1. Đánh giá bệnh nhân trước mổ
1.1. Bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực phải được đánh giá trước mổ như các phẫu thuật khác
- Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật ngực theo chương trình (mổ phiên) nên được kiểm tra một cách cẩn thận tình trạng viêm phế quản hoặc viêm phổi và được điều trị thích hợp trước khi phẫu thuật.
+ Đối với trường hợp nhiễm trùng dai dẳng không rõ nguyên nhân thì vẫn có thể thực hiện các thủ thuật chẩn đoán như nội soi phế quản và sinh thiết phổi.
+ Nhiễm trùng sau tổn thương tắc nghẽn có thể không giải quyết nếu không phẫu thuật.
- Những bệnh nhân bị hẹp khí quản chú ý tiền sử có dấu hiệu hoặc triệu chứng khó thở liên quan tư thế, nhuyễn khí quản, và chứng có xác định thiếu oxy. Khai thác bệnh sử có thể xác định được vị trí tổn thương.
1.2. Xét nghiệm khí máu (KM)
Xét nghiệm khí máu có giá trị trong việc xác định mức độ nặng của bệnh phổi nhưng không phải là thường quy.
1.3. Đo chức năng hô hấp
Đo chức năng hô hấp có ý nghĩa tiên lượng các nguy cơ của phẫu thuật cắt phổi. Đo chức năng phổi khi gắng sức (tiêu thụ oxy tối đa) và thể tích thở gắng sức trong 1 giây đã được sử dụng để phân tầng nguy cơ khi cắt bỏ phổi. Trong trường hợp đặc biệt đo chức năng phổi bằng cắt lớp hạt nhân phóng xạ và đo tỉ lệ thông khí / tưới máu (VA · / QA ·) xác định chức năng từng phổi và từng vùng phổi riêng biệt.
1.4. Đánh giá chức năng tim mạch
Đánh giá chức năng tim mạch kỹ lưỡng khi nghi ngờ bị ảnh hưởng bởi bệnh phổi. Siêu âm tim có thể ước tính áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải.
1.5. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Các xét nghiệm chẩm đoán hình ảnh như là chụp X quang lồng ngực, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ, rất hữu ích để xác định lệch khí quản, vị trí của thâm nhiễm phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, và cấu trúc xung quanh tổn thương.
1.6. Hình ảnh không gian ba chiều
Hình ảnh không gian ba chiều được dựng lại để đánh giá toàn bộ đường thở hẹp ước đoán kích thước và chiều dài của ống nội khí quản sẽ thích hợp với bệnh nhân. Trường hợp hẹp đường thở nghiêm trọng có thể giúp bác sĩ gây mê lên kế hoạch thích hợp để khởi mê và đặt ống nội khí quản
2. Chuẩn bị trước mổ
2.1. Tiền mê
Tiền mê đối với bệnh nhân bị bệnh khí quản và phổi cần phải hết sức thận trọng.
- An thần mạnh có thể gây suy thở, mất khả năng ho khạc, phản xạ bảo vệ đường thở.
- Bệnh nhân có chức năng phổi kém sẽ dễ bị thiếu oxy khi trung tâm hô hấp bị ức chế. Nếu cho thuốc an thần cần cung cấp oxy hỗ trợ và theo dõi cẩn thận độ bão hòa ô xy.
- Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở phải cân chỉnh liều an thần cẩn thận. Quá liều thuốc an thần gây ức chế hô hấp nghiêm trọng nhưng nếu bệnh nhân lo lắng lại làm khuyếch đại các cố gắng hô hấp. Trong trường hợp này, các hỗn loạn tăng lên làm tắc nghẽn đường thở càng trở nên tồi tệ, dẫn đến tăng sự lo lắng, tọa nên vòng xoắn bệnh lý. Phương pháp tốt nhất là kết hợp thuốc benzodiazepine và thuốc giảm tiết, theo dõi cẩn thận, tiến hành các thủ thuật nhanh chóng, bằng cách thuận lợi nhất. Ở những bệnh nhân hẹp đường thở có thể sử dụng khí heliox (hỗn hợp của helium và oxy) có tác dụng giảm mật độ của khí hô hấp và giảm sức cản đường hô hấp.
2.2. Xem xét sử dụng dự phòng trào ngược với thuốc kháng thụ thể histamin-2 đường uống, natri citrat, và metoclopramide ở bệnh nhân có chức năng phổi kém vì khi trào ngược sẽ gây hậu quả cực kỳ nghiêm trọng, đặc biệt là khi có bênh lý thực quản kèm theo.
3. Theo dõi trong mổ
Theo dõi bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực được thực hiện như các phẫu thuật thường quy, nhưng cần chú ý:
3.1. Catheter động mạch quay nên được đặt đối với tất cả trường hợp bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngực lớn.
- Phẫu thuật ngực mở và thực quản hoặc cắt phổi thường chèn ép trái tim và các mạch máu lớn. Việc theo dõi huyết áp động mạch liên tục cho phép can thiệp ngay lập tức.
- Phẫu thuật lồng ngực ngoại vi như cắt bỏ tiểu thùy phổi nội soi, ít gây ảnh hưởng đến chức năng tim.
- Các thông số khí máu rất hữu ích cho phẫu thuật khí quản, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu.
- Ở tư thế nằm nghiêng có thể làm giảm dòng máu đến tay ở phổi không phẫu thuật, vì vậy nên đặt catheter động mạch và đo SpO2 ở tay này.
- Trong phẫu thuật trung thất (ví dụ, tạo hình lại khí quản hoặc nội soi trung thất), có thể chèn ép vào động mạch vô danh, cản trở dòng chảy đến động mạch cảnh phải và động mạch cánh tay phải. Nên đặt đường động mạch và SpO2 ở cánh tay phải để theo dõi tưới máu cho cánh tay phải . trong trường hợp có chèn ép ngay lập tức có thể nhờ sự can thiệp của phẫu thuật viên.
3.2. Các theo dõi xâm lấn ở sâu hơn được quyết định bởi tình trạng của bệnh nhân. Ví dụ như vị trí đặt catheter động mạch phổi:
Thông thường catheter được đặt vào ở bên cổ của phổi không phụ thuộc. Nếu catheter ảnh hưởng đến trường phẫu thuật cắt bỏ, nó có thể được rút vào động mạch phổi chính và luồn sâu lại khi động mạch ở phía bên phẫu thuật được kẹp.
Chỉ số áp lực bị ảnh hưởng bởi tư thế nằm nghiêng và khi mở ngực. Dựa theo đường biểu diễn áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít mà cung lượng tim và thể tích tống máu vẫn chính xác.
4. Thủ thuật nội soi
Thủ thuật nội soi cho phép quan sát trực tiếp hoặc gián tiêp các cấu trúc hầu họng, thanh quản, thực quản, khí quản, phế quản. Nội soi được sử dụng để lấy sinh thiết, mô phỏng đường hô hấp trên giải phẫu học, lấy bỏ dị vật gây tắc nghẽn đường thở, đánh giá ho ra máu, đặt stents và đường dẫn, vị trí catheter bức xạ, áp dụng liệu pháp quang động, và thực hiện phẫu thuật laser.
4.1. Nội soi phế quản mềm cho phép hình dung từ thanh quản đến các nhánh phế quản.
(1). Một nòng hoạt động " working lumen" được sử dụng để hút, đưa thuốc và dây dẫn đi qua.
(2). Thông khí diễn ra xung quanh ống nội soi phế quản mềm. Ống nội soi phế quản trong phạm vi đường kính từ khoảng 5 mm (kích thước tiêu chuẩn người lớn) đến 2 mm (nội soi phế quản cho sơ sinh - không có nòng hoạt động ).
(3). Trong gây tê, đôi khi kĩ thuật viên gây mê phụ giúp theo dõi và cho thuốc an thần.
- Hướng dẫn bệnh nhân không ăn gì đường miệng.
- xịt lidocain (10% phun) vào miệng hầu hoặc mũi hầu, thanh quản, và dây thanh âm. Tê khí quản bằng xịt thuốc tê qua ống nội soi hoặc tiêm thuốc tê vào khí quản qua da. Nêu kiên nhẫn thực hiện gây tê tốt có thể không cần gây mê sâu hơn.
- Tính tổng liều thuốc tê được dùng để tê vùng vì sự hấp thu thuốc qua đường niêm mạc miệng khí quản là rất lớn.
- Tiền mê bằng atropin hoặc glycopyrrolate cũng giúp cải thiện thời gian bắt đầu tác dụng và hiệu quả của thuốc tê.
- Tê thân thần kính cũng có thể hỗ trợ để vô cảm đường thở( xem Chương 13).
- Bệnh nhân phải nhịn ăn uống cho tới khi hồi phục các phản xạ thanh khí quản hoàn toàn (2-3 giờ).
(4). Gây mê toàn thể có thể được chỉ định ở những bệnh nhân lo lắng, bị tổn thương, hoặc không hợp tác hoặc nếu soi phế quản là một phần của một thủ thuật phẫu thuật.
- Nội soi phế quản rất kích thích nhưng không gây đau sau mổ, do đó, thuốc gây mê tác dụng ngắn mạnh là thích hợp hơn.
- Thuốc giãn cơ hoặc gây tê tại chỗ để khí quản thường là cần thiết để chống ho trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật .
- Ống nội khí quản được sử dụng phải đủ lớn (đường kính bên trong 7 mm hoặc lớn hơn) cho phép thông khí trong không gian xung quanh phạm vi hình khuyên của ống soi.
- Mask thanh quản (LMA) có thêm lợi thế cho phép dễ dàng quan sát dây thanh quản và khí quản gần.
4.2. Nội soi phế quản cứng cho phép quan từ sát thanh quản đến phế quản gốc.
(1). Soi phế quản cứng có quang học tốt hơn và kênh làm việc lớn hơn soi phế quản mềm và có thể được sử dụng nong đường thở hẹp.
(2). Thông khí hoàn toàn có thể thực hiện được qua nòng của ống nội soi, cho phép quản lý đường thở tốt hơn
(3). Nội soi bằng ống soi phế quản cứng cần gây mê toàn thể. Dùng thuốc mê dạng hít hoặc kết hợp thuốc giãn cơ để bệnh nhân không nằm yên và tránh phản ứng ho.
(4). Thông khí thông bình thường với vòng mê được gắn ở bên tay phải của ống nội soi cứng. Đầu gần của ống nội soi cứng gắn với thấu kính trong suốt hoặc nối với nhau thông qua một tấm đệm cao su.
- Do khả năng rò khí rất cao nên gây mê cần cung cấp dòng oxy cao.
- Gây mê đường tĩnh mạch cũng có thể sử dụng.
- Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê vì thông khí ngắt quãng.
(5). Trong trường hợp đường hô hấp tổn thương nặng (ví dụ, hẹp đường thở nặng hoặc tắc nghẽn gián đoạn đường thở) nển duy trì thông khí tự thở. Khởi mê bằng sevofluran và đưa ống nội soi cứng vào khi bệnh nhân đang mê sâu.
(6). Khí thường rò rỉ ra ngoài ở quanh ống nội soi phế quán vì vậy chỉ số etCO2 sẽ không còn chính xác. Đánh giá thông khí thỏa đáng hay không qua quan sát di chuyển của lồng ngực, spO2, khí máu động mạch khi cần thiết.
(7). Quai ống nội soi phế quản cứng (Bronchoscopes Sanders ) được thiết kế cho phép thông khí thông khí tốc độ cao gắt quãng t qua một nòng nhỏ đặc biệt.
- Nòng trung tâm vẫn mở. Chấn thương nặng do áp lực có thể xảy ra nếu khí không thoát ra được. Quan sát cử động lồng ngực thì thở ra là rất quan trọng. Ngược lại, hệ thống thông khí này có thể không có hiệu quả với phổi có biến chứng.
- Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch) được sử dụng. Thuốc giãn cơ giúp máy thông khí phản lực cung cấp khí dễ dàng đầy đủ hơn. Khí bổ sung được thêm vào bằng hiệu quả khuyếch tán. Nồng độ oxy hít vào không chắc chắn bởi vì không thể kiểm soát được lượng không khí trong phòng kéo vào theo .
- Trong khi phẫu thuật laser nồng độ oxy hít vào nên được giảm xuống dưới 0,4.
- Ưu điểm của kỹ thuật thông khí tốc độ cao gắt quãng là hệ thống thông khí không bị gián đoạn bởi các thao tác phẫu thuật như hút hoặc vì đầu gần của soi phế quản luôn luôn mở. Điều này làm cho vòng soi phế quản Sanders phù hợp để sử dụng trong phẫu thuật laser cho thanh quản, dây thanh âm, hoặc khí quản gần.
- Thông khí tốc độ cao gắt quãng có các đặc điểm an toàn hơn hệ thống giữ tự động khi áp lực đường thở tăng cao trên ngưỡng cài đặt. Điều này tránh được vòng khí luẩn quẩn và chấn do áp lực.
(8). Các biến chứng của nội soi phế quản bao gồm tổn thương răng miệng và thanh quản khi đặt nội khí quản, chấn thương mắt hoặc môi, vỡ đường thở, tràn khí màng phổi, và xuất huyết. Tắc nghẽn đường thở có thể là do xuất huyết, một cơ quan bên ngoài, hoặc một khối bất thường khác.
(9). Nội soi thực quản mềm có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc sau khi gây mê tổng quát và đặt nội khí quản. Sử dụng một ống nội khí quản có tầm cỡ nhỏ hơn sẽ cho phép các bác sĩ phẫu thuật phòng hơn để làm việc trong họng và thực quản gần.
(10). Nội soi thực quản cứng thường được thực hiện dưới gây mê toàn thể có sử dụng thuốc giãn cơ. Cũng như nội soi thực quản mềm, gây mê nội khí quản sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn.
Phẫu thuật laser được thực hiện trên các tổn thương đường hô hấp trên và dưới, bao gồm cả khối u thanh quản, nắp thanh môn và polip thanh quản. Xác định bước sóng xuyên của laser và mô đích. Phẫu thuật có thể được thực hiện thông qua nội soi phế quản cứng , soi thanh quản có máy thông khí phản lực, hoặc đặt nội khí quản bình thường.
5. Phẫu thuật trung thất
5.1. Nội soi trung thất được chỉ định để xác định sự xâm nhiễm của các khối u phổi và ngoài phổi, để chẩn đoán khối u trung thất. Nội soi trung thất được thực hiện qua một đường rạch nhỏ trên đầu xương ức. Nống nội soi cứng đưa vào gần ngay dưới xương ức và phía trước của khí quản.
(1). Bất kỳ kỹ thuật gây mê toàn thể nào cũng có thể được sử dụng, đảm bảo bệnh nhân không cử động trong quá trình thực hiện thủ thuật. Mặc dù thủ thuật này hầu như rất ít gây đau nhưng có thể gây kích thích khí quản, carina, và phế quản gốc từng cơn .
(2). Biến chứng tràn khí màng phổi bao gồm, rách các mạch máu lớn, và tổn thương đường hô hấp. Huyết áp tại cánh tay phải có thể khó đo được nếu động mạch vô danh bị chèn ép. Khí quản có thể bị chèn ép từng đợt khi nội soi trung thất, tư thế của bệnh nhân và phẫu thuật viên làm tăng nguy cơ tai biến liên quan đến đường thở.
5.2. Thủ thuật Chamberlain sử dụng một vết rạch da phía trước gần xương ức trước để sinh thiết phổi và trung thất trước hay dẫn lưu khối áp xe.
(1). Các thủ thuật được thực hiện với bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa sau khi gây mê toàn thể. Nếu không cắt xương sườn các thủ thuật không gây đau. Đường rạch da được gây tê tại chỗ hoặc sử dụng một liều thuốc opioid rất nhỏ để giảm đau.
(2). Không cần thiết phải thông khí một phổi để sinh thiết phổi, nhưng kết hợp thông khí bằng tay hợp tác với phẫu thuật viên để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
(3). Nếu khoang màng phổi được hút sạch và đóng lại, nhìn chung ống ngực không cần phải đặt sau phẫu thuật, tuy nhiên bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu của tràn khí màng phổi một cách cẩn thận.
5.3. Phẫu thuật trung thất
(1). Phẫu thuật mở đường giữa xương ức được thực hiện để cắt các khối u trung thất và cắt phổi hai bên. Các khối u trung thất thường gặp theo thứ tự là u thần kinh, u nang, teratoma, u lympho, thymomas, khối u tuyến cận giáp, và u tuyến giáp sau xương ức.
(2). Cắt tuyến ức qua đường mở giữa xương ức có thể được thực hiện để chữa nhược cơ.
(3). Gây mê toàn thể
Kỹ thuạt khởi mê, duy trì mê kết thúc mê giống như gây mê nội khí quản thông thương, nhưng cần chú ý:
a. Thuốc giãn cơ được dùng hỗ trợ trong gây mê cũng như bộc lộ trường mổ dễ dàng. Tuy nhiên tốt nhất nên tránh sử dụng thuốc giãn cơ đối với bệnh nhân bị nhược cơ.
b. Trong thực tế phẫu thuật mở xương ức, phổi của bệnh nhân nên được làm xẹp và bất động tốt. Mặc dù vậy, các biến chứng của mở xương ức bao gồm rách của tâm thất phải, tâm nhĩ, hoặc các mạch máu lớn (đặc biệt là động mạch vô danh) và tràn khí màng phổi hai bên không phát hiện được.
c. Phẫu thuật mở xương ức ít đau hơn một cách đáng kể so với phẫu thuật lồng ngực và hoàn toàn có thể kiểm soát bằng thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch hoặc giảm đau ngoài màng cứng.
6. Phẫu thuật cắt phổi
6.1. Mở ngực đường bên hoặc đường sau bên là đường mổ thường dùng để cắt khối u phổi hoặc áp xe. Phẫu thuật mở ngực có thể tiến hành sau các thủ thuật như nội soi phế quản, nội soi trung thất, nội soi lồng ngực.
6.2. Ống nội khí quản
Ống nội khí quản hai nòng được chỉ định để bảo vệ phổi (ho ra máu nặng, nhiễm trùng một bên), rửa phế quản phổi hay làm rộng phẫu trường.
(1) Sự lựa chọn
- Ống nội khí quản 2 nòng các kích thước từ 26 đến 41 French. Nói chung, một ống Fr 39 hoặc 41 được chọn cho bệnh nhân nam trưởng thành; một người Fr 35 hoặc 37 được chọn cho con nữ trưởng thành. Lựa chọn cũng dựa trên chiều cao của bệnh nhân.
- Ống hai nòng bên trái hoặc bên phải đều có sẵn và được thiết kế kiểu dáng phù hợp với phế quản gốc phải trái. Mỗi ống có hai nòng tách biệt: một để thông khí cho phế quản và một nòng kia để cho khí quản và phế quản không được đặt ống. Ống bên phải có một lỗ mở ra cho phép thông khí cho thùy trên phổi phải.
- Việc lựa chọn ống phải hay ống trái phụ thuộc vào loại phẫu thuật và bên phẫu thuật. Nếu phế quản gốc bị hẹp, bị gián đoạn, hoặc cản trở, phải lựa chọn ống đặt vào bên đối diện, tốt nhất là dưới hướng dẫn của nội soi cản quang. Trong hầu hết các thủ thuật được thực hiện bằng ống nội khí quản bên trái. Trên thực tế thường lựa chọn ống đặt vào bên phế quản của phổi phụ thuộc (phổi không phẫu thuật). Điều này đảm bảo rằng ống nội phế quản không gây ảnh hưởng đến trường mổ nếu cần cắt phế quản chính. Ngoài ra, nếu đặt ống vào phổi không phụ thuộc được đặt nội khí quản,thông khí phổi phụ thuộc qua nòng khí quản có thể bị chèn ép bởi áp lực từ phía trung thất đẩy vào thành ống và tạo thành một vòng van tắc nghẽn.
(2). Đặt ống
a. Ống nội khí quản bao gồm các cuff và tất cả các thiết bị kết nối cần thiết, phải được kiểm tra cẩn thận trước khi đặt. Ống có thể được bôi trơn, luồn mandrin (stylet) vào nòng phế quản.
b. Sau khi soi thanh quản, đầu tiên, ống được đưa vào với đường cong xa hướng về phía trước. Khi đến khí quản, rút mandrin và xoay ống sao cho nòng phế quản hướng về bên cần đặt. Đật ống sâu trung bình 29 cm từ răng cửa hoặc lợi, (27 cm ở nữ) hoặc đặt nông hơn nếu gặp cản trở đường thở.
c. Ngoài ra, soi phế quản bằng sợi quang có thể được đi sâu vào nòng phế quản ngay khi ống vào đến khí quản, sau đó dẫn đường cho ống đi vào đúng bên phế quản gốc.
d. Một khi ống đã được đặt vào và kết nối với máy mê, bơm cuff khí quản và thông khí bằng tay. Nếu cả quan sát thấy cả hai bên lồng ngực cùng nở và tiếng thở đều hai phế trường thì chắc chắn là không bị rò khí. Sau đó kẹp nhánh khí quản và mở nhánh nối phía xa của khí quản để áp suất khí quyển ra ở cửa vào. Bơm cuff phế quản để xem kiểm tra sự rò rỉ khí từ nhánh khí quản khí từ lòng khí quản, và lại nghe phổi. Lúc này tiếng thở cũng giảm hơn ở bên phổi được đặt nòng phế quản. Chuyển kẹp sang bên nhánh phế quản và đóng cồng vào ở đầu xa nhánh khí quản, để chỉ thông khí bên nòng khí quản.
e. Khi thông khí biệt lập thành công thì sử dụng nội soi phế quản cản quang để xác nhận lại một lần nữa vị trí của các nòng bởi vì thăm khác có thể rất khó khăn hay gây nhầm lẫn. Khi đi qua nòng khí quản, nội soi sẽ thấy carina với đầu gần của cuff phế quản chỉ nhìn thấy ở bên phế quản gốc. Vì thế tiến sâu ống nội soi để có thể thấy nòng phế quản . Nếu là ống phải phải nhìn thấy lỗ bên mở đúng vào thùy trên bên phải. Tốt nhất nên sẵn sàng nội soi phế quản kiểm tra cho tất cả các trường hợp.
(3). Các lỗi phổ biến nhất là đưa ống quá sâu vào phế quản vì thế nhánh phế quản chỉ thông khí được một thùy phổi.
(4). Thủ thuật đặt ống nội phế quản qua lỗ mở khí quản cũng đã được thực hiện. Nội soi phế quản sẽ giúp cho việc xác định đưa ống vào sâu bao nhiêu.
6.3. Ống Univent là ống nội khí quản cỡ nòng lớn bao gồm một kênh tích hợp nhỏ để một cho bóng chèn phế quản đi qua. Chỉ định đặt ống univent khi có nhu cầu duy trì ống nội khí quản sau mổ mà không phải đổi từ ống hai nòng sang ống một nòng, và trong các tình huống trong đó đặt ống nội khí quản hai nòng khó khăn hoạc có chống chỉ định. Tuy nhiên ống Univent luôn có khả năng di chuyển vị trí và bóng chèn block vào khí quản gây tắc nghẽn hoàn toàn không thể thông khí.
- Đặt ống: Ống Univent được đưa vào khí quản theo cách thông thường và quay về phía phổi phẫu thuật. Sau khi bơm cuff khí quản, đưa bóng chèn phế quản vào sâu bên phế quản gốc của phổi phẫu thuật dưới hướng dẫn của nội soi cản quang, sau đó bơm cuff phế quản.
- Phổi xẹp từ từ nhờ sự hấp thụ khí oxy của phổi. Sử dụng ống Univent thì không thể hút hay thở CPAP ở phổi không phụ thuộc.
6.4. Chèn khí quản
Chèn khí quản được chỉ định sử dụng trong những tình huống không thể để đặt một ống nội phế quản như ở trẻ em, ở người có bất thường về giải phẫu đường thở, hoặc trong trường hợp cách ly phổi thỏa đáng không thể đạt được bằng các phương tiện khác.
- Sử dụng ống Fogarty có kích thước phù hợp (8-14 Pháp tắc catheter tĩnh mạch với một quả bóng 10 ml) được chọn và đặt vào khí quản trước khi đặt nội khí quản. Sau khi đặt nội khí quản, bóng tip được định vị theo soi phế quản bằng sợi quang trong phế quản. Xẹp phổi diễn ra từ từ, thông qua sự hấp thụ của chất khí. Khả năng hút hoặc thực hiện các thao tác như áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) để phổi không thong khí bị mất.
- Arndt blocker là một loại blocker phế quản đặc biệt được thiết kế để biệt lập phổi. Cấu tạo cơ bản giống ống Univent nhưng có vòng ở đầu xa có cổng cho nội soi phế quản. Có các cổng vào riêng cho ống nội soi và cổng để thông khí. Ở trung tâm của bóng chèn còn có một lỗ nhỏ ở trung tâm cho phép sử dụng để hút làm xẹp phổi nhanh hơn cũng như có thể thông khí CPAP cho phổi xẹp khi cần thiết.
Bóng chèn có thể thiết kế ở trong lòng ống hoặc bên ngoài ống. Nhìn chung, nếu đã đặt ống nội khí quản thì chỉ cần loại bóng chèn trong lòng ống.
6.5. Các biến chứng của kỹ thuật biệt lập phổi bao gồm xẹp phổi do tắc nghẽn, chấn thương đường thở, chảy máu, và nguy cơ hít sặc do thời gian đặt ống kéo dài. Tình trạng thiếu oxy và giảm thông khí có thể xảy ra trong suốt quá trình đặt ống cũng như hậu quả của việc đặt sai vị trí ống
6.6. Tư thế
Phẫu thuật cắt phổi mở thường tiến hành ở tư thế bệnh nhân năm nghiêng, bàn mổ cứng, uốn cong ở ngực. hơi nghiêng và song song với nền nhà.
1. Cánh tay gian rộng về phía trước, phải được đặt đệm lót cần thận để tránh chèn ép vào động mạch quay và động mạch trụ hay tắc ven tĩnh mạch, động mạch. Đám rối thần kinh cánh tay bên phổi phụ thuộc phải được kiểm tra tránh căng giãn quá mức. Có nhiều thiết bị hỗ trợ để đặt tư thế tay một cách an toàn, giúp bác sĩ gây mê có thể có đường vào tốt hơn ở phần thấp của cánh tay mà không cần phải dạng quá 90 độ.
2. Cổ nên duy trì ở tư thế trung tập, chú ý đảm bảo không đè ép trực tiếp vào mắt và tai.
3. Chân nên được đệm lót thích hợp để tránh chấn thương đè nén. Ở những bệnh nhân nam, đặc biệt chú ý tránh đè ép bìu.
4. Với tư thế phẫu thuật này cũng cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn vì sự thiếu máu chi phụ thuộc có thể gây tụt huyết áp.
5. Thay đổi tư thế có thể làm di chuyển ống nội khí nội phế quản hoặc bóng chèn, thay đổi mối tương quan VA/Q . Độ giãn nở lồng ngực, sự cách ly và độ oxy hóa cũng nên. Phổi, cô lập phổi và oxy hóa nên được đánh giá lại sau khi bất kỳ thay đổi vị trí nào.
6.7. Thông khí một phổi. Gây mê toàn thể, tư thế nằm nghiêng, ngực mở, nhiều thao tác phẫu thuật, thông khí một phổi đều làm thay đổi thông khí và tưới máu.
(1). Oxy hóa
a. Lưu lượng dòng máu đến phổi trong suốt thời gian phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quyết định chính đện độ bão hòa oxy khi thông khí một phổi.
b. Bệnh phổi thường giảm tưới máu thứ phát gây tắc mạch hoặc co thắt mạch. Điều này lại làm hạn chế shunt ở phổi phẫu thuật không thông khí khi thông khí một phổi.
c. Tưới máu ở phổi không được thông khí cũng giảm bởi co thắt mạch do thiếu oxy.
d. Tư thế nằm nghiêng có xu hướng làm giảm shunt phổi, bởi vì tỉ trọng giảm tưới máu đến phổi không phụ thuộc.
e. Độ oxy hóa phải được theo dõi liên tục bằng độ bão hòa oxy mạch nảy.
(2). Thông khí
a. CO2 động mạch khi thông khí một phổi thường được duy trì như thông khí hai phổi. Điều này chứng chú ý trong thông khí tránh căng giãn quá mức cũng như tránh thông khí quá mức cũng như tránh căng giãn quá mức ở phổi được thông khí.
b. Bắt buộc phải thông khí kiểm soát trong suốt quá trình mở ngực.
c. Áp lực cao nguyên nên duy trì dưới mức 25 cm H2O để tránh căng giãn phổi quá mức. Tăng áp lực đường thở phải được phát hiện ngay và thường là do di lệch vị trí ốn nội khí quản hoặc do sự xuất hiện của tắc nghẽn đường thở.
d. Sự gia tăng vừa phải áp suất riêng phần khí CO2 trong máu động mạch thường được dung nạp tốt. Khi cần thiết có thể tăng tần số hô hấp để duy trì thông khí phút .
e. Khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, thông khí bằng tay (bóp bóng) cho phép đánh giá sự thay đổi thích nghi ngay lập tức của độ giãn nở lồng ngực và dễ dàng đánh giá phổi biệt lập. Khi thể tích khí lưu thông và độ giãn nở được đánh giá bằng tay và quan sát xác định phổi đã xẹp thì chuyển thở máy.
6.8. Chiến thuật thông khí một phổi
(1). Chiến lược gây mê: Khi thông khí một phổi hạn chế sử dụng thuốc mê N2O hay sử dụng khí này không liên tục vì đã có những bằng chứng cho thấy giảm áp đáng kể áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch khi sử dụng khí mê này.
(2). Những khó khăn trong oxy hóa có thể được giải quyết bằng nhiều thủ thuật trực tiếp như giảm dòng máu đến phổi không được thông khí (giảm tỉ lệ shunt), giảm thiểu xẹp phổi ở phôi được thông khí, hoặc tăng cung cấp oxy cho phổi phẫu thuật.
a. Vị trí ống cần được đánh giá lại bằng soi phế quản sợi cản quang và thay đổi vị trí nếu cần thiết. Ngoài ra, chú ý đảm bảo ống hút luôn sẵn sàng, ống nội khí quản phải được hút để làm sạch các chất tiết.
b. CPAP có thể được sử dụng cho phổi không được thông khí bằng một hệ thống riêng. Qua quan sát trực tiếp, bơm khí vào phổi xẹp và sau đó cho xẹp đến mức phù hợp không cản trở phẫu trường. (thường dùng CPAP 2-5 cm H2O).
c. PEEP có thể được sử dụng cho phổi được thông khí để tránh xẹp phổi nhưng điều này có thể làm giảm độ bão hòa oxy nếu có một phần lớn máu bị đẩy qua phổi không thông khí.
d. Oxy liệu pháp. tăng độ oxy hóa nằng cách cung cấp cho phổi không thông khí oxy 100% sau đó đóng nắp cổng thở ra. Bằng cách này có thể làm phần phổi xẹp vẫn được bất động, lặp lại mỗi 10- 20 phút.
e. Trong trường hợp thiếu oxy máu dai dẳng không thể điều chỉnh bằng cách kết hợp các phương pháp điều trị trên hoặc tụt bão hòa đột ngột, thông báo phẫu thuật viên và cho phổi phẫu thuật thở lại với oxy 100%. Thông khí hai phổi nên duy trì cho tới khi ổn định, sau đó lại có thể cho xẹp phổi để phẫu thuật. Bóp bóng hoặc định kỳ cho thở lại nếu cần đảm bảo độ bão hòa oxy trong suốt quá trình phẫu thuật.
f. Gây mê tĩnh mạch toàn thể (TIVA) là kỹ thuật có thể được ưa thích hơn là thuốc mê bốc hơi bời vì dễ dàng duy trì độ mê trong khi tiến hành các biện pháo nhằm cải thiện oxy hóa và thông khí.
g. Nếu thiếu oxy kéo dài, các bác sĩ phẫu thuật có thể giảm thiểu shunt bằng cách ép hoặc kẹp động mạch phổi của phổi phẫu thuật hoặc bất kỳ thùy có sẵn của nó.
h. Tim phổi nhân tạo có thể được thiết lập để cung cấp oxy trong tình huống cuối cùng
(3). Khi chuyển từ thông khí một phổi trờ về thông khí hai phổi cần cho thở bóp bóng bằng tay trong vài phút để kéo dài thì hít vào giúp làm nở các phế nang bị xẹp.
6.9. Kỹ thuật gây mê. Gây mê toàn thể, kết hợp tê ngoài màng cứng ngực là kĩ thuật được ưa thích. Đặt catheter ngoài màng cứng ngực được áp thực hiện để kết hợp giảm đau trong và sau mổ.
(1). Gây mê toàn thể Điển hình khởi mê bằng propofol,thuốc gây ngủ tác dụng ngắn và thuốc giãn cơ và duy trì mê bằng thuốc mê thể khí trong hỗn hợp oxy.
- Nitơ oxit: Trước kia nitơ oxit có thể được sử dụng trong các thủ thuật để giảm liều thuốc mê khác.
- Khi thông khí một phổi, shunt và thiếu oxy máu có thể hạn chế sử dụng nito oxit ở nhiều bệnh nhân. Đến giai đoạn cuối của các thủ thuật, thông khí cả hai phổi trở lại, nồng độ nito oxid có thể lên tới 70% thì thoát mê sẽ êm hơn là dùng một khí mê. Điều này có ý nghĩa khi đang đặt các ống ngực.
- Thuốc giãn cơ dùng trong gây mê toàn thể. Mặc dù việc bộc lộ trường phẫu thuật không yêu cầu phải sử dụng thuốc giãn cơ nhưng nếu bện nhân cử động hay ho có thể dẫn đến nhiều rủi ro.
(2). Giảm đau ngoài màng cứng là một phương pháp giảm đau sau mổ hiệu quả đối với phẫu thuật mở ngực.
- Trong mổ của tê ngoài màng cứng có tác dụng gây tê khu vực bằng một hỗn hợp thuốc tê và thuốc giảm đau gây nghiện opiod. Phenylephrine nên được sử dụng để chống hạ huyết áp liên quan tê ngoài màng cứng.
- Bởi tác dụng giảm đau ngoài màng cứng và có thể kích thích phản ứng đột ngột ở bệnh nhân nếu không được gây mê.
6.10. Thoát mê và rút ống nội khí quản. Mục đích của kỹ thuật gây mê được lựa chọn là phải để cảm thấy dễ chịu khi thức tỉnh, và rút nội khí quản khi đã kết thúc thủ thuật.
- Trước khi đóng ngực bóp bóng áp lực cao tới 30 cm H2O để nở phổi xẹp và kiểm tra rò rỉ khí.
- Ống dẫn lưu ngực được đặt để dẫn lưu nước từ các khoang màng phổi và giúp phổi nở tốt. Ống dẫn lưu ngực thường được nối với máy hút áp lực 20 cm H2O, ngoại trừ sau cắt hoàn toàn một phổi. Sau khi cắt phổi nếu đặt ống dẫn lưu ngực thì chỉ cần đặt dưới mức nước là được. Nếu dẫn lưu bị thay đổi vị trí sang bên trung thất có thể giảm máu tĩnh mạch trở về.
- Rút ống sớm tránh được những tác động phá hoại tiềm năng của đặt nội khí quản và thở máy áp lực dương trên vết khâu mới. Nếu cần thở máy sau mổ thay ống nội khí quản hai nòng bằng ống nội khí quản một nòng với đường kính lớn, áp lực bơm cuff thấp, áp lực hít vào thấp nhất có thể.
6.11. Giảm đau sau mổ. Mở ngực đường bên là một vết rạch đau đớn, bao gồm nhiều lớp cơ, xương sườn cắt bỏ, và chuyển động liên tục khi bệnh nhân thở. Liệu pháp giảm đau nên được bắt đầu trước khi cho bệnh nhân thoát mê khi gây mê toàn thể.
(1). Giảm đau ngoài màng cứng đã trở thành phương pháp ưa thích để kiểm soát đau sau mổ ngực mở. Tuy nhiên, giảm đau ngoài màng cứng ngực không hữu ích đối với đau vai bệnh nhân mở ngực liên quán đến kích thích cơ hoành. Loại đau này sẽ được giảm đau bằng các thuốc giảm đau gây nghiện hoặc bằng thuốc giảm đau không steroid.
(2). Phong bế thần kinh liên sườn
- Phong bế dây thần kinh liên sườn có thể được sử dụng khi dùng thuốc giảm đau ngoài màng cứng là không thực hiện được hoặc không hiệu quả.
- Thông thường phong bế năm khoang liên sườn: hai trên, hai dưới đây, và một tại vị trí rạch da.
- Kỹ thuật. Trong điều kiện vô trùng, kim 22-gauge được lắp vuông góc với da trong đường nách sau trên đi sát bờ dưới của xương sườn. Sau đó tiến kim trược dọc theo đến bờ sau tận cùng xương sườn sát cột sống. Sau hút ngược không thấy máu thì bơm tiêm 4-5 ml 0,5% buvivacain với 1:200,000 epinephrine. Thủ tục được lặp lại ở mỗi khoang liên sườn cần phong bế. Ngoài ra, tiêm thấm dưới da với bupivacain có thể được thực hiện trong mô hình hình chữ V tại vị trí đặt ống dẫn lưu để giảm cảm giác khó chịu khi ống chuyển động.
- Nếu không đặt dẫn lưu ngực thì cần lưu ý nguy cơ tràn khí màng phổi do kỹ thuật giảm đau gây ra.
(3). Thuốc giảm đau gây nghiện có thể dùng nhưng phải thận trọng.
(4). Thuốc giảm đau chống viêm không steroid. Ketorolac đã được chứng minh có hiệu quả như một thuốc giảm đau hỗ trợ nhưng phải dùng thận trọng ở người cao tuổi, ở bệnh nhân suy thận, và ở những người có tiền sử chảy máu dạ dày.
7. Phẫu thuật cắt và tạo hình khí quản
7.1. Những lưu ý chung
Phẫu thuật khí quản và đường thở lớn có những nguy cơ đáng kể đối với gây mê, bao gồm sự gián đoạn của đường thở liên tục và khả năng tắc nghẽn đường thở trong khi đường thở đã bị hẹp.
(1). Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương. Tổn thương khí quản cổ được tiếp cận thông qua một vết rạch cổ ngang. Tổn thương thấp hơn đòi hỏi một tách xương ức phía trên. Tổn thương khí quản và xa carina có thể yêu cầu mở giữa xương ức hoặc mở ngực bên phải.
(2). Rút ống nội khí quản ngay sau khi kết thúc phẫu thuật là mục tiêu gây mê vì có tác dụng giảm sức căng cho khí mới nối thông.
7.2. Khởi mê
- Kỹ thuật gây mê phải được lên kế hoạch trước để đảm bảo duy trì đường thở trong suốt quá trình khởi mê và đặt ống, chuẩn bị các phương án cấp cứu, các thiết bị hỗ trợ giải quyết trong trường hợp mất kiểm soát đường thở đột ngột.
- Nếu đường thở bị hẹp nặng, nên để bệnh nhân tự thở khi khởi mê bởi vì rất có thể không thông khí được bằng mask nếu xuất hiện ngừng thở. Sevofluran giảm các phản ứng kích thích đường thở rất phù hợp để khởi mê. Sau đó phải cho mê đủ sâu trước khi đưa dụng cụ vào, và điều này cần 15 - 20 phút đối với bệnh nhân có thể tích khí lưu thông nhỏ mà dung tích cặn chức năng lớn. Đối với các bệnh nhân già hay bệnh nhân bị suy kiệt cần hỗ trợ huyết động với phenylephrin để cho phép dùng thuốc mê cao nồng độ khi cần thiết.
- Bệnh nhân trước đó đã được mở khí quản có thể khởi mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch sau khi đặt canuyn mở khí quản có cuff, mềm, và ống nội khí quản được buộc chắc. Trường mổ được chuẩn bị tiến hành xung quanh ống, sau đó phẫu thuật viên rút bỏ ống cũ, thay bằng ống vô trùng khác.
7.3. Phương pháp sử trí những rối loạn trong mổ
Phương pháp sử trí những rối loạn trong mổ rất phức tạp do đường thở liên tục bị gián đoạn theo thì phẫu thuật.
(1).Nội soi phế quản cứng thường được thực hiện trước khi rạch da để phẫu tích khí quản. Nếu bác sĩ phẫu thuật có thể đặt ống nội khí quản qua đoạn khí quản hẹp thì tiến hành đặt ống ngay sau khi rút nội soi ra. Có thể thông khí kiểm soát một cách an toàn. Nếu đoạn hẹp là quá hẹp hoặc dễ vỡ khi đặt ống thì để bệnh nhân tự thở chỉ gây mê qua ống nội soi cho đến khi đường vào phẫu thuật đến đầu xa của khí quản được thiết lập. Lựa chọn thay thế bao gồm có bác sĩ phẫu thuật sử dụng ống nội soi cứng làm nòng để mở khí quản ở đầu xa của đoạn khí quản hẹp hay đặt ống trên đoạn trên tổn thương hoặc đặt mask thanh quản và để tiếp tục tự thở hoặc thông khí bằng hệ thống phản lực tần số cao.
(2). Khi bệnh nhân trong tình trạng nguy hiểm hoặc hệ thống thông khí bị ngắt quãng, nên thở oxy 100%.
(3). Để cắt khí quản thấp và carina cần một ống nội khí quản mềm mại linh hoạt, cho phép phẫu thuật viên xác định vị trí đầu khí quản hoặc phế quản gốc để phẫu thuật quanh nó mà không cần phải thông khí ngắt quãng.
(4). Khi khí quản được phẫu thuật phân chia, ống nội khí quản phải được đẩy vào gần đến chỗ phân chia và vào khí quản xa bởi các bác sĩ phẫu thuật. Khâu cố định ống nội khí quản trước khi kéo nó trở lại hầu để dễ dàng đặt lại vào khí quản khi kết thúc phẫu thuật.
- Phẫu thuật viên thường kéo ống ra và đặt ống trở lại khi họ tiến hành phẫu thuật quanh ống. Thở bóp bóng khi tiến hành thủ thuật sẽ giúp tránh rò rỉ khí từ vòng ống.
- Một khi đã hoàn thành cắt bỏ đoạn hẹp và sau khi nối tái tạo cấu trúc giải phẫu khí quản thì ống ngang khí quản được rút, đặt lại ống nội khí quản khác từ trên. Hút khí quản đặc biệt là phần khí quản xa để lấy bỏ hết máu tụ và dich tiết. Cho đầu bệnh nhân gập về phía trước để giảm căng cho khí quản và đoạn nối phía trước.
(5). Thông khí phản lực “Jet ventilation”
Thông khí Jet ventilation được thực hiện qua một catheter do bác sĩ phẫu thuật đặt và giữ ở đường thở. Có thể được chỉ định khi phẫu thuật ở carina nếu phần đường thở xa quá nhỏ để có thể cho ống nội khí quản đi qua.
- Ở phẫu thuật này, thông khí phản lực cần duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch.
- Tần số và áp lực thông khí phản lực cần được chuẩn độ một cách cần thận và được quan sát trực tiếp qua vùng phẫu thuật. Tắc nghẽn thở ra sẽ gây tăng áp lực và chấn thương áp lực.
(6). Vào lúc kết thúc phẫu thuật: dùng một mũi khâu lớn cằm tới ngực trước để giữ cho cổ gấp và giảm thiểu sức căng cho khí quản cũng như đường khâu. Kê gối chống xoay ở đầu. Chú ý cẩn thận khi giải mê, rút ống và bàn giao vận chuyển.
7.4. Giải mê và rút ống nội khí quản
(1). Duy trì tự thở càng sớm càng tốt sau kết thúc thủ thuật để giảm thiểu sang chấn cho đường khâu khí quản. Hầu hết bệnh nhân có thể được rút nội khí quản một cách an toàn, nhưng trong những người mà giải phẫu khó hoặc nhiều dịch tiết làm làm việc giải mê và rút ống khó khăn hơn, có thể mở khí quản nhỏ dưới đoạn khí quản đã sửa chữa.
(2). Nếu xẹp khí quản, đường thở phù nề, hoặc chất tiết nhiểu sẽ gây suy hô hấp sau khi rút ống, bệnh nhân cần được đặt lại bằng ống sợi nội soi, ống nội khí quản không cuff, duy trì cố định cổ gập về phía trước. Thực hiện nội soi phế quản tại giường dưới gây tê để lấy chất tiết ở phổi trong giai đoạn hậu phẫu.
Chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện liều thấp là đủ giảm đau ở vết mổ nhỏ ở cổ. Thời điểm cho thuốc giảm đau là sau khi bệnh nhân đã tỉnh và hồi phục các phản ứng đường thở và phải được theo dõi tác dụng không mong muốn như suy hô hấp.
7.5. Thủng khí quản hay chấn thương ngực
Thủng khí quản hay chấn thương ngực do các dụng cụ trong đường thở gây ra các hậu quả nghiêm trọng như thiếu oxy, khó thở, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất hay tràn khí màng phổi.
(1). Vị trí chấn thương thường ở sụn nhẫn, giữa khí quản, carina, hoặc một trong hai phế quản gốc. Một số cơ chế chấn thương đã được đề xuất, trong đó có áp lực đường thở cao, căng giãn ngang khoang lồng ngực, chấn thương và tổn thương trợt.
(2). Thông áp lực dương sẽ làm rò rỉ nhiều hơn khí và nhanh chóng làm trầm trọng thêm các triệu chứng tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất. Nếu có thể, bệnh nhân nên để tự thở, theo quy trình kỹ thuật dành riêng cho bệnh nhân bị hẹp khí quản.
(3). Tổn thương khí quản ở những bệnh nhân đã được gây mê đầu tiên có thể xử trí bằng cách đưa một ống nội khí quản nhỏ hơn vượt qua điểm tổn thương. Trong những trường họp đường thở khó, ống gây ra chấn thương thì phải phẫu thuật mở khí quản một ngay lập tức đảm bảo thông khí ở phần khí quản ở xa.
(4). Một khi ống đã được đặt trên hoặc vào đến đầu xa của khí quản thủng thì nên bắt dầu bằng thông khí kiểm soát áp lực dương. Tiếp tục quản lý như đối với các bệnh nhân trải qua phẫu thuật đường thở.
8. Chảy máu trong phổi
Mất máu lớn có thể do chấn thương ngực, vỡ động mạch phổi thứ phát do đặt ống thông, hoặc do mở khí quản, áp xe, khối u đường hàng thở ăn mòn vào tĩnh mạch.
8.1. Đặt nội khí quản ngay lập tức và thông khí với oxy 100%.
8.2. Cố gắng hút sạch đường thở, tốt nhất là bằng nội soi phế quản cứng.
8.3. Nếu xác định nguồn chảy máu từ một bên thì cô lập phổi để bảo vệ phổi kia và thuận lợi cho phẫu thuật triệt để. Kỹ thuật phân lập phổi được mô tả trong phần 4. Tắc nghẽn ống nội khí quản là luôn luôn là một mối nguy hiểm và cần hút thường xuyên.
(1). Cô lập phổi bằng cách đặt bóng chèn phế quản hoặc ống nội khí quản hai nòng. Lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm, trang thiết bị ở bàn tay, và mức độ chảy máu hoạt động. Chảy máu hoạt động có thể che khuất đường thở trong quá trình nội soi phế quản mềm.
(2). Trong trường hợp cấp cứu, khi đã có ống nội khí quản thì có thể đẩy vào phế quản gốc của phổi chảy máu và bơm cuff.
(3). Soi phế quản là điều cần thiết để hút máu và xác nhận phổi đã cô lập.
8.4. Nguồn chảy máu
Nguồn gốc chảy máu thường từ mạch phế quản. Vì vậy gây tắc dưới X quang có thể tiến hành nếu bệnh nhân ổn định.
8.5. Điều trị triệt để
Điều trị triệt để là mở ngực và phẫu thuật sửa chữa.
9. Rò phế quản phổi
Rò phế quản phổi là sự thông thương giữa phế quản vào khoang màng phổi. Triệu chứng bao gồm khó thở, tràn khí dưới da, rò rỉ khí liên tục, và chảy mủ từ ống ngực.
9.1. Những lưu ý chung
- Lỗ rò nhỏ có thể đóng một cách tự nhiên; một lỗ rò rỉ liên tục chứng tỏ là tử phế quản lớn hơn.
- Điều trị hậu quả nhiễm trùng huyết bao gồm thuốc kháng sinh và rửa, dẫn lưu ngực.
-. Nhiều hương pháp phẫu thuật khác nhau, từ phương pháp sử dụng keo fibrin qua nội soi phế quản đến phãu thuật mở ngực tạo vạt cơ.
9.2. Phác đồ gây mê
1. Thở áp lực dương có thể là không đủ nếu thông khí bị thoát qua lỗ rò. Dẫn lưu ngực phải được đặt trước khi khởi mê và thông khí áp lực dương.
2. Khởi mê bằng thuốc mê bốc hơi, để bệnh nhân tự thở và cô lập phổi bằng ống nội phế quản để giảm thiểu thời gian khí thông qua lỗ rò.
3. Thông khí phản lực tần số cao (HFJV) đã được sử dụng như là một biện pháp thay thế cho biện pháp cô phổi giảm đáng kể rò rỉ khí qua các lỗ rò bằng cách cung cấp áp lực đỉnh và áp lưc trung bình đường thở thấp hơn bình thường. HFJV không hiệu quả đối với các bệnh nhân phổi không biến chứng như ARDS. Nếu thông khí cơ học qua ống nội khí quản chuẩn dòng tái phân bố có thể không cho các dấu hiệu kết thúc một nhịp thở: dòng khí phun qua lỗ rò ngay từ khi bắt đầu và liên tục, máy thở không thể xác định được nhịp thở để tiếp tục thông khí hiệu quả.
10. Phẫu thuật thực quản
Phẫu thuật thực quản bao gồm các thủ thuật như cắt đoạn thực quản do ung thư, thủ thuật chống trào ngược, sửa chữa các tổn thương do sang chấn hay khuyết tật bẩm sinh.
10.1. Những lưu ý chung
(1). Bệnh nhân có thể có tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh toàn thân và tổn thương về giải phẫu làm ảnh hưởng đến khả năng nuốt. Dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch tốt trước trong và sau mổ.
(2). Thực quản đoạn xa bị tổn thương do sự xâm lấn của ung thư và sang chấn có liên quan đến nghiện rượu. Bệnh nhân có thể bị tổn thương chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thiếu máu, bệnh cơ tim, rối loạn đông chảy máu.
(3). Bệnh nhân khó nuốt nên rất có nguy cơ giảm khối lượng máu lưu hành. Tình trạng tim mạch vốn không ổn định có thể bị nặng thêm do ảnh hưởng của các biện pháp hóa trị liệu trên tim mạch.
(4). Hầu hết các thủ thuật liên quan đến thực quản đều ẩn chứa nguy cơ trào ngược. Sử dụng thuốc chống trào ngược thích hợp, lên kế hoạch để khởi mê nhanh hoặc phun tê đặt ống.
(5). Đặt huyết áp động mạch xâm lấn, sonde tiểu. Đường vào tĩnh mạch trung tâm có thể là cần thiết.
(6). Theo dõi kiểm soát nhiệt độ cơ thể. Có thể sử dụng dịch truyền ấm và chăn đệm ấm một cách thường quy cho bệnh mổ thực quản.
10.2. Phương pháp phẫu thuật và gây mê
(1). Phẫu thuật trên túi thừa thực quản (Zenker's diverticulum) được tiến hành qua một đường rạch đường cổ bên, giống như là phẫu thuật mạch cảnh. Đường rạch này có thể áp dụng cho phẫu thuật tạo hình thực quản điều trị các rối loạn nuốt.
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ngửa và đầu hơi nghiêng sang bên đối diện.
- Gây mê toàn thể: khởi mê và duy trì mê với bất kỳ kỹ thuật đặt ống nội khí quản nhanh nào. Giảm dau sau mổ và dịch truyền thường tối thiểu vì chỉ có một đường rạch ở cổ, bệnh nhân có thể được rút ống nội khí quản ngay sau kết thúc phẫu thuật.
(2). Ung thư biểu bì
- Tổn thương thực quản đoạn trên có thể tiếp cận bằng phương pháp ba lỗ. Một lỗ ở cổ, một lỗ ở ngực phải và một lỗ ở bụng. Đường rạch ở ngực phải và bụng để giải phóng dạ dày và thực quản đoạn thấp.
- Tổn thương thực quản đoạn giữa thông thường được tiếp cận qua đường mổ ngực bên phải cho phép nối đầu gầncủa thực quản ở phía trên quai động mạch chủ. Giải phóng dạ dày tá hỗng tràng thoàn toàn có thể qua đường mổ ở giữa bụng. Thủ thuật này được goi là Ivor-Lewis
- Tổn thương thực quản đoạn dưới được bộc lộ qua đường mổ rộng ngực bụng. Sau khi cắt bỏ, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành nối thực quản - dạ dày. Thỉnh thoảng dạ dày không đủ dài để nối và phẫu thuật biên phải làm thêm vòng nối chữ Y từ hỗng tràng.
- Rút ống nội khí quản sau mổ tiến hành khi bệnh nhân có khả năng bảo vệ đường thở khỏi nguy cơ hít sặc và hoàn toàn tỉnh táo. Có thể xem xét rút ống nội khí quản ngay sau khi bệnh nhân khỏe hơn mà không có biến chứng do thủ thuật.
- Trên thực tế, tất cả các kỹ thuật gây mê có thể áp dụng. Giảm đau sau ngoài màng cứng là kỹ thuật thường dùng nhất trong gia đoạn sau phẫu thuật.
- Nếu cần để ống sau mổ thì phải thay ống nội khí quản hai nòng bằng khí quản thông thường khi kết thúc phẫu thuật. Đường thở có thể bị phù nề, việc đặt ống lại có thể gặp khó khăn.
(3). Tổn thương sang chấn
Tổn thương sang chấn bên trong ống thực quản hoặc sự xâm lấn của ung thư thì phải cắt toàn bộ thực quản sau đó tạo hình thực quản bằng một đoạn đại tràng hoặc hỗng tràng nối giữa dạ dày và hầu.
- Bộc lộ phẫu trường cần hai đến ba đường mổ. Trong một số trường hợp có thể sử dụng một đường mỏ dài trung thất sau đến cổ và bụng, mà không cần mở ngực (Kỹ thuật trans -hiatal esophagectomy).
- Những bệnh nhân này có giai đoạn hậu phẫu kéo dài vì thế chú ý đến vấn đề dinh dưỡng và dịch thay thế cũng như nguy cơ viêm phổi hít. Nếu phẫu thuật thực hiện thuận lợi, bệnh nhân tốt có thể rút ống sau khi kết thúc phẫu thuật.
(4). Fundoplication (e.g., Belsey Mark IV, Hill, or Nissen) là phẫu thuật được thực hiện để giảm trào ngược dạ dày thực quản. Đó là một thủ thuật đặc biệt phụ thuộc vào từng phẫu thuật viên và giải phẫu của bệnh nhân.
- Thủ thuật của Hill and Nissen sử dụng đường vào qua bụng và Belsey sử dụng đường qua ngực. Các thủ thuật cải tiến sau này đi đường ngực bên, làm xẹp phổi trái.
- Ở phẫu thuật này thì lượng dịch truyền thay thế thường ít hơn các phẫu thuật liên quan thực quản khác và bệnh nhân có thể được rút ống nội khí quản một cách an toàn hơn ngay sau kết thúc phẫu thuật. Giảm đau sau phẫu thuật phụ thuộc vào đường rạch. Hầu hết các bệnh nhân được giảm đau ngoài màng cứng.
Tài liệu tham khảo
- Anesthesie en chiurgie pulmonaire (1998). Maison, Paris
- Anesthesiology (2008). David E. Longnecker, David L. Brown, The McGraw – Hill Companies.
- Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010). Lippincott williams & wilkins.
- Pocket Anesthesia (2013). Richard D. Urman; Jesse M. Ehrenfeld, lippincott williams & wilkins.
- Protocoles (2010). Anestheise reanimation, Mappar Editions
