1. Đặc điểm của phẫu thuật đường tiêu hóa liên quan tới gây mê hồi sức
+ Trong phẫu thuật đường tiêu hóa, việc rạch thành bụng, phúc mạc gây kích thích làm cơ thành bụng co cứng lại, do vậy các khúc ruột dễ phòi ra ngoài gây khó khăn cho phẫu thuật.
+ Việc thăm dò, đụng chạm, lôi kéo các tạng trong ổ bụng có thể gây nên các phản xạ thực vật giao cảm và phó giao cảm ảnh hưởng xấu tới hoạt động bình thường của hệ thống tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá như: loạn nhịp tim, huyết áp giảm, thở nhanh hoặc giảm thở, ngừng thở, nôn, nấc, co thắt thanh - khí phế quản, tăng tiết dịch đường hô hấp. Trong các phản xạ thực vật, phản xạ phó giao cảm hay gặp và rất nguy hiểm.
+ Một số phương pháp vô cảm và thuốc mê sử dụng cho bệnh nhân có tác động tới hệ thần kinh thực vật và ít nhiều ảnh hưởng tới nhu động ruột.
. Các thuốc mê kích thích giao cảm như: Ether làm giảm trương lực ruột, giảm nhu động ruột do đó gây giãn ruột, làm tăng phản xạ thần kinh tạng ở mức độ mê nông.
. Morphin, Cyclopropan lại làm tăng trương lực ruột, làm co ruột và làm giảm phản xạ thần kinh tạng.
. Các thuốc Bacbituric có tác dụng: Đầu tiên làm tăng trương lực ruột thời gian ngắn, sau đó là giảm trương lực.
. Các thuốc ức chế men Cholinesteaza (Prostigmin, Neostigmin) trái lại có tác dụng cường phó giao cảm và giảm phản xạ thần kinh tạng.
. Phương pháp vô cảm bằng gây tê dưới màng nhện (Spinal anesthesia) gây ức chế thần kinh giao cảm, mất phản xạ thần kinh tạng, cường thần kinh phó giao cảm, do vậy làm các khúc ruột co lại và làm mềm cơ bụng. Trong mổ có thể xuất hiện nôn, nấc do kích thích dây thần kinh phế vị và tác động của dây thần kinh hoành.
+ Mổ các tạng đặc (gan, lách, thận...) và các mạch máu lớn có thể gây mất máu lớn.
+ Thay đổi tư thế cũng ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp như: tụt huyết áp, tăng nhịp mạch khi phẫu thuật vùng bụng dưới (tử cung, trực tràng, bàng quang, tiền liệt tuyến...). Để bệnh nhân ở tư thế đầu thấp không nên quá 10-15o vì ở tư thế này các tạng đè lên cơ hoành ảnh hưởng tới hô hấp, đặc biệt để bệnh nhân ở tư thế tự thở.
2. Yêu cầu vô cảm đối với phẫu thuật đường tiêu hóa
Do đặc điểm sinh lý, bệnh lý nói trên, vô cảm trong phẫu thuật đường tiêu hóa phải đảm bảo các yêu cầu sau:
+ Đảm bảo mềm cơ tốt, để tạo điều kiện dễ dàng cho việc thăm dò, bộc lộ các tạng nhất là các tạng ở sâu như: mặt trên gan, lách, thực quản, tuyến tiền liệt...
+ Đảm bảo giảm đau tốt ức chế các phản xạ thần kinh thực vật để tránh các biến đổi về tuần hoàn, hô hấp, nhất là các phản xạ phó giao cảm.
+ Sử dụng các phương pháp vô cảm và lựa chọn các thuốc mê không ảnh hưởng xấu tới tạng bệnh: Ví dụ:
- Không dùng gây tê ngoài màng cứng, gây tê dưới màng nhện ở bệnh nhân bị tắc ruột cơ học.
- Không dùng Ether và các thuốc Halothan với các bệnh nhân bị gan...
+ Phục hồi khối lượng máu kịp thời và thoả đáng thông qua việc theo dõi lượng máu mất tại vết mổ, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu (cầu bàng quang, thông bàng quang...).
3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Những bệnh của bộ máy tiêu hoá có thể gây nên những rối loạn cân bằng nước diện giải, rối loạn tình trạng dinh dưỡng (mất dinh đưỡng, thiểu đường) thường là nhanh chóng và trầm trọng. Ngoài ra, phẫu thuật bụng cũng gây nên sau mổ những hậu quả đối với chức phận hô hấp. Do đó, trong phẫu thuật đường tiêu hoá cần phải thăm khám bệnh nhân trước mổ để phát hiện và đánh giá các thiếu hụt nước và điện giải, các rối loạn chuyển hoá cũng như các tổn thương hô hấp tạo điều kiện thuận lợi cho các biến chứng hô hấp xảy ra sau mổ.
3.1 Rối loạn nước và điện giải:
Dịch tiết hàng ngày của bộ máy tiêu hoá là khoảng 8 lít nước và 700mEq natri, Phía trên môn vị dịch tiết là dịch đẳng trương, axít, nhiều Clo (2 ion Cl- cho 1 ion Natri+). Phía dưới môn vị là dịch kiềm, nhiều Natri (2 Na+ cho 1 Cl-). Do đó, mất các dịch Natri, do nôn hay hút dạ dày, dẫn đến thiếu nước ngoại bào rồi dẫn đến thiếu nước nội bào nhanh chóng với nhiễm kiềm chuyển hoá và giảm Kali huyết.
Mất dịch do ỉa chảy và dịch ứ đọng trong các ruột non dẫn đến mất nước ngoại bào với giảm thể tích lưu thông và nhiễm toan chuyển hoá. Các triệu chứng trên có thể phối hợp với nhau (như ỉa chảy phối hợp với nôn và có khi rất nặng, thường xảy ra trong các bệnh lý cấp).
Thăm khám lâm sàng để đánh giá mức độ trầm trọng của sự thiếu hụt nước, muối và ảnh hưởng của nó với huyết động: mạch nhanh, các tĩnh mạch bị xẹp, giảm huyết áp.
Trường hợp cần mổ cấp cứu và bệnh cảnh trầm trọng, cần phải hồi sức tích cực trước mổ: trước hết phải hồi phục thể tích ngoại bào, chủ yếu là thể tích huyết tương. Đầu tiên việc bù dịch nhanh chóng quan trọng hơn là thành phần của dịch. Trong vài giờ, để sửa chữa một nửa thiếu hụt ước tính ban đầu, cần truyền các dịch muối đẳng trương. Trường hợp truỵ tim mạch, một nửa lượng dịch được thay bằng dịch keo (Dextran, Gelatin...). Theo dõi mạch, huyết áp, bài niệu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, để điều chỉnh thể tích và lưu lượng dịch truyền. Tình trạng phục hồi tốt khi HA trở lại bình thường và ổn định, tần số tim giảm, bài niệu ít nhất 0,5 ml/kg/h. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp truỵ tim mạch, tim mạch nặng hoặc ở người cao tuổi hoặc có bệnh tim. Sau giai đoạn đầu ( giai đoạn phục hồi huyết động thoả đáng cho phép phẫu thuật cấp cứu) là giai đoạn bù dịch một phần cố định ( khẩu phần bình thường hàng ngày) và một phần thay đổi ( phần dùng để sửa chữa phần còn lại của sự thiếu hụt trước cùng với lượng dịch mới mất). Cần phải sửa chữa các rối loạn cân bằng toan - kiềm, thiếu hụt điện giải.
Nhiễm toan chuyển hoá: điều trị bằng Natri bicacbonnat nếu pH <7,2.
Nhiễm kiềm chuyển hoá do giảm Clo: điều trị bằng huyết thanh mặn đẳng trương, cho đến khi nước tiểu > 0,5 ml/kg/h). Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng pH nước tiểu tăng và thải trừ clo (>20mEq/l).
Trong trường hợp thiếu kali máu, dễ gây ra rối loạn nhịp tim trong gây mê. Phải điều trị rối loạn kali trước mổ. Chú ý không cho ồ ạt vì có thể gây ra nhuy hiểm. Trường hợp cấp cứu ngoại khoa, lưu lượng cung cấp kali không được vượt quá 0,5 mEq/kg/h (khoảng 2g kali clorua/1 giờ/70kg ở người lớn).
3.2 Tình trạng dinh dưỡng:
Thiếu dinh dưỡng phối hợp làm cho bệnh trầm trọng thêm và tăng tỷ lệ tử vong của phẫu thuật.
Trong phẫu thuật tiêu hoá cần phải đánh giá tình trạng mất dinh dưỡng bằng khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân và đo lượng anbumin huyết tương, sự gầy đi trong 6 tháng cuối ( gầy trung bình nếu sút mất ≥ 10% thể trọng thông thường; gầy nhiều nếu sút mất ≥ 20%), giảm cân bất thường do ỉa chảy, nôn…
Trường hợp có một ổ nhiễm khuẩn trong phúc mạc, sự tái dinh dưỡng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng trở nên vô ích và không hiệu quả vì tăng dị hoá, do đó phẫu thuật không được trì hoãn. Nếu không phải trường hợp cấp cứu (viêm đường tiêu hoá, loét dạ dày tá tràng, ung thư tiêu hoá mất dinh dưỡng nặng...) thì phải được tái dinh dưỡng. Cung cấp calo và Protit qua đường miệng nếu có thể được, nếu không dùng đường ruột hoặc đường tĩnh mạch.
3.3 Đánh giá tình trạng hô hấp.
Sau phẫu thuật bụng, tất cả các thể tích phổi đều giảm, các biến chứng hô hấp thường hay xảy ra sau phẫu thuật vùng bụng cao, đặc biệt mổ dưới cơ hoành. Sau phẫu thuật bụng cao, người ta quan sát thấy dung tích sống và thể tích thở ra tối đa trong 1 giây (VEMS) tụt khoảng 60% và giảm chậm dung tích cặn chức năng (CRF) khoảng 30%. Thời gian thay đổi tối đa trong 3 ngày đầu sau mổ và trở lại giá trị trước mổ trong 2-3 tuần. Thể tích khí lưu thông (Vt) giảm 30% trong ngày đầu tiên nhưng tăng tần số thở và thể tích phút(VE). PaO2 ít thay đổi. Giảm hô hấp chủ yếu do rối loạn cơ hoành và đau đớn sau mổ.
Bởi vậy trong khi thăm khám bệnh nhân trước mổ, cần hỏi để tiết tiền sử, bệnh sử, phát hiện các bệnh lý về phế quản phổi có từ trước, các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp và các biến chứng hô hấp sau mổ nặng có liên quan rất nhiều đến thể địa như tuổi tác, (trên 60 tuổi) sự béo phì (≥ 20% thể trọng bình thường), tệ nghiện thuốc lá.
Chụp X quang phổi cho thấy sự biến dạng, cắt cụt, hình ảnh thâm nhiễm, tồn tại các kén khí phổi, các dấu hiệu cao huyết áp động mạch phổi. Đo khí máu động mạch nếu có nghi ngờ.
Đo chức năng hô hấp (thể tích khí lưu thông, lưu lượng thở…). Ngừng thuốc lá 6-8 tuần để cải thiện hô hấp. Rèn luyện hô hấp bằng thể dục liệu pháp.
4. Kỹ thuật vô cảm và hồi sức trong mổ
4.1. Căn cứ lựa chọn phương pháp vô cảm
- Tình trạng toàn thân: Qua xét nghiệm lâm sàng cần đánh giá đúng chức năng tim mạch, hô hấp, gan, thận, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, shock... qua đó phân loại bệnh nhân (theo tiêu chuẩn ASA) và dự kiến các tai biến, khó khăn đối với phương pháp vô cảm.
- Tính chất phẫu thuật: như mổ lớn, vừa, nhỏ, dự kiến tình trạng mất máu...
- Vị trí phẫu thuật: phẫu thuật vùng bụng trên hay vùng bụng dưới, đường rạch trên rốn hay dưới rốn.
- Mổ cấp cứu hay mổ có chuẩn bị (mổ phiên theo kế hoạch).
4.2. Các kỹ thuật vô cảm sử dụng trong phẫu thuật vùng bụng.
4.2.1. Tê tại chỗ
Chỉ sử dụng cho phẫu thuật nhỏ, thời gian ngắn như: Viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng viêm phúc mạc ruột, thoát vị bẹn.
Với phương pháp này bệnh nhân thường không mất hết cảm giác đau hoàn toàn, không dùng được thuốc giãn cơ, còn phản xạ hoặc phản xạ tăng hơn, mạch, huyết áp, nhịp thở thay đổi. Bệnh nhân có thể nôn. Để hạn chế bớt các bất lợi nói trên, nên kết hợp với phương pháp làm dịu (Diazepam, Fentanyl).
4.2.2. Gây tê dưới màng nhện (Spinal anesthesia), gây tê ngoài màng cứng (Epidural anesthesia).
* Ưu điểm: Làm mềm cơ thành bụng (nhất là tê dưới màng nhện), không lòi ruột ra ngoài, chảy máu ít, ức chế các phản xạ giao cảm.
* Nhược điểm:
- Trong trường hợp tắc ruột do nguyên nhân cơ học, gây tê dưới màng nhện, ngoài màng cứng có thể gây vỡ, thủng ruột phần trên chỗ tắc do tăng nhu động ruột.
- Khi gây tê ở đốt sống cao có thể gây suy hô hấp, giảm nhịp tim, hạ huyết áp, nhức đầu, buồn nôn. Do vậy tốt nhất là gây tê ở các đốt sống thắt lưng thấp (từ L2-L4 trở xuống) để mổ vùng dưới rốn.
* Phản chỉ định
- Truỵ tim mạch do tắc ruột
- Shock: Shock chấn thương, mất máu, tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc.
- Rối loạn chức năng gan – thận.
4.2.3 Gây mê
Đa số các tác giả sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản trong phần lớn các phẫu thuật bụng, đặc biệt là các trường hợp mổ lớn, kéo dài thời gian.
Trong gây mê NKQ, đặt ống NKQ với thuốc giãn cơ và điều khiển nồng độ oxy thích hợp, hệ thống 1/2 kín, duy trì mê ở mức độ III1 - III2-.
Ưu điểm của phương pháp là:
- Đề phòng được các tai biến co thắt thanh quản, ngạt thở, nôn, làm dịch tràn.
- Sử dụng rộng rãi được các thuốc giãn cơ, do vậy tạo thuận lợi cho phẫu thuật.
Thuốc mê có thể dùng:
. Thiopental (Pentothan) + Fentanyl (hoặc Alfentanyl).
. Midazolam (Hipnoven).
. Seduxen + Ketamin.
. Propofol .
. Etomidat (0,2 - 0,3 mg/kg).
Thuốc giãn cơ: khi đặt ống NKQ, ta có thể sử dụng Succinylcholin (1-2 mg/kg) hoặc Vecuronium, Atracuronium (nếu bệnh nhân bị hen, bệnh tim mạch kèm theo). Để mềm cơ trong phẫu thuật đường tiêu hóa hầu hết người ta lựa chọn thuốc giãn cơ không khử cực để duy trì. Cách tiêm liều giãn cơ nhắc lại để duy trì độ mềm cơ thường phụ thuộc vào kinh nghiệm theo dõi bệnh nhân, nhưng tốt nhất sử dụng máy theo dõi độ giãn cơ. Đây là yếu tố đánh giá hoàn toàn khách quan.
Trong phẫu thuật bụng hay gặp nấc do kích thích cơ hoành hoặc một cơ quan trong ổ bụng, thường là biểu hiện của gây mê nông và sẽ mất đi khi cho ngủ sâu thêm để cắt bỏ nguồn kích thích cơ hoành. Nếu nấc vẫn tồn tại, tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ, hút dịch dạ dày, tăng tần số hô hấp, đôi khi phải sử dụng chlopromazin 5mg tĩnh mạch.
Thông thường khởi mê bằng các thuốc ngủ tác dụng nhanh( Thiopental, Propofol, Ketamin, Etomidate…) và các thuốc giảm đau dòng họ Morphin ( Fentanyl, Sefentanil, Dolargan…).
Duy trì mê bằng các thuốc morphin tổng hợp, tiêm nhắc lại thuốc ngủ và tốt hơn cả là duy trì bằng thuốc mê thể hít: protoxyde azote (N2O) và halogen.
4.3 Theo dõi và hồi sức trong mổ:
Trong quá trình gây mê cần theo dõi sát tình trạng chung của bệnh nhân và diễn biến của phẫu thuật:
- Da, niêm mạc, đồng tử, màu sắc máu chảy qua vết mổ.
- Mạch, huyết áp.
- Tình trạng chảy máu, mất máu.
Để tiết kiệm máu và tránh lây nhiễm bệnh viêm gan do virut, giang mai, AIDS có thể dùng phương pháp pha loãng máu đẳng thể tích, khi thực hiện cần phải đảm bảo khối lượng máu lưu hành.
Trong mổ, cần bù đủ lượng máu mất, duy trì cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan bằng các loại dịch thể như máu, dung dịch keo (huyết tương, Haemaccel, Dextran...) dịch tinh thể (Ringer lactat, Natriclorua), dung dịch glucoza. Bù nước và điện giải trước hết là cung cấp dung dịch tinh thẻ nhiều ion, đẳng trương như Ringer lactat. Truyền số lượng lớn các dung dịch nghèo muối như huyết thanh ngọt 5% hay 10% có thể dẫn đến giảm natri máu, đôi khi dẫn đến rối loạn thần kinh trầm trọng. Sử dụng dung dịch keo tổng hợp có tác dụng nhanh và bền vững hơn là các dung dịch tinh thể. Sử dụng albumin đồng loaijtrong các trường howpjcos giảm protein máu trước mổ và trong các phẫu thuật có xuất tiết trầm trọng. Plasma tươi đông lạnh (FFP) chỉ được chỉ định trong các trường hợp cần các yếu tố đông máu.
4.4 Giai đoạn hồi tỉnh:
Phải đảm bảo trở lại chế độ tự chủ của các chức năng sống lớn sau giai đoạn phẫu thuật bằng sự trợ giúp và theo dõi bệnh nhân. Cần có chiến lược hồi tỉnh bệnh nhân ngay khi chuẩn bị phẫu thuật dựa trên tình trạng bệnh nhân trước mổ, kỹ thuật mổ xẻ, gây mê. Mổ ngắn ở bệnh nhân khỏe mạnh có thể cho tỉnh ngay trên bàn mổ, những bệnh nhân nặng có thể để lại đến ngày hôm sau.
Chú ý là mất nhiệt lượng hết sức quan trọng trong phẫu thuật bụng vì vậy cần có sự phối hợp các biện pháp đề phòng hiệu quả như: làm ấm khí thở vào, sưởi ấm dịch truyền, duy trì nhiệt độ phòng mổ 20-22˚C, có các phương tiện sưởi và ủ ấm bệnh nhân.
Theo dõi bệnh nhân hồi tỉnh bằng các phương tiện như trong phẫu thuật rất có lợi để phát hiện và hồi sức kịp thời các biến chứng.
Trong giai đoạn này tiếp tục giảm đau sau mổ qua đường catheter ngoài màng cứng, đường tĩnh mạch morphin, thuốc giảm đau nhóm non-steroid theo phác đồ đề ra trước mổ hoặc nhu cầu giảm đau của bệnh nhân.
Câu hỏi ôn tập:
1. Đặc điểm, yêu cầu trong phẫu thuật vùng bụng?
2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ trong phẫu thuật vùng bụng?
3. Các kỹ thuật vô cảm và hồi sức trong phẫu thuật vùng bụng?
Tài liệu tham khảo:
1. Bài giảng gây mê. Bộ môn gây mê hồi sức, Học viện Quân y.
2. Gây mê hồi sức. Nhà xuất bản y học, 2004.
3. Basics of Anesthesia. Fourth Edition. Robet K. Stoelting, MD and Ronald D. Miller, MD.
4. Regional Anesthesia, Second Edition, Michael F. Mulroy, MD.
5. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital,
Fifth edition.
Người biên soạn
Nguyễn Trọng Kính
