1. ĐỊNH NGHĨA
Ho ra máu là ho và khạc ra máu, vị trí chảy máu từ dưới thanh môn trở xuống; là một triệu chứng thường gặp trong bệnh hô hấp do nhiều nguyên nhân. Chẩn đoán ho ra máu phân biệt với chảy máu ở đường hô hấp trên (chảy máu cam) hoặc ở miệng hoặc chảy máu ở đường tiêu hóa (thực quản-dạ dày) .
2. CƠ CHẾ
2.1. Do dập vỡ các mạch máu phế quản quá phát triển(động mạch hệ thống )
Cơ chế này hay gặp nhất và thường gặp trong u phế quản, tổn thương viêm xơ ở phổi, giãn phế quản, do có sự tăng sinh mạch máu ở khối u, ở tổn thương viêm hoại tử, tổn thương xơ, nhất là xơ giãn phế quản sau lao. Sự tăng tưới máu này này có nguồn gốc từ động mạch phế quản .
2.2. Do giập vỡ các mạch máu phổi
Áp xe phổi phá hủy nhu mô hoặc u phổi bào mòn, mạch máu bị giập vỡ, phình động tĩnh mạch, phình động mạch Rassmussen ở thành hang lao bị vỡ gây ho ra máu nặng .
2.3. Do tuần hoàn phổi tăng áp lực ở chỗ nối tiếp (đoạn dừng lại Von- Hayek) giữa mạch máu phổi với mạch máu phế quản bị vỡ gây ho máu, thường gặp trong phù phổi huyết động; nhồi máu phổi. Ho ra máu càng nặng nếu áp lực tuần hoàn phổi càng tăng .
2.4. Chảy máu phế nang do tổn thương màng phế nang mao mạch
Gặp trong hội chứng Good Pasture, lupud ban đỏ rải rác .
2.5. Ho ra máu ở bệnh nhân có hội chứng chảy máu, hội chứng rối loạn đông máu chảy máu, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy, dùng các thuốc chống đông kéo dài. Nhất là khi bệnh nhân có bệnh phổi kèm theo .
3. NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU
Nguyên nhân của ho ra máu nhưng trên lâm sàng thường gặp một số nguyên nhân sau:
3.1 Tổn thương phế quản -phế nang
- Lao phổi tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi; hiện nay vẫn là nguyên nhân hay gặp nhất, tỉ lệ gặp từ 30 % đến trên 50% theo các tác giả nước ngoài và từ 15% đến 35% theo một số tác giả Việt Nam. Ho ra máu do lao thường có lẫn bọt và đuôi khái quyết .
- Giãn phế quản: gặp từ 15% đến 30% trong các nguyên nhân của ho ra máu, ho ra máu hay tái diễn nhiều lần. Ho ra máu của giãn phế quản thường gặp ở Việt Nam dễ chẩn đoán nhầm với lao phổi. đặc biệt là ho ra máu do di chứng giãn phế quản sau lao rất cần phải phân biệt với lao tái phát .
- Ung thư phế quản: gặp từ 20% đến 38%, khối u phát triển, tăng sinh mạch máu, hoại tử khối u làm tổn thương mạch máu và gây ho máu; thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi hoặc xẫm mầu hoặc màu mận chín. Chiếu xạ điều trị khối u phổi có thể làm hoại tử khối u và gây ho ra máu .
- Nhiễm khuẩn phổi phế quản: áp xe phổi, viêm phổi hoại tử do Klebsiella pneumoniae, là những nguyên nhân ho ra máu. Viêm khí phế quản xuất huyết do vi khuẩn cũng có thể ho ra máu ít .
- Các nguyên nhân ít gặp hơn của ho ra máu: u nấm Aspergillus trong hang phổi di sót; di vật nội phế quản, bệnh bụi phổi Silic, bệnh sán lá phổi và bệnh amíp phổi .
3.2. Nguyên nhân tim mạch
Ho ra máu trong nguyên nhân tim mạch thường do các bệnh: bệnh hẹp van 2 lá, Suy thất trái, phù phổi cấp, nhồi máu phổi, cao áp động mạch phổi nguyên phát .
3.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn
- Ho ra máu ở bệnh nhân có bệnh về máu (bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu), bệnh sốt xuất huyết ho ra máu khi có xuất huyết ở phổi .
- Ho ra máu do chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc giập nát phổi, sức ép do sóng nổ .
- Ho ra máu không rõ nguyên nhân gặp tới 5% hoặc hơn .
4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU
Có một số cách phân loại ho ra máu khác nhau. Có tác giả dựa vào số lượng máu hoặc lưu lượng máu khác ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ, coi là ho ra máu nặng nếu tổng số lượng máu khạc ra trong 48 giờ từ 600ml trở lên. Nhưng đa số các tác giả thống nhất phân loại như sau:
4.1. Ho ra máu nhẹ
Khi tổng lượng máu khạc ra dưới 50 ml trong 24 giờ .
4.2. Ho ra máu trung bình
Khi tổng lượng máu ho ra từ 50 ml đến dưới 200ml/24 giờ .
4.3. Ho ra máu nặng
Tổng lượng máu ho ra từ 200ml trở lên 24 giờ .
4.4. Ho ra máu rất nặng (ho máu sét đánh )
Là khi máu chảy ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng .
5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA HO RA MÁU
Cần kết hợp khám lâm sàng toàn diện với chụp Xquang phổi để định hướng chẩn đoán; cần thiết phải chụp Xquang phổi ngay tại giường bệnh. Khám tai-mũi-họng để loại trừ chảy máu ở vùng mũi-hầu. Soi phế quản ống mềm sơ bộ phát hiện vị trí chảy máu trong lòng phế quản, có thể kết hợp nọi soi cầm máu khi cần thiết .
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp chẩn đoán vị trí giãn phế quản, u phổi, hang lao là những nguyên nhân gây ho ra máu .
Chụp động mạch phế quản phát hiện các động mạch phế quản bệnh lý và có chỉ định bịt tắc động mạch phế quản để điều trị ho ra máu .
Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, nấm Aspergillus, sán lá phổi là những nguyên nhân gây ho ra máu phổ biến .
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc chung
- Bất động và chế độ hộ lý tốt .
- Dùng các thuốc an thần giảm ho .
- Dùng các thuốc cầm máu, truyền máu .
- Điều trị nguyên nhân ho ra máu .
- Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn .
- Điều trị toàn thân và điều trị triệu chứng .
6.2. Điều trị cụ thể
6.2.1. Bất động hộ lý tốt
Để bệnh nhân nằm bất động trong phòng yên tĩnh, thoáng về mùa hạ, ấm và tránh gió lùa về mùa đông. Nếu bệnh nhân đang ho ra máu và ho ra máu nặng thì cần phải đặt bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng mặt về một bên nghi ngờ có tổn thương (dựa vào các tài liệu hiện có như phim Xquang hoặc hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống nếu bệnh nhân không tiếp xúc được), hoặc ta tôn trọng tư thế nghiêng để khạc ra máu của bệnh nhân để tránh máu chảy ra từ bên phổi tổn thương trào sang bên phổi lành làm bịt tắc phế quản và gây suy hô hấp cấp và tử vong. Khi bệnh nhân đỡ hoặc hết ho ra máu có thể cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler. Động viên bệnh nhân tránh hỏi, thăm khám nhiều .
Đồng thời khẩn trương đo mạch, nhiệt độ, huyết áp và lấy máu làm xét nghiệm cấp cứu nhóm máu, công thức máu toàn bộ: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, hêmatocrit .
Theo dõi chặt chẽ số lần ho ra máu trong 24 giờ, số lượng máu ho ra một lần và tổng số lượng máu ho ra trong 24 giờ để kịp thời đánh giá mức độ ho máu và có thái độ xử trí thích hợp .
Theo dõi sát tình trạng hô hấp, tim mạch và toàn thân, nếu có suy hô hấp do máu đọng trong lòng phế quản cần hút sạch kịp thời, cần thiết có thể đặt nội khí quản để hút máu hoặc điều trị tại khoa hồi sức tích cực .
Cho bệnh nhân ăn chế độ lỏng, nguội, tránh để bệnh nhân bị sặc .
6.2.2. Giảm ho an thần
Dùng các thuốc an thần như Gacdenal, seduxen, dùng dạng viên hay dạng tiêm là tùy thuộc vào mức độ ho ra máu và tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Ví dụ ho ra máu nhẹ chỉ cần cho uống thuốc gacdenal, seduxen dạng viên, nếu bệnh nhân ho ra máu trung bình và có hốt hoảng, kích thích thì cần dùng dạng tiêm. Thuốc an thần có tác dụng trẫn tĩnh tinh thần cho bệnh nhân và giảm phản xạ ho. Bệnh nhân ho nhiều có thể dùng kết hợp các thuốc giảm ho như tecpincodein trường hợp ho ra máu nặng, bệnh nhân kích thích vật vã ta cần phải dùng cocktailytic ( gacdenal+ aminazin + pipolphen) chia liều nhỏ, cứ 4 giờ tiêm một lần.
Chú ý không nên dùng quá nhiều, kéo dài thuốc an thần, thuốc ngủ, giảm ho vì có thể làm ức chế phản xạ ho và hô hấp.
Có thể sử dụng morphin trong an thần giảm ho, tuy nhiên thuôc này gây ức chế phản xạ ho và ức chế trung tâm hô hấp mạnh vì thế có thể làm mất phản xạ ho gây đông máu trong lòng phế quản, gây xẹp phổi và suy hô hấp.
Dùng morphin nên được theo dõi bệnh nhân cẩn thận, nếu bệnh nhân thở yếu, ho kém thì không được dùng; tốt nhất là dùng ở các cở sở có máy thở, điều kiện cấp cứu hồi sức hô hấp tốt .
6.2.3. Dùng thuốc cầm máu, truyền máu
Trước đây thuốc cầm máu tốt là các chế phẩm của tinh chất hậu yên như glanduitrin, pituitrin, hypantin, hiện tại các thuốc này không thấy xuất hiện trên thị trường. Thuốc có tác dụng co mạch do đó có tác dụng cầm máu tốt .
Hiện nay thường dùng các thuốc transamin, cyclonamin, thuốc có tác động đến quá trình đông máu làm chậm tiêu sợi tơ huyết .
Transamin viên hàm lượn 500mg, ống 5mg/ml. liều dùng 2-4 ống / 24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch .
Cyclonamin ống hàm lượng 250mg/2ml, liều 2-4 ống tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch .
Các loại thuốc cầm máu khác như hemocaprol, vitamin K ít sử dụng trong ho ra máu.
Thuốc đông y cũng được sử dụng trong điều trị cầm máu như cọ nhọ nồi, trắc bách diệp, tam thất nam sao đen đều có tác dụng cầm máu nhẹ .
6.2.4. Điều trị nguyên nhân ho ra máu
Ho ra máu do nhiều nguyên nhân gây nên, do vậy ngoài điều trị cầm máu cần tùy thuộc vào nguyên nhân mà điều trị, Chẳng hạn nguyên nhân do lao ta dùng thuốc chống lao theo phác đồ, nguyên nhân do vi khuẩn ta dùng kháng sinh thích hợp với từng loại vi khuẩn; các nguyên nhân do ung thư, do giãn phế quản, do nấm có thể phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân .
6.2.5. Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn
Trong ho ra máu thường có máu đọng trong lòng phế quản-phế nang, rồi gián hóa và là môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển, do vậy phải dùng kháng sinh điều trị (uống hoặc tiêm tùy từng trường hợp) để phòng bội nhiễm .
6.2.6. điều trị toàn thân và điều trị triệu chứng
Bệnh nhân có suy hô hấp, trụy tim mạch phải được phát hiện và điều trị kịp thời: phải hút đờm rãi, máu cục trong lòng phế quản làm lưu thông đường thở. Cho thở oxy, thuốc trợ tim mạch, truyền dịch bù nước điện giải nếu có rối loạn nước điện giải. Khi cần có thể đặt nội khí quản thở máy. Chú ý nuôi dưỡng, vệ sinh tốt .
6.3 Một số biện pháp điều trị khác
6.3.1. Điều trị nội soi
Phải lưu thông đường thở để đề phòng máu cục ứ đọng trong phổi gây biến chứng xẹp phổi hoặc ngạt thở. Dùng ống soi phế quản cứng hoặc mềm hoặc đặt ống nội khí quản để hút máu và giải phóng máu cục nếu có biến chứng xẹp phổi ở một bên phổi .
6.3.2. Chụp kèm gây tắc động mạch phế quản
- Trong ho ra máu có tới 90% các trường hợp là do chảy máu từ động mạch phế quản ( ĐMPQ ). Người ta tiến hành gây tắc ĐMPQ sẽ làm ngừng chảy máu, đồng thời loại bỏ được ĐMPQ bệnh lý ra khỏi tuần hoàn chung và ngăn ngừa được ho ra máu tái phát. ĐMPQ cấp máu cho nhu mô phổi, tuy nhiên việc gây tắc sẽ không ảnh hưởng đến chức năng nuôi dưỡng vì khi đó động mạch phổi và tĩnh mạch phổi sẽ cấp máu bù trừ qua các vòng nối chủ-phổi .
Chụp kèm gây tắc ĐMPQ được chỉ định trong các trường hợp ho ra máu trung bình và nặng, ho ra máu tái diễn. Ho ra máu mức độ nhẹ, nhưng tái phát nhiều lần trong năm, ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân .
Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân có rối loạn đông máu, chảy máu. Suy hô hấp, suy tim nặng, suy thận cấp hoặc mạn tính giai đoạn III, IV .
. Phương pháp này thực hiện dưới hướng dẫn của chụp động mạch phế quản chọn lọc để xác định nguồn gốc của chảy máu. Tại khoa Lao và bệnh phổi Bệnh Viện 103 đã tiến hành gây tắc ĐMPQ từ năm 2003 và đạt hiệu quả rất tốt. Đã sử dụng các mảnh Spongel và hạt Polyvinyl alcohol (Contour ) kích cỡ 350-500mcg. Kết quả cầm máu ngay, đạt được từ 70-80% các trường hợp chảy máu từ tuần hoàn hệ thống nhưng có thể tái phát .
6.3.3. Điều trị phẫu thuật cấp cứu
Chỉ thực hiện được ở khoa phẫu thuật lồng ngực có kinh nghiệm khi các biện pháp xử trí nội khoa thất bại. Có thể mở lồng ngực thắt mạch máu để cấp cứu, hoặc cắt bỏ thủy phổi có tổn thương chảy máu .
6.4.Điều trị ho ra máu nặng
Bất động tuyệt đối, buồng thoáng yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân .
Khi đang ra máu thì đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi có tổn thương chảy máu, đầu thấp hơn ngực. Khi hết ra máu thì nằm theo tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi); chế độ ăn lỏng hoàn toàn (sữa, nước cháo nhưng để nguội; có thể chườm đá lên ngực) .
Thở oxy lưu lượng từ 2-3 l/phút nếu cần cho thở liên tục bằng ống thông qua lỗ mũi .
Mocphin (nếu không có suy hô hấp) tiêm dưới da 1 ống 0,01 g hoặc 1/2 ống pha loãng với dung dịch glucoza ưu chương 30% 20ml tiêm tĩnh mạch chậm. Gacdenal 0,10g hoặc seduxen 10mg tiêm bắp thịt 1 ống x 2 lần/24 giờ .
Có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ bằng Cocktailytic (gardenal+aminazin + piolphen) nhưng cho liều nhỏ tiêm rải rác làm nhiều lần trong ngày .
Cho các thuốc cầm máu (truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tinh chất hậu yên và thuốc chống tan sợi tơ huyết .
Nếu hồng cầu dưới 2 triệu, hematocrit dưới 30% hoặc bệnh nhân có sốc, tụt huyết áp thì cho truyền máu cùng nhóm hoặc truyền máu tươi trực tiếp từ 1-2 đơn vị (250 ml-500 ml) 1 lần x trong vài ngày cho đến khi ngừng ra máu; không truyền máu quá nhiều trong 1 lần vì có thể làm tăng huyết áp gây nên ho ra máu tiếp tục .
Chống trụy tim mạch: truyền giỏ giọt tĩnh mạch isupren, (isoprenalin) ống 5 ml = 1 mg ouabain 1/4 mg; Dopamin ống 5ml = 50mg. Trợ tim: Spactein, coramin .
Cho kháng sinh chống bội nhiễm: dùng nhóm cephalosporin kết hợp với nhóm aminoglycosid, hoặc nhóm khác tùy từng trường hợp .
Nếu nguy cơ có suy hô hấp trụy tim mạch cần được điều trị tại khoa hồi sức .
