1. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN LIÊN QUAN ĐẾN DỰ PHÒNG LAO
1.1. Cơ chế lây truyền bệnh lao
1.1.1. Nguồn lây
Nguồn lây quan trọng nhất của bệnh lao chính là đờm, chất khạc của người lao phổi có trực khuẩn lao BK (+) nhất là BK đó lại thuộc loại trực khuẩn lao kháng thuốc. Phân, nước tiểu, dịch màng phổi .v.v. của bệnh nhân lao cũng có thể là nguồn lây nếu các bệnh phẩm này có chứa BK Khả năng lây truyền của trực khuẩn lao phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Số lượng trực khuẩn lao: số lượng trực khuẩn lao càng nhiều khả năng lây lan càng lớn. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân lao phổi ho khạc ra AFB (+) thực sự là yếu tố nguy cơ hơn những người lao phổi mà AFB (-) .
- Độc tính của các chủng trực khuẩn lao: các chủng trực khuẩn lao khác nhau có biểu hiện tính độc khác nhau. Độc tính của BK liên quan đến tính đột biến kháng thuốc và khả năng lây truyền của trực khuẩn .
1.1.2.Đường lây truyền
- Đường hô hấp: đây là đường lây chủ yếu của bệnh. Khi người lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm ho, khạc có khoảng 3.500 hạt nước bọt có chứa trực khuẩn lao có thể lây nhiễm bắn vào không khí, các hạt này lơ lửng trong không khí trung bình trong 2 giờ. Khi hắt hơi số hạt đó lên tới 1.000.000 hạt (gấp 300 lần khi ho). Khi người đó thở bình thường, số trực khuẩn lao bắn ra không đáng kể. Những người sống chung, hoặc sống gần người lao phổi thì khả năng hít phải BK do bệnh làm thoát ra ngoài không khí sẽ nhiều hơn những người khác, vì thế khả năng bị lây lao cao hơn. Do vậy người lao phổi BK (+) cần tránh ho, khạc, nói chuyện mặt đối mặt với mọi người. Người mẹ hoặc bà bị lao khi phải tiếp xúc (cho bú v.v...) phải đeo khẩu trang (không chỉ che miệng mà phải che cả mũi). Người lao phổi BK (+) nếu được điều trị đầy đủ bằng thuốc chữa lao thì khả năng làm lây lao sau 2-3 tuần chữa trị sẽ giảm đi nhiều .
- Đường tiêu hóa: bệnh lao cũng có thể lây theo đường ăn uống khi uống sữa bò tươi của các con bò bị lao mà sữa chưa tiệt khuẩn, hoặc khi ăn các thức ăn bị lây nhiễm trực khuẩn lao .
- Đường da, niêm mạc: có thể bị lao khi trực khuẩn lao qua các vùng cơ thể bị tổn thương (da, mắt v.v...) lọt vào cơ thể, nhưng đường lây truyền này là thứ yếu..
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đề kháng bệnh lao của cơ thể cảm thụ
- Yếu tố cơ địa:
+ Tính nhạy cảm di truyền: người có yếu tố HLA - A11, B15 và DR2 có nguy cơ mắc lao tăng từ 1,5 đến 3,5 lần .
+ Giới tính : có sự khác nhau giữa nam và nữ về tỷ lệ mới mắc bệnh lao: nữ giới ở độ tuổi từ 20-24 tuổi mắc nhiều hơn nam, đặc biệt ở tuổi từ 10-14 tuổi có thể do yếu tố nội tiết đóng vai trò trong nguy cơ nhiễm lao và phát triển thành bệnh lao. Trên tổng thể nam giới mắc lao nhiều hơn nữ giới, mức độ có khác nhau giữa các quốc gia, giữa các khu vực .
+Thể trạng : tình trạng suy dinh dưỡng, ăn kiêng, thiếu vitamin D làm tăng nguy cơ mắc lao .
+Thời kì thai nghén : sự thay đổi đáp ứng miễn dịch trong thời gian có thai làm tăng nguy cơ mắc lao .
+ Nhóm máu: những người có nhóm máu AB hoặc B mắc bệnh lao nhiều hơn rõ rệt so với những người có nhóm máu O hoặc A .
- Các yếu tố thói quen:
+ Hút thuốc lá: khói thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao. Nguy cơ mắc bệnh tỷ lệ thuận với mức độ hút thuốc .
+ Nghiện rượu: nghiện rượu làm tăng khả năng mắc lao do rượu làm suy giảm hệ thống miễn dịch bảo vệ của cơ thể .
+ Tiêm chích ma túy : những người tiêm chích có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn những người không tiêm chích .
- Các bệnh phối hợp :
+ Bệnh bụi phổi (Silicosis) : những người mắc bệnh bụi phổi mắc lao nhiều hơn người bình thường: những người thợ mỏ có phối hợp với bụi phổi mắc lao cao hơn 26 lần những người thợ mỏ bình thường. Nguy cơ mắc bệnh tăng theo tỷ lệ với thể bệnh nặng của silicosis .
+ Bệnh tiểu đường: bệnh tiểu đường là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh lao: tỷ lệ mới mắc lao ở nhóm người mắc bệnh tiểu đường cao hơn so với người bình thường (8,4% so với 4,3%) .
+ Các bệnh ác tính: những người bị bệnh hạch ác tính, ung thư phổi thường dễ mắc phối hợp bệnh lao: tỷ lệ mắc lao phối hợp là 7/1000 người, cao hơn so với nhóm chứng (0,45/1000 dân) .
+ Suy thận: những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và có dấu hiệu tan máu thường có nguy cơ mắc lao rất cao: tỷ lệ mắc lao mới cao hơn những người bình thường từ 10 đến 15 lần .
+ Cắt dạ dày: ở những người cắt dạ dày tỉ lệ mắc lao cao hơn tới 5 lần so với người bình thường .
+ Điều trị corticosteroid: dùng glucocorticoids với liều cao, kéo dài có nguy cơ mắc lao cao .
+ Nhiễm HIV/AIDS : đại dịch HIV làm gia tăng bệnh lao: do HIV thúc đẩy nhanh quá trình từ nhiễm lao sang bệnh lao, tỷ lệ bệnh nhân lao tử vong cao hơn, tăng tỷ lệ kháng thuốc và gia tăng lây lan bệnh lao ra cộng đồng .
- Các yếu tố khác: yếu tố chủng tộc, sự nghèo đói, làm việc cực nhọc, căng thẳng .v.v .
1.2. Quá trình chuyển từ nhiễm lao thành bệnh lao
Quá trình phát triển tự nhiên của bệnh lao từ khi người khỏe mạnh tiếp xúc với nguồn lây như sau:
+ Khi tiếp xúc với nguồn lây có khoảng 20%-50% đối tượng tiếp xúc nhiễm lao .
+ Trong các đối tượng nhiễm lao thì chỉ có khoảng 10% mắc bệnh lao, trong đó khoảng 5% mắc bệnh trong 1 năm đầu và 5% mắc lao trong những năm tiếp theo .
Sự phát triển của lao nhiễm trở thành bệnh lao phụ thuộc chủ yếu vào yếu tố nguy cơ của cơ thể cảm thụ: mức độ nguy cơ cao, trung bình hay thấp .
2. Những chiến lược dự phòng lao
2.1. Chiến lược của Hiệp hội chống lao Quốc tế
Bao gồm các nước có thu nhập thấp, các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam .
Chiến lược phòng chống lao chủ yếu là phát hiện thụ động những người mắc bệnh lao để điều trị và tiêm BCG cho trẻ sơ sinh. Chiến lược dự phòng lao bằng tiêm BCG cho trẻ sơ sinh có ưu điểm là chi phí thấp, phù hợp với một nền kinh tế đang phát triển, nền y tế phát triển chưa cao. Nhưng chiến lược này có hạn chế là hiệu quả dự phòng không cao, mục tiêu bài trừ bệnh lao của một quốc gia rất lâu trở thành hiện thực .
2.2. Chiến lược của các nước phát triển
Mục tiêu của chiến lược là phát hiện thụ động những người mắc bệnh lao để điều trị và điều trị dự phòng đối với những người mắc lao tiềm tàng (test tuberculin dương tính). Ưu điểm của chiến lược này là giảm nhanh tỷ lệ mắc lao, hiệu quả dự phòng cao và nhanh đạt được mục tiêu của công tác dự phòng lao .
3. Các phương pháp dự phòng lao
3.1. Các biện pháp tác động đến nguồn lây
- Phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả cho người lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm là cách phòng bệnh lao tốt nhất .
- Tiệt trùng đờm bằng các biện pháp:
+ Bằng ánh sáng mặt trời: ánh sáng mặt trời trực tiếp có thể giết trực khuẩn lao trong 5 phút. Do vậy phơi nắng là biện pháp khử trùng thích hợp ở các nước nhiệt đới. Trực khuẩn lao có thể tồn tại hàng năm trong bóng tối .
+ Hypochloride Natri 1% có thể làm loãng đờm và giết trực khuẩn lao nhanh chóng, do vậy thường cho chất này vào ca khạc đờm .
+ Nhiệt độ: trực khuẩn lao bị chết ở 60o sau 20 phút và ở 70o sau 5 phút .
- Thay đổi hành vi người bệnh làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường:
+ Đeo khẩu trang khi nói chuyện với người khác .
+ Khạc đờm vào đúng dụng cụ, nơi quy định .
3.2. Vệ sinh môi trường
Mục tiêu của vệ sinh môi trường là giảm nguy cơ truyền bệnh từ những bệnh nhân là nguồn lây mà chưa được phát hiện .
Các biện pháp đơn giản vệ sinh môi trường bao gồm: giáo dục cho bệnh nhân khạc đờm đúng quy định; tránh ở chật hẹp; nơi ở, sinh hoạt phải thông thoáng; thường xuyên phải vệ sinh môi trường sống và môi trường xung quanh sạch sẽ .v.v .
3.3. Các biện pháp tác động đến sức đề kháng của cơ thể
- Tuổi và giới: sức đề kháng của cơ thể phụ thuộc vào tuổi và giới. ở trẻ dưới 1 tuổi cả 2 giới đều suy giảm sức đề kháng. Trước tuổi dậy thì hay bị lao sơ nhiễm, nhưng ở tuổi 10-14 cũng có thể mắc các thể lao như người lớn. Phụ nữ ít mắc lao hơn và lức tăng theo tuổi cũng thấp hơn nam giới. Do vậy cần chú ý dự phòng lao cho các lứa tuổi có nguy cơ mắc cao .
- Chế độ dinh dưỡng: đói hoặc suy dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể với bệnh lao, do vậy vấn đề dinh dưỡng rất quan trọng trong việc dự phòng lao .
- Tránh, hạn chế các yếu tố độc hại cho cơ thể: hút thuốc và uống rượu nhiều là những yếu tố quan trọng làm giảm sức đề kháng của cơ thể. Các thuốc corticosteroid, ức chế miễn dịch cũng ảnh hưởng tương tự .
- Sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân:
+ Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với nguồn lây .
+ Giảm tiếp xúc với nguồn lây: cách ly nguồn lây; nhân viên y tế tuân thủ nghiêm các quy trình khám, xét nghiệm, làm thủ thuật có nguy cơ lây nhiễm cao .
- Tiêm phòng vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin):
BCG là một vắc xin chứa các trực khuẩn sống, mất độc lực. Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới ở những nước có độ lưu hành lao cao cần tiêm phòng BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi và tiêm phòng vắc xin là biện pháp phòng bệnh chủ động hiệu quả nhất hiện nay. Vắc xin BCG chỉ có tác dụng rất hạn chế để phòng bệnh lao ở người lớn nhưng nó có thể giúp cho trẻ em tránh khỏi bị bệnh lao và những thể lao nặng như lao kê, lao màng não. Liều thông thường cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi là 0,05ml, cho trẻ trên 1 tuổi là 0,1ml. Tiêm phòng BCG cũng được tiến hành ở những người có test tuberculin âm tính, hoặc ở những người phơi nhiễm với bệnh lao đa kháng thuốc hoặc làm việc ở labo vi sinh, giải phẫu bệnh .
Hiệu lực bảo vệ của vacxin BCG: các nghiên cứu cho thấy BCG có hiệu lực bảo vệ tới 80% và kéo dài 15 năm nếu được tiêm trước khi bị nhiễm lao. Khả năng bảo vệ của BCG giảm dần, nên một số nước chủ trương tiêm nhắc lại vào 15 tuổi, tuy nhiên khó có thể tiêm cho mọi trẻ ở lứa tuổi này và giá trị bảo vệ của BCG ở lứa tuổi này chưa có bằng chứng khoa học rõ ràng .
- Điều trị dự phòng lao: điều trị dự phòng lao còn gọi là điều trị nhiễm trùng lao tiềm tàng (Treatment of latent tuberculosis infection). Mục đích của điều trị dự phòng lao nhằm giảm tỉ lệ chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh .
4.Các phương pháp điều trị dự phòng lao
4.1. Khái niệm về điều trị dự phòng lao
Điều trị dự phòng lao còn gọi là điều trị sớm (early treatment) hay còn gọi là dự phòng cấp 2 (Secondary prevention): là điều trị cho những người đã biết hoặc chưa chắc chắn nhiễm lao hoặc ở những người không có bệnh lao hoạt động với mục đích phòng bệnh lao trong tương lai. Hiện nay khái niệm điều trị nhiễm trùng lao tiềm tàng (Treatment of latent tuberculosis infection) được dùng phổ biến hơn khái niệm điều trị dự phòng lao .
Điều trị dự phòng lao đã được tiến hành ở các nước công nghiệp từ lâu nhằm giảm tỉ lệ chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh .
4.2. Chỉ định điều trị dự phòng lao
Điều trị dự phòng lao thường được chỉ định cho các trường hợp sau:
+ Trẻ bú mẹ mà mẹ đang bị lao phổi AFB (+); Trẻ <5 tuổi đang tiếp xúc gần với nguồn lây có phản ứng tuberculin dương tính mạnh .
+ Những người có phản ứng tuberculin mới dương tính gần đây .
+ Những người có yếu tố nguy cơ: nhiễm HIV/AIDS, bệnh hạch ác tính, điều trị corticoid kéo dài, điều trị thuốc chống ung thư, đái tháo đường .v.v .
4.3. Các phác đồ điều trị dự phòng lao
Hiện nay có 2 chế độ điều trị dự phòng cho những người nhiễm trùng lao tiềm tàng:
- Điều trị dự phòng ngắn hạn: thời gian là 3-4 tháng, có thể dùng INH đơn thuần hoặc phối hợp với rifampicin, thường áp dụng cho những người có nguy cơ lao cao và phản ứng Mantoux (+) .
- Điều trị dự phòng ngắt quãng: thường chỉ định cho những người vô gia cư, y tế trường học, dùng INH-2 lần một tuần. Nếu thực hiện theo chế độ điều trị dự phòng có kiểm soát trực tiếp (Directly observed preventive therapy-DOPT) thì tỉ lệ hoàn thành liệu trình điều trị đạt khoảng 60%, cao hơn so với chế độ dự phòng tự chọn (60% so với 29%) .
4.4. Hiệu quả và mức độ an toàn của điều trị dự phòng
4.4.1. Hiệu quả điều trị dự phòng lao bằng INH
Hiệu quả điều trị dự phòng ở bệnh nhân HIV (+), test Tuberculin (+): sau 6 tháng dùng INH đơn thuần tỉ lệ mắc lao giảm rõ rệt so với nhóm chứng (tỉ lệ mắc lao là 3,41% so với 36,8%) .
Điều trị dự phòng lao bằng INH cho những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân lao, Mantoux (+) cho thấy giảm được 60% tỉ lệ mắc lao sau 1 năm. Hiệu quả bảo vệ không mắc lao ở những người có nguy cơ cao được điều trị dự phòng bằng INH đạt từ 31-92%. Riêng chế độ điều trị dự phòng cách quãng bằng INH (2 lần trên tuần), hiệu lực bảo vệ không mắc lao cũng đạt tới 31% .
ở những người có những tổn thương lao không hoạt động trên Xquang, điều trị dự phòng INH thấy giảm tỉ lệ lao tái phát và hiệu quả tăng theo thời gian điều trị: giảm 75% tỉ lệ mắc lao sau điều trị 52 tuần, giảm 64% sau 24 tuần, và chỉ giảm 21% sau 24 tuần. ở những bệnh nhân có tiền sử mắc lao, điều trị dự phòng INH làm giảm 62% tỉ lệ mắc lao. Những trẻ em mắc lao sơ nhiễm, điều trị dự phòng lao có hiệu quả thấp hơn: giảm tỉ lệ mắc lao từ 3,02%-0,36% sau 12 tháng điều trị .
4.4.2. Mức độ an toàn của điều trị dự phòng
Rất ít gặp tác dụng phụ của dự phòng lao bằng INH. Nghiên cứu tại Hoa Kì từ 1950-1960 cho thấy 19/2.321 người điều trị INH có biểu hiện viêm gan. Tỉ lệ viêm gan trung bình do INH gặp 1,02% và biến chứng này phụ thuộc vào tuổi, thói quen uống rượu, chủng tộc .
