1. LỊCH SỬ
Năm 1727 Stephen Hale điều chế được oxy. Năm 1777 Priestly khám phá ra oxy và nhận ra tầm quan trọng của nó. Năm 1780-1789 Lavoisier và cộng sự đã chứng minh được rằng oxy được hấp thu qua phổi, chuyển hóa trong cơ thể và thải ra ngoài thành CO2 và H2O. Từ đó, giá trị của oxy trong điều trị tăng dần và những phương pháp sử dụng liệu pháp oxy ngày càng cải tiến. Sử dụng liệu pháp oxy là một công việc hết sức thông thường mà người thầy thuốc cần làm ở mọi tuyến, cũng như mọi trường hợp có suy hô hấp. Để liệu pháp oxy đem lại hiệu quả, cần nắm rõ tính chất vật lý, dược lý của khí oxy, những chỉ định và những nguy hiểm khi sử dụng liệu pháp này .
2. OXY Và tình trạng thiếu oxy
2.1. Tính chất vật lý của oxy
Oxy là một khí không màu, không mùi, không vị, trọng lượng phân tử 32, trọng lượng riêng 1,105. ở áp suất bình thường, oxy hóa lỏng ở -1830C, nhưng với áp suất 50 atmosphere sẽ hóa lỏng ở -1190C .
Oxy rất dễ gây cháy nổ, những tai nạn xảy ra trong điều trị bằng oxy là do sự bùng cháy của những vật liệu có thể oxy hóa được như vải, len cao su trong một môi trường có nồng độ oxy cao. Oxy lỏng có thể làm lạnh thành dạng rắn và oxy rắn nóng chảy ở -2180C .
Với dầu bôi trơn hoặc mỡ, dưới áp lực có thể nổ, tia oxy xịt ra đột ngột tiếp xúc với dầu mỡ gây ra nổ; do đó tránh dùng dầu mỡ với sự hiện diện của oxy .
2.2. Tính chất dược lý
Oxy là một thành phần của không khí, chiếm khoảng 21% của khí thở vào (thở khí trời). Do đó, áp suất riêng phần của oxy trong không khí sẽ là: 760 x 21% = 159,6 mmHg. Khi không khí vào hệ thống phế quản, nó trộn lẫn với khí thở ra (có ít oxy), do đó áp suất riêng phần của oxy ở phế nang chỉ còn 100 mmHg. Tuy nhiên, áp suất riêng phần đó vẫn đủ tạo một lực giúp đưa oxy qua màng phế nang mao mạch để vào máu vì áp suất riêng phần của oxy trong máu tĩnh mạch chỉ có 40 mmHg .
Phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2): Bình thường PaO2 vào khoảng 80-100 mmHg. PaO2 không phản ánh sự oxy hóa tổ chức mà sự thu nhận oxy thay đổi tùy thuộc vào từng cơ quan. Nói chung, bệnh nhân đòi hỏi phải thở oxy khi có PaO2 từ 60 mmHg trở xuống. Khi PaO2 dưới 30 mmHg bệnh nhân có thể tử vong. Trong máu động mạch bình thường 100ml vận chuyển được 18,9 ml oxy kết hợp với Hemoglobine (Hb) và chỉ có 0,3ml oxy hòa tan trong huyết tương. Số lượng oxy hòa tan không nhiều nhưng rất quan trọng vì qua đó oxy mới gắn kết hoặc tách rời khỏi Hb để đến mô. Khi một người được cung cấp oxy dưới áp suất 2-3 atm, lượng oxy hòa tan cũng đủ đáp ứng nhu cầu oxy cho các mô mà không cần Hb
(ứng dụng dùng oxy cao áp điều trị ngộ độc CO) .
Độ bão hòa của oxy với Hb (SaO2): Bình thường SaO2 khoảng 95-100%. Độ bão hòa của oxy với Hb tùy thuộc phần lớn vào áp suất của oxy trong máu (PaO2). Những yếu tố khác làm thay đổi độ bão hòa oxy với Hb là nhiệt độ và pH máu. ở tốc độ chuyển hóa bình thường, cơ thể có thể lấy khoảng 5ml oxy từ mỗi 100ml máu .
2.3. Phân loại thiếu oxy
Thiếu oxy là tình trạng trong đó các mô không nhận đủ số lượng oxy cần thiết .
2.3.1. Phân loại thiếu oxy theo cổ điển
Có 4 loại :
- Thiếu oxy do không có oxy, Hb không được oxy hóa đủ trong phổi, nguyên nhân thường là: Tắc nghẽn đường thở, khí thở vào ít oxy, liệt hô hấp, xẹp phổi.
- Thiếu oxy do thiếu máu, giảm khả năng vận chuyển oxy của máu: Thiếu Hb trong máu (thiếu máu, mất máu), Hb bị biến đổi không vận chuyển được oxy (MetHb), ngộ độc CO.
- Thiếu oxy do ứ đọng, tuần hoàn đến mô quá chậm, không đủ cung cấp oxy: Sốc các loại (chấn thương, mất máu) .
- Thiếu oxy do ngộ độc mô, do ức chế sự oxy hóa của mô, do cản trở hệ thống men dehydrogenase: Ngộ độc cyanide, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc mê .
2.3.2. Phân loại theo vị trí tổn thương ( Grippi M.A.2008)
Thiếu oxy do bệnh lý của thần kinh trung ương, do bệnh lý của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc thành ngực, do bệnh lý đường thở và do bệnh ở phế nang .
Những bệnh lý của thần kinh trung ương: Nhiều tình trạng bệnh lý của thần kinh trung ương do chuyển hóa, do tổn thương thực thể hoặc do thuốc gây ức chế trung tâm hô hấp. Hậu quả gây giảm thông khí giảm oxy và tăng CO2 cấp hoặc mạn tính .
- Dùng quá liều thuốc ngủ, 1 số thuốc giảm đau có thể gây suy thở .
- Một số bệnh cuả hệ thống thần kinh trung ương như viêm não màng não, u, đột quỵ có thể gây suy thở .
Một số bệnh chuyển hóa có thể gây giảm thông khí do ức chế trung tâm hô hấp như suy gan nặng, suy thận tăng ure huyết .
Hội chứng giảm thông khí do béo bệu (obesity- hypoventilation syndrome) cũng gây giảm thông khí phổi .
Do bệnh lý của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc thành ngực:
Nhiều bệnh của thần kinh ngoại vi, xináp thần kinh cơ có thể gây giảm oxy và tăng CO2 máu: hội chứng Guilain-Barré, nhược cơ, viêm đa dây thần kinh, teo cơ và một số bệnh cơ do chuyển hóa, nhược cơ hô hấp trong những bệnh nhân cai thở máy kéo dài Dùng một số thuốc trong khoa hồi sức cũng là nguyên nhân gây giảm thông khí, tăng CO2 máu: Các thuốc giãn cơ, corticosteroid đường tiêm hoặc uống, dùng thuốc nhóm minoglycoside trong nhược cơ. Một số bệnh ở thành ngực như gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực nặng, cổ trướng, béo bệu cũng gây giảm thông khí .
Các bệnh lý đường thở:
Các bệnh gây tắc nghẽn đường thở trên hoặc dưới là nguyên nhân hay gặp của tăng CO2 máu. Gặp trong viêm nắp thanh quản cấp, dị vật đường thở, u khí quản, hẹp thanh khí quản do xơ sẹo, COPD, hen phế quản, xơ hóa kén tiến triển. Các bệnh lý trên gây hẹp đường thở dẫn đến chênh lệch áp lực cần thiết trong thì thở vào trong phổi tăng lên, thể tích khí lưu thông giảm, khoảng chết ( dead space) thông khí tăng, nhược cơ hô hấp dẫn đến kiểu thở nông. ở nhưng bệnh nhân hen phế quản hoặc COPD có hiện tượng khí cạm (air trapping) và giãn phổi làm cơ hoành dẹt xuống ảnh hưởng đến khả năng hô hấp của cơ hoành .
Các bệnh lý ở phế nang:
Tổn thương lấp đầy phế nang ( alveolar filling) gây giảm oxy máu và có thể kèm theo tăng CO2 máu. Gặp trong một số bệnh lý như: phù phổi do tim và không do căn nguyên tim, viêm phổi lan tỏa, xuất huyết phổi diện rộng, hít phải dịch dạ dày, và đuối nước. Khi phế nang bị lấp đầy dẫn đến shunt phải-trái của tuần hoàn phổi tức là dòng máu qua một vùng phổi không được thông khí hoặc kém thông khí. Ngoài ra, kết hợp với tính trạng phù phổi làm giảm khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch là tình trạng giảm oxy trong máu nặng thêm .
2.3.3. Phân loại theo cơ chế giảm oxy máu
Có 4 cơ chế gây giảm oxy máu đó là: giảm thông khí phế nang, mất cân bằng giữa thông khí /tưới máu, shunt trong phổi và giảm khả năng trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch. Tuy nhiên nhiều bệnh lý gây giảm oxy máu có kết hợp nhiều cơ chế trên nhưng biết được cơ chế ưu thế trong suy hô hấp là cần thiết vì cung cấp oxy phải tùy thuộc vào căn nguyên gây giảm oxy máu .
Giảm thông khí phế nang đồng nghĩa với tăng CO2 , biểu hiện đặc trựng là giảm oxy phế nang (PAO2) kết hợp với tăng CO2 phế nang ( PA CO2). Dạng cơ chế này gặp trong các bệnh phổi mạn tính, bệnh thần kinh cơ. Tình trạng giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang có thể được điều chỉnh bằng tăng FiO2 ( từ 24 đến 30%) nhưng có thể làm tăng CO2 máu và làm tình trạng toan hô hấp nặng thêm .
Mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu là cơ chế chính gây giảm oxy máu trong COPD. Khi bệnh nhân bị đợt suy hô hấp cấp, tình trạng giảm oxy máu nặng lên kết hợp với tình trạng tăng CO2 máu là hậu quả kết hợp 2 cơ chế giảm thông khí phế nang và mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu. Giảm thông khí phế nang có thể đánh giá được bằng mức độ nặng của tăng CO2. Sự tham gia của cơ chế mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu có thể xác định bằng đo sự khác biệt PO2 giữa động mạch và phế nang. Trong đợt cấp của COPD thì khác biệt này có thể lên đến 50-60 mmmHg . Mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu có thể được điều chỉnh bằng việc thở oxy nồng độ vừa phải (FiO2 từ 24 đến 30%) .
Shunt trong phổi là tình trạng nặng nhất của mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu. Hiện tượng này đặc trưng bằng mất thông khí trong khi tưới máu vẫn được duy trì (VA/Q=0). Hiện tượng shunt dễ phân biệt với tình trạng mất cân bằng giữa thông khí/tưới máu khác bằng việc đáp ứng với oxy. Trong trường hợp shunt phải có oxy liều cao để cải thiện oxy máu. Shunt trong phổi nhìn chung là hậu quả của xẹp phế nang, phù phế nang, những biểu hiện gặp trong viêm phổi, ARDS. Hiện tượng shunt hiếm thấy trong suy hô hấp tăng CO2 .
3. LIệU PHáP OXY
3.1 Mục đích
Mục đích của liệu pháp oxy là "cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển hóa của tế bào". Muốn đạt được mục đích đó thì phải thỏa mãn những điều kiện sau:
- Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp trong khí thở vào: Bình thường tỷ lệ oxy khí thở vào là 21%. ở nồng độ này áp lực riêng phần của nó là 159 mmHg và áp lực riêng phần oxy trong phế nang là 100mmHg. Oxy sẽ khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch vào máu cho đến khi áp lực cân bằng giữa 2 bên màng.
- Đường thở thông thoáng và thông khí phổi tốt để đảm bảo đủ áp lực riêng phần oxy phế nang .
- Oxy khuếch tán được qua màng phế nang-mao mạch .
- Oxy phải được vận chuyển ở trong máu tốt. Bình thường trong máu oxy được vận chuyển dưới 2 dạng:
+ Dạng hòa tan: chiếm khoảng 0,3 ml/100ml máu động mạch, tạo nên một áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch là 100mmHg. Đây là dạng trao đổi trực tiếp với tổ chức .
+ Dạng kết hợp với Hb: là dạng vận chuyển chủ yếu của oxy trong máu. Bình thường 1g Hb có thể vận chuyển được tối đa 1,34ml oxy, trong 100ml máu có khoảng 15g Hb và vận chuyển tối đa được 20ml oxy, nhưng thực tế chỉ có khoảng 97% Hb kết hợp với oxy, tức có khoảng 19,5ml oxy được vận chuyển trong 100 ml máu động mạch .
- Tuần hoàn đến phế nang và cân bằng giữa thông khí phế nang/ tưới máu tốt. Tuần hoàn đến tổ chức tốt .
- Các men cần cho việc sử dụng oxy của tế bào hoạt động tốt và các tế bào sử dụng được oxy .
Tóm lại khi một bệnh nhân có triệu chứng thiếu oxy thì người thầy thuốc cấp cứu không phải chỉ cho thở oxy là đủ mà phải đánh giá đầy đủ các điều kiện trên để điều chỉnh các rối loạn thích hợp .
3.2. Chỉ định và mức độ hiệu quả của oxy liệu pháp
3.2.1. Thiếu oxy máu do thiếu nguồn cung cấp oxy
- Thiếu oxy do môi trường: như các trường hợp thiếu oxy do lên độ cao, do ở trong các đám cháy. Các trường hợp này nếu cho thở oxy thì kết quả rất tốt.
- Thiếu oxy do giảm thông khí phế nang: tắc nghẽn đường thở do dị vật, đờm dãi, co thắt thanh-khí quản; hoặc hạn chế di động của lồng ngực do sau mổ ngực, bụng hay sau chấn thương, do gù vẹo cột sống. Các trường hợp này phải kết hợp thở oxy với khai thông đường thở, cải thiện thông khí phế nang mới đạt hiệu quả .
- Thiếu oxy do cản trở sự khuếch tán khí ở vách phế nang: nguyên nhân do phù phổi, xung huyết phổi, xơ hóa phổi. Các trường hợp này nếu tăng FiO2 lên 50% có thể làm gia tăng khả năng khuếch tán của oxy qua hàng rào phế nang-mao mạch .
- Thiếu oxy do shunt nội phổi: xảy ra ở các trường hợp tổn thương viêm đông đặc nhu mô phổi, xẹp phổi, các dị dạng mạch máu bẩm sinh có shunt động-tĩnh mạch gây tình trạng mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu (tỷ lệ V/Q giảm). Các trường hợp này thở oxy chỉ có hiệu quả một phần do máu đi tắt qua chỗ nối nên không trao đổi oxy được .
3.2.2. Thiếu oxy máu do rối loạn huyết sắc tố (Hb)
- Do thiếu máu: Oxy vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng kết hợp với Hb nên khi thiếu máu sẽ gây thiếu phương tiện để vận chuyển oxy đến tổ chức. Vì vậy, khi thở oxy chỉ làm tăng lượng oxy hòa tan lên một ít. Biện pháp điều trị chủ yếu là cho truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần để cung cấp đủ Hb .
- Do nhiễm độc các chất làm Hb mất khả năng vận chuyển oxy: như nhiễm độc các chất gây MetHb máu. Trong các trường hợp này ngoài cho thở oxy thì biện pháp chính vẫn là phục hồi khả năng vận chuyển oxy của Hb (dùng xanh Methylen 2 mg/kg/giờ), cho lặp lại nếu cần và VitaminC liều 20-40 mg/kg/lần x 2-4 lần/giờ bằng đường tĩnh mạch) .
3.2.3. Thiếu oxy máu do nguyên nhân tuần hoàn
- Do giảm thể tích tuần hoàn: thiếu oxy do giảm tưới máu mô. Trong điều trị cần kết hợp thở oxy với biện pháp chủ yếu là phục hồi thể tích tuần hoàn.
- Do giảm cung lượng tim: thiếu oxy do tim hoạt động không hiệu quả, không đảm bảo đủ máu đi nuôi cơ thể .
Các trường hợp này thở oxy sẽ có lợi do làm giảm co mạch phổi, giảm hậu gánh thất phải và tăng lưu lượng máu về thất trái .
- Do ứ trệ tuần hoàn: nguyên nhân do ứ trệ tĩnh mạch, tắc động mạch. Cho thở oxy thường không có hiệu quả trong các trường hợp này .
3.2.4. Thiếu oxy do tổ chức
- Do tăng nhu cầu oxy của tổ chức: trong các trường hợp sốt cao, co giật, run lạnh, nhu cầu oxy của cơ thể tăng cao. Các trường hợp này cho thở oxy cho kết quả tốt .
- Do nhiễm độc tế bào: một số trường hợp nhiễm độc như ngộ độc Cyanua làm men Cytochrome oxydase bị ức chế và tế bào sẽ không sử dụng được oxy. Cho thở oxy có thể giúp chuyển phản ứng oxy hóa sang một hệ thống men khác như Oxygen transferase và Oxygen oxidase .
3.3. Một số lưu ý khi sử dụng oxy
3.3.1. Sử dụng đúng liều lượng
Cần sử dụng đúng chỉ định và đúng liều lượng thích hợp. Sử dụng lưu lượng oxy tối thiểu đạt được hiệu quả mong muốn, tránh sử dụng quá cao gây tác dụng độc và có hại của oxy .
3.3.2. Phòng tránh nhiễm khuẩn
Khi sử dụng oxy thì khả năng nhiễm khuẩn cao vì vi khuẩn phát triển nhanh trong môi trường khí oxy và dễ dàng xâm nhập vào bộ máy hô hấp đã bị tổn thương sẵn. Do đó cần đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách: dụng cụ vô khuẩn, sau mỗi lần thở dụng cụ phải được làm sạch và tẩy trùng. Tốt nhất là chỉ sử dụng 1 lần. Thay ống thông và đổi bên lỗ mũi 8 giờ/lần. Làm vệ sinh miệng cho bệnh nhân 3-4 giờ/lần .
3.3.3. Phòng tránh khô đường hô hấp
- Oxy đựng trong các bình kín là khí khô nên dễ làm khô các tế bào niêm mạc đường hô hấp, vì vậy cần làm ẩm oxy thở vào bằng dung dịch vô khuẩn .
- Động viên bệnh nhân uống thêm nước .
3.3.4. Phòng chống cháy nổ
- Dùng biển "cấm lửa" hoặc "không hút thuốc" treo ở khu vực cho bệnh nhân thở oxy .
- Giáo dục bệnh nhân, người nhà không được sử dụng các vật dụng phát lửa như bật lửa, diêm, nến, đèn dầu .
- Các thiết bị dùng điện đều phải có dây tiếp đất để tránh sự phát tia lửa điện .
3.4. Tác dụng phụ và tai biến của oxy liệu pháp
3.4.1. Tác dụng độc đối với hô hấp
- Oxy gây kích thích đường hô hấp làm tăng tiết và khô chất tiết gây bít tắc đường thở. Khi thở oxy 100% trên 12 giờ có thể gây:
+ Xẹp phổi: thở oxy kéo dài với FiO2 cao sẽ dần dần loại bỏ khí nitơ ra khỏi phổi. Trong khí quyển có tới 78% là nitơ. Nitơ là khí trơ, tham gia không đáng kể vào quá trình trao đổi khí qua màng phế nang-mao mạch . Do vậy, nitơ nằm lại chủ yếu tại phế nang và làm cho phế nang này không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra. Khi nitơ bị loại khỏi phổi và thay bằng oxy, qua thời gian oxy sẽ bị hấp thu và thể tích của các phế nang sẽ giảm đi dẫn tới hiện tượng vi xẹp phổi lan tỏa. Điều này đặc biệt nguy hiểm ở các bệnh nhân suy hô hấp và thở nông .
+ Xung huyết phổi .
+ Viêm phổi .
+ Xâm nhiễm bạch cầu ở phổi .
+ Giảm 10-40% dung tích sống, giảm thông khí phút .
+ Giảm nhẹ khả năng khuếch tán của oxy qua hàng rào phế nang-mao mạch .
- Gây ngừng thở ở những bệnh nhân suy hô hấp mạn tính: Các bệnh nhân này luôn có phân áp CO2 máu (PaCO2) cao nên sự kích thích hô hấp chỉ phụ thuộc vào tình trạng thiếu oxy. Khi cho bệnh nhân thở oxy sẽ làm mất yếu tố gây kích thích trung tâm hô hấp dẫn đến bệnh nhân sẽ giảm thở (giảm thông khí) gây tình trạng tăng PaCO2 nặng lên và có thể ngừng thở .
3.4.2. Tác dụng độc đối với thần kinh
- ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, thở oxy với FiO2> 40% kéo dài có thể gây xơ hóa sau thủy tinh thể và gây mù .
- Sử dụng oxy áp lực cao có thể gây cơn động kinh .
- Ngoài ra thở oxy 100% kéo dài có thể gây dị giác và làm giảm khoảng 13% lưu lượng máu não .
3.4.3. Tác dụng phụ đối với tuần hoàn
- Tăng nhẹ sức cản ngoại vi .
- Giảm nhẹ cung lượng tim .
- Giảm nhẹ sức cản giường mao mạch phổi .
3.4.4. Ngộ độc oxy
Thở oxy liều cao kéo dài có thể gây ra xơ phổi, bệnh lý màng trong nặng thêm tình trạng ARDS, phù phổi, đau đầu, chóng mặt,...tình trạng ngộ độc oxy còn phụ thuộc vào từng cá thể. Nhìn chung thở 100% oxy trong vòng 24 giờ chưa gây ra biến chứng nặng. Nếu thở 100% oxy mà không duy trì được PaO2 trong giới hạn bình thường thì cân nhắc đến biện pháp CPAP hoặc thông khí nhân tạo .
3.4.5.Các tác dụng phụ khác
- Gây nhiễm trùng chéo trong bệnh viện do dụng cụ không đảm bảo vô trùng. Loét niêm mạc hoặc chảy máu do thương tổn niêm mạc khi đặt ống thông mũi. Hơi vào dạ dày gây chướng bụng làm tăng suy hô hấp .
3.5. Nguồn oxy và cách làm ẩm oxy
3.5.1. Nguồn oxy
- Bình oxy: oxy được nén trong bình, oxy được lưu trữ một cách đơn giản, một bình lớn có thể nén chứa được 6.500 lít oxy được vận chuyển đến cạnh giường bệnh nhân .
-Máy tạo ôxy từ khí trời: máy tách ôxy từ khí trời sau khi loại hết các loại khí khác không có khả năng hô hấp .
- Oxy được hoá lỏng : oxy được lưu trữ trong bình dưới dạng oxy hóa lỏng (-182,96 oc) .
3.5.2. Làm ẩm oxy
Oxy từ bình hoặc từ hệ thống ống dẫn đều là oxy khan nước. Việc dùng oxy khan nước cho bệnh nhân có thể gây ra kích thích đường hô hấp trên, làm khô quánh đờm, làm ngừng hoạt động của hệ thống lông chuyển, ứ đọng đờm dãi . Điều này có thể phòng tránh nếu các biện pháp làm ẩm được ứng dụng một cách hợp lý .
Trong điều kiện độ ẩm cao như ở Việt Nam, khi cho thở oxy qua dây thở oxy 2 mấu cài mũi hoặc ống thông, việc làm ẩm chỉ được áp dụng khi cho thở >1 L/phút. Còn đối với các thiết bị có mặt nạ, việc làm ẩm nên được áp dụng .
3.6 Các phương pháp cung cấp oxy
Có 3 phương pháp thường dùng cho bệnh nhân thở oxy là thở oxy qua ống thông mũi, thở oxy qua mặt nạ và dùng lều oxy. Sự lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nồng độ oxy cần cho, trang bị của bệnh viện và sự thoải mái cho bệnh nhân .
3.6.1. Thở oxy qua ống thông mũi
Phương pháp này có thuận lợi là bệnh nhân dễ chấp nhận, có thể ăn uống, nói chuyện trong khi thở oxy. Tuy nhiên nó có một số bất lợi sau:
- Nồng độ oxy thở vào (FiO2) thay đổi và không đo được chính xác vì tùy thuộc vào kiểu thở và thể tích thở của bệnh nhân. Không đạt được nồng độ oxy tối đa trong khí thở vào, chỉ làm tăng FiO2 được khoảng 3%/ 1 lít oxy .
- Lưu lượng khí chỉ nên giới hạn tối đa khoảng 5-6 lít/phút. Nếu sử dụng lưu lượng cao hơn nó vẫn không tăng hiệu quả mà lại có nguy cơ khí vào dạ dày làm căng giãn dạ dày, oxy bay ra ngoài và có thể làm bỏng niêm mạc mũi bệnh nhân .
- Dễ gây bít tắc ống do chất tiết, khó làm ẩm khí thở. Vì vậy, thở oxy qua ống thông mũi chỉ nên áp dụng cho các trường hợp thiếu oxy nhẹ, bệnh nhân còn tỉnh táo .
Dây thở oxy có 2 mấu cài mũi là dụng cụ hay dùng trong thở oxy qua ống thông mũi, dây oxy có 2 mấu hơi cong được đặt vào hai lỗ mũi. Oxy với tốc độ từ 1-6L/phút sẽ được vào mũi bệnh nhân và đổ đầy vào"khoang chứa giải phẫu". Khoang chứa giải phẫu bao gồm mũi-hầu, miệng-hầu. Người lớn khoang này khoảng 50ml. Một chu kỳ thở luôn có một giai đoạn ngừng thở giữa chu kỳ thở ra và thở vào. ở giai đoạn này, khoang chứa giải phẫu sẽ được đổ đầy bằng oxy. Do đó 50 ml đầu tiên của mỗi chu kỳ hít vào sẽ hoàn toàn là oxy, sau đó là oxy trộn với khí trời. FiO2 sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và thể tích khí lưu thông (Vt) của bệnh nhân. FiO2 được tính gần đúng bằng quy tắc số 4. Quy tắc như sau (coi nồng độ oxy khí trời là 20% cứ cho bệnh nhân thở thêm 1 lít/phút thì FiO2 tăng thêm 4% ví dụ: nếu bệnh nhân thở khí trời, FiO2 = 20% ; nếu bệnh nhân thở oxy qua dây thở oxy 2 mấu với tốc độ 1 lít/phút thì FiO2 là 24%; còn nếu bệnh nhân thở oxy qua dây thở oxy 2 mấu tốc độ là 5l/phút thì:
FiO2 = 20 + 4 x 5 = 40% .
Nguyên lý hoạt động của ống thông oxy cũng tương tự như vậy. ống thông được đặt qua một trong hai lỗ mũi của bệnh nhân sao cho đầu trong ống thông ngang với mức lưỡi gà (có thể xác định độ dài ống thông tương đối bằng đo khoảng cách từ cánh mũi đến dái tai bệnh nhân). Tốc độ dòng và FiO2 áp dụng tương tự như thở oxy qua dây thở oxy 2 mấu .
3.6.2. Thở oxy qua mask
- Mask đơn giản: là loại mask không có van và bóng dự trữ. Loại mask này có thể cung cấp nồng độ oxy khí thở ổn định hơn qua ống thông mũi. Cho FiO2 vào khoảng 35-60% với lưu lượng 5-6 lít/phút. Thay đổi các thông số hô hấp cũng có thể làm thay đổi FiO2. Thông thường ở người lớn nên thở ít nhất là 5 lít để tránh thở lại CO2 .
- Mask không thở lại: là mask có bóng dự trữ và có van một chiều tránh thở lại. Mask này có thể cung cấp FiO2 đạt 100% nhưng phải thật kín để tránh lọt khí trời vào mask và lưu lượng khí phải đủ để làm căng bóng dự trữ.
- Mask thở lại một phần: Mask này chỉ có bóng dự trữ, không có van một chiều. Với lưu lượng 10 lít/phút có thể cung cấp FiO2 50-65% .
- Mask Venturi: là mask có cấu tạo theo nguyên lý Bernulli để dẫn một thể tích lớn không khí (đến 100 lít/phút) để trộn với dòng oxy vào (2-12 lít/phút). Kết quả sẽ tạo khí trộn có nồng độ oxy ổn định từ 24-40%, phụ thuộc vào lưu lượng oxy .
3.6.3. Thở oxy qua lều oxy
Chỉ định dùng lều oxy thường áp dụng cho trẻ em hoặc những bệnh nhân không chịu đựng được với phương pháp dùng ống thông mũi hay mặt nạ. Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng do khó trang bị, giá thành cao. Khi sử dụng lều oxy cần lưu ý:
- Đảm bảo áp lực không khí dương tính trong lều, tránh để lều bị hở có thể làm giảm nồng độ oxy trong lều. Theo dõi và điều chỉnh độ ẩm và nhiệt độ trong lều, tránh sự tích tụ CO2 trong lều .
- Thường xuyên vệ sinh và tiệt trùng lều sau mỗi lần sử dụng .
3.6.4. Liệu pháp oxy kéo dài ( long-term oxyge therapy) trong suy hô hấp mạn tính
Thở oxy kéo dài trong COPD có nhiều lợi ích như: cải thiện khả năng vận động của bệnh nhân, tăng chất lượng cuộc sống, giảm biến chứng tim mạch, giảm số lần nhập viện .
Bệnh nhân COPD chỉ định điều trị oxy kéo dài khi bệnh ở giai đoạn 4 có PaO2< 55 mmHg; hoặc PaO2 từ 55 đến 60 mmHg nhưng kèm theo tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, hoặc đa hồng cầu kết hợp. Tình trạng tăng PaCO2 máu nặng (> 60mmHg) không phải là phản chỉ định của điều trị oxy kéo dài nhưng phải kiểm soát chặt chẽ bằng khí máu trong tháng đầu. Khi PaCO2 tăng dần khi dùng oxy kéo dài cần cân nhắc thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập .
Thời gian thở từ 16-18 giờ trong 1 ngày cả khi ngủ và khi gắng sức nhằm đạt được PaO2 từ 60-70mmHg với lưu lượng vừa phải từ 1,5-3l/phút . Nguồn oxy thường dùng là máy tạo oxy từ khí trời hoặc bình nén .
3.7. Theo dõi thực hiện liệu pháp oxy
3.7.1. Theo dõi người bệnh
Đánh giá theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với oxy liệu pháp bằng lâm sàng và xét nghiệm khí máu. Ngay sau khi cho người bệnh thở oxy khoảng 15phút ta tiến hành làm khí máu và ghi nhận chuyển biến về lâm sàng. Tùy theo nguyên nhân mà khoảng cách theo dõi có thể giãn cách khác nhau. Nếu người bệnh bị COPD, do nguy cơ ức chế trung tâm hô hấp, phải theo dõi sát hơn, nhiều hơn. Tương tự đối vối người bệnh thở oxy có FiO2 cao (>40%) . Nếu sau khi thở oxy 30-60 phút lâm sàng cải thiện, SpO2> 90% thì duy trì oxy và điều trị nguyên nhân. Nhưng nếu lâm sàng không cải thiện, SpO2< 90% thì làm khí máu để điều chỉnh theo kết quả khí máu. Nếu tình trạng bệnh nhân nặng lên kết hợp với tặng CO2 máu có chỉ định thở máy không xâm nhập, nếu ý thức xấu đi cần đặt nội khí quản thở máy xâm nhập .
3.7.2. Theo rõi thiết bị thở oxy
Tiến hành kiểm tra thiết bị hàng ngày hoặc thường xuyên hơn khi người bệnh không ổn định, đang được thở oxy bằng thiết bị làm ẩm bằng nhiệt, thở oxy có FiO2 cao (>50%), người bệnh đang đặt nội khí quản (lắp ống chữ T), hoặc mở khí quản (mặt nạ mở khí quản, ống chữ T...) tiến hành khử trùng và bổ sung nước bình làm ẩm oxy, theo rõi đảm bảo an toàn phòng chống cháy nổ
