I. Đại cương:

Dị vật đường ăn nhất là dị vật thực quản là một cấp cứu có tính phổ biến, là một tai nạn, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bệnh và có tỷ lệ tử vong cao. Thường nhất là xương động vật (cá, gia  cầm, lợn...). xương động vật ngày thứ hai trở đi đã có thể gây áp xe trung thất, xương nhọn có thể xuyên thủng động mạch lớn, đều là biến chứng nguy hiểm.

Sau khi bị hóc xương người bệnh thấy nuốt đau và khó, không ăn uống được. Tại viện T.M.H TW trong số 186 cas dị vật đường ăn có 17 cas áp xe trung thất có tỷ lệ tử vong là 50%. Dị vật đưòng ăn gây ra áp xe cạnh cổ, áp xe trung thất do thủng thực quản thậm chí gây ra thủng động mạch chủ gây ra tử vong. Dị vật thực quản hay gặp nhất trong các dịp tết hội hè, người lớn bị nhiều hơn trẻ em nguyên nhân do bất cẩn trong ăn uống.

Điều trị: Soi thực quản gắp dị vật. Nếu có áp xe thực quản: mổ cạnh cổ dẫn lưu, có áp xe trung thất mổ trung thất dẫn lưu.

II. Vài nét về giải phẫu thực quản.

Thực quản (oesophagus) là một ống cơ niêm mạc, tiếp theo hầu ở cổ xuống đoạn ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành và nối với dạ dầy ở tâm vị.

2.1. Kích thước của thực quản.

Theo nghiên cứu của bộ môn cho thấy chiều dài của thực quản phụ thuộc vào chiều cao của cơ thể.

2.2. Những đoạn hẹp tự nhiên của thực quản.

Trên thực tế nếu nuốt phải các vật lạ thì thường mắc lại ở các đoạn hẹp.

Có 5 đoạn hẹp:

-         Miệng thực quản: cách cung răng trên (15-16 cm).

-         Quai động mạch chủ: cách cung răng trên (23-24 cm).

-         Phế quản gốc trái: cách cung răng trên (26-27 cm).

-         Cơ hoành: cách cung răng trên (35-36 cm).

-         Tâm vị: cách cung răng trên (40 cm).

III. Nguyên nhân.

3.1. Do tập quán ăn uống: ăn các món ăn đều được chặt thành miếng thịt lẫn xương sẽ gây hóc khi ăn vội vàng, ăn không nhai kỹ, vừa ăn vừa nói chuyện đặc biệt chú ý với người già.

3.2. Do thực quản co bóp bất thường: có những khối u bất thường trong hoặc ngoài thực quản làm thực quản hẹp lại, thức ăn sẽ mắc lại ở đoạn hẹp. Ví dụ: u trung thất đè vào thực quản, ung thư hoặc co thắt thực quản.

3.3. Do các đoạn hẹp tự nhiên của thực quản:

Thực quản có 5 đoạn hẹp tự nhiên, và đây chính là chỗ thức ăn hay mắc lại. Dị vật thường mắc lại nhiều nhất ở vùng cổ 74%. Đoạn ngực là 22% còn đoạn dưới ngực là 4%.

IV. Triệu chứng.

4.1. Giai đoạn đầu: Sau khi mắc dị vật, bệnh nhân hay có cảm giác vướng do dị vật, nuốt thức ăn hoặc nuốt nước bọt rất đau, thường không ăn được nữa mà phải bỏ dở bữa ăn và đau ngày càng tăng.

Nếu dị vật ở đoạn ngực, bệnh nhân sẽ đau sau xương ức, đau xiên ra sau lưng, lan  lên bả vai.

4.2. Giai đoạn viêm nhiễm.

Dị vật gây ra xây sát niêm mạc thực quản hoặc thủng thành thực quản. Nếu dị vật là xương lẫn thịt thì nhiễm khuẩn càng nhanh. Sau 1-2 ngày, các triệu chứng nuốt đau, đau cổ, đau ngực tăng dần đến nỗi nước bệnh nhân cũng không nuốt được, ứ đọng nước bọt, đờm dãi, hơi thở hôi.

Khám: mất tiếng lọc cọc thanh quản, cột sống. Nếu có áp xe dưới niêm mạc, mủ sẽ tự vỡ, trôi xuống thực quản và dạ dầy rồi giảm dần. Nhưng thường gây ra viêm thành thực quản, triệu chứng nặng dần và gây ra biến chứng nặng.

4.3. Giai đoạn biến chứng: Dị vật là chất hứu cơ do đó rất gây viêm nhiễm do vi khuẩn.

• Viêm tấy quanh thực quản cổ.

-         Dị vật chọc thủng thành thực quản cổ gây viêm nhiễm thành thực quản  gây viêm nhiễm thành thực quản lan toả, viêm mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản cổ.

-         Bệnh nhân sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ rệt, toàn thân suy sụp, đau cổ, không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi, hơi thở hôi, quay cổ khó khăn, một bên cổ sưng lên, máng cảnh đầy, ấn bệnh nhân rất đau có thể tràn khí dưới da.

-         X- quang tư thế cổ nghiêng: thấy cột sống cổ mất chiều cong sinh lý bình thường, chiều dày của thực quản dầy nên rõ rệt, có hình túi mủ, có hình mức nước và mức hơi.

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời viêm nhiễm và ổ mủ sẽ lan xuống trung thất, phổi làm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và chết trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

Bệnh không tự khỏi được.

• Viêm trung thất.

-         Do áp xe viêm tấy từ cổ xuống.

-         Do  do dị vật chọc thủng thành thực quản ngực gây viêm trung thất.

-         Có thể viêm trung thất toả lan toàn bộ trung thất hay viêm khu trú một phần trung thất (hoặc trung thất trước, hoặc trung thất sau).

-         Bệnh cảnh chung trong tình cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Bệnh nhân sốt cao hoặc nhiệt độ lại tụt xuống thấp hơn bình thường, có kèm theo đau ngực, khó thở, mạch nhanh và yếu, huyết áp hạ, tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng có tiếng trong.

-         Nước tiểu ít và màu đỏ, trong nước tiểu có albumin.

-         Công thức máu: bạch cầu tằng cao.

-         Chụp phim thấy trung thất giãn rộng, có hơi ở trung thất.

-         Thường là bệnh nhân ở trong tình trạng rất nặng.

• Biến chứng phổi.

-         Dị vật có thể đâm xuyên qua thành thực quản, thủng màng phổi gây viêm phế mạc mủ. Bệnh nhân có sốt, đau ngực, khó thở và cỏ đủ các triệu chứng của tràn dịch màng phổi.

-         Chụp phim phổi thấy có nước trong phế mạc, chọc dò thì có mủ. Một vài dị vật đặc biệt chọc qua thực quản vào khí quản hoặc phế quản gây rò thực quản - khí quản hoặc phế quản. Bệnh nhân mỗi lần nuốt nước hoặc thức ăn thì lại ho ra.

-         Chụp thực quản có uống thuốc cản quang, chúng ta thấy thuốc cản quang đi sang cả khí - phế quản.

• Thủng các mạch máu lớn.

Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành thực quản hoặc chọc trực tiếp vào các mạch máu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử dẫn đến làm vỡ các mạch máu lớn như: động mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, quai động mạch chủ. Tai biến này thường xuất hiện sau khi hóc 4 - 5 ngày hoặc lâu hơn, hoặc xuất hiện ngay sau khi hóc. Dấu hiệu báo trước là khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi hoặc đột nhiên có cháy máu khủng khiếp: Bệnh nhân ộc máu ra, nuốt không kịp, phun ra máu đỏ tươi đằng mồm, sặc vào khí phế quản. Nếu dự đoán trước, cấp cứu kịp thới, hồi sức tốt thì may ra có thể cứu được. Nếu đột ngột mà không dự đoán thì bệnh nhân sẽ tử vong rất nhanh, rất may là biến chứng này ít gặp.

V. Chẩn đoán.

5.1. Chẩn đoán xác định.

-         Dựa vào tiền sử có hóc.

-          Các triệu chứng cơ năng và thực thể.

-         Chụp Xquang: XQ tư thế cổ nghiêng có thể thấy dị vật, thấy thực quản bị viêm dày hoặc có ổ áp xe.

-         Nội soi là phương pháp điều trị và để chẩn đoán xác định

5.2. Chẩn đoán phân biệt.

• Loạn cảm họng (hay gọi là hóc xương giả):

-         Bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, có khi bệnh nhân khai với thầy thuốc bệnh cảnh của hóc xương thực sự, nhưng vẫn ăn uống được, không có tình trạng viêm nhiễm.

-         Khám, chụp điện, soi không có dị vật.

-         Gặp trong viêm Amiđan mạn tính, viêm xoang sau, bệnh nhân bị tâm thần. Cũng có thể gặp triệu chứng này trong ung thư hạ họng-thanh quản, ung thư thực quản giai đoạn sớm.

VI. Điều trị.

6.1. Khám, chẩn đoán sớm: nếu dị vật chưa chọc thực quản thì soi gắp dị vật là biện pháp tốt nhất. Trước khi soi cần khám kỹ toàn thân bệnh nhân, hồi sức tốt, tiền mê và giảm đau chu đáo.

6.2. Nếu viêm tấy quanh thực quản, có áp xe thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu mủ ra ngoài, nếu dị vật lấy dễ thì lấy ngay. Nếu chưa thấy ở hố mổ, ta phải soi trực tiếp bằng đường tự nhiên để lấy dị vật sau.

6.3. Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu mủ, cho ăn  qua sonde.

6.4. Viêm phế mạc mủ: chọc phế mạc hút mủ, bơm dung dịch kháng sinh.

VII. Phòng bệnh.

-         Cần giáo dục trong cộng đồng cho mọi người biết là dị vật thực quản thực sự là một cấp cứu ngoại khoa, thực sự nguy hiểm tới tính mạng người bệnh và có tỷ lệ tử vong cao cần được khám và điều trị kịp thời.

-         Cần cải tiến tập quán ăn uống.

DỊ VẬT ĐƯ­ỜNG THỞ

I. Đại cư­ơng.

Dị vật đ­ờng thở là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Dị vật đ­ờng thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải đ­ợc xử trí cấp c­ú. Th­ờng gặp ở trẻ em nhiều hơn ở ng­ời lớn, gặp nhiều nhất ở trẻ nhỏ tuổi. Trên 25% gặp ở trẻ d­ới 2 tuổi (Lemariey), 95% gặp ở trẻ d­ới 4 tuổi (khoa TMH bệnh viện Bạch Mai - 1965)

Dị vật th­ờng là thức ăn hoặc đồ chơi.

-         Chất động vật: vẩy cá, mang cá, vỏ tôm, mai cua, x­ơng cá, x­ơng gà, con vắt, con đỉa, con tắc te...

-         Thực vật: hạt lạc, hạt na, hạt hồng bì, hạt d­a, hạt ngô, hạt đậu...

-         Viên thuốc.

-         Kim khí: kim băng, kim cài đầu, cặp ba lá, kim khâu, vít, rông đen.

-         Chất dẻo: đuôi bút máy, đồ chơi nhỏ hoặc mảnh đồ chơi.

II. Nguyên nhân.

Trẻ em th­ờng có thói quen đ­a các vật cầm ở tay vào mồm. Ng­ời lớn trong khi làm việc cũng có những ng­ời quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó là điều kiện dễ đ­a tới dị vật rơi vào đ­ờng thở hay vào thực quản.

-         Dị vật bị rơi vào đ­ờng thở khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận c­ời,   khóc, ngạc nhiên, sợ hãi.

-         Dị vật bị rơi vào đ­ờng thở do bị liệt họng thức ăn rơi vào đ­ờng thở.

-         Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đ­ờng thở, mảnh V.A khi nạo, khi lấy dị vật ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đ­ờng thở.

Vị trí của dị vật mắc ở đ­ờng thở: ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản.

1. Dị vật ở thanh quản: do dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn.

2. Dị vật ở khí quản: th­ờng là dị vật t­ơng đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản đ­ợc. Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, nh­ng th­ờng di động từ d­ới lên trên, hoặc từ trên xuống d­ới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn.

3. Dị vật ở phế quản: th­ờng ở phế quản bên phải nhiều hơn vì phế quản này có khẩu độ to hơn và chếch hơn phế quản bên trái. Ít khi gặp dị vật phế quản di động, th­ờng dị vật phế quản cố định khá trắc vào lòng phế quản do bản thân dị vật hút n­ớc ch­ơng to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật.

III.Triệu chứng.

Khi dị vật rơi vào đ­ờng thở thì gây nên một hội chứng điển hình: hội chứng xâm nhập. Đó là cơn ho kịch liệt nh­ để tống dị vật ra ngoài, bệnh nhân khó thở dữ dội có tiếng thở rít, co kéo, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần. Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó tuỳ theo vị trí của dị vật, tính chất của dị vật và thời gian bệnh nhân đến khám, sẽ có các triệu chứng khác nhau

1. Dị vật ở thanh quản.

Triệu chứng thay đổi tuỳ theo thể tích to hay nhỏ của dị vật:

-         Dị vật lớn có thể bít tắc thanh quản hoặc phản ứng co thắt thanh quản quá mạnh có thể gây ngạt thở tức khắc, gây tử vong ngay, tr­ớc khi bệnh nhân đ­ợc đ­a tới bệnh viện.

-         Dị vật là kim khí, nhỏ nh­ chiễ kim khâu, kim cài dầu, có thể chỉ gây nên ít triệu chứng, dị vật nằm lâu ở thanh quản mới phát hiện ra.

Đặc điểm dị vật thanh quản:

-         Th­ờng có những triệu chứng rầm rộ: hội chứng xâm nhập rõ rệt, sau đó là khó thở kiểu thanh quản kéo dài với mức độ nặng nhẹ khác nhau, thỉnh thoảng có cơn co thắt gây khó thở thêm. Tiếng nói khàn hoặc mất tiếng, ho từng cơn, tiếng ho nh­ tiếng chó sủa, vẻ mặt lo âu, giãy giụa, có khi tím tái.

-         Nếu không có tiền sử rõ rệt, dễ nhầm với thanh quản phù nề, bạch hầu thanh quản ... Có khi  dị vật nhỏ gây một tình trạng khó thở mạn tính kéo dài, dễ nhầm với u nhú hay co thắt thanh quản bẩm sinh.

2. Dị vật ở khí quản.

Th­ờng là dị vật di động, các triệu chứng diễn biến theo sự di động của dị vật. Sau hội chứng xâm nhập, bệnh nhân lại yên ổn không có triệu chứng gì rõ rệt, ng­ời nhà bệnh nhân t­ởng không có vấn đề gì, nh­ng theo dõi thỉnh thoảng bệnh nhân có cơn ho sặc sụa và khó thở thanh quản hoặc những cơn khó thở kiểu hen.

Cũng có khi dị vật cố định: mảnh x­ơng gà sắc nhọn cắm vào thành khí quản. Có khi bệnh  nhân thấy đau ở trong khí quản, sau x­ơng ức, có cảm giác có dị vật va chạm trong khí quản hoặc khi khám thầy thuốc sờ thấy dị vật ở trong khí quản cổ, nghe thấy tiếng lật phật  nh­ tiếng cờ bay. Nếu dị vật đã gây viêm, thì có đờm nhầy hoặc mủ nh­ viêm khí phế quản xuất tiết. Nếu không khai thác đ­ợc lịch sử bệnh, dễ nhầm với viêm thanh quản co thắt, ho gà, hen, hạch khí phế quản do sơ nhiễm lao.

3. Dị vật ở phế quản.

Ít khi gặp dị vật phế quản di động, dị vật phế quản di động là dị vật nhỏ, nhẹ và triệu chứng không rầm rộ.

Th­ờng gặp dị vật phế quản cố định. Sau khi dị vật nằm yên trong phế quản các triệu chứng tạm thời yên lặng cho tới khi có triệu chứng nhiễm trùng thứ phát.

Phân biệt:

-         Dị vật phế quản do kim khí:  gây nên những triệu chứng nhẹ.

-         Dị vật phế quản do các chất hữu cơ nh­ hạt lạc, hạt đậu, hạt ngô ...hút n­ớc, ch­ơng to ra làm tắc hoàn toàn lòng phế quản, gây nên xẹp phổi, ứ đọng xuất tiết gây nên viêm phế quản, viêm phổi cấp hay gặp ở trẻ nhỏ: khó thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co kéo th­ợng ức, th­ợng vị, nghe phổi có nhiều rên ­ớt to và nhỏ hoặc không thấy rì rào phế nang (xẹp phổi), sốt cao 39-40⁰ C, tím tái, vã mồ hôi, mạch nhanh yếu, toàn trạng nhiễm độc nặng, tia l­ợng rất dè dặt. Có nhiều khi lấy dị vật ra nhanh chóng vẫn không cứu sống đ­ợc bệnh nhân.

-         Dị vật làm tắc phế quản, khám thực thể và điện quang thấy dấu hiệu điển hình của xẹp phổi.

-         Dị vật phế quản do mảnh chất dẻo, đuôi bút máy (ít khi gây phản ứng) có thể nằm lâu trong phế quản hàng mấy tháng hoặc hàng năm, làm chẩn đoán nhầm là sơ nhiễm lao hoặc thâm nhiễm lao.

III. Chẩn đoán.

1. Lịch sử bệnh:

Hỏi kỹ các dấu hiệu của hội chứng xâm nhập nh­ng cần chú ý có khi có hội chứng xâm nhập nh­ng dị vật lại đựoc tống ra ngoài rồi hoặc ng­ợc lại có dị vật nh­ng không khai thác đ­ợc hội chứng xâm nhập (trẻ không ai trông nom cẩn thận hoặc khi xẩy ra hóc không ai biết).

2. Triệu chứng lâm sàng.

Khó thở thanh quản kéo dài, nếu dị vật ở thanh quản. Thỉnh thoảng lại xuất hiện những cơn ho sặc sụa, khó thở và nghe thấy tiếng cờ bay: nghĩ tới dị vật ở khí quản.

Xẹp phổi, viêm phế quản - phổi: nghĩ tới dị vật phế quản.

3. X- quang.

Nếu là dị vật cản quang, chiếu hoặc chụp X-quang sẽ cho biết vị trí, hình dáng của dị vật. Nếu có xẹp phổi, sẽ thấy các dấu hiệu điển hình của xẹp phổi. Có khi chụp phế quản bằng cản quang có thể cho thấy đ­ợc hình dạng và vị trí của dị vật mà bản thân không cản quang. Khám X-quang rất quan trọng, không thể thiếu đ­ợc nếu có điều kiện.

4. Soi nội quản: Soi thanh -  khí -  phế quản vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị.

V. Tiên l­ợng.

Nói chung là nguy hiểm, ở trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm.

Tiên l­ợng tuỳ thuộc ở:

-         Bản chất của dị vật: dị vật là chất hữu cơ, hạt thực vật, ngấm n­ớc tr­ơng to ra, gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vật kim khí nhẵn, sạch.

-         Tuổi của bệnh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Có khi dị vật đ­ợc lấy ra khá nhanh chóng vẫn không cứu đ­ợc bệnh nhi vì bị viêm phế quản - phổi cấp rất nặng.

-         Đ­ợc khám và can thiệp sớm hay muộn, sớm thì dễ lấy dị vật, muộn có phản ứng phù nề niêm mạc, biến chứng nặng, khó lấy dị vật, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút.

-         Trang bị dụng cụ nội soi và bàn tay thành thạo của kíp soi và hồi sức. Tỉ lệ biến chứng khoảng 20 - 30%, tỷ lệ tử vong khoảng 5%.

VI. Điều trị.

Soi nội quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đ­ờng thở. Tr­ờng hợp đặc biệt khó, dị vật sù sì và sắc nhọn không thể lấy ra đ­ợc theo đ­ờng thở tự nhiên bằng soi nội quản (rất hiếm gặp), có khi phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vật. Rất cần chú ý nếu có khó thở nặng thì phải mở khí quản tr­ớc khi soi. Nếu bệnh nhân mệt nhiều, cần d­ợc hồi sức, không nên quá vội vàng soi ngay. Tr­ờng hợp bệnh nhân lúc đến khám không có khó thở lắm, nh­ng có những cơn khó thở xảy

-         Dị vật ở thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vật ra bất th­ờng và vì điều kiện nào đó ch­a lấy đ­ợc dị vật hoặc phải chuyển đi, mở khí quản có thể tránh đ­ợc những cơn khó thở đột ngột bất th­ờng.

-         Dị vật ở khí quản: soi khí quản để gắp dị vật.

-         Dị vật ở phế quản: soi phế quản để gắp dị vật.

Sau khi soi và gắp dị vật qua đ­ờng tự nhiên, tuy dị vật đã lấy ra, có thể gây phù nề thanh quản, cần theo dõi khó thở.

Đồng thời phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng và trợ tim mạch.

VII. Phòng bệnh.

1. Tuyên truyền để nhiều ng­ời đ­ợc biết rõ những nguy hiểm của dị vật đ­ờng thở.

2. Không nên để cho trẻ em đ­a các vật và đồ chơi vàp mồm ngậm và mút.

3. Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc nh­ hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt d­a...

4. Nếu thấy trẻ đang ngậm hoặc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt, la hét, mắng trẻ vì làm nh­ vậy trẻ sợ hãi dễ bị hóc.

5. Ng­ời lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng khi làm việc.

6. Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc vào đ­ờng thở, cần đ­a đi bệnh viện ngay.