Ung thư hạ họng

I. Đại cương: Ung thư hạ họng ở Việt Nam hay gặp hơn ung thư thanh quản nhưng kết quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần lớn người bệnh đến khám đều ở giai đoạn muộn.

1. Định nghĩa: giới hạn vùng hạ họng theo giải phẫu học cũng có điểm khác nhau giữa trường phái Pháp và trường phái nói tiếng Anh (bao gồm cả hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC).Theo trường phái Pháp, ung thư hạ họng chia theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu(retro-crico-aritenoidienne) và vùng thành sau hạ họng. Còn các tác giả nói tiếng Anh thì miêu tả loại ung thư sau sụn nhẫn (post-cricoid cancer) là loại ung thư vòng tròn của miệng - thực quản, vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản.

2. Giải phẫu của hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6). Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ  họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành. Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng. Còn miệng thực quản là vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản mà nhiều tác giả cho rằng nó thuộc vùng hạ họng nhiều hơn.

-         Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng. Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản.

-         Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn.

-         Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt.

3. Dịch tễ học và bệnh căn:

-         Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng Tai Mũi Họng. Theo thống kê của Pháp và Ân Độ thì ung thư hạ họng ở các nước này cũng là loại ung thư hay gặp, chiếm từ 12-15% tổng số các loại ung thư của đường ăn và đường thở trên, chiếm 1% trong các loại ung thư hay gặp ở Pháp (Viện Gustave Roussy).

-         Về tuổi: Ở Việt Nam hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.

-         Về giới tính: Ở Việt Nam cũng như một số nước khác (Pháp, Ý, Trung Quốc, Hoa Kỳ...) ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới, riêng ung thư vùng miệng thực quản thì ở Anh và Canada lại hay gặp ở nữ giới (2/1).

-         Về bệnh căn, chưa được xác định rõ: Một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.Theo báo cáo của một số tác giả ở Anh thì loại ung thư miệng - thực quản hay gặp trên những bệnh nhân có hội chứng Kelly-Paterson.

4. Mô học:

-         Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi vì vậy phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô Malpighi.

-         Về đại thể: Ở Việt Nam hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét-thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn...) và hình thái từng lớp (en nappe) chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá dặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng nhưng không thâm nhiễm,vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính. Hình thăi này thường phát triển ở trên mặt trên của niêm mạc nhưng nó lại rải rác nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc hạ họng. Đôi khi nó lại phối hợp với một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm, tạo thành nhiều đám to nhỏ khác nhau, thể tăng sản hoặc bạch sản: hình thái này ít được biết đến hoặc ít được chú ý nên kết quả điều trị kém do tái phát của các thương tổn ở xa của vùng họng miệng hay thực quản. Loại ung thư này cũng gây khó khăn cho việc điều trị bằng phẫu thuật, vì vậy chỉ có thể căn cứ vào kết quả sinh thiết tức thì (biopsic extemporané) lúc mổ thì mới xác định được là đã lấy hết thương tổn ung thư hay chưa.

5. Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: Các hình thái này ít gặp, nhưng đó là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như:

-         Loại ung thư biểu mô thể sacom: Về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến một sacom, nhìn đại thể là một thương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như một sacom nguyên bào sợi hay cơ. Muốn chẩn đoán chính xác thì phải lấy mảnh sinh thiết ở trung tâm khối u hay ở chỗ cuống bám. Loại u này ít khi thâm nhiễm xuống sâu vì vậy, khi phẫu thuật thường giải quyết như cắt một polip với chân bám của nó. Về nguồn gốc tạo mô của loại u này cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Một số cho rằng loại ung thư này hay gặp sau điều trị tia phóng xạ.

-         Loại hạt cơm ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hoá, dày cộm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất. Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở phía sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mảnh.

-         Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vì thế rất giống một ung thư biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.

-         Loại ung thư biểu mô khong biệt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gặp ở trên bề mặt xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung thư hạ họng.

II. Lâm sàng.

1. Ung thư xoang lê: Là loại ung thư hạ họng hay gặp nhất ở Việt Nam (trên 80%). Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường gặp nhất là nuốt khó một bên (71%) hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảm giác nuốt ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu. Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoặc do phù nề gây nên. Trong1/3 trường hợp, khi đến khám thì đã sờ thấy hạch cổ. Chính vì các triệu chứng lâm sàng cũng như hạch cổ ở giai đoạn đầu khá kín đáo, ít rầm rộ hoặc tồn tại một thời gian quá dài làm cho người bệnh dễ bỏ qua, không đến khám vì vậy, khi bệnh nhân đến khám hoặc do tuyến dưới chuyển lên thì trên 80% đã ở giai đoạn muộn. Theo thống kê của viện Tai Mũi Họng trên 60% bệnh nhân khi đến khám đã quá 6 tháng so với thời gian xuất hiện các triệu chứng trên.

• Khám lâm sàng: Muốn khám đạt kết quả tốt, trước hết phải gây tê bằng Xylocain 2%-3% bằng bình phun hoặc bôi họng. Những bệnh nhân khi đến khám đã có hiện tượng bội nhiễm, hoại tử (thở hoặc nói có mùi hôi thối) thì phải phối hợp cho một đợt kháng sinh (5-7ngày). Ngoài khám vùng họng thanh quản, lại phải sờ hạch vùng cổ để đánh giá vị trí, độ di động, thể tích... chụp cắt lớp vùng hạ họng và tiến hành nội soi thì đánh giá thương tổn mới chính xác. Đối với khối u vùng hạ họng, soi gián tiếp chỉ mới giúp phát hiện sơ bộ khối u của xoang lê nhưng khó xác định được ranh giới của thương tổn do hiện tượng phù nề hoặc viêm tại chỗ. Vì vậy, cần tiến hành nội soi tham khảo phim X- quang thì mới đánh giá chính xác được.

-         Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: U ở góc trước, thường gặp là thể loét-thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn, nói chung vẫn bình thường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh thiệt, loại này hay gặp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thường bị cố định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.

-         Các khối u đã lan rộng ra các thành xoang lê: là loại hay gặp nhất ở người Việt Nam do người bệnh phần lớn đến khám muộn, phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp. Tuy nhiên, một số trường hợp khối u còn tương đối khư trú hoặc ở phần trên xoang lê (phần màng), hay gặp thể loét thâm nhiễm hoặc sùi và phần lớn thanh quản còn di động, thường lan lên trên hoặc vào trong vùng họng miệng và ngã 3 của nẹp, hoặc ở phần dưới xoang lê (phần sụn), cũng hay gặp thể loét thâm nhiẽm, ôm chặt lấy vòng nhẫn và cành sụn giáp, nửa thanh quản bị cố định. Chẩn đoán tương đối khó, nếu ta soi thanh quản gián tiếp thì chỉ phát hiện được một vùng của xoang lê, hay một ứ đọng đờm rãi hoặc chỉ thấy nửa thanh quản bị cố định. Vì vậy, bắt buộc phải dùng ống nội soi trực tiếp. Trong thực tế, khi một bệnh nhân đến khám nghi có hạch cổ di căn ung thư thì phải kiểm tra kĩ hạ họng, nhất là phần dưới xoang lê.

-         Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: Loại này cũng hay gặp ở Việt Nam và là giai đoạn lan rộng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vậy hay gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hoá hay hô hấp xuất hiện trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi mổ cũng như thương tổn tại chỗ lúc mổ. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cành sụn giáp dày cộm lên, trục thanh quản bị cố định hoặc kém di động.

-         Đánh giá về sự lan rộng của khối u: Căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC - 1979) vềT.N.M như sau:

T:   Tis:Ung thư biểu mô tiền xâm lấn

To:không có dấu hiệu của u nguyên phát

T₁:khối u còn khư trú ở một vị trí giải phẫu

T₂:khối u đã lan ra một vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào một   vùng tiếp giáp nhưng thanh quản chưa bị cố định;

T₃ :như T₂ nhưng nửa thanh quản đã bị cố định

T₄:khối u đã lan vào sụn,vào xương hoặc mô mềm

T_x:Chưa có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát

N:    N₀: chưa sở thấy hạch

N₁Hạch sờ thấy một bên nhưng còn di động ;

N_1aHạch di động nhưng đánh giá chưa di căn ung thư;

N_1bHạch di động nhưng đánh giá đã có di căn ung thư;

N₂Hạch 2 bên hoặc phía đối diện nhưng còn di động;

N_2aĐánh giá hạch chưa bị di căn ung thư

N_2bĐánh giá hạch đã bị di căn ung thư

N₃Hạch đã bị cố định

M:  M₀Chưa có di căn xa

M₁Đã có di căn xa.

-         Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn nên75% đã có hạch cổ (Viện Tai Mũi Họng 1960-1988) hay gặp là hạch cổ một bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5-8%. Trên lâm sàng hạch sờ thấy một bên chiếm khoảng 45% nhưng qua phẫu thuật, số lượng hạch cũng như nhiều nhóm hạch nghi ngờ đã bị di căn thường cao hơn, phần lớn dính lại thành một khối (65%) và trên 2/3 đã bị cố định (Viện Tai Mũi Họng), các hạch này thường dính với các mạch máu lớn hoặc các cơ vùng cạnh cổ. Theo thống kê của Viện Tai Mũi Họng, nhóm hạch dưới cơ nhị thân (dưới góc hàm) hay gặp nhất (chiếm 82%) và các hạch dễ sờ thấy thường là nhóm ở1/3 giữa máng cảnh (tương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng, còn nhóm hạch hồi qui ít khi sờ thấy. Qua kinh nghiệm, việc đánh giá thương tổn di căn ung thư lúc khám và lúc mổ thường khác nhau, chỉ khi mổ mới phát hiện được số lượng hạch cũng như thể tích hạch nghi ngờ đã có di căn bao giờ cũng nhiều hơn và nặng hơn lúc ta đánh giá trên lâm sàng. Vì vậy, ở hồ sơ phẫu thuật, việc ghi chép cụ thể và có sơ đồ vẽ các thương tổn của u và hạch là hết sức quan trọng, nhất là trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, chưa đủ điều kiện để chụp cắt lớp nhất loạt cho mọi bệnh nhân.

-         Khám và phát hiện một ung thư thứ hai: Hiện nay nhiều tác giả trên thế giới đã có báo cáo về vấn đề này (một ung thư thứ hai của vùng đường ăn và đường thở trên thường chiếm khoảng 25%, Cachin 43/174, Mounier-Kuham 40/140), trong đó vùng hạ họng chiếm 10% (Dargent:17%, Chardot:14%, Adré Pinel:7%, J.P Pradoura:17%). Theo Cachin Y. thì 2 loại ung thư cùng đồng thời tồn tại chiếm khoảng 47%. Dù xuất hiện cùng một thời điểm hay sau đó một thời gian, vị trí của của ung thư thứ 2 hay gặp nhất là ở vùng miện họng và khoang miệng. Ung thư xoang lê rất hiếm gặp cùng xuất hiện cả 2 bên. Ngoài vùng đường ăn và đường thở trên, nhiều tác giả cũng nhấn mạnh sự tồn tại đồng thời của một ung thư miệng-thực quản. Những số liệu này ngày càng được nhiều tác giả nêu lên, nhất là khi ống nội soi mềm ra đời và các tiến bộ kỹ thuật của ngành nội soi ngày càng phát triển (theo PradounaJ.P 9% người bị ung thư vùng hạ họng có thêm một ung thư miệng thực quản, trong đó 8/9 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện u khi soi nội khí quản). Vì vậy, khi khám một bệnh nhân bị ung thư hạ họng, phải kiểm tra một cách hệ thống bằng nội soi và chụp X- quang vùng thực quản, có thể kết hợp nhuộm niêm mạc bằng xanh toluidine để tham khảo vùng nghi ngờ (như trong phát hiện ung thư cổ tử cung).

• Cận lâm sàng:

-         Xét nghiệm: Sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân được kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn, nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trường hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.

-         Chụp X- quang: Để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được độ thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm được thương tổn sụn giáp.

• Chẩn đoán: Nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ một số trường hợp sau đây cần chẩn đoán phân biệt với phù nề một bên nẹp phễu thanh thiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thương hay một dị vật, một thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê (ở Việt Nam mấy năm gần đây thường hay gặp) ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở được.

2. Ung thư vùng sau nhẫn phễu: Là loại ung thư phát sinh từ mặt sau niêm mạc của thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Loại này ít gặp ở Việt Nam (1-2% ung thư hạ họng).Về mô học phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường làm vào thành trong rồi góc trước của xoang lê nhưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản. Ở giai đoạn này, thường rất khó phát hiện được u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ mặt sau thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nhưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển châm, vì vậy, người bệnh thường bỏ qua.

Soi gián tiếp khó xác định được tổn thương vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiện được.

• Chẩn đoán:

-         Chụp X- quang: Chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đẫ lan xuống miệng thực quản chưa. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T.Scan giúp đánh giá thương tổn một cách chính xác.

-         Soi họng, thanh quản trực tiếp (nội soi giúp thấy rõ được thương tổn, nhất là vùng miệng thực quản, trong khi soi, có thể sử dụng Toluidine để kiểm tra một cách toàn diện  niêm mạc vùng hạ họng và làm sinh thiết luôn chỗ nghi ngờ).

• Phân loại giai đoạn bệnh (T.N.M) theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC).

T:   Tis:Ung thư tiền xâm lấn;

T₀ :Không thấy u nguyên phát;

T₁:Ung thư khư trú ở sau nhẫn phễu,chưa thâm nhiễm vào mô lân cận ;

T₂:U đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng ,chưa thâm nhiễm vào mô lân cận(chưa bị cố định)

T₃: U đã lan vào thanh quản hoặc các cơ trước cột sống.

N=M xếp loại như ung thư xoang lê.

• Điều trị: Chủ yếu là phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Nếu khối u còn giới hạn chưa lan xuống miệng thực quản, có thể điều trị bằng phẫu thuật: cắt bỏ thanh quản toàn phần và cắt bỏ rộng thành sau của thanh quản sát miệng thực quản và góc trước của xoang lê hai bên, nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên, tuỳ tình hình cụ thể từng bệnh nhân. Sau phẫu thuật, phải phối hợp điều trị bằng tia xạ (55-65Gy ở vùng khối u và hạch cổ). Nếu không còn chỉ định phẫu thuật hoặc người bệnh không đồng ý mổ thì liều lượng tia xạ phải từ 65-70Gy lên khối u và các nhóm hạch có liên quan. Kết quả điều trị phẫu thuật phối hợp tia xạ có khác nhau, nhưng nhìn chung kém hơn loại ung thư xoang lê, tỉ lệ sống hơn 5 năm đạt từ 20-25%, nếu tia đơn thuần chỉ đạt từ  8-10%. Trường hợp khối u đã lan đến miệng thực quản, phải tiến hành một phẫu thuật lớn là cắt bỏ họng thanh quản và miệng thực quản đồng thời chỉnh hình hạ họng. Phẫu thuật này có sự phối hợp chặt chẽ giữa khoa Tai Mũi Họng và khoa ngoại lồng ngực để có thể cùng tiến hành trong một thì mổ. Loại ung thư này ít gặp ở Việt Nam nhưng theo báo cáo của nhiều viện và bệnh viện ung thư như của các nước Pháp (Viện Gustave-Roussy 10%), Hoa kỳ (Mayo Clinic 23%), Nhật (Osaka 20%), Tunisie (Satah Azaiz 80%), cần chú ý một số điểm sau đây: kiểm tra bằng ống nội soi trực tiếp là hết sức quan trọng, vì đối với các khối u nhỏ còn giới hạn ở hạ họng thì không thể phát hiện bằng soi gián tiếp qua gương soi thanh quản được. Trong lần khám đầu tiên, tỉ lệ khối u bé được phát hiện rất thấp (T­₁ 9%, T₂ 14%), cũng như  các hạch có thể sờ thấy hoặc nghi ngờ đã bị di căn ung thư chỉ chiếm khoảng 58% (Gustave-Roussy). Chỉ định tia xạ đơn thuần mang lại kết quả rất thấp (sống thêm 5 năm chỉ đạt từ 3-10%) do loại u này rất kháng tia. Vì vậy, chỉ sử dụng tia xạ khi không còn chỉ định phẫu thuật nữa hoặc chỉ nhằm mục đích điều trị triệu chứng.

Phẫu thuật là biện pháp điều trị mang lại kêt quả khả quan hơn cả, nhưng cũng rất giới hạn, vì chỉ áp dụng được với các khối u còn khu trú hoặc thể tích chưa quá lớn (thường chỉ có 20%) thời gian sống trên 5 năm đạt 30%. Phẫu thuật bao giờ cũng phải tiến hành nạo vét hạch cổ (hoặc theo phương pháp cổ điển hoặc bảo tồn) vì trên thực tế, tuỵêt đại đa số bệnh nhân đều đã có hạch cổ nhưng lâm sàng ít khi phát hiện được. Sau phẫu thuật, phải dùng tia phóng xạ. Những bệnh nhân đã được điều trị cần theo dõi kĩ, sau 2-3 tháng khám lại một lần. Kinh nghiệm cho thấy tỉ lệ tái phát của u hoặc hạch thường hay gặp trong vòng 12-16 tháng sau mổ hoặc dùng tia xạ, cần kịp thời xử lí. Ngoài ra, cũng cần theo dõi  sự xuất hiện một ung thư thứ hai.

3. Ung thư miệng thực quản: Ung thư miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản. Trong y văn của trường phái nói tiếng Anh thì gọi là “ung thư sau sụn nhẫn”. Về giải phẫu học, vùng sau sụn nhẫn (postcricoid area) còn gọi là "ranh giới họng thực quản” (UICC-1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn nhẫn đến các nẹp ra đến phía sau là các khớp  nhẫn phễu. Về lâm sàng, loại ung thư này thường hay kèm theo thiếu máu do thiếu sắt của hội chứng Ketly-Pateson. Về mô học, cũng như các loại ung thư hạ họng khác, hay gặp là ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Riêng một số tác giả Anh thống kê thấy thể biệt hoá trung bình hay gặp ở Anh hơn ở các nước khác. Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây:

-         Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía dưới thực quản hoặc lan ra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.

-         Lan vào thành họng thanh quản hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).

Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thường sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên chiếm khoảng 20% (Maran và Stelt) thường hay gặp là dãy hạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.

• Dịch tễ học:

-         Tỉ lệ ung thư  miệng thực quản rất khác nhau ở các nước. Ở lục địa Châu Âu chiếm 1-2% của ung thư hạ họng, ở Hoa Kỳ 3% (Mayo Clinic) và 5% (Anderson Hospital) ở Anh và các nước Bắc Âu thì tỉ lệ ung thư này chiếm khá cao từ 25-30% ung thư hạ họng (Stell PM-Liverpool 40%, Puhaka-Phần lan 26%) tỉ lệ này cũng rất khác nhau ở các vùng ngay trong một nước, ví dụ ở miền nam nước Anh là 50-60%.

-         Về tuổi: Độ tuổi trung bình thường trẻ hơn các các loại ung thư khác (45-55 tuổi).

-         Về giới tính: Khác với các loại ung thư hạ họng, ung thư miệng thực quản hay gặp ở nữ hơn nam, theo thống kê của Briant Toronto là (2/1), Stell-Liverpool là (3/1), Hanrrison là (5/1).

• Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Theo một số tác giả Pháp và Châu Âu lục địa những người vừa nghiện rượu vừa nghiện thuốc lá có liên quan mật thiết đến ung thư vùng miệng thực quản như các loại ung thư hạ họng khác. Nhưng theo các tác giả Anh hai yếu tố trên không có liên quan gì. Ngược lại có khoảng 30-60% bệnh nhân bị ung thư miệng thực quản có biểu hiện hội chứng Kelly - Paterson (palummer-Vinson,Hoa Kỳ) thiếu máu do thiếu chất sắt với nuốt khó và teo niêm mạc đường tiêu hoá trên. Bệnh này ít gặp ở Pháp nhưng hay gặp ở Anh và Thuỵ Điển, chủ yếu là nữ giới chiếm 85% (Mac Nab-Jones) thường ở độ tuổi từ 35-60.
• Lâm sàng: Các dấu hiệu bắt đầu rất kín đáo, thường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển chậm, đôi khi ăn sặc, vì vậy người bệnh ít để ý đến. Nếu soi gián tiếp rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở vùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét. Có trường hợp có thể thấy thương tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trường hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiện các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp trước cột sống cổ.
• Xét nghiệm: Chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhất là xác định bờ trên của khối u. Vì vậy phải chụp C.T.Scan. Soi nội quản: Soi trực tiếp họng thanh quản mới xác định được thương tổn giới hạn của nó đồng thời tiến hành sinh thiết. Soi thực quản khó khăn hơn, khi khối u còn bé, ống soi mềm hoặc ống soi cứng có thể đi qua được miệng thực quản không khó khăn lắm. Nhưng khi rút ống ra, phải từ từ và quan sát kĩ,đôi khi có thể phát hiện được một thương tổn thâm nhiễm vào dưới niêm mạc. Khi khối u cỡ trung bình đã lớn, đưa ống soi qua miệng thực quản có khó khăn, không nên miễn cưỡng đưa xuống sâu và lúc này xanh Toluidine cũng chỉ nhuộm được phần ở trên miệng thực quản. Ở những trường hợp này, chỉ có thể đánh giá qua các phim chụp cắt lớp C.T.Scan.
• Điều trị: Chủ yếu điều trị phối hợp phẫu thuật với tia phóng xạ.

-         Phẫu thuật: Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần và phần thực quản cổ, đồng thời căn cứ vào thương tổn hạch cổ để tiến hành nạo vét hạch cổ một bên hoặc hai bên. Do cắt một phần thực quản nên phải tiến hành phẫu thuật chỉnh hình thực quản bằng vạt da vai ngực hoặc cơ da hoặc chuyển đoạn kết tràng lên để nối tiếp. Hơn 10 năm gần đây loại phẫu thuật này đã đem lại nhiều kết quả đáng khích lệ.

-         Tia xạ: Thường phối hợp tia CO⁶⁰sau mổ, lượng tia và phương pháp tia cũng như trong ung thư xoang lê, riêng đối phẫu thuật thực quản thì tia trường phải thấp hơn. Một số tác giả có sử dụng tia trước khi mổ từ 20-40Gy (Daley) nhưng kết quả không hơn gì nhóm không tia, ngược lại còn gây một số trở ngại cho quá trình phẫu thuật. Vì vậy tuyệt đại đa số tác giả đều chủ trương tia sau mổ. Lượng tia sau mổ thường dùng từ 50-60Gy tuỳ thuộc vào độ lan rộng của u và hạch kết hợp với tính chất mô học của ung thư.

-         Kết quả điều trị: Cho đến nay, kết quả điều trị của loại ung thư này còn thấp so với các loại ung thư khác của vùng hạ họng, tỉ lệ sống thêm trên 5 năm không quá 10-15% tuy những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật, về chỉnh hình  và tia xạ.

-         Chỉ định điều trị: Mặc dầu ở một số trường hợp vẫn còn chỉ định điều trị kết hợp với tia xạ nhưng tỉ lệ chống chỉ định cũng rất cao vì có liên quan đến nhiều yếu tố như thể trạng kém, tuổi cao, đã có di căn xa (M₁), khối u đã quá lan rộng vào mô lân cận hoặc có hai ung thư cùng tồn tại. Vì vậy theo thống kê của chúng tôi, chỉ định điều trị chỉ khoảng >30%, số còn lại, phần llớn là điều trị triệu chứng. Vì là một phẫu thuật lớn, phức tạp, tỉ lệ tử vong sau mổ cao, chiếm từ 5-10% nên kết quả điều trị loại ung thư này vẫn còn nhiều hạn chế.

-         Tiến triển của ung thư đã được điều trị: Thường tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch hay xảy ra trong vòng 6 tháng sau khi điều trị. Đoạn thực quản được chỉnh hình hay ghép nối dễ bị thắt lại do hoại tử đặc biệt sau khi tai, do đó dễ có biến chứng bội nhiễm và tỉ lệ tử vong lại càng cao.

III. Điều trị ung thư hạ họng.

1. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư hạ họng: Chỉ định loại phẫu thuật nào là tuỳ thuộc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây:

• Cắt bỏ họng thanh quản toàn phần: Là loại phẫu thuật hay dùng nhất ở Việt Nam, vì người bệnh thường đến ở giai đoạn muộn. Thực chất là cắt bỏ toàn bộ thanh quản và một phần hạ họng (cắt bỏ hẳn một xoang lê và một phần thành sau hạ họng). Phẫu thuật này phải đảm bảo giữ lại phần niêm mạc hạ họng còn lành đủ để làm lại ống họng mới và nối liền ống tiêu hoá từ vùng họng miệng đến miệng thực quản để người bệnh ăn uống theo đường tự nhiên.
• Cắt bỏ một phần họng thanh quản: Chỉ sử dụng đối với các khối u còn bé (T₁) của xoang lê và sau đó phối hợp tia xạ. Thường hay dùng các phương pháp sau đây:

-         Cắt bỏ một phần bên của hạ họng kiểu Trotter: Chỉ định đối với các u còn nhỏ ở thành ngoài xoang lê khi cách xoang lê (góc trước) ít nhất là 1,5 cm. Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ thành ngoài và bình diện sâu ở phía dưới (gồm sừng lớn xương móng, một tam giác sụn thanh quản mà bờ trước là góc trước xoang lê, phần màng giáp móng, cơ giáp móng) nhưng phải bảo tồn dây thần kinh hồi qui.

-         Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng (Kiểu André, Pinet, Lacourreye) chỉ định đối với ung thư xoang lê nhưng lan xuống phần đáy và chưa lan vào bờ bên của thanh quản (thanh quản còn di động bình thường). Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ toàn bộ xoang lê và nửa thanh quản tương ứng với bình diện ở bờ trên sụn nhẫn (giữ lại nửa sụn nhẫn để đảm bảo độ thông thoáng của đường thở tự nhiên sau mổ) về phía thanh quản thì cắt dây thanh, sụn phễu, thanh thất Morgagni, băng thanh thất, nửa thanh thiệt của phía nửa thanh quản vùng bên xoang lê bị tổn thương, như vậy là phải cắt bỏ cùng toàn bộ cánh sụn giáp nửa sụn nhẫn.

• Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng trên thanh môn: Chỉ định đối với loại ung thư ở vùng bên bờ thanh quản. Phương pháp này cũng ít áp dụng ở Việt Nam do người bệnh đến muộn nên thương tổn đã lan rộng. Phẫu thuật này khác phương pháp André, Pinet là giữ lại thanh môn (dây thanh, sụn phễu và sàn thanh thất) và chỉ cắt 1/2 phần trên cánh sụn giáp, dây hồi qui được bảo tồn, song khi ăn thường hay gây sặc vào đường thở, nhất là giai đoạn đầu sau mổ. Vì vậy cần theo dõi biến chứng viêm phế quản phổi.

2. Các phương pháp điều trị bằng tia xạ: Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trường bao gồm vùng họng thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Hiện nay ở Việt Nam dùng tia CO⁶⁰ qua da. Tia trường vùng cổ hai bên cũng bao gồm u vùng họng thanh quản và vùng hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giơí hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn dưới là miệng thực quản và giới hạn sau là bờ sau xương chũm. Dãy hạch cổ dưới có thể dùng chùm tia thượng đòn. Vị trí gần tuỷ sống thì lượng tia không được quá 45Gy. Nếu cần thiết thì bổ xung tia điện tử. Thông thường lượng tia ở khối u họng thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10-12 Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lượng tia 45-50 Gy.

Trong phẫu thuật cắt một phần hạ họng thanh quản, cần bảo vệ tối đa phần thanh quản còn lại (phần trước của thanh quản) và lượng tia không quá 15Gy.

Kết quả điều trị: Tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và các phương tiện kĩ thuật. Những năm càng về sau này, kết quả điều trị khả quan hơn.Trước đây có 3 phương pháp điều trị: Phẫu thuật đơn thuần, tia xạ đơn thuần, phẫu thuật phối hợp với tia phóng xạ, với nhiều trường phái khác nhau, tia trước khi mổ, tia sau khi mổ, tia xen kẽ (tia-mổ-tia) nhưng những năm gần đây, phần lớn tác giả chủ trương phối hợp tia xạ sau mổ và kết quả tốt hơn cả. Ở Việt Nam, từ 1970 đến nay chủ yếu là áp dụng phương pháp này.

Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh từ 3-5 năm đạt 25-35%, một số sống quá 10-15 năm, nhưng đạt tỉ lệ thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xương), một số trường hợp lại có thêm một ung thư thứ hai. Vì vậy, những bệnh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi một lần.

UNG THƯ THANH QUẢN

I. Đại c­ơng:

-         Ung th­ thanh quản là loại ung th­ hay gặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng Tai Mũi Họng thì ung th­ thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung th­ vòm, ung th­ mũi xoang và ung th­ hạ họng. Nếu tính theo tỉ lệ tử vong do bệnh ung th­ gây ra thì ung th­ thanh quản đứng vào hàng thứ 7 (Jackson Ch.).

-         Căn cứ thống kê của nhiều n­ớc trên thế giới thì ung th­ thanh quản  chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung th­ th­ờng gặp.

-         Năm 1810, Desault đã thực hiện một ca cắt bỏ thanh quản đầu tiên và ông đã miêu tả về kỹ thuật này. Năm 1863, Sands H.B. là ng­ời đã tiến hành cắt bỏ một phần thanh quản và năm 1873 Billroth T. mới miêu tả tỉ mỉ kĩ thuật  cắt bỏ thanh quản  toàn phần do ung th­ gây ra. Trong bản luận văn năm 1886, Schwartz Ch. Ed. đã trình bầy về các khối u thanh quản và đã đ­ợc nhiều ng­ời chú ý. Từ đó đến nay vấn đề ung th­ thanh quản và các ph­ơng pháp chẩn đoán, điều trị không ngừng đ­ợc hoàn thiện.

-         Nói đến ung th­ thanh quản là chỉ khối u nằm trong lòng thanh quản bao gồm mặt d­ới thanh nhiệt, bằng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh và hạ thanh môn, còn các khối u khác v­ợt ngoài phạm vi các vị trí trên thuộc loại ung th­ hạ họng.

-         Tuyệt đại đa số ung th­ thanh quản là ung th­ biểu mô, còn ung th­ liên kết (sacôm) rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert và Petit), vì vậy nội dung phần này chủ yếu đề cập đến ung th­ biểu mô thanh quản.

II. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Cho đến nay vẫn ch­a tìm ra đ­ợc nguyên nhân chính gây bệnh, nh­ng ng­ời ta đề cập tới các yếu tố có liên quan tới bệnh sinh:

-         Thuốc lá: Nhiều ng­ời cho đó là một yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung th­ thanh quản cũng nh­ ung th­ phổi.

-         Các yếu tố kích thích: của vi khí hậu, ảnh h­ởng của nghề nghiệp (phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn, hoá chất...) hoặc viêm thanh quản mạn tính (tiền đề của một ung th­ hoá).

-         Về giới tính: Chủ yếu hay gặp ở nam giới, chiếm trên 90% (Jackson Ch. 93,2%,Tapia 94,4%, Cannyt 97%, Girbca 94%). Từ thống kê đó, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ ít bị bệnh này là do ít tiếp xúc với các yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới.

-         Về tuổi: Hay gặp ở độ tuổi từ: 50-70 (72%), từ 40-50 tuổi ít hơn (12%). Riêng với phụ nữ nếu bị bệnh này thì ở độ tuổi sớm hơn.

-         Với các thể viêm thanh quản mạn tính nh­ tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hoá, bạch sản là thể dễ bị ung th­ hoá, vì vậy các thể này còn đ­ợc gọi là trạng thái tiền ung th­.

-         Các u lành tính của thanh quản cũng dễ ung th­ hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở ng­ời lớn chiếm một tỉ lể khá cao (Moure, Le Maitre). Nhiều tác giả nhận xét rằng loại u nhú thanh quản này, nếu điều trị bằng tia phóng xạ thì rất dễ ung th­ hoá kể cả trẻ em (Gignoux, Birmeyer).

III. Giải phẫu bệnh lý:

1. Đại thể: Th­ờng hay gặp 3 hình thái sau:

-         Hình thái tăng sinh: Bề ngoài giống nh­ u nhú, một số tr­ờng hợp giống nh­ một polip có cuống.

-         Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình nh­ núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và di động bị hạn chế.

-         Hình thái loét th­ờng bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu. Nh­ng hay gặp là thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm.

2. Vi thể: Phần lớn ung th­ thanh quản thuộc loại ung th­ biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% (Jackson) hoặc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến. Loại u biệt hoá thì hiếm gặp ở ung th­ thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nh­ng lại nhạy cảm với tia phóng xạ.

IV. Lâm sàng:

1. Vị trí và độ lan rộng của khối u.

• Ung th­ th­ợng thanh môn (tầng trên) hay tiền đình thanh quản.

-         Th­ờng phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt d­ới của thanh thiệt. Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, tr­ờng hợp u còn khu trú ở mặt d­ới thanh thiệt rất ít gặp vì nó phát triển nhanh ra vùng thanh thiệt và khoang tr­ớc thanh thiệt hay gặp là thể tăng sinh hoặc loét sâu, bờ gồ ghề và th­ờng ở một bên của thanh thiệt (trái hoặc phải), ít khi ở đ­ờng giữa. Nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh th­ờng to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề. Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình th­ờng. Mắt th­ờng rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậy cần phải chụp cắt lớp thông th­ờng hoặc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mới đánh giá đ­ợc hố tr­ớc thanh thiệt.

-         Điểm xuất phát của loại ung th­ này th­ờng bắt đầu từ phía tr­ớc của băng thanh thất và phần tiếp giáp với thanh thiệt, sau đó u lan dần ra các vùng lân cận, lan ra tr­ớc vào thanh thiệt và hố tr­ớc thanh thiệt rồi đáy l­ỡi, lan lên trên xuyên qua màng móng thanh thiệt hoặc ra vùng tr­ớc thanh quản vào màng giáp móng hoặc góc tr­ớc sụn giáp, ở phía ngoài do có cánh sụn giáp làm vật cản nên mô ung th­ th­ờng ngừng lại ở mặt trong màng sụn. Ở phía d­ới kể cả giai đoạn muộn, ít khi nó v­ợt quá bình diện dây thanh và đáy thanh thất Morgagni, nh­ng dần dần mô ung th­ có thể lan ra phía đối diện của thanh quản.

-         Ung th­ xuất phát từ thanh thất Morgagni th­ờng là thể tăng sinh hay loét và th­ờng bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nh­ng nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống d­ới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu.

• Ung th­ thanh môn (dây thanh) là loại hay gặp nhất và th­ờng th­ơng tổn u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiện sớm.

-         Th­ờng gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét.

-         Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân th­ờng đến khám sớm hơn các loại ung th­ khác. Ung th­ dây thanh tiến triển t­ơng đối chậm, th­ờng sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết d­ới niêm mạc của dây thanh th­ờng dày đặc và màng l­ới bạch mạch thì rất th­a thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất.

-         Ung th­ biểu mô của dây thanh th­ờng khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện.

-         Từ các tính chất trên, nhiều tác giả cho rằng ung th­ dây thanh giống nh­ loại ung th­ da, vì vậy tiên l­ợng tốt và có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

• Ung th­ hạ thanh môn: Ít gặp hơn so với hai loại trên nh­ng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp phim cắt lớp.

-         Loại này th­ờng gặp là thể thâm nhiễm và th­ờng ở phía d­ới dây thanh, vì vậy đ­ợc cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U th­ờng bắt đầu từ mặt d­ới dây thanh và lan rộng xuống phía d­ới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nh­ng bờ tự do của dây thanh vẫn bình th­ờng, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy đ­ợc chính xác th­ơng tổn u  mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie).

-         Ung th­ th­ờng phát triển nhanh sang phía đối diện v­ợt qua mép tr­ớc thanh quản, sau đó lan xuống d­ới sụn nhẫn. Có tr­ờng hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Th­ờng gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

2. Các triệu chứng lâm sàng của ung th­ thanh quản: Tuỳ theo vị trí của ung th­ khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện. Ví dụ: nếu khối u ch­a lan đến dây thanh mà còn khu trú ở hạ thanh môn thì khó thở xuất hiện sớm, nh­ng nếu u ở th­ợng thanh môn thì cảm giác dị vật hay rối loạn về nuốt lại xuất hiện sớm. Nếu khối u ở th­ợng thanh môn thì triệu chứng khá điển hình ở giai đoạn đầu là tiếng nói yếu và khàn tiếng nhẹ. Triệu chứng này có thể kéo dài hàng tháng, ng­ời bệnh không tự cảm thấy trầm trọng, nên ít khi đến khám ở giai đoạn này. Nếu ng­ời bệnh không khám hoặc phát hiện kịp thời thì các triệu chứng ngày càng tăng.

• Triệu chứng cơ năng:

-         Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng.

-         Khó thở xuất hiện và tăng dần mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nh­ng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng đ­ợc, nh­ng sau đó xuất hiện từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo một bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nặng, nhiều khi phải mở khí quản cấp cứu (chúng tôi đã gặp khá nhiều tr­ờng hợp này, chiếm khoảng từ 10-12%). Ung th­ dây thanh thì khó thở xuất hiện muộn hơn (sau mấy tháng có khi một năm), còn ung th­ hạ thanh môn thì xuất hiện sớm hơn, khó thở co rút ở thì thở vào là triệu chứng đặc hiệu của ung th­ hạ thanh môn.

-         Ho: Cũng là triệu chứng hay gặp nh­ng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt.

-         Đau: Chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi mô u đã bị loét. Đau th­ờng lan lên tai và đau nhói lúc nuốt.

-         Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đ­ờng thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa. Ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh h­ởng.

• Khám lâm sàng: Nếu là ung th­ biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u th­ờng khu trú ở một bên dây thanh d­ới hình thái một nụ sùi nhỏ hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nửa tr­ớc dây thanh hoặc mép tr­ớc. Tr­ờng hợp cá biệt, u có thể xuất phát từ phần sau dây thanh và th­ờng kèm theo có loét do va chạm (ở mỏm thanh của sụn phễu hoặc mép sau), đôi lúc có hình thái nh­ quả dâu, không có cuống, choán dọc theo chiều dài dây thanh hoặc lan sang phía dây thanh đối diện. Còn hình thái một polip có cuống th­ờng ít gặp hơn, đôi khi có hình thái nh­ một u nhú (papilome) màu trắng xám ở mép tr­ớc thanh quản. Nếu u ở thể thâm nhiễm, th­ờng dây thanh bị phồng to hình thoi, bề mắt không trơn đều, màu đỏ hồng, có khi kèm theo một loét rộng, trên phủ một lớp giả mạc trắng. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì ch­a bị ảnh h­ởng nhiều, nh­ng nếu là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. Sự đánh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị. Dây thanh phía đối diện th­ờng có dấu hiệu của một viêm thanh quản mạn tính, hơi nề, đỏ, gây khó khăn cho chẩn đoán, vì vậy khám tỉ mỉ, nhất là khi dây thanh 2 bên không đối xứng. Nếu ở giai đoạn muộn, khối u đã lan ra toàn bộ dây thanh, mép tr­ớc, mỏm thanh  và mép sau lan vào thanh thất, băng thanh thất và xuống hạ thanh môn, dần dần làm hẹp lòng thanh môn, gây loét và chảy máu. Loét th­ờng sâu, bờ không đều và rắn. Nếu u bắt đầu từ thanh thất thì niêm mạc sẽ sa xuống che lấp dây thanh hoặc thâm nhiễm vào dây thanh và băng thanh thất. Nếu u ở hạ thanh môn thì tr­ớc hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đ­ờng giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn. Nếu u ở th­ợng thanh môn thì ít khi phát hiện đ­ợc ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan  nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê. Vì vậy u ở vùng này th­ờng hay gặp ở giai đoạn muộn d­ới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố tr­ớc thanh thiệt. Khi soi thanh quản gián tiếp thì hình thái loét ở mặt d­ới thanh thiệt rất khó quan sát, chỉ thấy bờ trên có ít nụ sùi của ung th­. Dần dần toàn bộ lòng thanh quản bị khối u choán lấp, loét dần, bội nhiễm rồi hoại tử gây nên viêm màng sụn và sụn thanh quản, từ đó lan ra tổ chức phần mềm phía tr­ớc thanh quản, đôi khi gây thành lỗ rò. Hoại tử có mùi thối khắm, xuất tiết mủ lẫn máu và đôi khi gây chảy máu ồ ạt do các mạch máu lớn bị loét, hoại tử. Ở giai đoạn này, thể trạng chung của ng­ời bệnh gày yếu, suy kiệt dần và đồng thời xuất hiện hạch cổ di căn, nhất là ung th­ vùng th­ợng thanh môn. Hạch th­ờng ở nhóm cảnh trên, hạch lớn dần, lúc đầu còn di động không đau, sau hợp lại thành một khối dính với các mô lân cận, nh­ cơ ức đòn chũm, có khi dính với cả thanh quản thành một khối. Khối hạch này sẽ lớn dần rồi dính liền với các hạch khác của vùng cổ nên rất chắc, rắn, có tr­ờng hợp bội nhiễm gây lỗ rò. Nếu ung th­ thanh quản không đ­ợc điều trị, th­ờng chỉ kéo dài đ­ợc một năm hoặc 18 tháng, tử vong th­ờng do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt.

3. Di căn của ung th­ thanh quản:

• Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí của th­ơng tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch của vùng đó. Hệ thống bạch mạch này th­ờng có 2 mạng l­ới phân giới khá rõ rệt: một mạng ở th­ợng thanh môn, một mạng ở hạ thanh môn, 2 mạng này đ­ợc phân giới hạn bởi dây thanh.

-         Mạng l­ới th­ợng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng của hạch cảnh trên.

-         Mạng l­ới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần th­ợng thanh môn, nó đổ về một thân bạch mạch rồi chia ra 2 nhánh, nhánh tr­ớc đi xuyên qua màng nhẫn giáp rồi chảy về các hạch tr­ớc và bên khí quản, sau đó đổ về hạch vùng tĩnh mạch cảnh d­ới còn nhánh sau thì đi xuyên qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi qui để đi tới các hạch vùng tĩnh mạch cảnh d­ới.

-         Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng l­ới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vậy ung th­ vùng th­ợng thanh môn th­ờng có hạch cổ di căn sớm, còn ung th­ vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này th­ờng ở sâu, nên khám phát hiện lâm sàng khó hơn.

• Di căn xa của ung th­ thanh quản ít gặp hơn của ung th­ hạ họng, theo nhận xét của nhiều tác giả, th­ờng hay gặp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cột sống, x­ơng, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn ch­a xác định đ­ợc những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, vì vậy việc kiểm tra các th­ơng tổn ở phổi tr­ớc khi điều trị ung th­ thanh quản là hết sức cần thiết.

V. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định: Ung th­ thanh quản nếu đ­ợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi đ­ợc với tỉ lệ ngày càng cao. Khác với ung th­ th­ợng thanh môn và ung th­ hạ họng, do các triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ. Nên ng­ời bệnh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung th­ thanh môn (dây thanh) th­ờng xuất hiện sớm, các triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên ng­ời bệnh tự đi khám sớm hơn. Ngoài ra, ung th­ thanh môn phát triển chậm hơn các ung th­ khác, khám phát hiện dễ dàng, điều trị th­ờng kịp thời, đạt kết quả cao. Đáng tiếc là có một số tr­ờng hợp do bản thân bệnh nhân đến khám muộn hoặc do thày thuốc chẩn đoán nhầm và điều trị nh­ một viêm thanh quản mạn tính nên đã kéo dài thời gian, làm ảnh h­ởng xấu đến kết quả điều trị sau này. Vì vậy, tr­ớc một ng­ời bệnh đã có tuổi, là nam giới, bị khàn tiếng kéo dài 3- 4 tuần, đã d­ợc điều trị kháng sinh, các loại thuốc chống phù nề mà không đỡ thì phải theo dõi, khám tỉ mỉ để loại trừ ung th­ thanh quản, nhất là khi ng­ời bệnh có dấu hiệu nói khó, có cảm giác dị vật ở họng, nuốt khó và khi nuốt, có phản xạ đau lên tai hoặc có một hạch ở vùng cổ. Khi khám, cần phải gây tê tốt vùng họng thanh quản để ng­ời bệnh giảm phản xạ, tr­ờng hợp khối u xuất phát từ mép tr­ớc thì phải soi trực tiếp để đánh giá đúng th­ơng tổn và làm sinh thiết mới chẩn đoán chính xác đ­ợc.

Những tr­ờng hợp có th­ơng tổn một bên thanh quản, th­ơng tổn còn rất khu trú, di động của dây thanh hơi khác th­ờng thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiệm cần thiết để loại trừ một ung th­.

2. Chẩn đoán phân biệt:

-         Viêm thanh quản mạn tính phì đại, với một viêm thanh quản thể dày da (pachidermic) còn khu trú, với một loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoặc một sa niêm mạc thanh thất.

-         Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với một lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao tuberculome).Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống một th­ơng tổn lao, nh­ng th­ơng tổn lao rất ít xuất phát từ vị trí này.

-         Với một th­ơng tổn lupus, th­ờng hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nh­ng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong một thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm.

-         Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm ch­a loét cũng dễ nhầm với loại ung th­ thâm nhiễm  ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay một ung th­ hạ họng thanh quản. Bờ loét không đều loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ nh­ màu thịt bò, không đau lắm là đặc điểm của loét giang mai.

-         Dây thanh một bên không di động cần phân biệt với một liệt hồi qui hoặc một viêm khớp nhẫn phễu.

-         Với các u lành tính, cần phân biệt với một polip, một u nhú vì các u này dễ ung th­ hoá, nhất là ng­ời có tuổi, nam giới. Vì vậy, ở những tr­ờng hợp nay phải khám định kỳ, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần.

-         Ở giai đoạn muộn, do các triệu chứng nh­ mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định... đã rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khá rõ rệt, to, choán gần hết vùng thanh quản và có tr­ờng hợp đã lan ra cả mô lân cận. Ở giai đoạn này th­ờng kèm theo bội nhiễm nên hiện t­ợng phù nề, viêm màng sụn cũng khá rõ, giúp cho việc xác định bệnh rõ ràng hơn. Nh­ng để có một chẩn đoán chính xác thì ngoài khám lâm sàng cần phải làm một số xét nghiệm cần thiết nh­ chẩn đoán huyết thanh để loại trừ một giang mai, chụp phổi và các xét nghiệm về lao để loại trừ một lao thanh quản... ngoài ra, sinh thiết là yếu tố quyết định chẩn đoán đồng thời giúp ta có một phác đồ điều trị và tiên l­ợng bệnh. Nếu sinh thiết lần đầu âm tính mà còn nghi ngờ thì phải làm lại sâu hơn, tr­ờng hợp khó khăn thì phải tiến hành nội soi, thậm chí phải mở sụn giáp. Trong một số tr­ờng hợp tuy không nhiều, kết quả vi thể có thể là một th­ơng tổn giang mai, vừa ung th­ hoặc vừa lao vừa ung th­. Tr­ờng hợp không xác định đ­ợc là một th­ơng tổn ác tính thì phải điều trị một đợt thuốc chống lao, chống giang mai và phải theo dõi, khám định kì liên tục trong nhiều năm để tránh " để lọt mắt l­ới một" ung th­. Cũng có tr­ờng hợp trên một bệnh nhân ung th­ thanh quản vừa bị lao phổi nh­ng không có tổn th­ơng lao ở thanh quản thì phải có sự phối hợp chặt chẽ trong phác đồ điều trị giữa ung th­ và lao.

VI. Phân loại:

Theo phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung th­ (UICC): căn cứ độ di động của dây thanh, sự xuất hiện hạch cổ, di căn xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M

• T (Tumor): khối u.

-         Ung th­ th­ợng thanh môn:

T_is: U tiền xâm lấn.

T₁ : U khu trú ở mặt d­ới thanh thiệt, hoặc một bên ở nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất.

T₂ : U ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất.

T₃ : U nh­ T₂ nh­ng dẫ lan đến dây thanh.

T₄ : U nh­ T₃ nh­ng đẫ lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh l­ỡi thanh thiệt và đáy l­ỡi

-         U ở thanh môn:

T_is : U tiền xâm lấn.

T₁ : U ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình th­ờng.

T₂ : U ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình th­ờng hay đã cố định.

T₃ : U đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên th­ợng thanh môn.

T₄ : Nh­ T₁. T₂. T₃. nh­ng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn.

-         U ở hạ thanh môn :

T_is : U tiền xâm lấn.

T₁: U khu trú ở một bên hạ thanh môn.

T₂ : U đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn.

T₃ : U ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh.

T₄ : Nh­ T₁. T₂.T₃ nh­ng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn.

• N (Node): hạch cổ.

N₀ : Hạch không sờ thấy.

N₁ : Hạch một bên còn di động.

N_1a : Đánh giá hạch ch­a có di căn.

N_1b : Đánh giá hạch đã có di căn.

N₂ : Hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động.

N_2a: Đánh giá hạch ch­a có di căn.

N_2b : Đánh giá hạch đã có di căn.

N₃ : Hạch đã cố định.

• M Metastasis): di căn xa.

M₀ : Ch­a có di căn xa.

M₁ : Đã có di căn xa.

VII. Điều trị: Ph­ơng pháp điều trị có hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Từ tr­ớc đến nay, có 3 ph­ơng pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Những tr­ờng hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, ch­a có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần. Chỉ định này còn lệ thuộc vào kinh nghiệm của thày thuốc hoặc từng tr­ờng phái vì kết quả cho thấy chọn một trong hai ph­ơng pháp trên cũng nh­ cách xử lí trong quá trình điều trị đều không cách biệt nhau quá xa. Nh­ng thực tế ở Việt Nam cũng nh­ một số n­ớc khác, phần lớn ng­ời bệnh đến khám th­ờng ở giai đoạn đã muộn, nên phải điều trị phối hợp thì mới đạt kết quả tốt. Gần 10 năm lại đây, một số báo cáo có đề cập đến việc sử dụng hoá chất, các loại miễn dịch không đặc hiệu interferon..., nh­ng mới là trong quá trình thực nghiệm còn đang đ­ợc bàn cãi nhiều.

• Ph­ơng pháp phẫu thuật: về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản, sau phẫu thuật này, ng­ời bệnh có thể phát âm thở theo đ­ờng sinh lí tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này ng­ời bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đ­ờng sinh lí tự nhiên đ­ợc (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm).

Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng của u cũng nh­ tình trạng hạch cổ di căn mà chọn lựa ph­ơng pháp phẫu thuật.

-         Cắt bỏ một phần thanh quản: Nếu u còn khu trú ở bờ tự do thanh thiệt thì cắt bỏ thanh thiệt theo ph­ơng pháp Huet. Nếu u còn khu trú ở nửa mặt d­ới thanh thiệt và băng thanh thất thì tiến hành cắt bỏ thanh quản ngang trên thanh môn theo ph­ơng pháp Anlonso. Nếu u lan ra mặt trên thanh thiệt và đáy l­ỡi thì tiến hành phẫu thuật Anlonso cùng với cắt bỏ đáy l­ỡi và sau đó phối hợp cắm kim vùng l­ỡi còn lại. Nếu ung th­ ở một thanh thất Morgagni, nh­ng ch­a thâm nhiễm vào sụn giáp thì có thể cắt bỏ nửa thanh quản, nh­ng nếu nh­ bóc tách màng sụn trong của sụn giáp  khó khăn, có nghĩa là u đã thâm nhiễm vào sụn thì phải cắt bỏ thanh quản toàn phần.

Tr­ờng hợp đã có di căn hạch cổ thì tiến hành nạo vét hạch cổ kinh điển hay bảo tồn tuỳ theo từng tr­ờng hợp cụ thể cua ng­ời bệnh mà quyết định.

-         Phẫu thuật cắt bỏ thanh thiệt kiểu Huet: Chỉ áp dụng đối với khối u còn khu trú ở bờ tự do thanh thiệt thể loét sùi, còn nếu là thể sùi đơn thuần thì nhiều tác giả chủ tr­ơng điều trị bằng tia xạ (loại nhạy cảm tia phóng xạ). Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ phần trên x­ơng móng, cắt phần tr­ớc trên và góc tr­ớc sụn giáp thành một hình tam giác mà đáy ở trên, đỉnh ở d­ới, sau đó dùng dao điện cắt màng giáp móng cùng với toàn bộ thanh thiệt nh­ng vẫn giữ lại băng thanh thất và dây thanh.

-         Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso: Mục đích của loại phẫu thuật này là giữ lại thanh quản từ thanh môn mà xuống, nh­ng chỉ định của loại phẫu thuật này phải đánh giá chính xác th­ơng tổn, nghĩa là khối u chỉ khu trú ở thanh thiệt và băng thanh thất, còn sụn phễu vẫn bình th­ờng (dây thanh di động tốt). Vì vậy, ngoài khám lâm sàng ra, còn phải dựa trên phim chụp cắt lớp thanh quản.

-         Phẫu thuật cắt dây thanh: chỉ định đối với khối u còn khu trú ở dây thanh ch­a lan ra mép tr­ớc và mỏm thanh (T₁) , phẫu thuật này không phức tạp, có thể gây tê tại chỗ. Sau khi bộc lộ góc tr­ớc sụn giáp thì rạch vào đ­ờng chính giữa để bộc lộ lòng thanh quản, thẫy rõ dây thanh bị th­ơng tổn, có thể dùng dao th­ờng, kéo cong hoặc dao điện cắt bỏ toàn bộ dây thanh từ mép tr­ớc đến mỏm thanh.

-         Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên kiểu Leroux-Robert: Chỉ định đối với khối u ở mép tr­ớc đã lan ra một day thanh nh­ng dây thanh vẫn di động bình th­ờng. Phẫu thuật này nhằm cắt bỏ một phần góc tr­ớc và cánh của sụn giáp cùng với mép tr­ớc của dây thanh bên bệnh (bao gồm mỏm thanh hoặc một phần sụn phễu) , phía trên thì cắt 1/2 băng thanh thất cùng bên sau khi bóc tách niêm mạc của dây thanh thất.

-         Phẫu thuật cắt thanh quản trán tr­ớc: Chỉ định cho khối u ở mép tr­ớc hoặc đã lan xuống phía d­ới mép tr­ớc thanh quản, nh­ng nếu khối u đã lan len trên đến chân thanh thiệt rồi thì không còn chỉ định loại phẫu thuật này nữa. Vì vậy, trong thực tế ở Việt Nam, hiếm khi áp dụng đ­ợc phẫu thuật này. Các thì mổ cũng nh­ phẫu thuật cắt thanh quản trán bên, sau khi bộc lộ sụn giáp thì cắt bỏ một phần góc tr­ớc sụn giáp theo hình tam giác cùng với lớp màng sụn trong và mép tr­ớc thanh quản.

-         Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant: Khác với phẫu thuật cắt 1/2 thanh quản kinh điẻn thì kiểu Hautant là giữ lai mặt sụn nhẫn và phần sau của sụn phễu để bảo tồn khớp nhẫn phễu. Nh­ng theo báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới cũng nh­ Việt Nam (Viện tai mũi họng) thì loại phẫu thuật này mang lại kết quả kém do hay bị tái phát và th­ờng gây nhiều biến chứnấyau mổ (hẹp lòng thanh quản, phải mở khí quản,vv.) Vì vậy,Một số tác giă cải tiến bằng cách đồng thời tiến hành phẫu thuật chỉnh hình ghép da tái tạo lại lòng thanh quản vừa đủ rộng đảm bảo cho đ­ờng thở sau này.

Phẫu thuật cắt nửa thanh quản chỉ áp dụng đối với các khối u của dây thanh dẫ lan đến sụn phễu, khớp nhẫn phễu, vùng hạ thanh môn của nửa thanh quản nh­ng ch­a lan ra mép tr­ớc và mép sau. Vì vậy , chỉ định này cũng rất hạn chế, do đó, những năm gần đây, chúng tôi rất ít sử dụng loại phẫu thuật này.

-         Cắt bỏ thanh quản toàn phần: Phẫu thuật này đ­ợc áp dụng nhiều nhất ở Việt Nam do ng­ời bệnh đến quá muộn. Chỉ định đối với các khối u  đã lan ra cả hai bên thanh quản. Nguyên lí của loại phẫu thuật này thì giống nhau, chỉ khác nhau một số cải tiến kĩ thuật, thao tác, lệ thuộc vào phạm vi lan rộng của khối u  cũng nh­ sở tr­ờng của phẫu thuật viên. Mục đích của loại phẫu thuật này là cắt bỏ toàn bộ thanh quản. Đây là một phẫu thuật làm cho ng­ời bệnh và gia đình do dự không muốn vì sau phẫu thuật ng­ời bênh  mất khả năng giao tiếp với xã hội. Từ những lí do chính đáng đó, gần 20 năm lại đây nhiieù công trình về phục hồi chức năng phát âm cho những ng­ời bị cắt bỏ thanh quản toàn phần dẫ đạt đ­ợc những kết quả khả quan. Vì vậy, phẫu thuật này đã đ­ợc triển khai khá rộng rãi do độ an toàn vad kéo dài tuổi thọ cho ng­ời bệnh là mĩ mãn. Thông th­ờng khi cắt bỏ thanh quản toàn phần có thể tiến hành theo nhiều cách; cắt từ d­ới lên trên, từ trên xuống d­ới, từ phải sang trái và ng­ợc lại là tuỳ thuộc vào vị trí của khối u , trên nguyên tắc là: thì cắt bỏ toàn phần ung th­ phải là thì cuối cùng, ngoài ra tuỳ theo độ lan rộng của khối u mà quyết định việc giữ lại một phần hay toàn bộ sụn nhẫn vì giữ đ­ợc sụn nhẫn thì tránh đ­ợc di chứng hẹp lỗ thở khí quản để ng­ời bệnh có thể bỏ đ­ợc óng thở dễ dàng.

• Ph­ơng pháp điều trị bằng tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều ph­ơng pháp khác nhau, nh­ng có những biện pháp chủ yếu sau:

-         Điều trị tia xạ đơn thuần.

-         Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, có thể tr­ớc hoặc sau phẫu thuật hoặc phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sand-wich).

Áp dụng loại ph­ơng pháp nào là lệ thuộc với nhiều yếu tố nh­: th­ơng tổn tại chỗ của khối u, giai đoạn bệnh, tính chất về mô học của u, thể trạng toàn thân của ng­ời bệnh, ngoài ra kinh nghiệm và sở tr­ờng của thày thuốc. Trong những tr­ờng hợp khối u còn khu trú, về mô học là loại nhạy cảm với tia xạ thì đa số chủ tr­ơng điều trị phóng xạ đơn thuần, trong thời gian theo dõi nếu có hiện t­ợng tái phát thì có thể bổ xung bằng phẫu thuật (chirugie de rattrapage). Khuynh h­ớng hiện nay của nhiều tr­ờng phái là sử dụng phẫu thuật tr­ớc, sau đó phối hợp tia xạ sau mổ vùng u và hạch cổ. Mục đích dùng tia xạ tr­ớc mổ là làm khối u và hạch thu nhỏ lại hoặc ức chế sự phát triển của u và hạch để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Nh­ng ph­ơng pháp này cũng gây khó khăn cho phẫu thuật nh­ mô đ­ợc chiếu tia th­ờng dễ gây chảy máu, nhất là các mạch máu lớn đã bị thâm nhiễm rất dễ bị th­ơng tổn lúc bóc tách, khó phân biệt đ­ợc mô u và mô lành, vùng da bị chiếu tia dễ bị viêm nhiễm sau mổ. Vì vậy, những năm gần đây, chỉ định của ph­ơng pháp này ít đ­ợc sử dụng.

Tia xạ sau mổ nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung th­ nghi ngờ còn sót lại sau mổ u và hạch hoặc th­ơng tổn ung th­ ch­a phát hiện đ­ợc. Chiếu tia sau mổ nhằm vào vị trí của khối u đã đ­ợc cắt bỏ và các dãy hạch đã đ­ợc nạo vét (bao gồm cả những dãy hạch trên lâm sàng ch­a sờ thấy). Hiện nay, hay dùng nguồn tia phóng xạ CO⁶⁰ và bổ xung électron nh­ng ở Việt Nam, chủ yếu là CO⁶⁰ theo ph­ơng pháp tia xuyên qua da (transcutané), th­ờng dùng ph­ơng pháp tia rải đều mỗi ngày 1 lần 200^r (2Gy) tuỳ thuộc vào thể tích, tính chất, độ lan rộng của u và hạch mà tổng liều l­ợng tia xạ cho u và hạch bình quân từ 55-70 Gy trong 5-7 tuần (mỗi tuần từ 10-12 Gy). Nếu sau liều l­ợng này mà u hoặc hạch ch­a tiêu tan hết thì có thể tăng thêm liều tia tập trung vào phần th­ơng tổn còn lại. Nếu có điều kiện thì dùng Electron, nếu không dùng CO⁶⁰, tuỳ theo thể tích và vị trí u còn lại có thể bổ xung liều tia từ 10-15 Gy. Đối với mô hạch còn lại, một số tác giả chủ tr­ơng phẫu thuật nếu điều kiện cho phép hoặc cắm kim Ir¹⁹² tại chỗ cũng mang lại kết quả khả quan.

• Các ph­ơng pháp điều trị ung th­ thanh quản khác: Ngoài hai ph­ơng pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung th­ thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, một số tác giả, chủ yếu là các n­ớc Tây Âu, Hoa  Kỳ dẫ phối hợp điều trị hoá chất nh­ng kết quả còn đang bàn cãi. Riêng đối với một số tr­ờng hợp không nhiều lắm, về vi thể là loại ung th­ biểu mô kém biệt hoá thì tác dụng của hoá chất đem lại hiệu quả rõ rệt. Cho đến nay, nhiều ng­ời vẫn nhất trí rằng hoá chất trong điều trị ung th­ thanh quản chỉ mang tính chất hỗ trợ, còn quyết định vẫn là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Một hiện thực cụ thể mà mọi ng­ời công nhận là: trong tr­ờng hợp khối u còn khu trú (T­₁) thì ng­ời thày thuốc có thể chỉ định hoặc phẫu thuật đơn thuần, hoặc tia xạ đơn thuần, chứ không thể dùng hoá chất đơn thuần đ­ợc.
• Kết quả điều trị ung th­ thanh quản ở Việt Nam: Cũng nh­ nhận xét của nhiều tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng ung th­ thanh quản là loại ung th­  điều trị đạt kết quả cao nhất. Riêng tr­ờng hợp ung th­ dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung th­ dây thanh là loại " ung th­ lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mỹ mãn của loại ung th­ này. Mặt khác cũng để nhắc nhở những ng­ời thày thuốc nói chung, nhất là thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những tr­ờng hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt l­ới một ung th­ thanh quản, đặc biệt ung th­ dây thanh thì phải xem nh­ một sai sót điều trị vì loại ung th­ này xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá sớm, việc khám phát hiện cũng dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị  kĩ thuật phức tạp, đắt tiền.

Đối với các thể ung th­ thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản ch­a lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng đạt tỉ lệ cao, theo nhận xét của chúng tôi (từ 1950-1980 Tỉ lệ kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%).

VIII. Phòng bệnh: Nhiều báo cáo ở các hội nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong các yếu tố có liên quan đến ung th­ phổi cũng nh­ ung th­ thanh quản. Vì vậy cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và thông qua các biện pháp của nhà n­ớc để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá. Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung th­ này để ng­ời bệnh đến khám đ­ợc càng sớm thì hiệu quả càng cao. Đối với ng­ời thày thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung th­ thanh quản.