1. Đại cương
Ghép gan trên người được thực hiện đầu tiên năm 1970, chỉ 1/3 bệnh nhân sống đủ 1 năm sau ghép. Từ cuối những năm 70 đến nay, do sử dụng thuốc Cyclosporin, tỷ lệ sống dư ngày càng tăng. Hiện nay trên 60% bệnh nhân ghép gan sống dư 5 năm.
Trong lúc mổ có nhiều biến cố xảy ra, liên quan đến các yếu tố: nhiều cơ quan bị rối loạn chức phận kết hợp với bệnh gan trầm trọng; phương pháp mổ gây lên các rối loạn chuyển hoá và huyết động (mất máu lớn, các hậu quả của việc kẹp các tĩnh mạch lớn...).
2. Chỉ định của ghép gan
Hiện nay chỉ định ghép gan ngày càng được mở rộng do những thành công và tiến bộ đạt được của việc ghép gan việc chỉ định không còn hạn chế đối với những người cao tuổi và người có những bệnh lý kết hợp.
Dưới đây là những chỉ định ghép gan.
2.1. Các bệnh gan mạn tính.
- Xơ gan mật tiên phát.
- Viêm ống mật xơ cứng.
- Hẹp các đường mật.
- Xơ gan do rượu.
- Xơ gan tự miễn.
- Hội chứng Budd - Chiari.
- Xơ gan căn nguyên ẩn.
2. 2. Các bệnh chuyển hoá.
- Suy giảm Anpha 1- Antitrypsin.
- Bệnh Wilson.
- Tyrosin huyết.
- Hội chứng CRigler - Najjar, typ I.
- Thiếu hụt các yếu tố đông máu.
2.3. Suy gan cấp nặng đột ngột.
- Do virut (A, B, không - A, không - B).
- Do thuốc hoặc độc tố.
. Acetaminophen.
. Halothan.
. Nấm độc.
2.4. Ung thư gan chọn lọc.
- Ung thư biểu mô (Carcinome) tế bào gan.
- Ung thư biểu mô đường mật.
3. Chống chỉ định ghép gan
3.1. Tương đối.
- Bệnh tim tiến triển.
- Suy hô hấp nặng.
- Suy thận mạn tính.
- Trên 60 tuổi.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- HIV huyết thanh (+).
3.2. Tuyệt đối.
- Nhiễm khuẩn nặng ngoài gan.
- U ác tính phát triển ra ngoài gan.
4. Vấn đề kỹ thuật ghép gan
4.1. Cắt lấy gan ở người cho.
Thường lấy gan cùng với các cơ quan khác ở người chết não. Gan được lấy với một đoạn tĩnh mạch chủ, động mạch chủ, động mạch gan và ống mật. Ngay sau khi kẹp động mạch chủ, người ta truyền vào tĩnh mạch cửa và động mạch một dung dịch lạnh. Với dung dịch Collins thời gian thiếu máu lạnh của gan đem ghép không quá 8 giờ. Với dung dịch U W cho phép thời gian thiếu máu lạnh để có thể tới 12 giờ. (Thjời gian thiếu máu của gan đem ghép bắt đầu từ lúc kẹp động mạch chủ ở người cho và kết thúc trong lúc tái tạo tĩnh mạch cửa).
4.2. Kỹ thuật ở người nhận.
Thường là ghép gan tại chỗ (đặt gan đem ghép vào vị trí giải phẫu sau khi cắt bỏ gan bị bệnh). Nếu gan người cho lớn hơn người nhận, có khi cần phải cắt bớt gan đem ghép.
Ghép gan có thể chia thành 3 giai đoạn.
- Giai đoạn I hoặc giai đoạn trước thiếu gan (Préanhépatique) là thì phẫu tích, bóc tách gan bị bệnh, xác định và bộc lộ các mạch máu và đường mật nối kết với gan.
- Giai đoạn II hoặc giai đoạn thiếu gan (Anhépatique) bắt đầu từ lúc loại trừ gan bị bệnh khỏi mạch máu bằng cách kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa (TMC), tĩnh mạch chủ dưới gan, tĩnh mạch chủ dưới trên gan... Gan bị bệnh được lấy bỏ và gan ghép bảo quản trong lạnh được đặt vào vị trí. Phẫu thuật viên khâu nối mạch máu (tĩnh mạch chủ dưới tĩnh mạch cửa) trong khi rửa gan đem ghép bằng một dung dịch sinh lý. Giai đoạn thiếu gan kết thúc bằng cách bỏ kẹp tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa, tức là tái tạo mạch máu mới cho gan.
- Giai đoạn III, giai đoạn sau thiếu gan hoặc gan mới (Postanhepatique, neohépatique) là thì cầm máu cẩn thận, khâu nối trục động mạch và đường mật (mật - mật, hoặc mật tiêu hoá).
5. Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Đa số bệnh nhân ghép gan bị suy gan mạn tính, với rối loạn toàn bộ chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ứ mật, những bất thường của nhiều chức năng sống và mất dinh dưỡng.
5.1. Trước mổ cần phải biết những yếu tố nguy cơ chảy máu trong mổ.
Đó là những khó khăn về phẫu thuật, tình trạng tăng áp lực cửa, các yếu tố liên quan đến suy tế bào gan và các rối loạn đông máu.
5.2. Về tình trạng tim và tuần hoàn.
Ghép gan là một phẫu thuật ảnh hưởng rất lớn đến tuần hoàn vì nó gây nên những biến đổi mạnh và đột ngột gánh trước và gánh sau của tâm thất phải. Vì vậy phải đánh giá chặt chẽ chức năng tim trước mổ (siêu âm tim…) . ở một vài bệnh gan (nhiễm sắc tố sắt, bệnh Wilson) có thể thấy bệnh cơ tim tăng áp lực động mạch phổi.
5.3. Về tình trạng phổi.
ở bệnh nhân bị bệnh gan thường có rối loạn về trao đổi khí với các mức độ khác nhau.
5.4. Vấn đề chức năng thận.
Những bệnh nhân gan thường gây những biến đổi tuần hoàn thận gây suy thận chức phận (liên quan đến thận) như hội chứng gan thận; trong trường hợp này, ghép gan có thể làm mất hội chứng này và có thể cải thiện được tình hình dù có dùng Cyclosporin. Tuy nhiên nếu bệnh nhân mắc bệnh suy thận từ trước, suy thận sẽ trầm trọng thêm trong và sau mổ do phải sử dụng Cyclosporin là một chất gây độc cho gan do đó tỷ lệ tử vong rất cao. Suy thận mạn cơ học mắc phải từ trước là một chống chỉ định của ghép gan trừ khi đặt vấn đề kết hợp đồng thời ghép gan với ghép thận. Để chẩn đoán phân biệt hội chứng gan thận với hoại tử ống thận cấp ở người xơ gan, người ta xét tỷ lệ Creatinin nước tiểu và huyết tương. Tỷ lệ Creatinin nước tiểu/Creatinin huyết tương > 30:1: hội chứng gan thận, tỷ lệ đó < 20:1: hoại tử ống thận cấp.
5.5. Về những biến chứng nhiễm khuẩn.
Đây là biến chứng gây đa số tử vong. Bởi vậy phải phát hiện xử trí các ổ nhiễm khuẩn trước khi ghép. Tìm hiểu tiền sử nhiễm khuẩn, tình hình tiêm vacxin, xét nghiệm vi trùng, ký sinh trùng phân, nhiễm khuẩn miệng họng, nước tiểu, cổ trướng, các thương tổn da, chẩn đoán huyết thanh học CMV, EBV, Herpes, HIV (CMV: cytomegalovirus; EBV: epstein - barr virut: HBs: kháng nguyên bề mặt của virus gây viêm gan B). Cần liệu pháp kháng dự phòng khi ghép gan nhất là đối với các vi khuẩn đường ruột.
6.Vô cảm và hồi sức trong mổ
Đặt một ống thông động mạch để theo dõi huyết áp liên tục và lấy máu xét nghiệm sinh hoá, một ống thông tĩnh mạch để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Đặt 1 ống thông SwanGanz để theo dõi tình trạng tuần hoàn, máy đo nồng độ CO2, một điện trở nhiệt đặt ở thực quản trong ghép gan. Thường chảy máu lớn trong các giai đoạn I và II gây nên truỵ tuần hoàn, do đó phải chọn các đường tĩnh mạch lớn và chắc chắn để có thể truyền máu được nhanh chóng. Để giảm thiểu mất máu trong lúc cắt gan phải tích cực sửa chữa rối loạn đông máu, theo dõi thời gian Prothrombin (PT), thời gian hoạt hoá một phần Thromboplastin (PTT), mức Frbrinogen, thể tích máu toàn thể, tiểu cầu... trong lúc ghép gan.
PT và PTT kéo dài: Điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh (FFP). Chất kết tủa lạnh dùng để điều trị Fibrinogen giảm nhiều (dưới 100mg/dl) (chất kết tủa lạnh gồm các mức độ đáng kể các yếu tố VIII và Fibrinogen, đồng thời cũng có yếu tố XIII và Fibronectin. Fibronectin là một glycoprotein có vai trò trong việc thanh thải của hệ thống lưới - nội môi đối với các dị vật nhỏ và vi khuẩn ra khỏi máu. Chất kết tủa lạnh còn dùng để điều trị thiếu yếu tố VIII hoặc bệnh ưa chảy máu; liều lượng từ 10 đến 15 đơn vị, huyết tương đông lạnh 15 -30 đơn vị.
Có tác giả chủ trương ít dùng chất kết tủa lạnh (Cyroprccipitate) mà chỉ dùng FFP để cung cấp Fibrinogen.
Trong ghép gan nguy cơ thương tổn đối với thận thường cao: mất dịch với giảm huyết áp có thể làm áp lực tưới máu thận giảm, giai đoạn thiếu gan gồm có thời kỳ bắt buộc giảm áp lực tưới máu thận. áp lực tĩnh mạch thận tăng do kẹp tĩnh mạch chủ trong khi huyết áp trung bình giảm. Điều trị bằng Dopamin 2-4mg/kg/phút trong khi cắt gan. Dùng Manitol trước khi kẹp tĩnh mạch chủ để lợi tiểu.
Cuối thì phẫu tích, ngay trước giai đoạn thiếu gan, phải chuẩn bị đối phó với ảnh hưởng đối với tim mạch sau khi kẹp tĩnh mạch chủ. Do máu tĩnh mạch trở về giảm, chỉ số tim giảm đột ngột (khoảng 50%), HA cũng giảm. Đề phòng bằng truyền dịch và sẵn sàng thuốc co mạch để duy trì HA. Phẫu thuật viên có thể đặt một cái kẹp trên tĩnh mạch chủ trong thời gian ngắn để thử sự đáp ứng của bệnh nhân. Nếu HA giảm đột ngột, phải lập tức dùng thuốc co mạch và dịch truyền tĩnh mạch.
+Giai đoạn thiếu gan:
ở nhiều bệnh viện người ta áp dụng kỹ thuật chuyển dòng tĩnh mạch - tĩnh mạch để giảm bớt ảnh hưởng đối với tim mạch tiếp theo sau kẹp tĩnh mạch chủ. Chuyển dòng tĩnh mạch - tĩnh mạch (CDTMTM) là một rẽ tắt (Shunt) ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch, chuyển dòng máu cửa và tĩnh mạch chủ về phía tĩnh mạch nách nhờ một cái bơm. Phẫu thuật viên đặt Canun vào tĩnh mạch đùi, cửa và nách. Canun tĩnh mạch đùi và cửa nối với cái bơm, bơm máu trở về tĩnh mạch nách của bệnh nhân không cần dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân. CDTMTM có nhiều cái lợi: Duy trì tĩnh mạch trở về, ổn định tình trạng tuần hoàn trong giai đoạn thiếu gan, giảm áp ở phẫu trường nên giảm mất máu, việc sử dụng máu và các thuốc co mạch cũng giảm bớt; áp lực tưới máu thận ít bị rối loạn; sự tích tụ axit ít hơn. Tuy nhiên CDTMTM cũng có bất lợi: Tăng thời gian phẫu thuật và có thể gây hạ nhiệt, nghẽn mạch do khí và tắc mạch phổi, đông máu trong vòng tĩnh mạch - tĩnh mạch khi lưu lượng giảm nhiều (nếu lưu lượng rẽ tắt giảm xuống dưới 800 ml/phút phải ngừng máy bơm). Do đó CDTMTM ít dùng cho trẻ em. ở một số trung tâm ghép gan, ghép gan tiến hành không có CDTMTM mà tỷ lệ biến chứng và tử vong không có sự khác biệt có ý nghĩa.
Trong giai đoạn thiếu gan, nổi bật nhất là nhiễm độc Citrat với giảm canxi huyết và thường xảy ra ở bệnh nhân được truyền máu với lượng lớn. Một khi gan không còn ở trong hệ tuần hoàn, thì nó không thể loại bỏ axit được, chuyển hoá Citrat cũng được thực hiện ở thận và cơ xương nhưng không đầy đủ trong giai đoạn thiếu gan. Không thể dựa vào các biểu hiện lâm sàng để chẩn đoán giảm canxi huyết vì bệnh nhân được gây mê (giảm canxi huyết biểu hiện trên điện tâm đồ: QT và QRS kéo dài). Giảm canxi huyết nặng gây giảm tính co của cơ tim và có thể dẫn đến loạn nhịp tim. Vì có nhiều biến đổi chuyển hoá đồng thời trong lúc ghép gan nên các ảnh hưởng riêng biệt của giảm canxi huyết không thể phân biệt được bằng lâm sàng. Cho nên người ta thường đo lường mức canxi ion hoá là 4,5 đến 5,4 mg/dl hoặc 2,3 đến 2,7 mEq/l hoặc 1,1 đến 1,4 mmol/l. Dùng canxi clorua, liều lượng được điều chỉnh theo lượng máu truyền.
Nên tránh bù đắp nhiều canxi tăng canxi huyết có thể góp phần gây nên loạn nhịp, viêm tuỵ và suy thận. Ngoài ra một tháng sau mổ ghép gan, có thể có những canxi lắng đọng tại phổi và thận.
Toan chuyển hoá tăng dần là đặc điểm của giai đoạn thiếu gan. Điều trị bằng Natrbicacbonat có thể đưa tới tăng Natri huyết và tăng tính thẩm thấu. Bởi vậy cần phải đánh giá thường xuyên mức Natri huyết và rối loạn chức phận.
Năm phút trước kết thúc giai đoạn thiếu gan, tiêm liều dự phòng Natribicacbonat (50mEq ở người lớn) để đề phòng lượng axit tràn vào tuần hoàn trong lúc bỏ kẹp mạch máu. Cũng với mục đích trên, tiêm canxi clorua (200 đến 500 mg) đề phòng nhiễm toan, giảm canxi huyết và rối loạn chức năng tim.
+ Giai đoạn tưới máu lại (tái lập mạch máu giai đoạn thiếu gan)
Giai đoạn tiếp theo ngay sau tháo kẹp các mạch máu là giai đoạn nguy hiểm nhất của quá trình ghép gan.
Trước khi tháo các kẹp, phải rửa sạch gan ghép bằng cách: mở kẹp tĩnh mạch cửa và máu chảy ra được dẫn lưu qua một lỗ nhỏ được để lại tại chỗ nối tĩnh mạch chủ dưới gan. Chỉ xả cho sạch dưới một phút, cho tới khi gan có màu sắc đồng đều. Mục đích của rửa sạch là loại đi dung dịch bảo quản máu, khí trời và các mảnh vụn thừa ra khỏi mạch máu gan. Trong khi rửa thường thấy giảm HA tạm thời. Sau khi rửa, đặt kẹp tĩnh mạch cửa và khâu kín lỗ dẫn lưu ở tĩnh mạch dưới gan.
Tiếp theo là tháo 3 kẹp tĩnh mạch: trước tiên tháo kẹp tĩnh mạch chủ trên gan và tháo kẹp tĩnh mạch cửa để tưới máu lại một phần gan ghép; sau đó tháo kẹp tĩnh mạch chủ dưới gan.
Phẫu thuật viên thực hiện việc khâu nối trục động mạch và đường mật (nếu người nhận có ống mật bình thường thì dùng kỹ thuật mở thông ống mật chủ - ống mật chủ; nhưng nếu bệnh nhân có ống mật không bình thường thì dùng kỹ thuật Roux; mở thông ống mật chủ - hỗng tràng hình Y). Việc tháo kẹp tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch cửa làm tăng đột ngột thể tích trong lòng mạch, đó là một thể tích máu lạnh, toan và có nồng độ Kali cao xuất phát từ gan ghép và từ khu vực thuộc tạng.
Có thể thấy một “hội chứng tưới máu lại”: Loạn nhịp thường thấy nhịp chậm, nhưng cũng có thể thấy loạn nhịp trên thất và thấy ngừng tim có thể xảy ra ngay sau khi tưới máu lại gan ghép.
Nếu có biểu hiện tăng Kali huyết trên điện tâm đồ (sóng T cao nhọn, sau đó biên độ sóng P thấp rồi QRS rộng ra) thì điều trị bằng Glucoza và Insulin. Trong thời gian tưới máu lại, dùng Atropin và Lidocain để phòng ngừa và điều trị kịp thời nhịp chậm hoặc loạn nhịp thất. Sau khi tưới máu lại phải xét nghiệm và phân tích điện giải, trong đó có canxi ion hoá, các khí trong máu động mạch. Giảm Canxi huyết và thiếu hụt chất kiềm nhẹ thường không cần điều trị vì ở thời điểm đó gan của người cho sẽ loại bỏ các axít.
Giảm canxi huyết nặng hoặc thiếu hụt kiềm nặng nhất là nếu huyết áp giảm thì cần xử trí.
Trong khi tưới máu lại có thể thấy rối loạn chức năng tim biểu hiện bằng mất khả năng tăng chỉ số tim. Tuy nhiên trong đa số trường hợp rối loạn chức năng tim được giải quyết nhanh chóng trong vòng 1/2 giờ do các chỉ số chuyển hoá trở lại bình thường.
Có thể xảy ra nghẽn tĩnh mạch do khí trong lúc tưới máu lại. Tắc nghẽn mạch do khí rất hiếm, có thể đưa đến truỵ tim mạch ở giai đoạn này. Trong 30 phút tưới máu lại gan ghép, đại da số bệnh nhân có huyết động và chuyển hoá ổn định. Gan mới loại bỏ rất nhanh axit, việc bổ sung Natribicacbinat và caxi clorua không cần nữa.
Gan ghép thành công có màu sắc đồng đều hơi đỏ tía và mật có màu vàng rơm. Sau khi gan mới hoạt động tốt, lượng nước tiểu bài xuất tốt hơn, đặc biệt dễ thấy ở những bệnh nhân có hội chứng gan thận.
Tiêu Fibirin có thể xảy ra sau khi tưới máu lại gan ghép (thể hiện trên biểu đồ đàn tính máu đông). Tiêu Fibirin kéo dài làm tăng mất máu. Điều trị bằng Axit Epsilon - aminocaproic (Amicar): 1 g tĩnh mạch ở người lớn.
Trong ghép gan sử dụng sản phẩm máu rất lớn. Sản phẩm máu thường được dùng là hồng cầu đóng gói, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu cô đặc và chất kết tủa lạnh.
7. Theo dõi sau mổ.
- Rò rỉ mật.
- Chảy máu lại.
- Huyết khối động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.
- Nhiễm khuẩn (vì bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch).
- Nhiễm độc thận và thần kinh do Cyclosporin.
Câu hỏi ôn tập:
1. Chỉ định, chống chỉ định ghép gan?
2. Vấn đề kỹ thuật ghép gan?
3. Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ghép gan?
4. Vô cảm hồi sức trong mổ ghép gan?
Tài liệu tham khảo:
1. Gây mê hồi sức. Nhà xuất bản y học, 2004.
2 .Bài giảng gây mê. Bộ môn gây mê hồi sức. Học viện quân y.
3. Liver Transplant, Retrieved on 2010-01-20.
4. Liver Trasplant Program and Center for Liver Disease, University of Southern California Department of Sugery, Retrieved on 2010-01-20.
Người biên soạn
Nguyễn Trọng Kính
