1. ĐẠI CƯƠNG
Hệ thống xoang sàng bao gồm nhiều tế bào sàng, nhóm tế bào sàng trước và sàng sau. Viêm xoang sàng hay dẫn tới các biến chứng về mắt.
Trước đây; điều trị viêm xoang sàng chủ yếu vẫn là điều trị nội khoa. Phẫu thuật xoang sàng chủ yếu qua xoang hàm, gọi là kĩ thuật nạo sàng hàm (phẫu thuật mù) đẫn tới không đạt hiệu quả cũng như nhiều tai biến và biến chứng.
Với sự phát triển của hệ thống nội soi, phẫu thuật nội soi mở xoang sàng quan sát rõ được trường mổ, gây ít tổn thương lân cận, cũng như đảm bảo về thẩm mỹ cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm xoang sàng tái phát nhiều lần.
- Viêm xoang sàng có polyp.
- Viêm xoang sàng do nấm.
- U nhầy xoang sàng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định tuyệt đối
Các bệnh lý nội khoa nặng không đảm bảo cho phẫu thuật như suy thận, xơ gan, suy tim các bệnh lý về máu,…
3.2. Chống chỉ định tương đối
Viêm mũi xoang cấp.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Kíp vô cảm: do khoa gây mê đảm nhiệm.
- Kíp mổ: (01 phẫu thuật viên có chứng nhận phẫu thuật viên loại II trở lên, 02 bác sĩ phụ).
4.2. Người bệnh, hồ sơ
- Người bệnh được khám xét tỉ mỉ trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng toàn thân tại chỗ.
- Hồ sơ bệnh án:
+ Tiền sử người bệnh diễn biến bệnh.
+ Các xét nhiệm cơ bản đảm bảo cho phẫu thuật: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, vi sinh vật, điện tim, X quang tim phổi, X quang thường (Blondaux, Hirtz) hoặc phim CT scan mũi xoang.
4.3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ nội soi sử dụng trong Tai mũi họng bao gồm: Dàn máy nội soi, camera, optic 0º, 30º, 45º.
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết (bộ dụng cụ phẫu thuật xoang- phụ lục 1).
- Dụng cụ cắt - hút (Micro debrider, hummer).
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định, bệnh án phải được thủ trưởng bệnh viện thông qua mổ.
5.2. Kiểm tra người bệnh
- Khám lại trước phẫu thuật đảm bảo đúng tên, tuổi.
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xẩy ra khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân cam kết trước phẫu thuật.
5.3. Vô cảm
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
5.4. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, có gối đầu, đầu cao hơn ngực (10-15o).
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện và phụ 2 đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
5.5. Kỹ thuật
Thì 1: Đặt co mạch, tê tại chỗ
- Phẫu thuật viên đặt mèche mũi tẩm thuốc co mạch, như: naphazolin, oxymetazolin, otrivin… trước 5- 10 phút.
- Dùng nội soi với optic 0° quan sát từ trước ra sau, đánh giá chi tiết khe giữa, mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt. Tiêm thuốc tê có pha adrenalin tỉ lệ 1/80.000-1/100.000 dưới niêm mạc tại các điểm: chân bám cuốn giữa, niêm mạc vùng mỏm móc, lưng cuốn dưới, vùng lỗ thoát của động mạch bướm khẩu cái, mặt ngoài cuốn giữa nếu phải bẻ cuốn giữa.
Thì 2: Cắt mỏm móc
Phẫu thuật viên cắt mỏm móc và có thể mở rộng lỗ thông xoang hàm như trong phẫu thuật mở xoang hàm. Phẫu thuật viên cắt mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược hoặc từ trước ra sau bằng dao lá lúa. Nếu sử dụng dao lá lúa thì phải rạch từ trước ra sau, vùa rạch vừa đẩy mỏm móc vào trong để tạo thuận lợi tìm lỗ thông xoang hàm. Nhát rạch phải qua 3 lớp, niêm mạc mũi, xương mỏm móc, niêm mạc xoang hàm. Sau đó phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley thẳng kẹp vào mỏm móc xoay nhẹ theo hướng chiều kim đồng hồ, đẩy dụng cụ theo hướng ra sau xuống dưới lấy mỏm móc ra khỏi vách mũi xoang.
Thì 3: Mở xoang sàng:
- Sau khi lấy bỏ mỏm móc, phẫu thuật viên quan sát xác định bóng sàng là tế bào sàng lớn nhất. Tùy theo tổn thương của các xoang sàng trên phim XQ hoặc CT scan mũi xoang, phẫu thuật viên sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật, lấy bỏ các tế bào sàng trước hay cả sàng trước và sàng sau.
- Mở xoang sàng trước: dùng curette phá vỡ mặt trước bóng sàng để đi vào các tế bào sàng trước, chú ý xác định xương giấy để tránh làm tổn thương hốc mắt. Sau khi mở mặt trước bóng sàng, phẫu thuật viên dùng kìm gắp thẳng Blakesley lấy bỏ tổ chức tổn thương trong xoang như niêm mạc viêm, polyp…từ trước ra sau, lấy bỏ tế bào trên bóng (nếu có). Phẫu thuật viên xác định lấy tế bào sàng đến mảnh nền là hết nhóm tế bào sàng trước. Phụ 1 lấy các tổ chức ở đầu kìm, bơm nước muối sinh lý, rửa hố mổ.
- Mở xoang sàng sau: sau khi lấy bỏ các tế bào sàng trước đến mảnh nền, phẫu thuật viên dùng kìm gắp thẳng hoặc ống hút mũi xoang phá xuyên mảnh nền vào tế bào sàng sau, chú ý hướng kìm về phía trong dưới để tránh tông thương nền sọ hay thần kinh thị. Phẫu thuật viên lấy tổ chức tổn thương đến mặt trước của xoang bướm. Phụ 1 lấy cá tổ chức ở đầu kìm gắp, bơm nước muối sinh lý, rửa hố mổ.
Thì 4: Cầm máu hố mổ
- Sau khi kết thúc phẫu thuật phụ 1 bơm nước muối rửa lại hố mổ, phẫu thuật viên đánh giá lại hố mổ, làm sạch mảnh xương vụn, niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu xem có cần thiết phải đặt mèche cầm máu không.
- Trường hợp phải đặt mèche hoặc merocel cầm máu phẫu thuật viên có thể bơm mở kháng sinh vào hố mổ. Các thuốc này có thể hạn chế tạo vảy và dính sau phẫu thuật.
6. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Nằm đầu cao 30° khoảng 12 giờ.
- Ăn uống bình thường nếu bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
- Sử dụng giảm đau nếu cần thiết.
- Dùng kháng sinh đường tiêm 5- 7 ngày.
- Rút mèche, merocel sau mổ 24 giờ hay 48 giờ (tùy tình trạng chảy máu).
- Hút máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc, làm thuốc mũi xoang hàng ngày.
- Rửa mũi - xoang từ ngày thứ 3 sau mổ và rửa mũi khoảng 2-3 lần/ ngày trong vòng 3-6 tuần.
- Sử dụng steroid xịt mũi liều thích hợp ngay sau rút merocel.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: nhét mèche, merocel.
- Tổn thương ống lệ tỵ: nếu tổn thương gây tắc ống lệ tỵ thì gửi khám chuyên khoa mắt xử trí chuyên khoa mắt.
- Tổn thương ổ mắt khi lấy mỏm móc: tùy mức độ có thể dùng giảm nề tích cực hoặc gửi khám chuyên khoa mắt.
- Tổn thương nền sọ : cân nhắc vá nền sọ tùy thuộc kích thước của lỗ thủng.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành tai mũi họng, Ban hành kèm theo quyết định số 3978/QĐ- BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ môn Tai mũi họng, Học viện Quân Y (2016), Bệnh học Tai mũi họng, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân dân.
3. Phạm Kiên Hữu (2010), Lâm sàng phẫu thuật nội soi mũi xoang, Nhà xuất bản y học.
4. Jemes N. Palmer, Alexander G. Chiu (2013), Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery.
5. Stammberger H. (1991), “Functional endoscopic sinus surgery, The Messerklinger technique”, B.C. Decker, Toronto/Philadelphia.
TS. Vũ Văn Minh
- Phó Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tai mũi họng
TS. Quản Thành Nam
- Phó Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tai mũi họng
