TÓM TẮT
Mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng nhiễm khuẩn (NK) catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi trung ương 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang: 70 catheter TMTT được đặt trên các bệnh nhân (BN) tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2014.
Kết quả: Số catheter TMTT mắc NK là 06 ca (8,57%). Tỷ lệ NK catheter TMTT trên 1,000 ngày lưu catheter là 17,63. Kết quả vi khuẩn phân lập được là Acinetobacter baumannii (85,7%), Klebsiella pneumonia(14,2%). Một số yếu tố liên quan xác định được là: trên 3 lần đâm kim qua da khi đặt catheter TMTT [p=0,0001, OR 9,33 (2,49-35,00)] và nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter TMTT [p=0,001, OR 0,075 (0,016-0,36)].
Kết luận: 06/70 catheter TMTT mắc NK (chiếm 8,57%), tỷ lệ NK catheter TMTT/1000 ngày lưu là 17,63. Một số yếu tố liên quan đến NK catheter TMTT là đâm kim qua da trên 3 lần khi đặt catheter và nhiễm trùng tại vị trí đặt catheter. Vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn.
Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm, đơn vị hồi sức tích cực nhi.
ABSTRACT
CENTRAL VENOUS CATHETER – RELATED BLOODSTREAM INFECTION OF PATIENTS IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT, NATIONAL
HOSPITAL OF PAEDIATRIC
Objectives: 1. Describe the central venous catheter related bloodstream infection in patients at Surgical intensive care unit (SICU), National hospital of Paediatric (NHP) 2. Identify some risk factors of central venous catheter related bloodstream infections (CVC-BSIs).
Methods:Cross-sectional descriptive: 70 CVCs were placed in patients in SICU, NHP from April, 2014 to September, 2014.
Results: Bloodstream infections were found in 06 central venous catheters (8,57%). The CVC-BSIs rates per 1,000 catheters-days were 17,63. Pathogens isolated were Acinetobacter baumannii (85,7%), Klebsiella pneumonia (14,2%). The number of inserting neddle times >3 times [p=0,0001, OR 9,33 (2,49-35,00)] and infection at catheter site [p=0,001, OR 0,075 (0,016-0,36)] were CVC-BSIs risk factors.
Conclusions:14/70 (20%) CVC-BSIs, the CVC-BSIs rate is 17,63 per 1,000 catheters-days. The risk factors for CVC-BSI were the number of inserting neddle times >3times, infection catheter site. Gram-negative bacterias were the most common cause of septicemia acquired central venous catheters.
Keywords: Nosocomial infections, central venous catheter-related bloodstream infections (CVC-BSIs), pediatric intensive care unit..
I: ĐẶT VẤN ĐỀ
Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là loại catheter thiết kế đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ về buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan catheter mạch máu là nguyên nhân đứng thứ ba trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn (NK).
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu catherter TMTT tại khoa hồi sức thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng 5,3/ 1000 ngày, ước tính trong 250 nghìn trường hợp NKH liên quan catheter TMTT thì tỷ lệ tử vong là 12 - 25%.
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng hơn 5 triệu catheter TMTT được sử dụng, tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT 7,7 ca/1000 ngày mang catheter, 80,000 ca bệnh NKH liên quan catheter, là nguyên nhân gây ra 2,400- 20,000 ca tử vong/năm và chi phí có thể lên tới 296 triệu - 2,3 tỷ USD/năm.
Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ NKBV là 12,4%, trong đó NKH là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện, nguy cơ NKBV gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT.
Tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh nhân vào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp nên việc đặt catheter TMTT được thực hiện tương đối nhiều. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung cũng như tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT nói riêng đang là vấn đề thách thức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.
II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhi được điều trị tại Khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương :được đặt catheter TMTT tại khoa.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhi được đặt và lưu catheter TMTT trên 48 giờ tại Khoa.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN được đặt catheter từ khoa khác chuyển đến hoặc có thời gian lưu catheter dưới 48 giờ.
- Các BN mắc nhiễm khuẩn huyết (kết quả cấy máu dương tính) trước khi đặt catheter TMTT.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2. Quy trình chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Thời điểm cấy bệnh phẩm đầu trong catheter TMTT: ít nhất sau 48h từ khi đặt catheter TMTT và có chỉ định rút của bác sỹ.
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Nhiễm khuẩn catheter TMTT là tình trạng nhiễm khuẩn huyết không liên quan đến các nguồn lây khác ngoài catheter TMTT có kết quả cấy đầu trong catheter dương tính và thời gian lưu catheter trên 48 giờ [7], [18], [20].
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ 1/4/2014 đến 30/9/2014.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ
- Các thông tin đảm bảo tính chính xác, giữ bí mật.
- Quy trình nghiên cứu được thông qua trước nhóm bác sỹ và điều dưỡng trong toàn khoa.
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu
- Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0
III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2014 có 70 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Chúng tôi xác định được tỷ lệ BN có kết quả cấy đầu trong catheter TMTT dương tính là 8,57%.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong 70 BN nghiên cứu, tỷ lệ BN sơ sinh (0 - 28 ngày) chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9% (30 bệnh nhân).
Nhận xét:Không có sự khác biệt nhiều về giới của đối tượng nghiên cứu.
Nhận xét: Bệnh nhân có cân nặng dưới 5kg là chủ yếu 52/70 BN, chiếm 74,3%
1.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn catheter TMTT
- Trong 70 BN nghiên cứu có 06 BN có kết quả cấy dương tính, chiếm tỷ lệ 8,57%.
- Tổng số ngày lưu catheter TMTT: 794 ngày (trung bình: 11,3 ngày, trường hợp dài nhất là 25 ngày, ngắn nhất là 3 ngày).
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter/ 1000 ngày: 17,63
Nhận xét: Loại vi khuẩn (VK) gây NK catheter TMTT phổ biến là Acinetobacter (85,7%), còn lại 14,2% là Klebsiella.
Nhận xét: 61/70 bệnh nhân (87.1%) có biểu hiện bình thường tại chân catheter khi rút.
3.4. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter TMTT
Nhận xét:Tỷ lệ NK catheter TMTT không liên quan đến vị trí đặt ( p>0,05).
Nhận xét: Số nòng của catheter TMTT không liên quan đến tình trạng NK catheter TMTT (p>0,05).
Nhận xét: Tỷ lệ NK catheter TMTT ở những BN có số lần đâm kim trên 3 lần cao hơn so với những BN có số lần đâm kim dưới 3 lần (p<0,05)
Nhận xét: Tình trạng NK catheter TMTT ở nhóm BN có tổn thương viêm tại chân catheter có nguy cơ cao hơn nhóm BN có biểu hiện bình thường.
Nhận xét:Không có mối liên quan giữa thời gian lưu catheter TMTT trên và dưới 7 ngày với tình trạng NK (p>0.05)
- BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 70 BN có đủ điều kiện nghiên cứu. Trong đó chủ yếu là các BN trong độ tuổi sơ sinh (42,9%). Điều này phù hợp với đặc điểm mô hình bệnh tật: tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, các dị tật nặng ở trẻ sơ sinh (thoát vị hoành, teo thực quản, dị tật tiêu hóa...) nhóm BN phẫu thuật thần kinh. Đây là những BN cần hồi sức tích cực và chăm sóc đặc biệt nên việc đặt catheter TMTT là rất cần thiết. Cùng với lứa tuổi thấp thì cân nặng của BN trong nghiên cứu này cũng thấp dưới 5kg chiếm chủ yếu (74,3%). Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về giới. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn T T Hà về NKH ở trẻ sơ sinh BV Nhi Đồng I và của Phan Thị Hằng ở BV Hùng Vương về NKBV tại khoa sơ sinh cũng cho thấy không có sự khác biệt này.
4.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn catheter TMTT
Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn catheter TMTT là 6/70 ca (chiếm 8,57%) thấp hơn nghiên cứu tại Thái Lan của Chuengchitraks S năm 2010 là 16,4% (8). Tại BV Bạch Mai năm 2011 Nguyễn Ngọc Sao nghiên cứu thấy tỷ lệ này là 15,7%.
Tỷ lệ NK catheter TMTT /1000 ngày lưu là 17,63. So sánh với tác giả Macerlo L, Brazil năm 2003 là 10.2ca/1000 ngày lưu catheter TMTT. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Chopdekar K và cộng sự tại Ấn Độ năm 2010 là 9,26 ca/ 1000 ngày ở khoa nhi chung nhưng trong đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh là 27,02 ca/ 1000 ngày. Tỷ lệ NK catheter TMTT/1000 ngày của chúng tôi cao là vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tới 42,9% là trẻ sơ sinh.
Acinetobacter baumannii là VK chiếm tỷ lệ cao nhất 85,7%, còn lại là 14,2% do Klebsiella pneumonia. Đây là những loại VK thường gặp trong NKBV, tương đồng với nghiên cứu của khoa Kiểm soát NK - BV Nhi Trung ương năm 2011 của Lê Kiến Ngãi và cộng sự về NKBV. Nghiên cứu củaVũ Thị Hằng (2005) về nhiễm trùng do catheter TMTT tại khoa Hồi sức tích cực - BV Việt Đức, cho thấy các căn nguyên vi khuẩn là Acinetobacter baumannii chiếm 20%, Klebsiella pneumonia chiếm 20%. Có thể nói đây là những loại VK Gram âm tồn tại thường xuyên trong môi trường BV, đa kháng kháng sinh và là nguyên nhân chủ yếu gây NKBV.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến NKH liên quan đến catheter TMTT
Mối liên quan giữa cân nặng của BN với NKH liên quan đến catheter TMTT
Khi đưa vào phân tích đơn biến để tìm mối liên quan với tình trạng NKH liên quan catheter TMTT chúng tôi thu được kết quả với p=0,014. Bước đầu cho thấy cân nặng thấp có ảnh hưởng đến tình trạng NKH liên quan đến catheter TMTT, đồng kết quả với nghiên cứu của Chuengchitraks với p=0,01 (8). Một nghiên cứu tại Mỹ năm 2001 của Beth H. Stover và cộng sự cho thấy tỷ lệ NK catheter mạch máu ở trẻ sơ sinh có cân nặng càng thấp thì tỷ lệ NK càng cao (cân nặng >2500 g, 1501-2500 g, 1001-1500 g và ≤1000 g có tỷ lệ NK catheter mạch máu tương ứng là 4,4; 4.7; 8,9 và 12,6/ 1000 ngày lưu) (7). Trẻ sơ sinh, cân nặng thấp có hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh thường nằm viện vì lý do mắc các bệnh nặng phức tạp, gặp nhiều khó khăn trong các quy trình chăm sóc, điều trị nên có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn.
Mối liên quan giữa số lần đâm kim và tổn thương viêm tại chân catheter với NKH liên quan đến catheter TMTT
Những BN có số lần đâm kim qua da trên 3 lần khi làm thủ thuật đặt catheter TMTT có nguy cơ NK cao gấp 9,1 lần so với những BN có số lần đâm kim qua da dưới 3 lần. Điều này có thể được giải thích là do khi làm thủ thuật đâm kim nhiều lần làm tổn thương nhiều mô mềm, gây tụ máu, giảm nuôi dưỡng tại chỗ gây viêm, phù nề vùng chân catheter dẫn đến nguy cơ NK cao. Khi phân tích chúng tôi tìm thấy có sự ảnh hưởng từ số lần chọc kim đến NK catheter TMTT với p<0.05. Trong nghiên cứu Lê Bảo Huy cũng cho kết quả tương tự với p=0.04 (3). Nhiễm khuẩn và tổn thương viêm ở vùng chân catheter như nề đỏ, chảy dịch, mủ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập qua đường hầm vào mạch máu gây tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 9 BN có biểu hiện nề viêm chân catheter thì có 6 BN có kết quả cấy dương tính (66,67%), mối liên quan này có ý nghĩa với p=0,0001. Lê Bảo Huy cũng nghiên cứu cho thấy 54% chân catheter sưng nề và 40% bị rỉ dịch đều mắc NK catheter TMTT (p<0,05).Chăm sóc catheter TMTT được đánh giá cao trong việc duy trì, phòng tránh NK catheter TMTT. Thay băng, chăm sóc da, sát khuẩn vịt trí đâm kim cần được quan tâm hơn để phòng tránh nguy cơ NK từ chân catheter vào đầu trong. Khi thấy các biểu hiện bất thường này thì nên rút bỏ ngay catheter TMTT để giảm thiểu tình trạng NK nặng thêm trên BN.
- KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 70 bệnh nhân được đặt catheter TMTT tại khoa Hồi sức Ngoại khoa -Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2014 chúng tôi rút ra một số kết luận sau :
1. Tình trạng nhiễm khuẩn catheter TMTT:
- Tỷ lệ BN bị NK catheter TMTT là 8,57%.
- Tỷ lệ NK catheter TMTT: 17,63 ca/ 1000 ngày lưu catheter.
- Vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter (85,7%).
- Tỷ lệ bị NK chân catheter TMTT là 12,9%
2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter TMTT
- Số lần đâm kim qua da trên 3 lần, p = 0,0001
- Tổn thương viêm chân catheter TMTT, p = 0,0001
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Ngọc Diệp và cộng sự (2007), “Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức tăng cường Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Hội nghị khoa học điều dưỡng Bệnh viện Nhi Đồng 1.
2. Vũ Thị Hằng (2005), “Nghiên cứu về nhiễm trùng do catheter tĩnh mạch trung ương tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trong ngoại khoa lần thứ nhất - Bệnh viện Việt Đức, trg 67-76.
3. Lê Bảo Huy (2013), “Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh”, Hội nghị Hồi sức Cấp cứu Thành phố Hồ Chí Minh, lần thứ 14.
4. Bộ y tế (2012), “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch”, Quyết định số 3671/QĐ-BYT
5. Nguyễn Ngọc Sao, Lê Thị Bình (2014), “Tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải trên bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại Bệnh viện Bạch mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, trg 4-9.
Tài liệu tiếng Anh
6. Andrea M. Kline RN (2005), “Pediatric Catheter-related Bloodstream Infections”, AACN Advanced Critical Care, Vol 16, Number 2, pages 185-198.
7. Beth H. Stover RN, CIC et al (2001), “Nosocomial infection rates in US children’s hospitals’ neonatal and pediatric intensive care units”, American Journal of Infection Control, Vol. 29, Issue 3, pages 152-157..
8. Chuengchitraks S, Sirithangkul S, Staworn D, Laohapand C (2010), “Impact of new practice guideline to prevent catheter-related blood stream infection (CRBSI): experience at the Pediatric Intensive Care Unit of Phramongkutklao Hospital”, Med Assoc Thai, Vol. 93, pages 79-83.
9. CDC (2011), “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.
10. Marcelo L. Abramczyk; Werther B. Carvalho et al (2003), “Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit in a developing country”, Brazilian Journal of Infectious Diseases, vol. 7,no. 6
Thực hiện: CNĐD Bùi Thị Thanh Hương-ThS Trịnh Văn Hạnh-CNĐD Lưu Thị Bích Thuỷ
Người hướng dẫn: ThS.BS Đặng Văn Thức
K.Hồi sức Ngoại khoa - BV Nhi Trung ương
