Tóm tắt:
Mục tiêu: nhằm đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và tiêu hóa và các biến chứng. Đối tượng và phương pháp: 68 bệnh nhân TKNT dài ngày tại Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện 103 từ tháng 1năm 2013 đến tháng 6 năm 2014. Các bệnh nhân này có thời gian thông khí trên 7 ngày. Kết quả: Nuôi dưỡng sớm đường tĩnh mạch kết hợp đường tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân TKNT dài ngày. Nồng độ protein toàn phần và Albumin máu tăng cao sau 7 ngày nuôi dưỡng. Tiêu chảy là biến chứng hay gặp nhất khi nuôi dưỡng sớm đường ruột (26,4%). Không có trường hợp nào bị trào ngược, viêm phổi hít. Không gặp nhiễm khuẩn catheter và viêm tắc tĩnh mạch.
Từ khóa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng đường tiêu hóa, TKNTdài ngày.
STUDYING EFFICACY OF INTRAVENOUS AND ENTERAL NUTRITIONS FOR LONG TIME ARTIFICIAL VENTILATION
Abstracts:
Objects: to evaluate some characteristics of long time artiticial ventilation patients and efficacy of intravenous and enteral nutritions and the complications.
Subjects and methods: 68 long time artificial ventialtion cases at the intensive care unit in hospital 103 from January 2013 to June 2014. Their artificial ventilation duration were over 7days.
Results: early intravenous and enteral nutrition combination had excellent efficacy for long time artificial ventilation patients. Total protein and plasma albumin concentrations increased after seven day nutritions. Diarrhoea was the most common complication in early enteral nutrition (26.4%). There wasn’t any regurgitation and aspirated pneumonia. There weren’t catheter related infection and venous embolism.
Key words: intravenous nutrition, enteral nutrition, long time artifical ventilation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay thông khí nhân tạo (TKNT) đã thực sự trở thành một phương pháp điều trị hữu hiệu cho các bệnh nhân suy hô hấp nặng. Bên cạnh quá trình thông khí nhân tạo vấn đề nuôi dưỡng bệnh nhân có một vai trò quan trọng đối với kết quả điều trị. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch đem lại hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượng nuôi dưỡng bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên nuôi dưỡng đường tĩnh mạch còn nhiều hạn chế do việc bỏ trống đường ruột và nguy cơ nhiễm khuẩn huyết từ catheter tĩnh mạch trung tâm.
Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa có tác dụng duy trì và đảm bảo được tính toàn vẹn của niêm mạc ruột, tế bào lympho đường ruột, giảm nguy cơ nhiễm trùng và phù hợp với sinh lý, giảm chi phí điều trị.
Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu:
1.Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và tiêu hóa đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày.
2.Xác định những biến chứng của phương pháp nuôi dưỡng.
1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. 1.Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 68 bệnh nhân TKNT dài ngày tại Khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện 103 từ tháng 1năm 2013 đến tháng 6 năm 2014.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân mới nhập viện hoặc đang nằm điều trị tại khoa HSCC có suy hô hấp và được chỉ định TKNT có thời gian ≥ 7 ngày.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu hóa.
+ Bệnh đái tháo đường.
1.2. Phương tiện nghiên cứu
1.2.1. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Đường vào tĩnh mạch trung tâm.
-Các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Dung dịch đường Glucose 10%, 30%; Dung dịch mỡ: Lipidem 20%, Lipofundin. Dung dịch đạm: Aminoplasmal 5%, Aminoplasmal 10%, Alvesin 40. +Dung dịch hỗn hợp:Túi 2 ngăn axit amin+ Glucose (Nutriflex), túi 3 ngăn:amin+ Glucose + lipid (Nutriflex- lipid). Dung dịch điện giải.
1.2.2. Nuôi dưỡng đường tiêu hóa
- Dung dịch nuôi dưỡng qua sonde: Ensure sản phẩm hãng ABOTT, Hoa Kỳ.
- Súp bơm qua sonde do khoa dinh dưỡng bệnh viện 103 sản xuất. Số lượng 500ml x 6 lần/ngày
- Dụng cụ nuôi dưỡng: Túi plastic, Máy bơm ăn, sonde dạ dày
1.3. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
1.3.1. Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh nhân TKNTdài ngày.
- Tuổi, giới. Nguyên nhân gây suy hô hấp phải TKNT.
- Thời gian lưu ống NKQ, mở KQ, thời gian thở máy.
1.3.2. Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và tiêu hóa
1.3.2.1. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Chọn đường vào: Tĩnh mạch trung tâm.Tĩnh mạch ngoại vi với nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l.
- Phương thức nuôi dưỡng: Cung cấp đầy đủ cả 3 nhóm (Glucid, lipid, protid) theo tỷ lệ về năng lượng như sau: Acid amin: 20%, Glucid: 40 %, Lipid: 40%. Hoặc theo công thức: acid amin 1,5g/kg/ngày, glucose: 3,9 g/kg/ngày, lipid: 1,5 g/kg/ngày. (Pikanen-1991).
Quy trình nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch
Khi bắt đầu kiểm tra catheter tĩnh mạch trung tâm bằng chụp X quang lồng ngực và tĩnh mạch ngoại vi.
Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/giờ.
Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/giờ. Hàng ngày kiểm tra vị trí catheter, hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch. Nên cân nhắc tăng tốc độ (60ml/giờ) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân.
1.3.2.2. Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa.
- Nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân TKNTdài ngày năng lượng cần là 30-50kcalo/kg/ngày.
- Protein 1,2-1,5g/kg/ngày, lipit 1g/kg/ngày, nước 40ml/kg/ngày, điện giải, các chất vi lượng và các vitamin tan trong nước.
Cách nuôi dưỡng:
- Ngày thứ nhất và ngày thứ hai: Tổng năng lượng/ngày = ½ năng lượng từ nuôi dưỡng tiêu hóa + ½ năng lượng từ nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Ngày thứ ba và ngày thứ tư: Tổng năng lượng/ngày = ¾ năng lượng từ nuôi dưỡng tiêu hóa + ¼ năng lượng từ nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Ba ngày cuối: Tổng năng lượng/ngày hoàn toàn từ nuôi dưỡng đường ruột.
Quy trình nuôi dưỡng đường tiêu hóa
Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ ăn).
Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để hút lại được dịch dạ dày).
Bơm tráng sonde dạ dày bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ. Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bệnh nhân ăn.
Khởi đầu cho ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo quy trình.
Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do).
-Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml:
Bơm trả lại dạ dày.Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/giờ. Hút lại dạ dày sau 6 giờ và nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/giờ.
Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml:
Bỏ lượng dịch vừa được hút ra. Giảm tốc độ cho ăn xuống còn một nửa. Hút lại dạ dầy sau 6 giờ. Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút nội khí quản, mở khí quản hoặc thay nội khí quản hoặc đi mổ.
1.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả dinh dưỡng
- Xét nghiệm máu ngày thứ nhất (N1) và ngày thứ 7 (N7): protein toàn phần, albumin, HC, Hemoglobin. Xét nghiệm glucose máu hàng ngày.
1.3.4. Xác định những tác dụng không mong muốn của phương pháp.
- Sốc dịch truyền, nhiễm trùng catheter.
- Ỉa chảy, nôn và buồn nôn, chướng bụng, trào ngược viêm phổi hít, táo bón.
1.3.5. Xử lý số liệu nghiên cứu.
Số liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 11.5.
2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1. Đặc điểm của bệnh nhân TKNT dài ngày.
Nhận xét: Tuổi thấp nhất là 15, cao nhất 79, trung bình 39,5 ± 4,6
Giới tính: Nam 44 bệnh nhân 64,7%., Nữ 24 bệnh nhân 35,3%.
Nhận xét: Thời gian mang ống mở KQ trung bình 11,2± 4,1 ngày, ngắn hơn so với thời gian thông khí nhân tạo.
2.2.Kết quả sự biến đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng
Nhận xét: Nồng độ protein toàn phần được cải thiện sau 7 ngày nuôi dưỡng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Nồng độ albumin máu được cải thiện sau 7 ngày sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Sự thay đổi về nồng độ Cholesterol và Triglycerit trước và sau 7 ngày khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Số lượng hồng cầu thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau điều trị với P < 0,05.
Nhận xét: Hemoglobin (Hb) trong máu trước và sau nuôi dưỡng có sự khác biệt sau 7 ngày nuôi dưỡng.
2.3. Tai biến và biến chứng
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy biến chứng và tai biến chiếm tỷ lệ thấp. Hay gặp nhất là ỉa chảy và chướng bụng. Không gặp trường hợp nào bị trào ngược gây viêm phổi hít.
3. BÀN LUẬN
3.1. Hiệu quả nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Nhằm cung cấp các chất dinh dưỡng: protein, gluxit, lipit, vitamin, muối khoáng và nước qua đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo cung cấp các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể qua đường tĩnh mạch. Đây là một phương pháp nuôi dưỡng kết hợp với nuôi qua đường tiêu hóa trong thời gian bệnh lý khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chưa đáp ứng được nhu cầu của cơ thể và đặc biệt cần thiết đối với bệnh nhân nặng tại các phòng hồi sức cấp cứu.
Tuy nhiên, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cũng có những nhược điểm: phức tạp về kỹ thuật, không sinh lý, tốn kém và có nhiều biến chứng. Các chất dinh dưỡng cung cấp qua đường tĩnh mạch có thể làm thay đổi các đáp ứng sinh lý bình thường. Khi nuôi qua đường tĩnh mạch các chất dinh dưỡng không qua hàng rào bảo vệ của thành ruột làm tăng nguy cơ gây độc cho cơ thể nên không an toàn bằng qua đường tiêu hóa.
-Nuôi dưỡng đường tiêu hóa. Bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày hao tốn năng lượng. Mặc dù được bổ sung máu và các sản phẩm thay thế máu, đạm mỡ bằng đường tĩnh mạch cũng không tránh khỏi việc thiếu hụt. Cho nên, việc sử dụng các dung dịch nuôi dưỡng đường ruột cung cấp protein hợp lý đóng một vai trò hết sức quan trọng. Trong nghiên cứu này so sánh nồng độ protein toàn phần huyết tương trước và sau 7 ngày nuôi dưỡng đường ruột cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với P < 0,01).
Albumin máu là phân tử protein nhỏ nhất nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong protein toàn phần. Bình thường trong huyết tương có khoảng 40-50g/l chúng có thời gian bán hủy 20 ngày và số lượng thoái biến 15g/ngày. So sánh kết quả xét nghiệm Albumin huyết tương trung bình của bệnh nhân trước và sau 7 ngày nuôi dưỡng cho thấy có sự tăng nồng độ Albumin máu có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Kết quả trên đây cho thấy việc nuôi dưỡng đường ruột với một dung dịch nuôi dưỡng hợp lý đó cải thiện nồng độ protein toàn phần và Albumin máu. Các chỉ số khác như Cholesterol, Triglycerit, số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố so sánh trước và sau 7 ngày không có sự khác biệt. Có thể do khoảng thời gian nuôi dưỡng ngắn (7 ngày) nên chưa có sự thay đổi rõ rệt.
3.2. Các biến chứng
- Biến chứng do sử dụng đường tĩnh mạch .
Viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn chuyển hóa. Tuy nhiên, trong những trường hợp không thể cung cấp đủ các chất dinh dưỡng qua đường ruột thì cần tiến hành nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn. Các chế độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch phải cân đối đủ các nhóm dinh dưỡng như: amino axit, chất béo, đường, vitamin, khoáng chất và muối.
Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được sử dụng do có nhiều biến chứng nhưng trong những trường hợp không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa như: tắc ruột, nôn mửa liên tục, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, viêm tụy cấp giai đoạn đầu thì cần được chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch. Không nên duy trì lâu mà nên chuyển dần sang việc kết hợp nuôi dưỡng đường ruột khi có thể nhằm cải thiện chức năng và sự toàn vẹn của niêm mạc ruột.
-Biến chứng do sử dụng đường tiêu hóa.
Tiêu chảy cấp là một trong những hạn chế do nuôi dưỡng đường ruột gây ra. Tỷ lệ tiêu chảy cấp ở bệnh nhân nuôi dưỡng đường ruột theo các thông báo khác nhau chiếm từ 5-30% tổng số bệnh nhân và tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng, hàm lượng Albumin máu, áp lực thẩm thấu của từng loại hỗn hợp dung dịch nuôi dưỡng được sử dụng, tốc độ nuôi dưỡng, chế độ vệ sinh và các loại thuốc dùng cho bệnh nhân đặc biệt là kháng sinh toàn thân.
Do vậy, các tác giả khuyên nên pha loãng các dung dịch này. Các dung dịch nuôi có áp lực thẩm thấu khoảng 300mosmol/kg cân nặng thì không cần phải pha loãng. Trong nghiên cứu này, tiêu chảy cấp chiếm 26,4% trong nhóm nuôi dưỡng sớm đường ruột. Những trường hợp này đều hết sau khi điều chỉnh lại nồng độ pha loãng dung dịch nuôi dưỡng hoặc giảm tốc độ nuôi dưỡng mà không cần đến các biện pháp khác.
Khi nuôi dưỡng đường ruột tình trạng buồn nôn và nôn chiếm khoảng từ 2,5-20% tổng số bệnh nhân. Các triệu chứng không điển hình có thể gặp như co cứng cơ bụng, chướng bụng có thể xảy ra do việc đưa vào dạ dày quá nhanh một lượng lớn thức ăn hoặc do rối loạn chức năng của ruột. Nghiên cứu của chúng tôi ít gặp nôn và buồn nôn (8,8%).
Táo bón gặp khoảng 3-15% tổng số bệnh nhân được nuôi dưỡng qua Sonde trong thời gian dài. Táo bón có thể ảnh hưởng tới sự dung nạp của bệnh nhân. Có thể sử dụng một số thuốc nhuận tràng khi bị táo bón. Trong nghiên cứu này tỷ lệ táo bón là 17,6% cao hơn so với tỷ lệ nêu trên. Có lẽ do hậu quả của nằm lâu, sự cung cấp nước, điện giải chưa đủ và việc nuôi dưỡng trong những ngày đầu số lượng dịch nuôi còn hạn chế.
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất là trào ngược và viêm phổi hít. Tuy nhiên, theo các công trình nghiên cứu đó công bố trong y văn thì tỷ lệ này gặp tương đối ít và không thường xuyên. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp kết quả nghiên cứu của các tác giả.
KẾT LUẬN
1.Nuôi dưỡng sớm đường tĩnh mạch kết hợp đường tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp đường tiêu hóa làm biến đổi một số chỉ tiêu dinh dưỡng. Nồng độ protein toàn phần và Albumin máu tăng sau 7 ngày nuôi dưỡng.
- Nuôi dưỡng đường tiêu hóa tiến hành ngay sau khi huyết động của bệnh nhân ổn định là an toàn và sinh lý. Thời điểm nuôi dưỡng từ 8-24h sau thông khí nhân tạo. Khả năng dung nạp cao đối với nuôi dưỡng sớm đường ruột.
2. Một số biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp đường tiêu hóa đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày
- Ỉa chảy là biến chứng hay gặp nhất khi nuôi dưỡng sớm đường ruột (26,4%). Tỷ lệ ỉa chảy liên quan đến thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng thường gặp ở bệnh nhân nuôi dưỡng muộn (sau 16h).
- Tỷ lệ các tai biến và biến chứng khác ít gặp khi nuôi dưỡng sớm đường ruột. Không có trường hợp nào bị trào ngược, viêm phổi hít.
- Không gặp nhiễm khuẩn catheter và viêm tắc tĩnh mạch.
KIẾN NGHỊ
- Thường xuyên tập huấn cho điều dưỡng nắm chắc kỹ thuật, tuân thủ chặt chẽ theo
quy trình nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa.
- Theo dõi, chăm sóc nuôi dưỡng tốt là yếu tố quan trọng góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và giảm được những tác dụng không mong muốn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Trần Minh Đạo (2011), Dinh dưỡng bệnh lý, NXB Y học, Hà Nội.
2. Chu Mạnh Khoa (2002), “Sinh lý bệnh mới ở ruột khi bị stress và vai trò của nuôi dưỡng đường ruột trong hồi sức”, Ngoại khoa, 3, Tr. 20-28
3. Nguyễn Như Lâm (2005), “Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng nặng”, Báo cáo chuyên đề nghiên cứu sinh, tr.12 – 28.
4. Heyland D.K., Dhalival R., Day A.et al. (2004), “Validation of the Canada clinical practice guidelines for nutrition support in mechanical ventilated, critically ill adult patients: result of prospective observation study”, Crit Care Med, 32(11),2260-2266.
5. Hucklebery Y.(2004),“Nutritional support and the surgical patients”, Americal Journal of Heath-System Pharmacy, 61(7)pp. 671-682
Thực hiện: CN. Trần Hồng Nam, Ys. Phạm Duy Thắng
Hướng dẫn PGS.TS Mai Xuân Hiên
Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Quân y 103
