Tóm tắt: Ung thư phổi là bệnh mắc hàng thứ hai và đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong trong các bệnh ung thư trên toàn thế giới. Ung thư phổi không tế bào nhỏ là typ mô bệnh chiếm chủ yếu trong ung thư phổi. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi, tuy nhiên cách tiếp cận đúng trong chẩn đoán, điều trị sẽ góp phần làm tăng hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh. Chẩn đoán chính xác bệnh, typ mô bệnh, giai đoạn bệnh giúp lựa chọn phương thức điều trị thích hợp cũng như tiên lượng hợp lý cho bệnh nhân. Những cập nhật trong cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ được trình bày hệ thống trong bài tổng quan ngắn.
Từ khóa: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị; Ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Abstract: Lung cancer is the second most commonly diagnosed cancer and remains the leading cause of cancer deaths worldwide. Non-small cell lung cancer is the predominant type of lung cancer in lung cancer. Currently, there have been many advances in the diagnosis and treatment of lung cancer, but the correct approach in diagnosis and treatment will contribute to increasing the effectiveness of diagnosis and treatment. Accurate diagnosis of disease, type of pathohistology, stage of disease helps to select the appropriate treatment options as well as reasonable prognosis for the patient. Updates on the approach to diagnosis and treatment of non-small cell lung cancer are presented systematically in this short review.
Keywords: Approach in diagnosis and treatment; Non small cell lung cancer.
1. Tiếp cận chẩn đoán:
1.1. Chẩn đoán bệnh
Bệnh nhân ung thư phổi (UTP) vào nhập viện thường trong 3 tình huống sau [2, 10]:
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp, tình cơ chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP hoặc đi điều trị vì bệnh khác được chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP.
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp nhưng có các triệu chứng hệ thống hoặc triệu chứng của di căn cơ quan khác đã được nhập viện chuyên khoa khác sau đó chuyển chuyên khoa hô hấp điều trị.
- Có các triệu chứng lâm sàng và Xquang định hướng UTP vào nhập viện chuyên khoa hô hấp từ đầu.
Khi bệnh nhân nhập viện để định hướng chẩn đoán UTP cần thực hiện các bước sau [10, 11]:
- Bước 1: Phân tích các yếu tố nguy cơ ung thư phổi trên bệnh nhân:
+ Yếu tố nguy cơ hàng đầu: hút thuốc lá, lào chủ động và thụ động. Nếu thời gian hút càng lâu, mức độ hút càng nặng thì yếu tố nguy cơ càng cao.
+ Các yếu tố môi trường: phơi nhiễm với các chất phóng xạ, các hóa chất gây ung thư…
+ Yếu tố gia đình: trong gia đình có bố, mẹ, anh, chị, em ruột có người mắc bệnh ung thư hoặc ung thư phổi.
- Bước 2: Phân tích các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có:
Bệnh nhân khi nhập viện có thể có các triệu chứng trong 1 và/hoặc 3 nhóm triệu chứng của bệnh (triệu chứng hô hấp, triệu chứng hệ thống, triệu chứng di căn xa). Cần phân tích chi tiết từng nhóm triệu chứng để định hướng xchaanr đoán UTP:
+ Triệu chứng hô hấp: bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng hô hấp nhưng cần tập trung phân tích các triệu chứng có giá trị định hướng chẩn đoán như: Ho máu số lượng ít, sẫm màu; Đau ngực: đau mạn tính, tăng dần, ít tác dụng bởi thuốc giảm đau thông thường; Khám thực thể có các hội chứng: phế quản chít hẹp (ran tít khu trú), đông đặc co kéo, trung thất, tràn dịch màng phổi ác tính…
+ Triệu chứng hệ thống: cần phát hiện hội chứng cận u (ngón tay dùi trống, sung đau các khớp, sốt kéo dài…), sút cân nhanh.
+ Triệu chứng di căn xa: hạch ngoại vi to (hạch thượng đòn), di căn các cơ quan khác (gan, xương, não…).
Biểu hiện các nhóm triệu chứng tùy theo từng bệnh nhân và giai đoạn bệnh. Có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hô hấp trước nhưng có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng di căn xa hay hội chứng cận u trước. Những bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn các nhóm triệu chứng càng phong phú [2].
Sơ đồ 1: Mô hình biểu hiện các nhóm triệu chứng ở bệnh nhân UTP.
- Bước 3: Phân tích chẩn đoán hình ảnh (Xquang quy ước và cắt lớp vi tính ngực)
+ Xquang ngực quy ước thẳng, nghiêng: Phân tích phát hiện các loại tổn thương như bóng mờ tròn, xẹp phổi, đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi, tổn thương trung thất…; Mô tả chi tiết đặc điểm bóng mờ tròn (vị trí, kích thước, bờ, trong lòng…).
+ Cắt lớp vi tính: cho phép đánh giá chi tiết đặc điểm các tổn thương hơn so với Xquang ngực quy ước; đánh giá được tỉ trọng các loại tổn thương và sự phân bố mạch máu tại tổn thương (thay đổi tỉ trọng sau chụp cản quang).
+ Hình ảnh gặp phổ biến trên xquang của các bệnh nhân là bóng mờ tròn. Khi bóng mờ dạng tròn có đặc điểm sau có giá trị gợi ý chẩn đoán UTP: kích thước lớn (đường kính>3cm); bờ không đều (đa cung, tua, gai, khe nứt..); trong long nếu có phá hủy sẽ lệch tâm và bờ ghồ ghề, không có mức nước, không có vôi hóa
- Bước 4: Lựa chọn các kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh
Dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.
+ Nếu tổn thương ở trung tâm (tổn thương gần đường thở trung tâm hoặc quanh khu vực rốn phổi): thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm. Các kỹ thuật nội soi ống mềm mới (nội soi dải ánh sang hẹp, nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm…) sẽ làm tăng khả năng lấy chính xác bệnh phẩm có tổn thương ác tính để chẩn đoán mô bệnh. Có rất nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm: sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc khối u khi có tổn thương trong lòng phế quản; sinh thiết hút xuyên thành phế quản khi có tổn thương dưới niêm mạc hoặc tổn thương gần đường thở, hạch trung thất [6].
+ Nếu tổn thương ở ngoại vi: Sinh thiết phổi qua thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính hoặc siêu âm hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sang hoặc siêu âm.
+ Nếu có tràn dịch màng phổi: sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán mô bệnh.
+ Nếu tổn thương ở trung tâm hoặc tổn thương nhỏ mà thực hiện các kỹ thuật nội soi-sinh thiết chẩn đoán mô bệnh âm tính thì sẽ thực hiện phẫu thuật nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.
Tóm lại trong chẩn đoán UTP: Lâm sàng (yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng) có giá trị định hướng chẩn đoán. Chẩn đoán hình ảnh (Xquang quy ước, cắt lớp vi tính…) có giá trị định hướng chẩn đoán cao hơn lâm sàng. Các kỹ thuật nội soi-sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh có giá trị khẳng định chẩn đoán bệnh [2, 6].
2.2. Chẩn đoán typ mô bệnh và các rối loạn phân tử:
- Chẩn đoán tế bào: bệnh phẩm có thể là dịch phế quản, dịch màng phổi, bệnh phẩm qua sinh thiết nhưng nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mô bệnh. Chẩn đoán tế bào kết hợp với hóa mô miễn dịch có thể phân loại được typ mô bệnh [10, 11].
- Chẩn đoán mô bệnh: bệnh phẩm từ sinh thiết hoặc dịch màng phổi làm cell block. Kết hợp kỹ thuật nhuộm HE và xét nghiệm hóa mô miễn dịch để phân typ mô bệnh.
- Xác định các rối loạn phân tử:
+ Xét nghiệm đột biến EGFR: nếu mô bệnh là loại biểu mô tuyến hoặc loại tế bào vảy ở người không hút thuốc lá sẽ được làm xét nghiệm đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor-EGFR).
+ Một số xét nghiệm phân tử khác đang trong giai đoạn nghiên cứu: đột biến ALK (Anaplastic lymphoma kinase-ALK), KRAS, biểu lộ thụ thể chết theo chương trình của tế bào ung thư và phối tử của chúng (programmed cell death-1: PD-1 và programmed cell death ligand-1: PDL1)...[3, 7]
2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
Chẩn đoán giai đoạn UTP không tế bào nhỏ theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch khu vực, M: di căn xa) và chia thành 4 giai đoạn (I-IV) của Hội nghiên cứu ung thư quốc tế lần thức 7 (International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC 2009), năm 2017 có cập nhật phân loại TNM lần thứ 8. Phân loại giai đoạn UTP tế bào nhỏ từ 2009 mới áp dụng phân loại theo TNM và chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (giai đoạn I-IIIA) [4, 8, 9].
Các kỹ thuật để xác định giai đoạn: Khi không chụp được PET-CT chẩn đoán giai đoạn UTP dựa vào lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm, xạ hình xương), nội soi phế quản… Khi có điều kiện chụp được PET-CT thì đây là kỹ thuật giúp cho phân loại UTP không tế bào nhỏ nhanh chóng và chính xác.
Sơ đồ 2: Các bước chẩn đoán ung thư phổi
2. Tiếp cận điều trị
2.1. Nguyên tắc điều trị: thực hiện nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo từng người bệnh (tuổi, thể trạng, bệnh kết hợp...), theo typ mô bệnh và rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị [2].
2.2. Điều trị cụ thể
Bảng 1: Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn
- Điều trị giai đoạn I [9, 11]:
- Điều trị giai đoạn II [11]:
- Điều trị giai đoạn IIIA [11]:
- Điều trị giai đoạn IIIB-IV [5, 9, 10]:
+ Loại không tế bào vảy (loại tuyến):
3. Kết luận
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi và đã cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Cách tiếp cận đúng trong chẩn đoán bao gồm chẩn đoán chính xác bệnh, typ mô bệnh và rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh giúp lựa chọn phương thức điều trị thích hợp cũng như tiên lượng hợp lý cho bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
- Kerr KM., Nicolson MC., Non-Small Cell Lung Cancer, PD-L1, and the Pathologist, Arch Pathol Lab Med. 2016;140:249–254
- Mascaux, Tomasini P, Greillier L, Personalised medicine for nonsmall cell
lung cancer, Eur Respir Rev 2017; 26: 170066 - Inamura K, Update on Immunohistochemistry for the Diagnosis
of Lung Cancer, Cancers 2018, 10, 72 - Ettinger DS., Wood DE.,Aisner DL., Non–Small Cell Lung Cancer,
Version 5.2017: Clinical Practice Guidelines in Oncology, J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):504–5 - Hanna N, Johnson D, Temin S, Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update, J Clin Oncol 2017, 35: 3484-3515. - Zaric B., Stojsic V., Sarcev T., Advanced bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer, J Thorac Dis 2013;5(S4):S359-S370.
- Lim M., Kim C., Sunkara V., Liquid Biopsy in Lung Cancer: Clinical Applications of Circulating Biomarkers (CTCs and ctDNA), Micromachines 2018, 9, 100
- Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 3.2018, 17-32
- Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 6.2020, 18-52
- Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27, 2016
- Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1-iv21, 2017
PGS.TS.Tạ Bá Thắng
(Bệnh viện Quân 103, Học viện Quân y)
