A. KỸ THUẬT NỘI SOI.
I. Nguyên lý: Mặc dù kỹ thuật nội soi của Messeklinger có thể cho phép ta phẫu thuật toàn bộ xoang sàng và bướm, nhưng đây không phải là lợi ích căn bản nhất của nội soi vì phẫu thuật lớn như phẫu thuật sàng bươms chỉ là những trường hợp hiếm hoi. ích lợi chính của phương pháp nội soi là chẩn đoán bệnh lý mũi xoang. Chẩn đoán chính xác là chìa khoá của phẫu thuật Messeklinger, vì nếu bệnh lý chủ yếu ở vùng tiền sàng hoặc xoang sàng thì phẫu thuật chỉ tập trung vào vùng chủ yếu mà thôi. Thậm chí trong những trường hợp có polyp xoang hàm hoặc xoang trán thì bệnh lý của vùng tiền sàng và xoang sàng vẫn đóng vai trò chủ yếu. Chỉ cần giải quyết bệnh lý của xoang sàng một cách hiệu quả thì các xoang liện quan cũng được phục hồi dần mà không cần can thiệp đến lỗ thông xoang trán và việc mổ rộng rãi đường vào sàng cũng không cần thiết.
Trong quá trình từng bước tiến vào sàng phải luôn xác định và phân biệt được những biến đổi bệnh lý niêm mạc trong xoang sàng và xoang bướm, cần phân biệt nó với hiện tượng phù nề mà hiện tượng này lại không cần can thiệp bằng phẫu thuật.
Trong trường hợp cần thiết phải mở rộng thông xoang hàm thì mở về phía vùng Fontanell. Việc mở lỗ thông như vậy sẽ ít khả năng xơ dính lai so với kỹ thuật mở xoang hàm khe dưới.
Phẫu thuật nội soi cũng đạt được hiệu quả trong nhiều trường hợp chấn thương xoang và đối với những bệnh nhân này phẫu thuật tiệt căn thường quy cũng không cần thiết.
Lợi thế của phẫu thuật nội soi chức năng xoang là hạn chế tổn thương các tổ chức và bảo vệ tối đa các tổ chức chỉ tập trung lấy bệnh tích đặc biệt bằng những dụng cụ đặc biệt. Mục đích chính của phẫu thuật nội soi không phải là tạo ra một hốc mổ nhẵn sạch, rộng và thông thương các xoang với nhau mà chỉ lấy sạch đi những chỗ bít tắc, những bất thường về giải phẫu, những tổn thương niêm mạc nặng nhất ở vùng chìa khoá. Toàn bộ niêm mạc còn lại càng được bảo tồn càng tốt.
Trong bất cứ tình huống nào cũng không được để mặt xương lộ ra khỏi niêm mạc. Vì điều này sẽ gây viêm xương sau mổ. Những phần xương vẹo củ vách ngăn có thể lấy đi bằng khoan kim cương.
Tuy phẫu thuật nội soi không thẻ áp dụng cho tất cả các trường hợp viêm xoang. Nhưng trong những trường hợp viêm xoang có polyp thì không có một kỹ thuật nào có thể sánh với nó. Kể cả những trường hợp phải chỉ định phẫu thuật tiệt căn ta cũng không thể nói chắc chắn là nó hiệu quả hơn phẫu thuật nội soi chức năng.
Thực tế là chúng ta cảm thấy có niềm tin khi sử dụng phẫu thuật nội soi của Messeklinger, kỹ thuật đem lại kết quả cao nhất với tỷ lệ biến chứng thấp.
II. Sử dụng dụng cụ phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi xoang chủ yếu sử dụng một tay cầm dụng cụ phẫu thuật. Thường là tay trái cầm ống nội soi. mặc dù cách cầm dụng cụ như vậy cũng có những bất lợi nhưng với phẫu thuật viên kinh nghiệm thì ddiều này không có gì đáng kể. Khó khăn cơ bản là phải học và nắm cho được những mốc giải phẫu dưới hình ảnh của ống nội soi để có thể sử dụng được ống nội soi và dụng cụ một cách thuận tiện an toàn.
Việc di chuyển ống nội soi sẽ cho ta hình ảnh đầy đủ nhất trong không giai ba chiều, cho phép ta quan sát được mọi hướng mà nhờ đó phẫu thuật viên có thể xác định được các ngóc ngách bằng các ống nội soi có góc chiếu khác nhau. Tay cầm ống nội soi giống như cầm bút với 3 ngón tay. Ta có thể sử dụng ống nội soi dễ dàng hơn nếu lồng ra ngoài ống một ống bao. ống này giúp ta xoay ống nội soi hoặc khi vặn kắp dây ánh sáng lạnh. Với ống bao đặc biệt này các ống nội soi có thể xoay xung quanh trục dọc của nó mà không sợ mất hình ảnh đang quan sát và cũng không mỏi khi sử dụng ống kéo dài. Thực sự cũng không cần thiết dùng ống soi mũi có cán trong quá trình phẫu thuật.
Khi đưa ống nội soi vào phần tiền đình hốc mũi cần kiểm tra trực tiếp bằng mắt để tránh va chạm vào thành hốc mũi vì điều này sẽ làm đầu ống soi bị mờ đi bởi gỉ mũi, dịch mũi hoặc máu. Phải luôn giữ cho đầu ống được sạch bằng cách tránh chạm vào các thành hốc mũi trong quá trình nội soi. Phải nắm chắc được những kỹ năng khi sử dụng ống 300 và nhất định phải có kỹ năng khi sử dụng ống 700, bởi vì những ống này không cho phép ta nhìn thẳng theo trục dọc của ống. Nên sử dụng ống bao bên ngoài ống 700 vì nó cho phép ta xác định được độ sâu khi đưa ống nội soi vào mũi. ống bao nên giữ đúng vị trí khi rút ống 00 ra và thay vào ống 700.
Tay phải luôn là tay cầm dụng cụ. Những dụng cụ này nên đặt song song phía bên phải hoặc bên dưới ống nội soi, để bảo đảm chắc chắn khi di chuyển dụng cụ không che mắt phẫu thuật viên.
Khi dụng cụ vào hốc mũi, cố gắng đặt song song với trục dọc ống nội soi và sử dụng cán ống nội soi để làm mốc hướng dụng cụ đi theo. Điều này giúp ta tránh làm thương tổn tiền đình mũi và niêm mạc phần trước hốc mũi. Mắt phải phẫu thuật viên nhìn qua ống nội soi để điều khiển dụng cụ trong hốc mũi, mắt trái quan sát bên ngoài để điều khiển ống nội soi và kiểm tra dụng cụ đưa vào hốc mũi.
Để tránh tổn thương bên trong hốc mũi phải đưa dụng cụ như kéo, kìm đột, forceps... vào mũi trong tư thế khép. Mỗi khi cần thay đổi dụng cụ mới phải rời mắt hướng dẫn khỏi ống nội soi để quan sát ngay dụng cụ mới trước khi đưa vào mũi. Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể đưa dụng cụ vào hốc mũi mà không cần nhìn bằng cách đặt dụng cụ song song với ống nội soi và đưa vào tiền đình mũi với sự hướng dẫn của ngón tay trái (tay đang cầm ống nội soi).
Trong mọi trường hợp khi thay đổi dụng cụ phải rất thận trọng và chính xác để tránh tai biến. Những nguyên tắc về chấn thương trong nội soi phải luôn ghi nhớ, vì một tổn thương ở niêm mạc dù chỉ nhỏ nhất cũng có thể gây chảy máu làm cho tiến trình phẫu thuụat sẽ cực kỳ khó khăn. Sự cẩn thận trong các thao tác cũng giống như trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa.
Đầu ống soi càng gần vùng phẫu thuật thì góc nhìn càng rộng, hình ảnh càng rõ nét, các khe rãnh càng chi tiết giải phẫu càng thấy rõ bao nhiêu thì tương quan giải phẫu chung lại mất đi. Chính lý do này làm cho các biến chứng dễ xảy ra do ống nội soi nằm quá sâu trong hốc mũi mà các tương quan giải phẫu giữa các thành phần cấu trúc trong hốc mũi, không thấy nữa. Phải luôn chú ý đầu ống nội soi nằm phía sau dụng cụ phẫu thuật để mốc giải phẫu cần thiết trong lúc phẫu thuật luôn nằm trong trường mổ.
Kể cả lúc phẫu thuật khe giữa không phải lúc nào cũng cần thiết đưa ống nội soi sát khe giữa. Vì đầu trước chân bám cuốn giữa vào vách mũi xoang luôn là mốc giải phẫu quan trọng nhất để ta đưa dụng cụ vào nông hay sâu trong hốc mũi hoặc thay đổi góc độ giữa dụng cụ với nền sọ và mảnh sàng. Đây cũng là mốc giải phẫu giúp ta khi mà những cấu trúc giải phẫu khác đã bị che khuất hoặc không còn nữa trong trường hợp bệnh tích lan rộng như: polype tái phát hoặc bệnh nhân mổ lại.
Khi thao tác kỹ thuật cần luôn xác định độ nông sâu của dụng cụ trong hốc mũi. Muốn vậy ngón tay trỏ phải luôn đặt thẳng trên cán dụng cụ và nắm ngang tầm gai mũi trước khi dụng cụ đang ở trong hốc mũi. Các ống hút cần được khắc dấu theo đơn vị cm, nhờ đó ta có thể biết dụng cụ vào sâu bao nhiêu. Điều này rất cần cho việc đánh giá vị trí và góc tạo bởi ống nội soi để quan sát phần tiền đình mũi. Kỹ thuật này rất hữu ích cho việc xác định đúng hướng đặt dụng cụ.
C.T.Scan cũng giúp phẫu thuật viên xác định đúng độ sâu và những khoảng cách quan trọng trước mổ. Đó là khoảng cách và các góc nằm giữa các đường nối từ gai mũi trước đến ngách xoang trán, đến trần xoang sàng, đến mảnh đáy và thành trước xoang bướm.
Qua quá trình thực hành, phẫu thuật viên nên cố gắng cảm nhận chính xác khoảng cách giữa ống nội soi và dụng cụ phẫu thuâtj ra vào trong khi thao tác. Đặc biệt khi đang thao tác trong xoang sàng ta có thể thay đổi góc nhìn và đường phẫu thuật, kết hợp với việc quan sát rõ ràng qua nội soi để có thể đưa ra những kỹ thuật hiệu qủa nhất và đúng vị trí trong lúc vi phẫu thuật.
Cần phải tránh không để đầu ống nội soi chạm vào niêm mạc mũi, dịch xuất tiết hoặc vùng chảy máu. Những sự tiếp xúc này buộc ta phải rút ống nội soi và làm sạch đầu ống soi và điều này sẽ làm thơì gian phẫu thuật kéo dài.
Khi đưa ống hút vào hốc mũi, lưu ý chỉ khi đầu ống hút chạm trường mổ mới cho ống hút hoạt động để tránh máu tràn ra từ vùng mổ che lấp ống nội soi và ống hút. Đầu ống hút luôn luôn đặt trong khu vực quan sát của ống nội soi.
Khi lau ống nội soi nên sử dụng dung dịch huyết thanh ấm. Điều này sẽ tránh làm hỏng ống nội soi và làm khô máu, dịch tiết bám trên thành ống. Mỗi lần đưa ống nội soi vào hốc mũi, toàn bộ ống phải được lau bằng dung dịch antìog. Dung dịch này không bị mất đi mà tạo nên màng mỏng bao phủ ống soi. Tuy nhiên màng này luôn luôn trôi đi khi ta chạm ống nội soi vào thành hốc mũi.
Nếu trong lúc phẫu thuật cần phải đưa ống nội soi vào khe giữa, đặc biệt trong trường hợp khe giữa rất hẹp thì khi di chuyển dụng cụ và đầu ống hút phải rất thânj trọng dọc theo mặt ngoài cuốn giữa để tránh làm vướng ống nội soi đi vào khe giữa. Phải đảm bảo trường phãu thuật thật rõ ràng trong lúc thao tác dụng cụ tránh làm tổn thương đầu cuốn giữa. Không nên sử dụng ống nội soi vừa hút vừa bơm vào khe giữa. Vì loại ống này quá lớn với khe giữa có thể làm chấn thương đầu cuốn. Hơn nữa loại ống nội soi này sẽ làm nước chảy vào họng bệnh nhân được mổ gây tê.
B. PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG CƠ SỞ.
I. Nội soi mũi chẩn đoán.
Nội soi mũi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng nhất trong mục đích của kỹ thuật nội soi. Bởi vì việc chẩn đoán đúng vị trí tổn thương, nguyên nhân sinh bệnh giúp ta chỉ định phẫu thuật chính xác và đem lại hiệu quả cho phẫu thuật. Hơn nữa phẫu thuật nội soi xoang phải bắt đầu bằng việc khám nội soi mũi xoang thường xuyên nhằm giúp cho người mới bước vào phẫu thuật nắm được các mốc giải phẫu quan trọng qua nội soi đồng thời có thể phát hiện ra những biến đổi bất thường về bệnh lý cũng như giải phẫu ở vùng khe giữa.
