- 1. ĐẠI CƯƠNG
Cách đây trên một thế kỉ, lựa chọn điều trị bệnh gan giai đoạn cuối là rất ít và chỉ có tác dụng ngắn nên rất khó để giảm số lượng các bệnh nhân mắc bệnh gan và cuối cùng dẫn đến suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, cổ chướng không đáp ứng với điều trị, viêm phúc mạc, vàng da, bệnh não do gan và rối loạn đông máu như bệnh cảnh của suy đa tạng.
Tình hình đã thay đổi vào năm 1983 khi thành công, ca ghép gan thực nghiệm đã chứng tỏ đó là một điều trị chuẩn. Năm 2012, giải thưởng nghiên cứu y học lâm sàng Lasker - DeBakey đã vinh danh hai bác sỹ là Thomas Starzl của đại học Pittburgh và Roy Calne của đại học Cambridge.
Kỷ nguyên ghép tạng đặc được bắt đầu từ năm 1954 bằng thành công của ca ghép thận ở hai anh em sinh đôi. Trong khi tiến bộ về thuốc ức chế miễn dịch làm cho ghép thận thành công vượt bậc thì những nỗ lực ban đầu về ghép gan vẫn không có tiến triển mặc dù những thực nghiệm trên lợn và chó cho thấy sự phù hợp trong ghép gan với “đặc quyền miễn dịch”. Công trình thực nghiệm ban đầu về ghép gan trên lợn được thông báo năm 1954 là ghép gan phụ trợ (auxiliary) nghĩa là ghép gan của cơ thể cho mà vẫn để lại gan của cơ thể nhận và sau này là ghép gan đồng vị trí (orthotopic) nghĩa là thay gan của cơ thể nhận bằng gan của cơ thể cho. Vào những năm 1960, Starzl lúc này ở đại học Colorado và Calne ở đại học Cambridge đã thành công trong ghép thay gan thực nghiệm. Năm 1963, Starzl thực hiện trường hợp ghép gan đầu tiên cho một bé trai 3 tuổi bị teo đường mật nhưng bệnh nhi chảy máu và tử vong ngay trên bàn mổ. Những năm sau đó, Starzl thực hiện 5 lần ghép gan nữa nhưng không người nhận gan nào sống trên 23 ngày. Mặc dù nguyên nhân tử vong không được cho là do thải ghép, nhưng chức năng ban đầu của gan ghép kém do tổn thương thiếu máu cục bộ và ít có lựa chọn cho thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin và prednisolon) có thể là những chướng ngại gây rối loạn đông máu, nhiễm trùng và suy đa tạng.
Sau khi huyết thanh kháng bạch cầu limpho (antilimphocyte serum) được đưa vào sử dụng lâm sàng vào năm 1966, Starzl lại khởi động ghép gan. Năm 1967, ông đã thay gan thành công đầu tiên cho một bé gái 13 tháng bị ung thư gan và bệnh nhi sống 13 tháng rồi tử vong do ung thư di căn. Năm 1968, Calne thực hiện trường hợp ghép gan trên người đầu tiên ở châu Âu. Trong những năm 1970, ngay cả sử dụng nhiều thuốc ức chế miễn dịch, tỷ lệ sống 1 năm vẫn thấp dưới 20% nên ghép gan là lựa chọn cuối chỉ giành cho các bệnh nhân không còn phương pháp nào khác.
Một loạt các tiến bộ góp phần làm tăng khả năng thành công của ghép gan. Trước năm 1968, các tạng chỉ được lấy từ người cho đã ngừng tim nên khả năng sống và chức năng tạng của người cho đã xấu đi do thiếu máu cục bộ xảy ra từ lúc tim ngừng đập đến lúc lấy tạng. Năm 1968, quan niệm chết não được chấp nhận, tức là mất hoạt động não nhưng vẫn còn chức năng tim phổi nên chức năng lúc đầu của tạng ghép có cải thiện rõ. Tuy nhiên, trong những năm 1970 vẫn có đến 70% người nhận gan đồng loại tử vong ngay sau mổ.
Năm 1979, Calne thông báo áp dụng thành công thuốc ức chế calcineurin là cyclosporin trong ghép tạng. Sự ra đời của thuốc ức chế tế bào T có tính chất chọn lọc hơn này đã cách mạng hóa ghép tạng. Theo kinh nghiệm của Starzl, 170 người nhận gan ghép được điều trị trong thời gian từ năm 1968 - 1979 bằng “ức chế miễn dịch thông thường” có tỷ lệ sống 1 năm là 33%, trong khi ở nhóm điều trị bằng cyclosporin thì tỷ lệ này là 11 trong số 12 người nhận gan ghép đầu tiên từ năm trong thời gian 1979 - 1980 và 70% trong số 40 người nhận gan ghép trong năm 1980 - 1981.
Vào năm 1983, kết quả đã đủ sức thuyết phục viện quốc gia chuyên tổ chức hội nghị đồng thuận y tế kết luận rằng cần coi ghép gan là một phẫu thuật cấp cứu tính mạng và được chấp nhận áp dụng lâm sàng.
Sau này, hoàn thiện kỹ thuật mổ, xử trí rối loạn sinh lý trong mổ, tiến bộ về thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: kháng thể đơn dòng chống tế bào T và thuốc ức chế calcineurin mạnh hơn như tarcrolimus) cho phép điều chỉnh tốt hơn sự cân bằng tinh tế giữa ức chế miễn dịch và tránh nguy cơ nhiễm trùng đe dọa tính mạng. Các tiến bộ khác của phẫu thuật ghép còn là vấn đề lấy tạng, bảo quản và phân bổ.
Vì tăng tỷ lệ thành công nên ghép gan không còn được coi là “nguy hiểm tính mạng”. Hiện nay, ghép gan được mở rộng và thậm chí khuyến khích cho người nhận gan khỏe mạnh hơn, hồi phục sớm hơn trong quá trình điều trị bệnh gan. Lựa chọn bệnh nhân và bố trí thời gian ghép tốt hơn có thể đã góp phần nhiều hơn vào thành công của ghép gan hơn là nhờ vào tiến bộ công nghệ. Vì phẫu thuật ghép gan trở thành chủ đạo, các chỉ định ghép gan được mở rộng dần nên các tình trạng bệnh có chống chỉ định tương đối và thậm chí là tuyệt đối trước kia thì nay đã được giải quyết (ví dụ: viêm gan B, nghiện rượu, ung thư tế bào gan, tuổi cao, huyết khối tĩnh mạch cửa, có phẫu thuật bụng ngay trước đó hoặc nhiễm trùng HIV).
Nhiều lĩnh vực khác cũng phát triển trong quá trình ghép gan như tiến bộ về hiểu biết sinh lý gan, rối loạn xác định bằng di truyền, miễn dịch học và dung nạp trong ghép tạng, vấn đề pháp lý và sự công bằng trong hiến tạng và phâp bổ tạng.
Thành công nhiều nhưng cũng nhiều thách thức và trở ngại. Dù tỷ lệ sống 1 năm trên 85% và 5 năm là 70% nhưng những biến chứng gan và biến chứng khác, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch, bệnh gan nguyên phát có khả năng tái phát (ví dụ: viêm gan C) gây trở ngại. Ngoài ra, ghép gan tiêu tốn nhiều nguồn lực và chi phí cao dù giá thành tương tự với nhiều lần nhập viện của bệnh nhân bị xơ gan mất bù và tỷ lệ giá thành/hiệu quả cũng giống như nhiều liệu pháp y học thường quy đã được chấp nhận.
Vấn đề thách thức nhất là thiếu nguồn cung cấp tạng. Năm 2010, tổng cộng có 6.291 bệnh nhân được ghép gan ở Mỹ nhưng lại có thêm 11.352 bệnh nhân mới trong danh sách đợi ghép. Sự thiếu tạng ghép vẫn chưa được cải thiện nhiều do chỉ một tỷ lệ nhỏ người nhận gan từ người cho sống hoặc từ gan chia nhỏ mà đa phần đã nhận gan từ người cho đã chết, do đã nới lỏng các hạn chế ghép tạng và do đã nỗ lực cải thiện khả năng sống của gan người cho. Giải quyết thiếu tạng qua việc sử dụng ghép dị loài chéo chủng (cross-species xenotransplantation), gan nhân tạo hoặc công nghệ tế bào gốc vẫn khó thành hiện thực.
- 2. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT GHÉP GAN
Từ trường hợp ghép gan đồng vị trí thành công năm 1967, ghép gan ngày càng phức tạp hơn với tỷ lệ sống cải thiện rõ nhờ tiến bộ kỹ thuật và thuốc ức chế miễn dịch. Gây mê ghép gan vẫn là một trong những loại hình phức tạp nhất hiện nay vì độ nặng của nội khoa và ngoại khoa của bệnh nhân và vì cần các trang thiết bị tiên tiến. Ghép gan cần đến nhiều nguồn lực. Hầu hết các trung tâm bố trí tối thiểu hai bác sĩ gây mê hồi sức và tối thiểu thêm hai chuyên viên (ví dụ: tuần hoàn ngoài cơ thể, điều dưỡng chuyên monitoring, điều dưỡng phụ trách lấy lại máu để truyền máu tự thân). Nhiều chú ý về gây mê ghép gan cũng có thể áp dụng cho mổ cắt gan.
2.1. Đánh giá trước ghép gan
- a) Chỉ định, chống chỉ định tương đối, lựa chọn bệnh nhân
Có nhiều chỉ định của ghép gan đồng vị trí nhưng thường gặp nhất là bệnh tế bào gan mạn tính do nghiện rượu và/hoặc viêm gan. Ung thư tế bào gan dễ xảy ra ở cả viêm gan B và viêm gan C. Do tăng tỷ lệ lưu hành viêm gan C nên tỷ lệ xuất hiện ung thư tế bào gan cũng tăng và đó cũng là chỉ định ngày càng thường quy để ghép gan. Tương đối hiếm gặp suy gan sét đánh nhưng cần đặc biệt chú ý vì bệnh nhân có thể phát sinh hàng ngày (thậm chí hàng giờ) chống chỉ định với ghép gan.
Giống như kỹ thuật mổ, phân loại nguy cơ và xử trí các bệnh phối hợp đều tiến bộ nên chỉ định ghép gan trở nên mang nhiều sắc thái.
Ghép gan là một quá trình phẫu thuật nặng nề trước, trong và sau mổ. Khi đã vào danh sách người nhận, bệnh nhân phải được sàng lọc bởi một ủy ban lên danh sách ghép tạng gồm các phẫu thuật viên, bác sĩ chuyên khoa gan, gây mê hồi sức, tâm lý học, chuyên gia cai nghiện, chuyên gia dịch vụ xã hội, tư vấn gia đình và các chuyên gia hỗ trợ tài chính để giúp chăm sóc liên tục cho bệnh nhân trước, trong và sau khi đã ghép gan.
Ứng viên ghép gan phải chấp nhận có thể cần truyền máu nhiều trong và sau mổ và biết được có thể phải đặt nội khí quản thở máy sau mổ ở phòng hồi sức. Bệnh nhân béo phì có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 là chống chỉ định tương đối của ghép tạng và cần giảm cân do tỷ lệ tử vong quanh mổ tăng ở những người này.
- Chỉ định ghép gan:
+ Bệnh gan giai đoạn cuối (mạn tính):
- Bệnh tế bào gan: viêm gan mạn tính do virus (chủ yếu viêm gan C), bệnh gan do rượu, xơ gan “cryptogenic”, bệnh gan mạn tính do thuốc.
- Bệnh ứ mật: viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan mật nguyên phát, hẹp đường mật (chủ yếu ở trẻ em), các hội chứng ứ mật khác mang tính gia đình.
- Bệnh mạch máu: hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc tĩnh mạch, bệnh đa nang gan.
| + Bệnh gan ác tính không đáp ứng với điều trị khác:
• Ung thư tế bào gan (thường trong bối cảnh viêm gan C). • Ung thư đường mật. • U carcinoid. • Các ung thư khác (ví dụ: u insulin). + Suy gan cấp sét đánh: • Suy gan do thuốc gây nên. • Viêm gan cấp do virus (A, B, C, delta). • Các bệnh chuyển hóa (ví dụ: Wilson). + Các bệnh chuyển hóa ảnh hưởng đến gan: • Thiếu a1 antitrypsin. • Nhiễm sắc tố gan (hemochromatosis). |
Các bệnh hiếm khác (ví dụ: hội chứng Alagille, bệnh tàng trữ glycogen, khuyết tật trong chu trình urê.
- b) Một số chống chỉ định tuyệt đối của ghép gan
Chống chỉ định tuyệt đối gồm bệnh ác tính ngoài gan tiến triển, u ác tính gan đã xâm nhiễm mạch máu hoặc u lan tỏa, bệnh lý nhiễm trùng nặng ngoài gan, nghiện rượu hoặc các chất kích thích khác, bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng, yếu tố tâm lý xã hội không thuận lợi sau ghép gan, kỹ thuật phức tạp hoặc giải phẫu bất thường. Các chống chỉ định tương đối gồm tuổi cao, ung thư đường mật, huyết khối tĩnh mạch cửa, HIV, tiền sử mắc bệnh ác tính, rối loạn tâm thần, không có trợ giúp về mặt xã hội.
2.2. Đánh giá trước gây mê
Quá trình tiền sàng lọc nghiêm ngặt để đưa bệnh nhân vào danh sách ghép gan. Hầu hết các bệnh nhân đã có đánh giá chẩn đoán và phân loại nguy cơ rộng rãi khi chuẩn bị cho ghép gan. Các bệnh nhân mổ gan được đánh giá về tình trạng sức khỏe và mức độ nặng của phẫu thuật vì đây là phẫu thuật lớn và có nguy cơ cao. Đánh giá gây mê ngay trước mổ cần tập trung vào bệnh sử và khám thực thể phù hợp.
Bảng 1 . Bảng điểm Child-Pugh sửa đổi
| Điểm | 1 | 2 | 3 |
| Bệnh não | - | 1 - 2 | 3 - 4 |
| Cổ chướng | - | Nhẹ (có thể kiểm soát bằng lợi tiểu) | Thể trung bình, không điều trị được bằng lợi tiểu |
| Bilirubin (mg/dl) | < 2 | 2 - 3 | > 3 |
| Albumin (g/dl) | > 3,5 | 2,8 - 3,5 | < 2,8 |
| Thời gian prothrombin (số giây dài thêm do biến chứng) | < 4 | 4 - 6 | > 6 |
| INR | < 1,7 | 1,7 - 2,3 | > 2,3 |
| Xơ gan đường mật nguyên phát, viêm đường mật xơ nguyên phát hay bệnh gan ứ mật | < 4 | 4 - 10 | > 10 |
(Theo UNOS (United network of organ sharing).
Bảng 2. Phân loại UNOS “99”
Dự báo sống sót < 7 ngày: UNOS 1.
- Viêm gan cấp.
- Hội chứng Wilson cấp.
- Vô chức năng nguyên phát sau ghép gan.
- Điểm Child-Pugh > 10.
Dự báo sống sót < 7 ngày: Ít nhất có 1 trong bất kỳ dấu hiệu theo chẩn đoán sau: UNOS 2A.
- Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản không kiểm soát được.
- Hội chứng gan thận.
- Cổ chướng dai dẳng hoặc tràn dịch màng phổi.
- Bệnh não mức độ 3 - 4.
- Điểm Child-Pugh > 10.
- Cần phải điều trị tại trung tâm y tế.
- Hoặc: điểm Child-Pugh ≥ 7.
UNOS 2B: Ít nhất có 1 trong bất kỳ dấu hiệu theo chẩn đoán sau:
- Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản không kiểm soát được.
- Hội chứng gan thận.
- Cổ chướng dai dẳng hoặc tràn dịch màng phổi.
- Bệnh não mức độ 3 - 4.
UNOS 3: điểm Child-Pugh ≥ 7
Hiện nay nhiều trung tâm đánh giá chức năng gan bằng bảng điểm “Bệnh gan
giai đoạn cuối” MELD (modified end - stage liver disease) thay bảng điểm Child-Pugh nhằm mở rộng tiêu chuẩn ghép gan. Dựa vào bilirubin máu, creatinin máu và INR để dự kiến tỷ lệ sống, MELD được tính theo phần mềm vi tính theo công thức:
MELD = 3,8.loge (bilirubin toàn phần mg/dl) + 11,2.loge (INR) + 9,6.loge (creatinin máu mg/dl) + 6,43
UNOS đã sửa đổi cách cho điểm MELD như sau:
Nếu bệnh nhân đã được thẩm tách máu hai lần trong vòng 7 ngày gần đây thì giá trị creatinin máu được dùng là 4,0mg/dl. Nếu bất cứ giá trị nào < 1 thì lấy giá trị 1 (ví dụ: nếu bilirubin máu 0,8mg/dl thì lấy giá trị 1mg/dl) để tránh xuất hiện điểm số < 0 (vì logarit tự nhiên của 1 bằng 0 nên mọi giá trị < 1 sẽ cho giá trị âm khi tính toán).
Điểm MELD thấp nhất là 6 (nhẹ nhất) và cao nhất là 40 (nặng nhất). Ở bệnh nhân gan nằm viện, tỷ lệ tử vong vào tháng thứ ba là 71,4% nếu ≥ 40 điểm, 52,6% nếu 30 - 39 điểm, 19,6% nếu 20 - 29 điểm, 6% nếu 10 - 19 điểm và 2% nếu < 9 điểm. Bệnh nhân có 10 - 12 điểm được đánh giá để ghép gan, 15 điểm nói chung được xem xét nhận gan ghép. Bệnh nhân càng nặng càng được ưu tiên ghép trước trong danh sách đợi. Tại Mỹ, điểm MELD trung bình để ghép gan là 22 nhưng thay đổi tùy vùng (22 điểm ở Sacramento năm 2007 và ≥ 29 điểm ở San Francisco).
| * Khai thác thêm bệnh sử trước gây mê cho bệnh nhân gan: |
| - Đối với bệnh nhân có chẩn đoán bệnh gan hoặc nghi ngờ đến để phẫu thuật:
+ Các thuốc hoặc biến cố có khả năng kích động: truyền máu, tiêu chảy, vàng da, viêm gan, xăm trổ, tiêm thuốc tĩnh mạch, hoạt động tình dục có nguy cơ cao, tiền sử dùng thuốc, tiền sử nghiện rượu hoặc tiếp xúc với người bị vàng da. + Dấu hiệu bệnh gan nặng lên: ngày càng mệt mỏi, khó chịu toàn thân, ngứa, nôn máu, trướng bụng. + Biểu hiện thần kinh: rối loạn giấc ngủ, nhất là đảo ngược nhịp ngày/đêm và thay đổi hành vi (như lẫn lộn, kích động, thờ ơ) chỉ điểm bệnh não do gan. - Đối với bệnh nhân đến mổ không theo chương trình, kể cả ghép gan: + Chất và lượng ăn uống gần đây. + Đường truyền và tiền sử đặt catheter động mạch và/hoặc tĩnh mạch trung tâm + Nguy cơ tim mạch tập trung vào các test sàng lọc chức năng tim gần đây và nguy cơ thiếu máu cơ tim, những thay đổi gần đây về mức độ gắng sức (dù có thể khó phân biệt do rối loạn chức năng tim hay do bệnh gan) và đặc biệt là dấu hiệu đau thắt ngực. + Đánh giá chức năng tổng hợp của gan: + Thay đổi vòng bụng hoặc phù ngoại vi nói lên thiếu albumin và tổng hợp các protein khác không đủ duy trì áp lực keo. + Tiền sử dễ bầm tím hoặc chảy máu kéo dài nói lên chức năng tổng hợp yếu tố đông máu của gan bị kém. + Đánh giá tình trạng thần kinh, gồm bệnh não ngày càng xấu đi, cũng như dấu hiệu thần kinh khu trú vì tổn thương thần kinh do tư thế mổ cũng thường gặp. |
Khám thực thể như đối với bệnh nhân phẫu thuật lớn trong ổ bụng. Đặc biệt chú ý cổ chướng vì nó làm gia tăng khả năng trào ngược dịch dạ dày và sặc phổi, làm chức năng phổi xấu đi và biểu hiện bằng thở nhanh, xẹp phổi do cổ chướng làm giảm thêm dung tích cặn chức năng (FRC). Chú ý các vị trí chọc tĩnh mạch, cần xác định mốc chọc tĩnh mạch cảnh trong, cảnh ngoài và dưới đòn cũng như các tĩnh mạch ngoại vi và động mạch cả hai bên tay.
Các xét nghiệm và nghiên cứu để chẩn đoán cần tập trung vào chức năng tim, chức năng phổi, chức năng tổng hợp và bài tiết của gan, tình trạng đông máu, hemoglobulin và chức năng thận.
| * Các xét nghiệm lâm sàng và nghiên cứu chẩn đoán trước mổ cho bệnh nhân ghép gan: |
| - Albumin và bilirubin máu (chức năng tổng hợp của gan).
- Xét nghiệm đông máu (prothrombin, aPTT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu). - Hemoglobin/hematocrit. - Nhóm máu và sàng lọc kháng thể. - Điện giải máu (Na+, K+, Cl-, Mg++, PO4-). - Urê và creatinin. - Điện tim. Người nhận gan (áp dụng cho cả bệnh nhân cần cắt gan khi có chỉ định): - Khí máu động mạch (cho cả chức năng phổi và thận). - Siêu âm tim dưới nghiệm pháp gắng sức dobutamin (hoặc nếu có thể thì thăm dò hình ảnh thallium khi làm nghiệm pháp gắng sức). - Siêu âm tim qua thành ngực (để loại trừ bệnh tim do bất thường cấu trúc và tăng áp lực cửa phổi). - Chụp ngực trước mổ. - Đo chức năng phổi. |
Đối với người nhận gan, điều quan trọng là đo chức năng tim gần ngày mổ vì về mặt sinh lý thì ghép gan là phẫu thuật gây stress mạnh và có thể mất máu ồ ạt và đột ngột với những rối loạn nặng về điện giải. Bệnh mạch vành không được điều trị có thể gây tử vong ở người được ghép gan (tỷ lệ tử vong là 50% số bệnh nhân có bệnh mạch vành được ghép gan ở giai đoạn quanh mổ và tỷ lệ biến chứng là 81%).
Về lý thuyết, các bệnh nhân có thể chịu được trong khoảng thời gian khác nhau nhịp tim nhanh > 110 chu kỳ/phút, huyết áp trung bình < 50mmHg, hemoglobin 7 g/dl và pH < 7,2. Hầu hết các chương trình ghép tạng sử dụng cách phân loại nguy cơ tim tương tự như của Plevack.
Tăng áp lực cửa phổi (portopulmonary hypertension) là yếu tố góp phần quan trọng vào tỷ lệ biến chứng và tử vong của ghép gan. Tỷ lệ tử vong giai đoạn xung quanh ghép gan là 50% ở bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình 35 - 50mmHg và 100% nếu áp lực này > 50mmHg. Do vậy, không nên ghép gan ở các bệnh nhân có tăng vừa hoặc tăng nặng áp lực cửa phổi.
2.3. Xử trí giai đoạn quanh mổ
Phải sắp xếp điều phối tốt thời gian các chuỗi sự kiện liên quan đến phẫu thuật và gây mê vì một người cho sẽ cung cấp các tạng cho nhiều bệnh viện nên các thủ tục dễ chậm trễ. Người nhận gan được đưa đến khu vực phòng mổ và cần chuẩn bị nhiều trước khi biết gan người cho có thực sự phù hợp để ghép không. Sau khi biết gan người cho có thể phù hợp thì bệnh nhân được khởi mê và đặt nhiều catheter để monitoring xâm lấn.
- a) Thiết lập theo dõi và đường truyền dịch
Theo dõi điển hình gồm các máy monitor chuẩn mực của Hội Gây mê Hồi sức Mỹ (ASA) và một số monitor xâm lấn:
- Monitoring huyết áp xâm lấn để phát hiện sớm tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần hoàn (delta down) và lấy máu xét nghiệm thường xuyên.
- Chọc tĩnh mạch trung tâm để đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm có vai trò hướng dẫn bù thể tích tuần hoàn, đánh giá áp lực tim phải khi phẫu tích mất máu và dùng thuốc co mạch mạnh.
- Đôi khi sử dụng catheter động mạch phổi để đo các áp lực phổi (nhất là để đánh giá tăng áp lực động mạch phổi), đánh giá các áp lực làm đầy thất trái qua đo áp lực động mạch phổi bít), theo dõi lưu lượng tim (thường tăng đến 10 ± 1 lít/phút trong bối cảnh cường động) và hướng dẫn dùng thuốc khi thiếu thể tích tuần hoàn do giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Hiện nay, phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi kết hợp với phân tích dạng sống động mạch (PiCCO, EV-1000) cho phép theo dõi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi để hướng dẫn hồi sức theo đích trong và sau ghép gan.
- Siêu âm tim qua thực quản cũng cho biết cả thể tích tuần hoàn lẫn chức năng tim, nhất là phát hiện sớm các biến chứng tắc mạch lớn (ví dụ; tắc mạch do khí hoặc cục huyết khối).
- Nhiều nhóm gây mê theo dõi mức độ mê bằng điện não số hóa nhằm giảm thiểu thuốc mê và tác hại ức chế cơ tim của thuốc mê. Tuy vậy, bản thân bệnh não do gan có thể ức chế chỉ số lưỡng phổ (BIS: bispectral index).
Lập nhiều đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng khẩu kính catheter lớn hơn loại 16G trước khởi mê. Một catheter 8,5Fr được luồn vào tĩnh mạch ngoại vi lớn (thường là ở khuỷu hoặc cánh tay) để truyền dịch nhanh có sưởi ấm qua một bơm chuyên dụng.
Một bước phát triển mới trong mổ ghép gan là dùng tuần hoàn tắt tĩnh mạch - tĩnh mạch (VVB: venovenous bypass) để giảm áp lực tĩnh mạch chủ dưới và/hoặc tĩnh mạch cửa, được mô tả đầu tiên năm 1964, phương pháp này đưa máu tĩnh mạch trở về tim mà không đi qua tuần hoàn cửa sau khi đã cặp các mạch máu đến gan. VVB được thực hiện nhờ máy bơm chủ động máu (lưu lượng 1,5 - 5 lít/phút) từ catheter chọc qua da luồn vào tĩnh mạch đùi trái đến một tĩnh mạch lớn đổ vào tĩnh mạch chủ trên nằm bên trên gan (ví dụ: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch nách trái) bằng bộc lộ hoặc chọc qua da. Có thể dẫn máu từ tĩnh mạch cửa nhờ cannula đặt trong mổ. Điều quan trọng là đảm bảo tránh tắc mạch do khí (ở dây hoặc chỗ nối của đường dẫn máu) khi khởi động máy.
- b) Khởi mê và duy trì mê
Ghép gan gây nên rối loạn chức năng gan thoáng qua nên cần chọn thuốc được loại trừ không hoàn toàn phụ thuộc vào chuyển hóa gan. Trong thực hành, cách dùng dò liều theo tác dụng hầu như luôn để hạn chế tương tác giữa việc chọn thuốc và ảnh hưởng của ghép gan.
Khởi mê bằng các phương pháp thông dụng nhưng chú ý cho thở oxy trước để khử nitơ ở phế nang và khởi mê nhanh dùng nghiệm pháp Sellick, vì ascites làm giảm nhiều dung tích cặn chức năng nên nhanh thiếu oxy máu và dễ trào ngược do tăng áp lực ổ bụng. Cần giảm liều thuốc mê (thiopental, propofol). Etomidat có ưu điểm ít ức chế huyết động. Thuốc giãn cơ để khởi mê nhanh là succinylcholin (hoặc rocuronium nếu chống chỉ định succinylcholin), duy trì thuốc giãn cơ không khử cực (vecuronium, cisatracurium, tracurium, rocuronium). Kháng sinh dự phòng chống dòng vi khuẩn ở da được tiêm tĩnh mạch lúc khởi mê (khoảng 60 phút trước rạch da) và tiêm nhắc lại khi nồng độ thuốc giảm loại trừ thuốc hoặc do chảy máu.
| Bảng 2. Các pha gây mê cho ghép gan. | |
| Pha gây mê | Phẫu thuật tương ứng |
| - Tiền mê
- Khởi mê, chuẩn bị mổ, duy trì mê - Pha trước không gan - Pha không gan - Tái tưới máu tĩnh mạch gan ghép - Pha có gan mới - Thoát mê, về ICU |
- Bắt đầu lấy tạng, đánh giá tạng người cho
- Lấy tạng người cho và chuyển đến bệnh viện có người nhận tạng - Cắt gan người nhận, chuẩn bị gan người cho để ghép - Nối các mạch máu gan người cho với người nhận - Thả kẹp tĩnh mạch, phẫu thuật viên có thể hạn chế lượng máu qua gan để bớt tổn thương do huyết động. - Nối động mạch gan, nối đường mật và đóng bụng - Nếu nhóm gây mê đánh giá cầm máu tốt |
Duy trì mê như thường quy bằng thuốc mê bay hơi như isofluran, sevofluran, desfuran (nên tránh N2O vì gây trướng ruột), dò liều thuốc opiod để giảm đau, duy trì giãn cơ để mổ thuận lợi. Cũng giống như kháng sinh, tiêm nhắc lại các thuốc đường tĩnh mạch được điều chỉnh theo lượng mất mát do chảy máu.
Tư thế mổ: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, cánh tay phải thường khép để tiếp cận phẫu thuật tốt hơn và không đặt monitor hoặc đường truyền quan trọng nào ở bên này. Thời gian mổ thường lâu nên có nguy cơ tổn thương do tư thế ở nhiều điểm tỳ đè, do đó các điểm này phải được đỡ và đệm lót mềm. Đường rạch rộng từ hạ sườn phải mở rộng qua đường giữa sang hạ sườn trái và đôi khi theo đường giữa lên đến hõm thượng vị. Chuẩn bị vùng mổ để ghép gan gồm toàn bộ bụng, phần dưới ngực, vùng bẹn bên trái và có thể cả vùng nách trái nên lúc đầu dễ mất nhiệt. Do vậy, làm ấm bệnh nhân là rất quan trọng để giữ chức năng đông máu tốt và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Đặt chăn sưởi khí ấm ở chân, phần trên ngực, tay trái, đầu và nửa dưới cơ thể để giữ đẳng nhiệt sau khi đã trải toan. Nhiệt độ phòng mổ ở 250C, làm ấm dịch và máu cần truyền, tốt nhất qua thiết bị gia tốc có bình chứa dịch, bầu lọc, hệ thống bẫy khí phía sau bầu sưởi ấm, bơm và bộ phận phát hiện bọt khí.
|
Bảng 3. Các điểm chủ yếu về gây mê trong mổ ghép gan. |
||
| Điểm chính | Vấn đề | Các yếu tố liên quan |
|
Tim |
Thiếu máu cục bộ
Loạn nhịp Suy thất phải |
Chảy máu
Rối loạn toan kiềm, điện giải Tắc mạch, chất tưới rửa gan |
| Chênh áp tĩnh mạch chủ - trung tâm | Giữ tưới máu tạng ghép | Cần CVP đủ cho tiền gánh tim khi kẹp tĩnh mạch chủ dưới
Cần tránh tắc mạch khí Chảy máu đột ngột |
| Chức năng thận | Nước tiểu | Thiếu thể tích tuần hoàn và tụt huyết áp, bệnh thận có sẵn, cần liệu pháp thay thế thận trong mổ. |
| Gây mê | Thuốc mê, giảm đau, giãn cơ | Có thể không chịu được ức chế tim do mê sâu |
| Bảo vệ não | Thoát vị não cấp, nhất là suy gan nặng sét đánh | Theo dõi áp lực nội sọ có nguy cơ nhưng hữu ích, có thể cần hạ thân nhiệt (340C) và barbiturate |
| Ức chế miễn dịch | Các phác đồ khác nhau tùy chỉ định ghép gan | |
| Dự phòng | Xử trí thân nhiệt
Phòng tắc tĩnh mạch sâu Kháng sinh dự phòng |
Rạch rộng, vùng chuẩn bị lớn
Loãng máu do chảy máu ồ ạt |
| Xử trí glucose máu | Bệnh đái đường sẵn có | Dùng corticoid, không có tân tạo glucose trong pha vô gan |
| Đông máu | Giảm đông do suy gan
Giữ tiểu cầu ở lách Rối loạn chức năng tiểu cầu do urê máu cao |
Chảy máu ồ ạt
Tiêu sợi huyết cấp khi tái tưới máu gan ghép |
| Điện giải | K+
Na+
Ca++ |
Tăng nhập K+ do truyền máu
Bệnh nhân giảm Na+ máu có nguy cơ tiêu myelin cầu não khi truyền nhiều dung dịch chứa Na+ Citrate trong máu truyền lấy Ca++ |
| Chức năng phổi | Thông khí
Oxy hóa máu Sức cản mạch máu phổi |
Có thể kém do tràn dịch màng phổi
Có thể kém do shunt trong phổi Tăng cấp khi toan do tái tưới máu tạng |
| Huyết động | Cường động giãn mạch
Chảy máu ồ ạt Đè ép tĩnh mạch chủ Có thể cần VVB (tuần hoàn ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch) |
|
- c) Một số giai đoạn cần chú ý trong cuộc mổ ghép gan
* Pha trước khi không gan (preanhepatic phase):
Đây là thời điểm đang thực hiện cắt toàn bộ gan của người nhận (lúc này một nhóm phẫu thuật khác đang chuẩn bị mạch máu của gan người cho).
Phương pháp phẫu thuật: Sau khi ngoại khoa bộc lộ mạch máu gan thì động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật chủ được kẹp và có hai kỹ thuật:
- Kỹ thuật nguyên khối: kẹp tĩnh mạch chủ dưới ở điểm trên và dưới gan, lấy bỏ một phần rồi thay thế bằng một đoạn tĩnh mạch chủ dưới của người cho. Kỹ thuật này gây chảy máu ồ ạt, huyết động mất ổn định nặng và có thể cần VVB để giảm thiểu các rối loạn này.
- Kỹ thuật “lưng lợn”: tĩnh mạch chủ dưới của người nhận được bảo tồn và kẹp vát bên rồi tạo miệng nối tận - bên với nơi máu tĩnh mạch gan người cho thoát ra. Kỹ thuật này bảo vệ lại lưu lượng máu tĩnh mạch chủ trừ vài phút khi đang khâu nối, do đó ít gây rối loạn sinh lý.
Chú ý gây mê hồi sức:
Cặp hệ cửa là giảm máu tĩnh mạch về tim mặc dù không nhất thiết giảm huyết áp và lưu lượng tim. Ngược lại, cặp ngang tĩnh mạch chủ dưới gây giảm huyết áp và giảm lưu lượng tim do giảm nhiều lượng máu tĩnh mạch trở về tim. Nếu lưu lượng tim và huyết áp giảm vừa phải, có thể điều trị bằng thuốc co mạch có ít tác dụng trợ tim (ví dụ: noradrenalin) và bù thể tích tuần hoàn một cách thận trọng nhưng nếu rối loạn tim mạch nặng thì cần VVB. Đạt đích áp lực tĩnh mạch trung tâm 4 - 10mmHg cũng làm giảm tỷ lệ suy thận sau mổ và tỷ lệ tử vong sau mổ 30 ngày. Một số tác giả khuyên giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 5cmH2O để hạn chế chảy máu khi cắt gan.
Mục đích của xử trí huyết động là cung cấp thể tích tuần hoàn, sức cản mạch máu và lưu lượng tim đủ để tưới máu cho các tạng quan trọng. Xử trí huyết động được hướng dẫn nhờ lưu lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm và một chút thuốc co mạch, ngoại trừ những giai đoạn máu tĩnh mạch về tim không đủ.
Mục đích của truyền dịch và truyền máu là duy trì đủ thể tích trong lòng mạch để hỗ trợ tuần hoàn tốt. Chảy máu nhiều cần được can thiệp ngay để kiểm soát thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu kèm theo.
- Các yếu tố chính góp phần thay đổi huyết động trong khi ghép gan như những đợt thay đổi lượng máu tĩnh mạch trở về tim, chảy máu, nhiễm trùng, toan máu, giảm calci máu do độc tính citrate, tắc mạch (do khí hoặc huyết khối), suy tim phải cấp tính và tái tưới máu gan ghép (do tăng đột ngột lượng acid và giảm thân nhiệt).
| Bảng 4. Các xét nghiệm thăm dò trong mổ. | |
| Thông số | Mục đích |
| - Hemoglobin/hematocrit
- PT/INR, PTT, số lượng tiểu cầu, D-dimer, fibrinogen, TEG - Khí máu
- Điện giải (Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++, PO4-)
- Đường máu |
- Đánh giá lượng máu mất/lượng hồng cầu, xử trí truyền hồng cầu khối
- Xác định khả năng đông máu (khởi đầu, hình thành và tiêu cục máu) - Theo dõi tình trạng toan kiềm, đánh giá và sửa chữa toan máu/toan chuyển hóa - Đánh giá nồng độ điện giải máu gây bất ổn huyết động (ví dụ: hạ calci máu do gắn với citrate trong truyền hồng cầu khối và FFP) - Điều trị hạ (hoặc tăng) đường máu trong giai đoạn vô gan |
| Chú thích: lấy xét nghiệm cứ 30 phút một lần sau khi bắt đầu mổ
TEG (thromboelastography): giản đồ co cục máu, FFP (frozen fresh plasma): huyết thanh tươi đông lạnh, PT: tỷ lệ prothrombin, INR (international normalized ratio): chỉ số bình thường hóa quốc tế, PTT (partial thromboplastin time): thời gian thromboplastin bán phần. |
|
- Chiến lược xử trí truyền dịch và truyền máu phụ thuộc vào mất máu trong khi ghép. Liệu pháp bù thể tích tuần hoàn cần bảo vệ hoặc đưa đông máu về tình trạng bình thường góp phần làm giảm mất máu:
+ Để duy trì thể tích tuần hoàn: truyền albumin 5%, huyết thanh tươi đông lạnh khi kèm rối loạn đông máu, hồng cầu khối, kỹ thuật mổ tốt.
+ Để duy trì khả năng đông máu: huyết thanh tươi đông lạnh, tiểu cầu, thuốc chống tiêu sợi huyết (acid trannexamic, acid epsilon aminocaproic), fibrinogen tủa lạnh.
*Pha không gan (anhepatic phase):
Pha không gan trong ghép gan xảy ra từ thời điểm gan của người nhận không còn chức năng nữa (ví dụ: cặp động mạch gan) cho đến khi gan mới ghép được tái tưới máu. Đây là thời gian tương đối yên tĩnh về mặt huyết động, nhất là nếu dùng kỹ thuật “lưng lợn” hoặc VVP (cắt toàn khối). Có thể cần dùng thuốc co mạch nếu máu tĩnh mạch không về tim do cặp tĩnh mạch chủ dưới.
Gan người cho được chuyển từ bàn xử lý đến phẫu trường và vẫn đặt trên đá lạnh trong khi các miệng nối mạch máu được thực hiện. Đúng trong phần đầu của pha này, các thuốc ức chế miễn dịch được cho, thường là 100 mg methylprednisolon tĩnh mạch để bổ sung cho liều khởi đầu mycophenolate mofetil (cellcept) ngay trước lúc mổ. Phác đồ miễn dịch này khác nhau tùy trung tâm ghép. Ở bệnh viện Việt Đức, không dùng liều khởi đầu miễn dịch mà dùng methylprednisolon 500mg và basiliximab (simulect) 20mg truyền tĩnh mạch khi bắt đầu làm miệng nối mạch máu đầu tiên.
Toan chuyển hóa có thể phát sinh trong pha không gan do cặp ngang tĩnh mạch cửa và cặp bán phần hay hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới, cũng như do mất nốt khả năng thanh thải các acid hữu cơ. Truyền máu và các sản phẩm máu pH thấp có chống đông citrate, phóng thích lượng acid và các sản phẩm cặn bã của chuyển hóa trong khi tái tưới máu gan ghép cũng góp phần gây toan máu nên cần điều trị bằng tăng thông khí và truyền natri bicarbonat.
Trong pha không gan, cân bằng kali bị thay đổi nhiều gây tăng kali máu và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như truyền nhiều máu (hồng cầu khối, huyết thanh tươi đông lạnh) có nồng độ kali cao, thiếu máu tạng, toan chuyển hóa, suy giảm chức năng thận và dung dịch bảo quản tạng giàu kali. Để tránh kích thích cơ tim và loạn nhịp tim, phải điều trị tăng kali máu bằng thuốc lợi tiểu, bicarbonat, glucose và insulin, và/hoặc liệu pháp thay thế thận như lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVHF) hoặc thẩm tách máu thông thường ở bệnh nhân suy thận, thường gặp sau ghép gan nhưng thường kèm tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân vẫn còn chức năng thận. Duy trì đủ thể tích tuần hoàn hoặc dùng một số thuốc giúp bảo tồn được chức năng thận với mục đích trước tiên là giữ lượng nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ.
Truyền nhiều máu chứa citrate gây hạ calci ion hóa trong máu, dẫn đến hậu quả là giảm sức co bóp cơ tim cũng như trương lực mạch máu và rối loạn đông máu. Cần bù Ca++ bằng calci clorua hoặc calci gluconat để đạt được nồng độ calci ion hóa thấp nhất cần thiết cho hoạt động tim và đông máu (khoảng 0,9 - 1,0mmol/l). Sau khi gan người cho hoạt động, dễ dàng chuyển hóa phức hợp citrate gắn Ca++ và dẫn đến tăng vọt calci máu sau mổ.
Xử trí đường máu trong khi ghép gan khá đơn giản. Vì gan là vị trí chủ yếu của tân tạo glucose nên cắt toàn bộ gan có thể gây hạ đường máu trong mổ dù hiếm gặp trong thực tế lâm sàng.
*Pha có gan mới (neohepatic phase):
- Tái tưới máu gan ghép (graft reperfusion):
Pha có gan mới bắt đầu bằng tái tưới máu ban đầu của gan ghép. Phải tối ưu thể tích tuần hoàn và chức năng tim mạch trước giai đoạn này. Giai đoạn xung quanh thời điểm tái tưới máu là khó xác định vì nhiều biến cố nên trước đó phải giải quyết xong tất cả các công việc cần thiết liên quan đến gây mê (ví dụ: tiêm thuốc nhắc lại, thay túi dịch truyền, thay bơm tiêm điện, gửi mẫu máu xét nghiệm), phải điều chỉnh các bất thường về pH, K+, và/hoặc Ca++ và chuẩn bị sẵn natri bicarbonat, calci clorua, glucose và insulin… để có ngay khi dùng.
Ngay trước khi tái tưới máu, gan người cho được bơm đuổi xuôi dòng từ tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch trên gan bằng dịch tinh thể, dịch keo (albumin 5%) hoặc máu để rửa hết ra ngoài dung dịch bảo quản giàu K+ và heparin. Sau đó, các miệng nối tĩnh mạch được khâu kín rồi thả kẹp tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
Tái tưới máu gan ghép cùng với phóng thích dịch bảo quản tồn dư, không khí, cục máu đông, mẩu mô và máu bị toan gây tác hại lớn cho hoạt động tim mạch. Các hậu quả có thể gồm tăng cấp tính áp lực động mạch phổi dẫn đến rối loạn chức năng thất phải kèm tăng các áp lực tim phải và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tụt huyết áp và giảm áp lực tưới máu vành do thiếu tiền gánh thất trái và cuối cùng là trụy tim mạch và ngừng tim nếu các tác hại trên đủ mạnh. Để phòng ngừa cho các tác hại đó, thường cần tăng thông khí để hạ thấp nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) và nâng pH máu để gây giãn mạch phổi. Phải pha sẵn thuốc nâng huyết áp như adrenalin, dopamin, dobutamin và/hoặc noradrenalin để hỗ trợ tim và tuần hoàn khi cần. Một số nhà gây mê tiêm những liều nhỏ các thuốc catecholamin như adrenalin (các liều bolus 10mcg) để dự phòng tụt huyết áp vào lúc tái tưới máu gan ghép. Các thuốc giãn mạch phổi chọn lọc như nitric oxide (NO) dạng hít có thể hữu ích tại thời điểm này. Nếu ngừng tim, phác đồ hồi sinh tim phổi tăng cường (ACLS: advanced cardiac life support) được tiến hành và điều trị. Nếu cần có thể dùng đến tuần hoàn ngoài cơ thể tĩnh - động mạch thực hiện qua da.
2.4. Một số hướng dẫn và phác đồ gây mê hồi sức cho ghép gan
- a) Khái niệm chung
- Gan lấy có một phần tĩnh mạch chủ dưới, trục động mạch gan và đưởng mật.
- Thiếu máu gan ghép bắt đầu ngay khi kẹp động mạch chủ người cho và kết thúc khi tái tưới máu tĩnh mạch cửa ở người nhận.
- Dung dịch bảo quản mới cho phép thiếu máu lạnh đến 12 h
- Thay gan cho vào vị trí giải phẫu của gan lấy ra = đòng vị trí (orthotopic)
Bảng 6.6. Các thao tác phẫu thuật và các rối loạn trong các pha ghép gan
đồng vị trí.
| Pha | Động tác mổ | Rối loạn sinh lý |
| Trước vô gan
(preanhepatic) |
Phẫu tích cuống gan | Không bù đủ dịch cổ chướng
Chảy máu |
| Vô gan
(anhepatic) |
Cặp động mạch gan
Cặp tĩnh mạch cửa Cặp bán phần hoặc hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới ± shunt ngoài cơ thể Di chuyển gan Đẩy cơ hoành lên trên Nối tĩnh mạch chủ dưới Nối tĩnh mạch cửa Xả máu rửa gan ghép |
Cản trở máu về tim nhiều Tiểu ít Xẹp phổi, giảm compliance phổi Ngộ độc citrat |
| Sau vô gan
(postanhepatic) |
Nối động mạch gan
Nối đường mật |
Chảy máu, tăng K+ máu
Hạ thân nhiệt Rối loạn đông máu Toan chuyển hoá Rối loạn huyết động |
- Ghép gan có 3 pha:
Pha I = pha trước vô gan = thời gian phẫu tích
Pha II = pha vô gan, gồm:
+ Loại trừ các mạch máu gan bệnh nhân (cặp động mạch gan, tĩnh mạch cửa): thường là thực hiện nối cửa - chủ (cặp bán phần tĩnh mạch chủ dưới) nhưng đôi khi cặp tĩnh mạch chủ dưới đoạn giữa gan, thận và tĩnh mạch trên gan mà không nối cửa - chủ.
+ Lấy bỏ gan.
+ Đặt vào đó gan ghép có bảo quản nhiệt độ thấp.
+ Khâu mạch máu (tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa), xả máu rửa gan ghép, mở cặp mạch máu.
Pha III = pha sau vô gan
+ Thì cầm máu kỹ.
+ Nối động mạch gan và đường mật.
- b) Phác đồ gây mê hồi sức tại bệnh viện Việt Đức
- Tiền mê: Atarax 50mg uống ở phòng bệnh tối hôm trước phẫu thuật.
- Đặt trên nệm chăn ấm, nhiệt độ phòng 250C. Thở O2 mũi 100%.
- Monitoring chuẩn (huyết áp bao tay, ECG 2 đạo trình, SpO2, EtCO2, theo dõi giãn cơ TOP scan). Lập 2 đường truyền IV ngoại vi hai tay 14 - 16G có dây nối dài (NaCl 0,9%). Chọc động mạch quay trái (lấy máu xét nghiệm) và động mạch đùi luồn Pulsocath theo dõi liên tục huyết áp và monitoring huyết động bằng PiCCO. Tất cả đều dùng đa dãy 3 chạc ba + 5 túi bóp dịch nhanh + 8 bơm tiêm điện có ắc qui.
- Pha thuốc:
+ Thuốc cấp cứu (khay riêng): CaCl2 20mg/ml (2g/20ml), noradrenalin 10mcg/ml, adrenalin 10 mcg/ml, ephedrin, lidocain.
+ Pha glucoza 20 - 30% 500ml + 30 đơn vị insulin để dùng khi K+ cao.
+ Thuốc mê: etomidat, succinylcholin, tracurium, sufentanil hoặc fentanyl, propofol.
+ Chuẩn bị sẵn: 2 chai natri bicarbonat 4,2%, 2 chai mannitol 20%, 5 chai albumin 20%.
+ Lĩnh sẵn 10 túi hồng cầu khối và 10 túi huyết thanh tươi đông lạnh, 2 pool tiểu cầu tại phòng mổ (kèm fin lọc bạch cầu). Để sẵn tủ lạnh Simulect 20mg/ống (2 ống), methylprednisolon 500mg/ống(2 ống) và kháng thể chống viêm gan B (nếu người nhận có viêm gan virus B) 10.000 đơn vị.
- Khởi mê (khi có tín hiệu từ bên cho gan): etomidat, succinylcholin 1mg/kg và đặt nội khí quản như dạ dầy đầy (fin lọc khuẩn và ẩm, dây máy thở mới), sonde T0 hầu họng, sonde dạ dày, sonde tiểu (túi có ngăn đo). Duy trì tracurium, isofluran hoặc desfluran, fentanyl hoặc sufentanil, tranexamic acid 20mg/kg rồi duy trì 2mg/kg/giờ, tazocin 4,5g rồi nhắc lại mỗi 6 giờ.
Bảng 6. Theo dõi dịch truyền và thuốc gây mê trong ghép gan.
| Giai đoạn | Khởi mê | Trước vô gan | Vô gan | Tái tưới máu | Gan mới |
| Hồng cầu khối (khi Hb < 8g/dl) | |||||
| FFP (khi PT < 40% theo ROTEM/TEG) | |||||
| Tiểu cầu (khi < 40.000/mm3 theo ROTEM/TEG) | |||||
| Tủa lạnh (theo ROTEM/TEG) | |||||
| Glucose 5% (trong mổ) | |||||
| Dich tinh thể cân bằng (trong mổ) | |||||
| Albumin 20% (nếu albumin máu < 35 g/l) | |||||
| Gelatines (nếu cần) |
- Dịch và chế phẩm máu.
- Thuốc
- Chọc tĩnh mạch cảnh trong phải đặt catether 3 nòng để đo CVP và truyền thuốc vận mạch khi cần. Đặt catether lớn có hai đường truyền vào tĩnh mạch cảnh trong trái (loại dùng đặt tĩnh mạch để lọc máu) để truyền máu và dịch, khi cần có thể dùng đường này làm VVB. (Hiện nay có nhiều nơi dùng PiCCO để monitoring và hướng dẫn xử trí huyết động thay cho Swan-Ganz).
- Bọc bông và cuốn nilon tay, chân chống lạnh. Tay phải dạng, tay trái khép dọc thân, máy phun khí ấm Bair - Hugger dọc bên trái. Đặt tư thế mổ.
- Xét nghiệm: ngay sau khởi mê, hàng giờ đo công thức máu và số lượng tiểu cầu, đông máu, khí máu (có thêm điện giải, đường máu, lactate máu) và ghi vào tờ theo dõi + đo hàng giờ nước tiểu. Xét nghiệm thêm: sau truyền nhiều máu, trong pha vô gan, sau tưới máu lại 15 phút, 60 phút, 120 phút.
Bảng 7. Theo dõi thuốc sử dụng trong ghép gan
| Giai đoạn | Khởi mê | Trước vô gan | Vô gan | Tái tưới máu | Gan mới |
| Etomidat | + |
Atracurium 10mcg/kg/phút Sufentanil 0,2mcg/kg/phút hoặc fenatnyl 2 mcg/kg/phút Isofluran 0,8 - 1,2% hoặc Desfluran 6 - 8% (1 MAC) |
|||
| Propofol | |||||
| Atracurium | |||||
| Succinylcholin | + | ||||
| Sufentanil/Fentanyl | + | ||||
| Tazocin 4,5g | + | Nhắc lại cứ 6 giờ | |||
| Nexium/Pantoprazol | 40mg | Nhắc lại cứ 12 giờ | |||
| Tranexamic acide | 20mg/kg | 2mg/kg/giờ bơm tiêm điện | |||
| Dopamin liều thận | ≤ 5mcg/kg/giờ bơm tiêm điện | ||||
| Hepatect (IgG) | 10.000UI/15 phút | ||||
| Simulect | 20mg/30 phút | ||||
| Ganciclovir | 5mg/kg/100ml/giờ | ||||
| Mannitol 20% | 2 - 4ml/kg | ||||
| Methylprednisolon | 10mg/kg trước nối tĩnh mạch cửa | ||||
| Prostaglandin E1 | 0,05 - 0,1 mcg/kg/giờ × 5 giờ (từ nối động mạch gan) | ||||
| Heparin | 20UI/kg (nối động mạch gan) | ||||
| Antithrombin III | 50UI/kg (nối động mạch gan) | ||||
| KCl | Không bù (kể cả nếu thấp) | Bù nếu gan mới hoạt động, tiểu tốt | |||
| CaCl2 | Bù theo kết quả xét nghiệm, hoặc khi tăng K+ máu | ||||
| MgSO4 | Bù theo kết quả xét nghiệm | ||||
| NaHCO3 | Bù nếu toan chuyển hóa | ||||
| Insulin (Actrapid) | Nếu đường máu cao hoặc tăng K+ máu | ||||
* Pha phẫu tích:
- Dịch keo: albumin, hồng cầu khối, huyết thanh tươi đông lạnh, gelafundin, voluven (chú ý bù cho dịch cổ chướng, chảy máu, nước tiểu).
- Sửa chữa rối loạn điện giải.
- Tránh hạ thân nhiệt.
- Nên giữ CVP khoảng 5 cmH2O trong pha này để hạn chế mất máu.
* Pha vô gan:
- Simulect 20mg/50ml bơm tiêm điện 30 phút trước khi lấy bỏ gan.
- Methylprednisolon 500mg/10ml 20 phút trước khi nối tĩnh mạch cửa.
- Kháng thể chống viêm gan B (nếu cần) 10.000 đơn vị/15 phút.
- Bù dịch thận trọng và chuẩn bị cho giai đoạn tái tưới máu (không toan máu, không rối loạn điện giải, tránh tăng K+, tránh hạ thân nhiệt…).
- Chú ý sửa rối loạn huyết động trong khi cặp tĩnh mạch chủ dưới.
* Pha có gan mới:
- Phòng và điều trị hội chứng tái tưới máu: tăng thông khí và giảm độ mê, Natri Bicarbonat 10mEq/lần, CaCl2, Nor-adrenalin dò liều sau khi mở kẹp nối tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa. Nếu K+ cao truyền thêm Glucose 30% + Insulin.
- Chú ý sửa rối loạn đông máu do tưới máu lại. Để phòng tắc miệng nối mạch máu, một số cơ sở ghép cho thêm vào lúc nối động mạch gan prostaglandin E1 0,05 - 0,1mcg/kg/giờ (rồi duy trì trong 5 giờ) và antithrobin III 50 đơn vị/kg hoặc heparin 20 đơn vị/kg nhưng cần cân nhắc với nguy cơ chảy máu.
- Cuối cuộc mổ: An thần bằng truyền propofol kết hợp giảm đau bằng fentanyl hoặc sufentanil, chuyển ICU thở máy tiếp đến khi đủ tiêu chuẩn cai máy thở và rút nội khí quản với giảm đau bằng PCA morphin, kết hợp lý liệu pháp hô hấp (hít thở khích lệ incentive spirometry và thở không xâm nhập PS 10 + CPAP 5cmH2O).
- 3. KẾT LUẬN
Vô cảm trong phẫu thuật ghép gan là một kỹ thuật khó vì phẫu thuật ghép gan trải qua rất nhiều giai đoạn, nhiều pha diễn biến phức tạp, nhiều cơ quan bị rối loạn chức phận kết hợp với bệnh gan trầm trọng, phương pháp mổ gây nên các rối loạn chuyển hoá và huyết động (mất máu nhiều, hậu quả của việc kẹp các tĩnh mạch lớn). Vì vậy, người bác sĩ gây mê phải có kiến thức toàn diện trong việc thăm khám cũng như đánh giá bệnh nhân trước mổ, xử trí linh hoạt các biến cố trong mổ, theo dõi sát và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra sau mổ của bệnh nhân ghép.
Tài liệu tham khảo
Bộ môn gây mê Học viện quân y 2019, Giáo trình gây mê dùng cho đào tạo trình độ sau đại học, tập II, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà nội, trang:377-398
Bộ môn gây mê hồi sức Đại học y Hà nội 2006, Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học, tập II, Nhà xuất bản y học, Hà nội, trang:169-176
Đại tá BSCK2. Lâm Ngọc Tú
