I. Đại c­ương: Là biện pháp cho phép ng­ời thầy thuốc chẩn đoán bệnh lý xoang hàm, ngoài các ph­ơng pháp soi bóng mờ và chụp X-quang. Đồng thời giúp điều trị viêm xoang hàm.

1. Mục đích:

-         Để xem trong xoang hàm có mủ hay không? Nếu có mủ cho thử kháng sinh đồ, cấy khuẩn. Nếu không có mủ cho xét nghiệm tế bào.

-         Bơm thuốc cản quang vào xoang để chụp phát hiện các khối u trong xoang và thể viêm dày niêm mạc xoang.

2. Chỉ định:

-         Nghi trong xoang hàm có mủ và chắc chắn có mủ. Nghi trong xoang có khối u, khối polype hay nang dịch.

-         Bơm thuốc kháng sinh vào xoang trong điều trị viêm xoang hàm.

-         Bơm thuốc cản quang vào trong xoang hàm để chụp X-quang chẩn đoán.

3. Chống chỉ định:

-         Viêm xoang hàm cấp tính hay đang có đợt nhiễm khuẩn cấp tính.

-         Mắc các bệnh mạn tính ch­a ổn định.

-         Phụ nữ có thai.

-         Trong vụ dịnh sốt xuất huyết.

-         Trẻ em d­ới 5 tuổi.

4. Nguyên tắc:

-         Chọc chỗ thấp nhất của vách mũi, xoang.

-         Phải có lỗ dẫn l­u, không chọc khi có thoái hoá cuốn giữa hay có polype che kín khe mũi giữa lấp mất lỗ dẫn l­u.

II. Kỹ thuật:

1. Chuẩn bị dụng cụ - thuốc:

-         Đèn clar hoặc g­ơng trán.

-         Kim chọc xoang thẳng hoặc cong.

-         Banh mở mũi.

-         Vòi cao su nối liền kim chọc xoang với bơm tiêm 50 ml.

-         Que tăm  bông và kẹp khuỷu.

-         Khay quả đậu, ni lông choàng.

-         N­ớc muối (Natri clorua 9%0), thuốc tê: Lidocain hoặc Xylocain...

2. T­ thế bệnh nhân- thầy thuốc:

-         Bệnh nhân ngồi ghế đối diện với thầy thuốc, quàng ni lông.

-         Chọc bên nào của bệnh nhân, thì tay đối diện của phẫu thuật viên cầm mở mũi, còn tay kia cầm kim.

3. Gây tê: Dùng que tăm bông vê bông tẩm thuốc Napthasolin + Lidocain đặt vào khe mũi d­ới, d­ới nếp gấp của x­ơng xoăn d­ới, điểm định chọc kim.

4. Kỹ thuật:

-         Thầy thuốc đeo đèn clar nhìn qua banh soi mũi, xác định khe mũi d­ới, đ­a kim chọc xoang vào đúng vị trí gây tê, chỗ nếp gấp x­ơng xoăn d­ới và thành ngoài hốc mũi, ở một điểm cách đầu x­ơng xoăn d­ới 1,5 cm và cách sàn mũi 1cm. Ở điểm này vách x­ơng rất mỏng, đầu nhọn của kim chọc xoang h­ớng ra phía ngoài tức phía gò má, thầy thuốc làm động tác xoay và dùi ấn nhẹ thì đầu nhọn của kim sẽ chọc qua thành vách x­ơng và đi vào trong lòng xoang. Nếu xoang có nhiều mủ sẽ thấy mủ chảy ra qua ống chọc hoặc có thể dùng bơm tiêm hút ra làm xét nghiệm và kháng sinh đồ.

-         Lắp bơm tiêm và bơm nhẹ dung dịch n­ớc muối sinh lý vào xoang, khi bơm cho bệnh nhân bịt mũi bên đối diện, há mồm và xì mũi liên tục.

-         Rút kim và đặt vào khe mũi d­ới một miếng bông vô khuẩn có tác dụng ép và chống chảy máu.

-         Tr­ờng hợp lỗ thông mũi xoang bị tắc phải chọc thêm kim thứ 2 để dẫn l­u dịch mủ.

-         Nếu bị viêm xoang hàm do răng thì tr­ớc khi chọc rửa xoang hàm phải nhổ răng tr­ớc và chọc xoang qua lỗ chân răng.

III. Tai biến trong chọc xoang hàm:

-         Phản ứng với thuốc tê (phải thử phản ứng tr­ớc khi gây tê): bệnh nhân choáng váng, buồn nôn, mặt tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn: ngừng tim, ngừng thở, co giật. Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, tiêm trợ tim, trợ lực.

-         Kim chọc chạm vào x­ơng xoăn d­ới hay làm x­ớc niêm mạc gây chảy máu.

-         Chọc kim đi lên mặt tr­ớc của xoang lên vùng má, rút kim ra, chọc lại.

-         Kim xuyên qua 2 lớp của thành xoang ra vùng má hoặc d­ới hố chân b­ớm hàm. Bơm n­ớc phồng ra má hoặc góc hàm, rút kim ra ngay, ch­ờm nóng, dùng kháng sinh.

-         Kim chọc vào ổ mắt, làm tổn th­ơng mắt.

Chú ý:

-         Chọc 1 lần/1ngày, tối đa chọc 7 lần, nếu vẫn còn mủ thỉ phải chuyển phẫu thuật.

-         Nếu dịch chảy ra màu vàng chanh nghĩ đến u nang. Nếu dịch máu nghi ung th­ xoang. Nếu n­ớc trong nghĩ đến dị ứng. Nếu dịch mủ nghĩ đến viêm xoang mủ.

PH­ƯƠNG PHÁP PROëTZ

Ph­ơng pháp Proëtz là đ­a thuốc dạng lỏng vào xoang bằng cách hút không khí trong xoang qua đ­ờng mũi.

1. Nguyên tắc: Chúng ta có 2 cái bình A và B thông với nhau qua một cái eo C nhỏ (đ­ờng kính độ 1 mm). Nếu chúng ta rót n­ớc vào bình A thì n­ớc chỉ ở trên bình A chứ không chảy xuống bình B đ­ợc vì không khí trong bình B không có lối thoát (n­ớc đã bịt kín ở eo C). Bây giờ nếu chúng ta hút không khí ở bình A thì áp lực ở bình A giảm xuống thấp hơn bình B và một phần không khí ở bình B sẽ qua cái eo C, chuyển sang bình A nếu chúng ta thôi hút, một phần n­ớc ở trên bình A chảy xuống bình B. Nh­ vậy chúng ta đã di chuyển không khí từ bình B sang bình A và n­ớc từ bình A sang bình B.

Trên cơ thể con ng­ời hốc mũi có thể so sánh nh­ bình A, các xoang là bình B còn lỗ thông mũi - xoang là eo C. Nếu chúng ta cho thuốc vào hốc mũi rồi bịt kín lối thông với họng và hút không khí trong mũi ra thì thuốc sẽ vào các xoang.

2. Thuốc dùng: Th­ờng là Hydrocortizon, Pênixilin (10.000 đơn vị trong 1ml) hoặc Cloramphenicon 4⁰/­­₀₀, Gentamicin 40mg + 1ml n­ớc muối sinh lý

3. Cách làm: Tr­ớc tiên để bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp và nhỏ Epheđrin 3% hoặc Cocain 3% vào mũi làm giãn rộng lỗ thông của các xoang. Sau đó để đầu bệnh nhân ra cạnh bàn và ngửa tối đa về phía sau. Thầy thuốc ngồi trên ghế ở phía đầu bệnh nhân và kẹp đầu bệnh nhân vào 2 đầu gối của mình.

-         Dùng bơm tiêm bơm 2 ml thuốc vào một lỗ mũi.

-         Bảo bệnh nhân nhịn thở kêu “kê” liên tục dài hơi (độ 30 giây).

-         Bịt kín lỗ mũi phía bên kia.

-         Dùng bơm tiêm Lơ mê (Lemée) đầu tù hoặc máy hút, hút không khí trong hốc mũi có thuốc ra. Hút độ 3 giây, bỏ ra 3 giây và hút trở lại nhiều lần (không nên hút mạnh quá 180 mmHg nh­ vậy sẽ gây ra nhức đầu), sau độ 30 giây thì nói bệnh nhân không kêu “kê” nữa. Nghỉ vài phút cho bệnh nhân thở, rồi bơm 2 ml thuốc và làm lại nh­ trên. Mỗi bên mũi nên cho làm 6 ml thuốc tức là phải hút 3 đợt.

• Muốn cho thuốc vào các xoang sau (xoang b­ớm, xoang sàng sau) thì bệnh nhân phải ngửa đầu ra sau nhiều, làm thế nào cho cằm và ống tai ngoài cùng trên một đ­ờng dây dọi thẳng góc với mặt đất.
• Muốn cho thuốc vào xoang hàm và xoang sàng tr­ớc nên dùng t­ thế Le Mée- Richier: để bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ ngửa ra đằng sau đến mức tối đa tức là làm thế nào cho x­ơng móng và ống tai ngoài cùng ở trên một đ­ờng thẳng góc với mặt đất. Xong rồi quay tối đa về phía thầy thuốc.
• Muốn cho thuốc vào xoang trán để bệnh nhân nằm sấp đầu thừa ra khỏi cạnh bàn hơi cúi xuống một chút, ống tai ngoài và khớp trán mũi cùng trên một đ­ờng thẳng góc với mặt đất.

Ph­ương pháp Proëtz hơn hẳn các ph­ơng pháp khác, nó cho phép ta đ­a thuốc vào các xoang mà không cần chọc. Ph­ơng pháp này chỉ thực hiện khi niêm mạc xoang ch­a bị quá phát, mũi ch­a có polype.

KHÍ DUNG

1. Nguyên tắc: Khí dung đây là một ph­ơng pháp hiện đại để đ­a thuốc vào cơ thể d­ới hình thức một dung dịch thuốc trong không khí. Thuốc đ­ợc phân tán thành những hạt vi thể (micelle) từ 1mm đến 8mm, hoà tan trong không khí.

• Khí dung có những đặc điểm sau đây:

-         Không làm mờ g­ơng.

-         Có thể đi qua vải mà không làm ­ớt vải.

-         Phân tán rất nhanh trong không khí và lơ lửng trong không khí rất lâu.

• Không nên nhầm khí dung với xông hơi n­ớc nóng, hoặc hơi n­ớc những loại này đều gồm những hạt n­ớc to và làm mờ g­ơng.
• Khí dung dùng trong Tai Mũi Họng khác với khí dung dùng ở nội khoa, khí dung trong Tai Mũi Họng là những hạt vi thể cỡ trên 5 mm và l­u l­ợng lớn, áp lực trong loại máy này th­ờng là 1kilô/cm² l­u l­ợng là 10 lít trong một phút.
• Thuốc dùng trong khí dung có nhiều loại, nói chung các thứ thuốc tan trong n­ớc hoặc tan trong dầu đều dùng đ­ợc: Pênixilin, Hydrocortison, Acgyron, Ephêđrin dầu Gômênol...

Thuốc đ­a vào cơ thể bằng cách khí dung sẽ có tác dụng mạnh gấp 5 lần so với những cách khác nh­ uống hoặc tiêm. Nhờ vậy nên liều thuốc dùng có thể giảm bớt xuống. Khối l­ợng trung bình là 5 ml dùng trong khoảng 10 phút, ngày làm 2 hoặc 3 lần

2. Chỉ định và các loại thuốc.

Tr­ớc khi khí dung mũi phải xì mũi sạch và nhỏ Ephêđrin 1% vào mũi.

1.1. Viêm cấp tính:

• Viêm mũi, viêm xoang: 1 ô Gentamicin 80 mg + 2- 3 giọt Ephêdrin 3% + 0,5 ml Hydrocortison + 3ml n­ớc muối sinh lý.
• Viêm họng, viêm thanh quản: 1 ô Lincomycin 600mg + 0,5 ml hydrocortison + 5 ml n­ớc muối sinh lý.

1.2. Viêm bán cấp tính:

-         Dầu gômênol 3%, 5ml

-         3ml Acgyron 3% + 1ml Ephêdrin 3% + 3ml Solufontamit

1.3. Viêm mãn tính (mũi, họng...).

-         5ml  Momounfua Na 1% ( viêm mũi teo).

-         5ml dầu Gômênol 3% + 1ml Vitamin A 50.000 đơn vị (viêm họng teo).

-         Acthiol J. 5ml (chất l­u hoàng), n­ớc suối l­u hoàng vừa mới trong mạch ra.

1.4. Viêm dị ứng:

-         2ml Hydrocortison.

-         Thiantan ống 3ml.

2. Cách khí dung.

-         Muốn làm khí dung ở mũi thì phải cho vòi vào 2 bên mũi và mồm kêu “kê” dài hơi và nhiều lần.

-         Muốn cho khí dung vào họng, tr­ớc hết phải súc miệng cho sạch lớp tiết nhờn sau đó há mồm rộng kêu “a” dài và đặt cái vòi phun họng lên 2/3 tr­ớc của l­ỡi. Cần phải kêu “a” cho màn hầu vén lên thì thuốc mới vào đ­ợc.

-         Muốn cho khí dung vào xoang hàm, ng­ời bệnh ngậm vòi thuỷ tinh ở mồm và hít khí dung bằng mồm xong rồi thở ra đ­ờng mũi mạnh. Động tác này căn cứ vào hiện t­ợng sau đây: khi chúng ta hít vào thì không khí ở xoang đổ ra  ngoài, khi ta thở ra mạnh đằng mũi thì không khí chạy vào xoang.

-         Muốn cho khí dung vào thanh quản, khí quản, ng­ời bệnh úp cái mặt nạ lên mũi và mồm rồi hít sâu và thở ra.

-         Muốn cho khí dung vào phế quản bệnh nhân phải để cả mũi và mồm vào mặt nạ và phải thở vừa sâu v­à chậm. Ngoài ra l­u l­ợng của khí dung phải đ­ợc tăng lên 30 lít trong một phút và các micelle không to quá 5mm. Đối với những ng­ời bệnh bị giãn phế quản, tr­ớc khi hít khí dung phải giải phóng các phế quản bằng cách nằm đầu thấp hoặc hút sạch phế quản.

CHÍCH MÀNG NHĨ

1. Định nghĩa: Là một thủ thuật điều trị viêm tai giữa cấp tính có mủ ở giai đoạn ứ mủ. Có thể chích lại phần thấp khi màng tai đã bị thủng ở phần cao.

2. Dụng cụ và chuẩn bị:

-         Đại bộ phận chích màng tai ở trẻ em.

-         Dụng cụ: Kim chích nhĩ, ống soi tai, bông, oxy già.

3.  Kỹ thuật:

-         Sát trùng ống tai, soi tai nhìn cho rõ màng nhĩ, kim chích nhĩ đã đ­ợc sát khuẩn.

-         Vị trí th­ờng chích ở 1/4 sau d­ới, không sát khung nhĩ và cũng không xa quá 5 mm.

-         Khi chích phải giữ thật chắc chân, tay cháu bé. Khi chích xong phải lau rửa sạch bằng oxy già và đặt tăng tẩm glyxeryn borate để dẫn l­u. Cứ 3 giờ thay tăng 1 lần để theo dõi l­ợng mủ chảy ra.

4. Tai biến:

-         Choáng: do chích quá sâu vào mê nhĩ.

-         Chảy máu: do chích sâu và rộng quá.

Sau khi chích theo dõi 3-5 ngày để xem đ­ờng chích có bị bịt lại hay không?

THÔNG VÀ BƠM HƠI VÒI NHĨ

1. Chỉ định: Trong tắc và hẹp vòi nhĩ, biểu hiện: ù tai, nghe kém thể dẫn truyền, màng nhĩ bị đẩy vào trong, cán x­ơng búa nằm ngang, mẩu ngắn x­ơng búa nhô ra. Nghiệm pháp Valsava (-). Tắc, hẹp này không nghi do khối u.

2. Chống chỉ định: trong tr­ờng hợp viêm mũi, họng cấp tính.

3. Dụng cụ: Sonde Itard, ống nghe, quả bóng bóp có dây cao su nối giữa quả bóng và sonde Itard (ống nghe nối giữa ống tai bệnh nhân và thầy thuốc để theo dõi). Que gây tê và thuốc tê.

4. Kỹ thuật:

-         Que gây tê đ­a từ cửa mũi tr­ớc đến cửa mũi sau và vào loa vòi.

-         Bệnh nhân ngồi tr­ớc mặt thầy thuốc. Luồn sonde Itard xuống d­ới sàn mũi vào thành sau họng. Sau đó kéo lùi ra khoảng 1cm. Quay đầu sonde 90⁰ về phía loa vòi. Đồng thời bảo bệnh nhân nuốt để loa vòi mở. Tay bệnh nhân giữ sonde. Một tay thầy thuốc giữ ống nghe, 1 tay bóp bóng nhẹ, sau bóp mạnh dần đến khi nào thấy tiếng ục ở tai là đ­ợc. Nếu thấy bơm nặng, sau 5 phút ch­a thấy kết quả thì phải lựa chiều lại sonde Itard. Sau đó bơm kháng sinh + hydrocortison vào loa vòi. Khi rút sonde làm ng­ợc chiều với lúc đầu.

Mỗi đợt thông vòi nhĩ 10-15 lần.

PHẢN XẠ LIỆU PHÁP

1. Nguyên tắc: Đây là một ph­ơng pháp phản xạ để điều trị một số triệu chứng nh­: hắt hơi, ngạt mũi, ho cơn, hen xuyễn, nhức đầu, co thắt thanh quản, chàm, viêm thần kinh hậu nhãn cầu, buốt mặt... Niêm mạc mũi rất nhạy cảm với mọi kích thích vì nó đựoc chi phối bởi 3 loại thần kinh: thần kinh tam thoa (cảm giác), thần kinh giao cảm (co thắt mạch máu), thần kinh phó giao cảm (giãn mạch máu và xuất tiết). Vì vậy khi chúng ta kích niêm mạc mũi, chúng ta có thể gây nên một số phản xạ và phản xạ này dùng để chữa những bệnh rối loạn chức năng mà không có tổn th­ơng thực thể. Ph­ơng pháp hay đ­ợc dùng nhiều nhất là gây tê hạch b­ớm khẩu cái.

2. Cách làm: Gây tê mũi tr­ớc bằng cocain3%. Dùng một que bông đầu bẻ cong hình móc 80⁰ có quấn bông thấm thuốc Bonain, đ­a vào hốc mũi dọc theo bờ d­ới của x­ơng xoăn giữa. Khi đầu que vào đến đuôi x­ơng xoăn giữa thì xoay cái móc về phía trên và phía ngoài. Lúc đó có cảm giác que rơi vào cái hố lõm, nh­ vậy là rơi vào đúng hạch b­ớm khẩu cái. Để que bông trong mũi chừng 15 phút rồi rút ra.

3. Phản ứng th­ờng gặp: chảy n­ớc mắt, đỏ nửa bên mặt ở một số bệnh nhân nữ.