- 1. Đại cương
Xương chính mũi nằm ở dưới da và nhô ra ở phần mũi giữa mặt, các khớp của xương chính mũi có cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo. Vì vậy nó là bộ phận dể bị gãy trong chấn thương vùng mặt. Chấn thương mũi không chỉ gây ảnh hưởng đến chức năng sinh lý mà còn cả tính thẩm mỹ của mũi
Về cơ chế chấn thương, gãy xương chính mũi do nhiều nguyên nhân gây ra: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,… đặc biệt nguyên nhân do tai nạn giao thông luôn chiếm tỷ lệ cao. Trong thực tế gãy xương chính mũi thường đi kèm với các chấn thương khác như: chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương mắt, chấn thương xoang, … Do vậy trong điều trị có những chấn thương nặng nề hơn cần giải quyết trước để cứu sống bệnh nhân trước khi xử trí gãy xương xương chính mũi
Một đặc điểm cần lưu ý là sau chấn thương vài giờ, vùng mũi bị phù nề khó đánh giá tổn thương trên lâm sàng và khó định hướng để nắn chỉnh. Còn nếu muộn hơn hai tuần thì xương đã liền ở tư thế xấu thì phải làm cho gãy lại mới nắn chỉnh được.
- 2. Cơ chế tổn thương và giải phẫu bệnh lý
Thương tổn gây ra cho vùng mũi thay đổi, tùy thuộc vào : tuổi , lực tác động, hướng tác động, bản chất của lực tác động
Người trẻ thường bị gãy di lệch mảnh lớn, còn người già thường bị gãy mảnh vụn. Trẻ em do đặc điểm cấu tạo mũi thường phần chủ yếu là sụn và sự xương hóa chưa hoàn toàn nên hay bị tổn thương sụn và gãy kiểu cành tươi.
Các tổn thương phần mềm gồm: rách, sưng nề, bầm tím
Xương chính mũi: phần dưới mỏng hơn và nhô ra hơn nên hay bị gãy hơn so phần trên xương chính mũi chỗ khớp nối với xương trán. Lực tác động phía bên thường gây sập gãy xương chính mũi 1 bên ,hoặc mạnh hơn có thể gây gãy bên đối diện -> làm mũi vẹo lệch rõ. Tuy trong chấn thương mũi, thường gặp lực tác động từ phía bên, tình trạng vẹo lệch có thể do lực từ phía bên hoặc lực chính diện.Gãy xương chính mũi có thể: 1 bên, 2 bên, gãy vụn, gãy sập, gãy bè rộng, gãy cài, gãy cành tơi..
Cấu trúc khung sụn ngoài mũi, do tính đàn hồi nên cần 1 lực lớn hơn nhiều mới gây tổn thương. Khi tổn thương, sự di lệch của sụn khỏi xương chính mũi và vách ngăn tạo ra sự hõm khoảng giữa mũi. Ngoài ra,ở vị trí này có thể gây rách ĐM mũi ngoài gây tụ máu sống mũi
Tổn thương vách ngăn là yếu tố quan trọng gây biến dạng và ảnh hưởng tới chức năng mũi. Tổn thương vách ngăn: vẹo lệch, gãy di lệch.Những vị trí mỏng của vách ngăn dễ gãy nhất gồm : phía trên vách ngăn, phần giữa sụn tứ giác, phần sau mảnh đứng xương sàng. Lực truyền qua cấu trúc xương sụn phía ngoài có thể gây di lệch vách ngăn khỏi mào hàm -> làm mất khả năng nâng đỡ cấu trúc phía trên, và gây hẹp hốc mũi nhiều
Có thể kèm tổn thương cấu trúc xung quanh: xương hàm, xương lệ, phức hợp sàng, xoang trán.
2.1. Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi
Trường hợp này thương gây vỡ, gãy xương chính mũi cả hai bên. Tháp mũi bị sập làm sống mũi võng xuống.
2.2. Sang chấn đập vào một bên
Làm gãy xương chính mũi một bên, tháp mũi lệch sang bên đối diện. Sống mũi bị vẹo
2.3. Chấn thương mạnh phức tạp
Gãy xương chính mũi phức tạp có thể thành nhiều mảnh. Tháp mũi vừa bị sập vừa lệch sang bên đối diện
2.4. Chấn thương gãy hở xương chính mũi
Trên da và phần mềm vùng tháp mũi có vết thương thông vào ổ gãy hoặc làm bộc lộ xương chính mũi
2.5. Thương tổn kèm theo tại mũi
- Vỡ, sập sụn vách ngăn
- Tụ máu vách ngăn
- Rách niêm mạc mũi
- Chảy máu mũi
- 3. Chẩn đoán
3.1. Toàn thân
Ngoài việc theo dõi các chỉ số thông thường như mạch,nhiệt độ, huyết áp. Cần quan tâm tới ý thức của bệnh nhân để tránh bỏ sót những trường hợp chấn thương có khoảng tỉnh
- Đánh giá các tổn thương đi kèm
- Chảy máu mũi: Hầu như bao giờ cũng có ở bệnh nhân chấn thương gãy xương chính mũi. Máu có thể chảy ra ở cửa mũi trước, cửa mũi sau hoặc cả hai. Nhiều khi chính triệu chứng này khiến bệnh nhân đến ngay bệnh viện.
3.2. Tại chỗ
- Có điểm đau chói cố định
- Lạo xạo xương
- Biến dạng tháp mũi: tháp mũi có thể bị sập, lún võng xuống, có thể bị lệch sang một bên. Nếu bệnh nhân đến muộn hơn có thể sưng nề, bầm tím
- Tràn khí dưới da: gặp khi ổ gãy có lỗ thông vào hốc mũi mà vùng da tháp mũi không bị thủng.
- Hẹp hốc mũi: hốc mũi có thể bị hẹp do vách ngăn mũi bị dập, gãy, vẹo hoặc tụ máu. Hoặc do tổn thương gây phù nề các tổ chức trong mũi.
3.3. Cận lâm sàng
- Phim mũi nghiêng tia mềm:
Để xác định có gãy xương chính mũi hay không và mức độ di lệch. Tuy nhiên nếu trường hợp gãy xương chính mũi có di lệch sang bên thì cũng không xác định được trên phim mũi nghiêng. Trên thế giới có nhiều ý kiến không đề cao giá trị của X- quang mũi nghiêng tia mềm trong chẩn đoán gãy xương chính mũi.
- Vai trò của CT Scan:
Trên thực tế thì CT Scan với hai tư thế Axial và Coronal bằng các lát cắt 1,5mm rất có giá trị trong chẩn đoán các kiểu di lệch và mức độ di lệch. Quan trọng hơn nữa là còn cho biết những thông tin về tổn thương kể hợp như: sọ não, mắt, hàm mặt, mô mềm,…
- 4. Điều trị
Mục đích :
- Thẩm mỹ
- Chức năng: đường thở thông thoáng
- Tránh di chứng: hẹp hốc mũi, thủng vách ngăn, biến dạng sống mũi ...
4.1. Điều trị ban đầu
- Chống sốc cho bệnh nhân
Bệnh nhân có thể bị chấn thương mạnh gây choáng thậm chí hôn mê nên cần nhanh chóng cấp cứu kịp thời để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân
- Chống chảy máu:
Khi chấn thương gãy xương chính mũi thường kèm theo chảy máu mũi ở các mức độ khác nhau. Có thể cầm máu tạm thời bằng nhét meché hoặc merocel nếu chảy máu mũi nhiều, không tự cầm được
- Đánh giác các tổn thương phối hợp, từ dó xử lý theo thứ tự cần thiết để cứu sống tính mạng và phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân
4.2. Điều trị gãy xương
Trong điều trị chấn thương mũi, có 3 vấn đề cần quan tâm:
- Thời gian điều trị
- Sự lựa chọn phương pháp vô cảm ( tê tại chỗ hoặc gây mê)
- Sự lựa chọn phương pháp ( nắn chỉnh mũi kín hoặc hở)
* Về mặt thời gian điều trị : có trường hợp chấn thương đòi hỏi phải xử trí ngay, có trường hợp có thể trì hoãn. Ví dụ, trường hợp chấn thương mũi có tụ máu vách ngăn đòi hỏi cần xử trí chích rạch, dẫn lưu máu tụ ngay để tránh biến chứng hoại tử, thủng sụn vách ngăn ,hoặc gây phản ứng xơ dày màng sụn, gây hẹp hốc mũi.
Trường hợp bệnh nhân đến sớm ,trong 3-6 giờ đầu, khi tình trạng phù nề ít, nên tiến hành nắn chỉnh mũi ngay. Nếu phần mềm vùng mũi nề nhiều, có thể điều trị nội khoa, đợi sau 3-7 ngày mới điều trị nâng xương. Những trường hợp nặng, như chấn thương mũi hở, tổn thương rách phần mềm nhiều, cần điều trị ngay.
* Về phương pháp nắn chỉnh mũi và phương pháp vô cảm:
Nắn chỉnh mũi kín có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê. Các nghiên cứu chỉ ra, nắn chỉnh mũi kín thực hiện dưới gây tê tại chỗ đạt hiệu quả về chức năng, thẩm mỹ tương đương dưới gây mê, có ưu điểm tiết kiệm kinh tế hơn.
Thông thường, chỉ định nắn chỉnh mũi kín ở người lớn gồm: Gãy xương chính mũi 1 bên hoặc 2 bên và gãy vách ngăn mũi với tình trạng vẹo lệch < ½ bề rộng sống mũi
Chỉ định của nắn chỉnh mũi hở (thực hiện dưới gây mê) :
- Tổn thương gãy, di lệch nhiều của xương chính mũi và vách ngăn mũi.
- Vẹo lệch sống mũi > ½ bề rộng sống mũi.
- Gãy di lệch phần trước vách ngăn.
- Gãy vách ngăn hở.
- Thất bại của phương pháp nắn chỉnh mũi kín.
- Ngoài ra: tụ máu vách ngăn, dị hình vách ngăn gây cản trở nắn chỉnh mũi kín...
- 5. Chấn thương phức hợp mũi sàng ổ mắt
Chấn thương khối mũi sàng thường do lực chính diện tác động vào mũi với cường độ lớn.
Ngoài các dấu hiệu khi thăm khám ngoài và trong mũi, cần lưu ý hiện tượng tụ máu và phù nề ở góc trong khóe mắt, khoảng cách giữa 2 đầu trong của khóe mắt giãn rộng và lún xuống. Cần đánh giá vị trí bám vào xương lệ của dây chằng trong của khóe mắt, nếu có tổn thương thì thường biểu hiện mi dưới bị kéo xuống dưới.
Trường hợp nghi ngờ tổn thương khối mũi sàng, cần cho chụp cắt lớp vi tính với tư thế: coronal và axial
CT Scanner giúp ta phân loại đường vỡ thành các nhóm khác nhau. Dựa vào mảnh trán hàm (là mảnh xương nằm giữa xương trán- hàm, gồm xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, xương lệ) còn gọi là mảnh trung gian, Markowitz chia làm 3 typ
Typ I : Tổn thương làm mảnh trung gian bị di lệch nhưng không vỡ vụn, không tổn thương đến mào lệ nơi dây chằng khóe mắt trong bám
Typ II: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xâm phạm vị trí bám của dây chăng trong khóe mắt
Typ III: Mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng đến hố lệ
Đối với trường hợp vỡ phức hợp mũi sàng, thì cần gây mê toàn thân và áp dụng nắn chỉnh mũi hở.
Nắn chỉnh: việc phục hồi lại phần xương gãy được bắt đầu từ 2 ngành lên xương hàm trên, xoang trán (nếu có), sau đó chỉnh hình thành trong ổ mắt, sống mũi bằng chỉ thép hoặc nẹp vít. Trường hợp cần thiết, có thể nhấc xương chính mũi ra để đánh giá tình trạng xoang sàng, nền sọ hoặc để lấy đi những mảnh xương vụn, máu tụ trong xoang.
Sau khi nắn chỉnh, thì cố định xương gãy
Với typ I: bắt nẹp vít chữ Y lộn ngược giữa khớp mũi trán, vuông góc qua chính giữa đường gãy. Với gãy ngành lên xương hàm trên ta đặt 2 nẹp vít
Với typ II: ta phải bổ sung thêm 2 nẹp vít đặt 2 bên xương chính mũi để cố định phần xương bám của dây chằng khóe mắt trong. Nếu việc cố định này chưa đảm bảo, ta có thể buộc cố định 2 mảnh xương bám của dây chằng khóe mắt trong với nhau bằng chỉ thép xuyên qua phía dưới xương chính mũi
Với typ III: là loại vỡ vụn thành nhiều mảnh, ta phải sử dụng kĩ thuật ghép xương để tạo hình sống mũi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Nguyễn Đình Bảng (1991), Tập trang giải phẫu Tai Mũi Họng, Vụ Khoa học, Bộ Y tế.
- 2. Học viện Quân Y (2016), Bệnh học Tai Mũi Họng (Đối tượng sau Đại học), Nhà xuất bản Quân đội.
- 3. Đại học Y Hà Nội (1996), Bài giảng Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
- 4. Đại học Y dược Tp. HCM (1998), Bài giảng Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học Tp.HCM.
Ths Nguyễn Anh Cường, Bộ môn- Khoa Tai Mũi Họng
