1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện được gọi là viêm phổi Bệnh viện .
1.2. Bệnh sinh
- Đường vào của vi khuẩn: ở bệnh nhân đang nằm viện, tác nhân nhiễm khuẩn đến phổi bằng ba đường sau:
+ Do hút vào phổi dịch dạ dày hoặc dịch đường hô hấp trên có chứa tác nhân vi sinh gây bệnh. Đây là cơ chế phổ biến nhất, thường xảy ra khi giảm phản xạ ho, khi miệng không ngậm kín. Hay gặp do vi khuẩn Gram âm. Bệnh thường xuất hiện ba ngày sau khi nhập viện .
+ Theo đường máu (ví dụ: nấm phổi candida...) .
+ Theo đường không khí (ví dụ: Legionella, virus hô hấp...) .
- Viêm phổi bệnh viện thường xuất hiện ở những thể địa sau:
+ Nhiễm khuẩn Gram âm đường hô hấp trên .
+ Tăng pH dịch vị .
+ Nhiễm khuẩn Gram âm ở dạ dày .
+ Suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở .
+ Trào ngược và hút phải dịch dạ dày hoặc dịch đường hô hấp trên .
1.3. Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố liên quan đến bản thân người bệnh:
+ Tuổi > 60 .
+ Mắc các bệnh mạn tính .
+ Suy dinh dưỡng .
+ Tình trạng suy chức năng các cơ quan (suy thận, gan, tim...) .
- Yếu tố liên quan đến bệnh viện:
+ Các phẫu thuật tiến hành trên bệnh nhân (phẫu thuật bụng, ngực) .
+ Sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch .
+ Điều trị ở các đơn vị hồi sức tích cực .
+ Dùng thuốc nhóm kháng H2-histamin .
+ Dùng dopamin hoặc dobutamin 25 giọt/phút; dùng barbiturat trong tăng áp lực nội sọ; dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch .
- Yếu tố liên quan đến trang thiết bị:
+ Đặt nội khí quản, thông khí cơ học .
+ Điều trị khí dung .
+ Trong phòng có máy hút ẩm .
+ Nuôi dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày .
+ Nuôi dưỡng qua ống thông đặt vào ruột .
+ Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ .
- Các yếu tố làm tăng nguy cơ hút:
+ Hôn mê .
+ Tư thế bệnh nhân .
2. LÂM SàNG và chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
Viêm phổi Bệnh viện có những triệu chứng đặc trưng của viêm phổi cộng đồng như sốt, ho, khạc đờm nhầy mủ, khó thở, hội chứng đông đặc .
Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của viêm phổi thường bị lu mờ bởi bệnh lý khác (ví dụ: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xẹp phổi, nhồi máu phổi, hội chứng truỵ hô hấp ở người lớn, suy tim ứ trệ, viêm khí phế quản). Ngoài ra, dịch hút vào phổi từ dạ dày... cũng gây viêm phổi nên rất khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn .
2.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán lâm sàng: trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (Center for disease control and prevention-CDC) nhấn mạnh những triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán sau đây:
+ Gõ phổi đục hoặc nghe phổi có ran .
+ Mới có đờm mủ hoặc thay đổi đặc điểm của đờm .
+ Xquang lồng ngực: thâm nhiễm cũ rộng ra hoặc xuất hiện thâm nhiễm mới, tổn thương đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi .
+ Cấy máu dương tính .
+Phân lập được mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy bằng chọc hút qua khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết phế quản .
+ Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hô hấp .
+ Kháng thể IgM dương tính hoặc chuẩn độ kháng thể IgG tăng 4 lần .
+ Có bằng chứng mô bệnh của viêm phổi .
- Đối với trẻ < 12 tháng tuổi, chẩn đoán căn cứ vào những triệu chứng sau:
+ Khó thở, thở nhanh, nhịp tim chậm, ho; nghe phổi thấy ran ngáy, ran rít .
+ Tăng tiết đường hô hấp .
+ Xquang lồng ngực có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, đông đặc phổi, có hang, tràn dịch màng phổi .
+ Xét nghiệm đờm:
. Nhuộm Gram: nhằm định hướng cho điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy. Nếu thấy < 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trung tính trong một vi trường thì có nhiễm khuẩn phổi .
. Cấy đờm: lấy bệnh phẩm bằng hút qua khí quản hoặc qua soi phế quản (chải có bảo vệ, rửa phế quả-phế nang) cho kết quả chính xác .
Căn nguyên vi sinh thường gặp đối với nhiễm khuẩn Bệnh viện như sau:
. Vi khuẩn: trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, vi khuẩn ruột, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli..., vi khuẩn kỵ khí .
. Virus cúm A, B; virus hợp bào hô hấp .
. Nấm Candida .
3. Điều trị
3.1. Căn cứ dùng kháng sinh
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: vận dụng đối với bệnh nhân nặng, nguy cơ cao, chẩn đoán chậm trễ. Cách dùng dựa trên những căn cứ sau:
- Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân nặng :
+ Bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực .
+ Có suy hô hấp: phải thông khí cơ học hoặc thở oxy với nồng độ > 35% để duy trì SaO2 > 90% .
+ Tổn thương nhu mô phổi trên phim Xquang lan rộng > 1 thuỳ hoặc có hang.
+ Có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết nặng: huyết áp tâm thu < 90mmHg, tâm trương < 60mmHg; phải dùng thuốc co mạch kéo dài > 4 giờ; thiểu niệu (lượng nước tiểu < 20ml/giờ); suy thận cấp tính có chỉ định lọc máu .
+ Viêm phổi xuất hiện sau ngày thứ 5 kể từ khi nhập viện .
- Các yếu tố nguy cơ cao của viêm phổi bệnh viện:
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản .
+ Có ống thông dạ dày .
+ Tuổi > 70 .
+ Mắc các bệnh phổi mạn tính .
+ Suy dinh dưỡng .
+ Hôn mê .
+ Bệnh nhân phẫu thuật bụng, ngực .
+ Tình trạng khác: suy giảm miễn dịch, nằm viện kéo dài, nhiễm virus đường hô hấp, nghiện rượu, khí dung kháng sinh, đái tháo đường, tăng urê máu .
3.2. Cách dùng kháng sinh
- Thể không nặng, sớm, nguy cơ thấp: dùng 1-2 loại kháng sinh .
+ Cephalosporin thế hệ 3: cefuroxim acetyl, cefotaxim, ceftriaxon .
+ Hoặc blactam và chất ức chế betalactamase: ampicillin-sulbactam, ticarcilin-sulbactam, piperacillin- tazobactam .
+ Nếu dị ứng penixilin: fluoroquinolon hoặc clindamycin, azythromycin .
- Thể nặng, muộn, nguy cơ cao: dùng 2-3 loại kháng sinh .
+ Aminoglycosid (gentamycin, tobramycin, amikacin)/hoặc ciprofloxacin .
+ Kháng sinh hiệu quả với trực khuẩn mủ xanh: ceftazidim, efoperazon, cefepim, piperacillin, ticarcillin, mezlocillin; hoặc bêtalactam (chất ức chế betalactamase): ticarcilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam; hoặc: imipenem, meropenem; hoặc aztreonam .
+ Vancomycin .
- Nếu có kết quả cấy khuẩn: sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của kháng sinh đồ .
4. Dự phòng
- Điều trị bệnh chính .
- Hạn chế dùng thuốc nhóm ức chế thụ thể H2-histamin và thuốc trung hoà dịch vị .
- Nâng cao đầu bệnh nhân .
- Rút bỏ ống nội khí quản, ống thông dạ dày .
- Kiểm soát việc dùng kháng sinh .
- Ngăn chặn sự lây chéo bệnh nhân-bệnh nhân, thầy thuốc-bệnh nhân .
- Kiểm soát nhiễm trùng bằng các biện pháp: giám sát, rửa tay, giáo dục, chăm sóc đường thở của bệnh nhân .
