1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Sơ lược về xơ gan và định nghĩa
Thuật ngữ xơ gan được dịch từ chữ Cirrhosis có nghĩa là gan có màu nâu và được Laennec sử dụng từ năm 1819. Dần dần người ta thấy xở gan không chỉ có màu nâu mà quan trọng hơn thế là bị tổ chức xơ xâm nhập làm cho gan chắc lên. Đến năm 1919 Fiesinger và Albot đã phân biệt gan bị xơ hoá với xơ gan và định nghĩa xơ gan như sau:
Xơ gan là một tình trạng xơ hoá lan toả trong nhu mô gan làm đảo lộn cấu trúc của gan.
Quá trình xơ hoá đã hình thành nên các dải xơ, chia cắt các tiểu thuỳ gan thành các tiểu thuỳ gan giả khiến cho tuần hoàn qua gan bị rối loạn, làm cho các tế bào gan lại tiếp tục bị tổn thương và lại dẫn đến xơ hoá lan toả trong nhu mô gan.
Như vậy xơ gan không phải là một bệnh riêng biệt mà là một hội chứng bệnh lý, là hậu quả cuối cùng của quá trình tổn thương tế bào gan. Người ta thấy trong xơ gan có sự kết hợp của 3 quá trình tổn thương:
- Tổn thương tế bào gan
- Tăng sinh tổ chức liên kết
- Tái tạo tế bào gan
Ba quá trình này tác động lẫn nhau khiến cho xơ gan ngày một nặng thêm.
1.2. Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra xơ gan như: sau viêm gan do vi rút nhiễm độc, ký sinh trùng, viêm đường mật, thiếu dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá, rối loạn tuần hoàn, suy tim, các bệnh bẩm sinh, di truyền...
1.3. Phân loại
Từ lâu, người ta đã tìm cách phân loại xơ gan cho thích hợp nhất, nhưng chưa có cách phân loại nào đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, tiên lượng và điều trị một cách thoả đáng. Có tác giả chủ trương phân loại theo nguyên nhân, nhưng nhiều trường hợp xơ gan rất khó xác định nguyên nhân, có tác giả dựa vào triệu chứng lâm sàng để phân loại. Đa số các trường hợp xơ gan ở giai đoạn cuối đều biểu hiện đủ 2 hội chứng là suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Vì vậy, hội nghị Quốc tế lần thứ 5 của Tổ chức Y tế thế giới đã tạm thời phân chia xơ gan thành 3 loại chủ yếu sau: xơ gan teo, xơ gan sau hoại tử và xơ gan mật.
1.4. Sơ lược về dịch tễ và tình hình tử vong
Xơ gan có liên quan chặt chẽ tới chủng tộc và giới tính, có nhiều tác nhân thuận lợi dẫn tới xơ gan như nghiện rượu, viêm gan virut B, C...
Theo các thống kê nguy cơ bị xơ gan ở trên thế giới là 240 ca/1 triệu người/1 năm. Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân gây tử vong, đứng hàng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi 45 - 65. Ngay tại Đức hàng năm có đến 700 đến 800 nghìn người mới bị xơ gan được phát hiện, khoảng 25 nghìn người chết/1 năm do xơ gan, nam nhiều hơn nữ 2 lần.
2. TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA XƠ GAN
2.1. Tổn thương tế bào gan
Tổn thương tế bào gan (thoái hoá, hoại tử) là yếu tố khởi đầu và không thể thiếu được, nó tồn tại trong suốt quá trình xơ gan. Có thể nguyên nhân ban đầu (vi rút, nghiện rượu, tắc mật...) tiếp tục công kích nhưng còn có do sự chèn ép của tổ chức xơ tăng sinh, sự đảo lộn tuần hoàn trong gan gây ra.
Ngày nay, người ta còn đề cập đến yếu tố tự miễn dịch khi tế bào gan bị tổn thương sinh ra tự kháng nguyên, cơ thể sinh ra tự kháng thể, phản ứng kháng nguyên kháng thể càng làm cho tế bào gan bị tổn thương.
2.2. Tăng sinh tổ chức liên kết
Đặc điểm sự tăng sinh tổ chức liên kết trong xơ gan là lan toả toàn bộ gan, chúng xuất phát từ tổ chức liên kết ở khoảng cửa và ngay bên trong tiểu thuỳ gan nơi mà các tế bào gan bị hoại tử.
Ở khoảng cửa các tế bào sợi non và sợi tạo keo tăng sinh vây quanh các ống mật và các mạch máu, còn ở nhu mô gan khi các tế bào gan bị hoại tử các sợi liên võng ở khoảng Disse của các bè gan bị xẹp xuống dần dần biệt hoá thành sợi tạo keo, đồng thời tế bào Kuffer và các mô bào biến thành tế bào sợi tạo ra những dải xơ chia cắt các tiểu thuỳ gan thành các phần, mỗi phần như thế được gọi là một tiểu thuỳ gan giả.
Ở tổ chức liên kết nối liền giữa khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thuỳ, hình thành những mạch máu mới nối liền tĩnh mạch cửa và động mạch gan với tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ trên cơ sở một số mao mạch nan hoa cũ, đưa máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa đổ thẳng về tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ mà không qua các xoang mạch làm cho tuần hoàn trong gan bị đảo lộn, chức năng chống độc bị giảm. Tế bào gan nhất là các tiểu thuỳ giả bị thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng dần dần lại bị thoái hoá và hoại tử.
2.3. Tái tạo tế bào gan
Ngay sau khi tế bào gan bị hoại tử, ở những nơi giáp với vùng hoại tử xuất hiện những tế bào gan có kích thước lớn hơn tế bào gan bình thường, trong nhân có thể thấy 3 - 4 hạt nhân, lúc đầu chỉ quan sát được dưới kính hiển vi về sau chúng họp thành những ổ nhỏ có thể quan sát bằng mắt thường được gọi là những ổ tái tạo, ở sát bề mặt gan các ổ tái tạo đó phát triển lồi lên thành những hạt gọi là hạt đầu đanh. Trong các ổ tái tạo các tế bào gan không sắp xếp thành bè rõ rệt, các mao mạch xếp không theo quy luật hướng tâm và không có tĩnh mạch trung tâm, đồng thời phát triển những nhánh nối giữa động mạch gan và tĩnh mạch cửa làm cho áp lực động mạch chuyển vào tĩnh mạch khiến cho áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên.
Ở giai đoạn đầu của xơ gan, gan thường to lên do hiện tượng tăng sản tế bào gan và tổ chức liên kết, nhưng đến giai đoạn cuối thì gan teo nhỏ lại. Nhưng có loại xơ gan, gan to lên như: xơ gan tim, xơ gan mật...
3. MÔ BỆNH HỌC
3.1. Xơ gan teo (xơ gan vòng, xơ gan khoảng cửa, xơ gan Laennec...).
Đây là loại thường gặp nhất, do toàn bộ tế bào gan bị ảnh hưởng của rối loạn chuyển hoá nên khả năng tái tạo kém, vì vậy các ổ tái tạo nhỏ tương đối đều nhau, xơ gan có tính chất lan tràn.
Nguyên nhân: Thiếu đạm, thiếu chất hướng mỡ (cholin, methionine), nghiện rượu, rối loạn chuyển hoá sắc tố, rối loạn chuyển hoá đồng, viêm gan...
3.1.1. Đại thể
Gan to lên hoặc nhỏ lại, cứng, bề mặt nổi lên những hạt nhỏ tương đối đều nhau gọi là hạt đầu đanh. Mặt cắt của gan chắc, màu nâu nhạt, có nhiều khối nhỏ kích thước không quá 1cm được ngăn cách nhau bởi tổ chức liên kết xơ mảnh và tương đối đều nhau.
3.1.2. Vi thể
Tổ chức liên kết xơ từ khoảng và từ bên trong tiểu thuỳ phát triển thành những dải xơ chia cắt các tiểu thuỳ gan thành các tiểu thuỳ gan giả, hiếm khi gặp các tiểu thuỳ gan còn nguyên vẹn cấu trúc. Các ổ tế bào gan tái tạo cũng tương đối đều nhau. Trong bào tương các tế bào gan chứa nhiều hốc không đều, tròn, sáng (tế bào gan bị thoái hoá mỡ).
Trong tổ chức liên kết xơ thấy có nhiều ống mật tân tạo và bị xâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính.
3.2. Xơ gan sau hoại tử
Quá trình xơ gan bắt đầu từ những ổ hoại tử lớn, sau này ổ hoại tử sẽ được thay thế bằng tổ chức liên kết, những tế bào gan còn lại sẽ tái tạo thành những ổ tái tạo lớn.
Nguyên nhân: sau viêm gan do virút, do một số chất độc với gan, do thiểu năng dinh dưỡng...
3.2.1. Đại thể
Gan nhỏ lại có khi chỉ bằng một nửa hoặc bằng 1/3 gan bình thường, mật độ cứng, mặt ngoài nổi lên những hạt đầu đanh lớn, nhỏ, mặt cắt màu vàng nâu và có những cục to nhỏ không đều nhau, đường kính có khi tới 3cm được phân cách với nhau bởi tổ chức liên kết xơ nơi dầy nơi mỏng.
3.2.2. Vi thể
Tổ chức liên kết xơ ở khoảng cửa phát triển rất mạnh tạo thành những dải xơ nơi dầy nơi mỏng bao vây và chia cắt các tiểu thuỳ gan thành các tiểu thuỳ gan giả, nhưng số lượng tiểu thuỳ gan giả và các ổ tái tạo ít hơn so với xơ gan teo, có nơi có thể thấy những ổ tế bào gan bị hoại tử. Trong tổ chức liên kết xơ thấy có nhiều ống mật tân tạo, nhiều tế bào viêm mạn tính.
3.3. Xơ gan mật
Nguyên nhân: do viêm mạn tính đường mật trong gan cũng như ngoài gan, do sỏi mật, do các khối u phát triển trong lòng ống mật...
3.3.1. Đại thể
Gan thường to lên, cứng, mặt gan có khi nhẵn và thường có những rãnh sâu nông thất thường làm cho gan bị biến dạng, có khi bề mặt gan sần sùi có những hạt đầu đanh nhỏ. Mặt cắt gan có màu xanh lá cây, các ống mật giãn rộng và ứ đầy mật.
3.3.2. Vi thể
Các ống mật và các vi quản mật giãn rộng, thành dầy lên và ứ đầy mật, các tế bào gan cũng bị ứ mật biểu hiện bằng những hạt màu vàng hoặc xanh nằm trong bào tương.
Tổ chức liên kết xơ phát triển mạnh ở khoảng cửa và bao quanh các tiểu thuỳ, trong đó có nhiều ống mật tân tạo và bị xâm nhiễm nhiều tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân toan tính... Phần lớn các tiểu thuỳ gan vẫn được bảo tồn chỉ khi đến giai đoạn cuối tổ chức xơ mới tiến vào phá huỷ cấu trúc tiểu thuỳ.
4. BIẾN CHỨNG
Khi xơ gan đã xảy ra thì sẽ có những triệu chứng sau đây:
- Thiểu năng gan: bệnh nhân dễ bị xuất huyết, vàng da, hôn mê gan.
- Sự sắp xếp lại lưới mạch máu sẽ đưa tới: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to, cổ chướng.
- Sự cản trở dòng máu qua gan sẽ đưa tới phát triển tuần hoàn bàng hệ.
- Do chức năng chống độc của gan bị giảm nên trong máu có những chất độc khác nhau gây nên những thay đổi ở hệ thần kinh trung ương và các cơ quan khác.
- Tất cả các loại xơ gan cuối cùng đều dẫn tới tình trạng suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây nên giãn, vỡ tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch thực quản gây ra xuất huyết.
- Khi xơ gan tiến triển kéo dài có thể sinh ra ung thư gan.
UNG THƯ GAN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Ung thư gan là khối u ác tính phát sinh từ các tế bào biểu mô hoặc tế bào liên kết cấu tạo của gan.
Đa số ung thư gan thuộc về biểu mô, hiếm gặp ung thư liên kết. Vì vậy, trong phạm vi bài học chúng tôi chỉ giới thiệu ung thư thuộc thành phần biểu mô.
1.2. Nguyên nhân
Hiện nay các nhà nghiên cứu vẫn chưa biết rõ cơ chế bệnh sinh cũng như nguyên nhân cụ thể gây ra ung thư gan, nhưng người ta đã đề cập tới nhiều yếu tố, nhiều tác nhân có liên quan đến ung thư gan ở người:
- Độc tố:
Bằng những thực nghiệm trên súc vật, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy ngày càng nhiều những chất sinh ung thư gan bao gồm những chất tổng hợp và những chất có trong thiên nhiên.
Ví dụ: chất độc nitrosamin, aflatoxin...
- Giới tính:
Nhiều thống kê cho thấy ung thư gan ở nam giới bao giờ cũng nhiều gấp 4 lần so với nữ giới. Thực nghiệm trên chuột cũng cho thấy khi cùng sử dụng một chất sinh ung thư thì chuột đực bị ung thư gan nhiều hơn chuột cái.
- Tuổi:
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng với ung thư gan thì tuổi mắc bệnh thường thay đổi theo địa dư:
* Châu Âu và Bắc Mỹ hay gặp ở tuổi 60 - 69, tỷ lệ ung thư gan cũng thấp hơn so với các loại ung thư khác.
* Châu Phi hay gặp ở tuổi 20 - 40, trên 60 tuổi rất ít gặp, tỷ lệ ung thư gan lại cao hơn so với các loại ung thư khác.
* Một số quốc gia vùng Đông Nam Á hay gặp ở tuổi 40 - 55 và tỷ lệ ung thư gan cũng khá cao.
- Tiền sử bệnh gan:
Càng ngày các nhà nghiên cứu càng thấy rõ mối quan hệ giữa ung thư gan với các bệnh gan mạn tính, đặc biệt là viêm gan mạn tính thể tấn công và xơ gan. Có lẽ vi rút viêm gan B có vai trò trực tiếp sinh ung thư gan ở người.
- Dinh dưỡng:
Thiếu dinh dưỡng kéo dài, đặc biệt là thiếu protein và các sinh tố có thể gây ra ung thư gan. Chế độ ăn thích hợp là một yếu tố quan trọng khiến cho ung thư gan thực nghiệm không xuất hiện hoặc khó xuất hiện.
1.3. Sơ lược về dịch tễ và tình hình tử vong
- Trên thế giới: theo thống kê của tổ chức y tế thế giới cho đến năm 2000 ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 ở nam giới và đứng hàng thứ 8 trong các bệnh ung thư nói chung.
Hơn 80% ung thư gan ở khu vực Viễn Đông và Đông Nam Châu Á. Hàng năm có khoảng 500 nghìn đến 1 triệu người bị ung thư gan được phát hiện. Tại Trung Quốc ung thư gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư.
Tuổi trung bình mắc bệnh cũng thay đổi theo từng khu vực và từng quốc gia trong châu lục, lứa tuổi 40 - 50 là hay gặp nhất.
- Tại Việt Nam: hiện nay vẫn chưa có thống kê đầy đủ về ung thư gan trên phạm vi toàn quốc. Nhưng theo các số liệu dựa vào lâm sàng, sinh thiết, tử thiết tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta cũng khá cao:
Các tỉnh phía Bắc ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam giới, hàng thứ 4 ở nữ giới. Còn các tỉnh phía Nam đứng hàng đầu ở nam giới.
2. MÔ BỆNH HỌC
2.1. Đại thể
Ung thư gan được chia thành 3 thể chủ yếu sau:
2.1.1. Thể cục
Tổ chức ung thư gồm nhiều cục (nhân) hình tròn hoặc bầu dục, to nhỏ không đều đường kính từ 0,2 cm đến 5 cm, nằm rải rác ở các thuỳ gan và lồi hình bán cầu lên bề mặt gan. Ranh giới giữa các cục có khi rõ có khi không rõ. Có trường hợp chúng đứng riêng rẽ, có trường hợp chúng đứng chen chúc chèn ép lẫn nhau.
2.1.2. Thể khối
Tổ chức ung thư là một khối lớn thường có hình tròn, có khi chiếm cả một thuỳ gan đội vỏ Glisson lồi lên mặt gan khiến cho gan bị biến dạng, có khi trở thành một khối méo mó không phân biệt được gan trái với gan phải.
Ngoài khối ung thư lớn còn có thể có những khối ung thư nhỏ đứng riêng rẽ hoặc gần hoặc xa khối lớn.
2.1.3. Thể lan toả
Tổ chức ung thư là những dải màu trắng phát triển lan tràn khắp các thuỳ của gan. Bờ các dải này có khi rõ có khi nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành. Tổ chức ung thư hầu như chỉ phát triển lan tràn dưới vỏ Glisson, vì vậy gan tuy to nhưng không bị biến biến dạng.
- Mặt cắt của tổ chức ung thư (chung cho cả 3 thể)
Mặt cắt của tổ chức ung thư thường có màu trắng, mật độ mềm, khi bị nhiễm mật thì có màu vàng, khi bị chảy máu thì có màu hồng. Có khi những vùng bị nhuyễn như bã đậu, thậm chí lỏng ra như mủ khiến ta nhầm tưởng là một ổ áp xe.
2.2. Vi thể
Ung thư biểu mô gan được chia thành 2 loại:
2.2.1. Ung thư biểu mô tế bào gan
Các tế bào ung thư có hình đa diện sắp xếp thành từng bè giống như bè các tế bào gan bình thường. Trong bào tương có thể có những hạt sắc tố mật màu nâu, nhân nằm ở giữa tế bào, hạt nhân rõ, nhưng hình dáng nhân méo mó, xù xì, bắt màu kiềm đậm, có những hình nhân quái. Tuỳ theo cách sắp xếp của các tế bào ung thư và mức độ bịêt hoá tế bào mà có các loại sau đây:
- Ung thư biểu mô tế bào gan biệt hoá cao:
Khối u có kích thước dưới 2cm, tế bào hơi mất điển hình, tăng tỷ lệ nhân/bào tương, các tế bào sắp xếp thành hình bè hoặc hình giả tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào gan biệt hoá vừa:
Khối u kích thước trên 3cm, đặc trưng của loại này là các tế bào ung thư sắp xếp thành từng bè và thành hình giả tuyến. Tế bào mất điển hình, nhân tế bào lỗ rỗ, tăng chất màu, chứa đựng một hạt nhân lớn nổi bật.
- Ung thư biểu mô tế bào gan kém biệt hoá:
Các tế bào ung thư đa hình thái, thậm chí thấy nhiều tế bào khổng lồ, chúng thường sắp xếp thành từng ổ. Các mạch máu mất cấu trúc dạng xoang trông giống như những khe hẹp.
Ngoài ra còn có thể gặp các biến thể về tế bào bao gồm:
- Tế bào sáng.
- Tế bào nhỏ.
- Xơ hoá.
- Xơ - lá.
- Hỗn hợp tế bào gan và tế bào ống mật.
2.2.2. Ung thư biểu mô tế bào ống mật
Các tế bào ung thư hình vuông hoặc trụ, bào tương tương đối sáng, nhân tế bào to nhỏ không đều bắt màu kiềm đậm, có những hình nhân quái và nhân chia, chúng sắp xếp theo hình túi tuyến hoặc ống tuyến, chỗ dày, chỗ mỏng. Trong lòng ống tuyến, túi tuyến có thể chất nhầy. Vây xung quanh các ống tuyến, túi tuyến là những dải tổ chức liên kết xơ nhiều mạch máu, đồng thời có xâm nhiễm các tế bào viêm loại một nhân.
Dựa vào khả năng của các tế bào khối u hình thành nên các ống tuyến và mức độ mất bình thường về kiến trúc và tế bào mà được chia ra thành 3 mức độ:
- Ung thư biểu mô tế bào ống mật biệt hoá cao:
Các tế bào ung thư có hình khối sắp xếp thành hình các ống tuyến, có thể có cấu trúc nhú, tế bào chế nhầy hoặc biệt hoá giống tế bào gai hoặc giống tế bào hạt. Mô đệm xơ phát triển vừa phải, nhưng một vài khối u có thể phát triển nhiều.
- Ung thư biểu mô tế bào ống mật biệt hoá vừa:
Cấu trúc u bao gồm đa hình thái các tế bào, chúng sắp xếp thành các ống tuyến không đều nhau dạng mắt sàng (dạng rây), có khi tạo thành những ổ, những dải tế bào. Mô đệm phát triển mạnh.
- Ung thư biểu mô tế bào ống mật kém biệt hoá:
Các tế bào u đa hình thái, tăng chất màu của nhân, chúng sắp xếp thành từng dải, từng ổ và chỉ hình thành từng ổ nhỏ các ống tuyến dạng mắt sàng.
Một vài loại có kiến trúc dạng sacôm với các tế bào có hình thoi, nhưng không có cảm giác lẫn với mô đệm. Phản ứng tạo xơ đôi khi có thể hoàn toàn không quan sát thấy.
3. DI CĂN VÀ BIẾN CHỨNG
3.1. Di căn
- Ung thư gan có xu hướng phát triển nhanh, sớm lan tràn ở trong gan tạo ra những ổ ung thư mới. Đồng thời lan ra các hạch bạch huyết ở lân cận và lên phổi, não (người ta thấy có tới 80% bệnh nhân bị ung thư gan có di căn lên phổi).
3.2. Biến chứng
Khi ổ ung thư ở sát bề mặt gan có thể bị hoại tử và vỡ.
Các tế bào ung thư có thể xâm nhập vào tĩnh mạch cửa và phá vỡ thành tĩnh mạch gây xuất huyết vào ổ bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Giải phẫu bệnh các phủ tạng. Bộ môn giải phẫu bệnh - Trường đại học Quân y, 1980.
2. Giải phẫu bệnh học. Bộ môn giải phẫu bệnh - Trường đại học y khoa Hà Nội, 1998.
