Vô cảm cho phẫu thuật tai mũi họng

Mục tiêu học tập:

-         Nắm được đặc điểm chung trong vô cảm cho phẫu thuật tai mũi họng.

-         Biết cách vô cảm cho các phẫu thuật tai mũi họng chuyên biệt.

-         Nắm được các thuốc sử dụng trong vô cảm tai mũi họng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Các bệnh nhân được phẫu thuật tai mũi họng thường là các bệnh nhân khoẻ mạnh và trẻ. Nhưng những bệnh nhân cần phẫu thuật ở thanh quản và họng thường là những bệnh nhân lớn tuổi hơn. Hầu hết các phẫu thuật trong khoa tai mũi họng trước đây được thực hiện cho các bệnh nhân nội trú. Nhưng hiện nay, nhiều phẫu thuật tai mũi họng được thực hiện như là các phẫu thuật về trong ngày dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê hồi tỉnh nhanh. Vì vậy, số lượng bệnh nhân nội trú cần phẫu thuật tai mũi họng giảm và số lượng các ca cần gây mê cho phẫu thuật tai mũi họng cũng ngày càng giảm theo.

Trẻ em và những người mới trưởng thành thường có cảm giác lo sợ. Nếu những bệnh nhân này được phẫu thuật tai mũi họng dưới gây tê, họ cần được giải thích cặn kẽ, tỷ mỉ, hoặc cần gây mê nội khí quản. Một số bệnh nhân có thể có tiền sử dị ứng ảnh hưởng tới quá trình gây mê nếu cần phải gây mê. Các bệnh nhân cao tuổi có phẫu thuật thanh quản thường có tăng huyết áp, bệnh thiếu máu cơ tim và các bệnh kèm theo khác. Vì vậy, các bệnh nhân này cần chăm sóc trước mổ thích hợp và hầu hết các phẫu thuật thanh quản được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.

Khi thực hiện phẫu thuật tai mũi họng dưới gây mê nội khí quản, bác sĩ gây mê cần chú ý hai điều đó là gây mê êm và giữ sạch đường thở. Vì hầu hết các phẫu thuật tai mũi họng hiện nay được hỗ trợ bằng thiết bị nội soi. Do đó, cần gây mê sâu và êm để tránh phản xạ ho, căng thẳng, dướn người xảy ra khi gây mê nông. Các kích thích này gây ra xung huyết mạch máu, tăng nguy cơ chảy máu và làm hỏng mục tiêu của phẫu thuật vi phẫu nội soi dưới kính hiển vi. Các phẫu thuật ở mũi và họng liên quan tới đường thở, cả phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cùng làm việc trên đường thở nên dễ gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở. Sự tắc nghẽn hoàn toàn đường thở là tình trạng đe doạ tính mạng. Tắc nghẽn một phần đường thở có thể dẫn tới thiếu oxy và tăng thán khí. Do đó, duy trì thông thoáng đường thở là nhiệm vụ chủ yếu của bác sĩ gây mê trong các phẫu thuật tai mũi họng. Mắt bệnh nhân cũng cần được bảo vệ để tránh tổn thương giác mạc trong quá trình mổ ở tai mũi họng.

2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trong khi phẫu thuật ở tai, mũi họng dưới gây mê nội khí quản người gây mê cần quan tâm tới các vấn đề đặc biệt sau:

-       Có sự chuẩn bị cho việc thông khí phổi đầy đủ trong khi vẫn tạo thuận lợi cho tiến trình phẫu thuật ở mũi và họng vì có sự chia sẻ đường thở giữa bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

-       Dự phòng hít phải máu, dịch mủ hoặc các vật liệu khác vào phổi trong quá trình phẫu thuật ở mũi họng.

-       Chuẩn bị tốt nhất các phương tiện cho phẫu thuật vi phẫu ở tai và thanh quản.

-       Cẩn trọng đối với các bệnh nhân có các phẫu thuật lớn ở đầu và cổ.

-       Bảo vệ đường hô hấp trên không bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn.

Sự chia sẻ đường thở

Nhiều vấn đề khó khăn gặp phải khi cả người gây mê và phẫu thuật viên thao tác trên cùng đường thở. Tuy nhiên, thường có một số cách giải quyết theo trình tự sau:

Với các phẫu thuật ở mũi, khó khăn được giải quyết bằng đặt ống nội khí quản qua miệng. Phẫu thuật viên thường tiếp cận vị trí phẫu thuật từ bên tay phải của bệnh nhân. Vì vậy, sẽ đặt ống sang phía bên trái miệng của bệnh nhân để tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.

Với các phẫu thuật ở khoang miệng, như cắt amydal, phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ banh miệng và gạt lưỡi, bác sĩ gây mê kiểm soát đường thở bằng cách đặt ống nội khí quản qua mũi để tạo phẫu trường rộng cho phẫu thuật viên mà không gây ra chèn ép đường thở. Nhưng thực tế đôi khi đặt ống nội khí quản qua mũi không phải dễ dàng do phù nề các cuốn mũi và không nên thực hiện ở trẻ em hoặc khi cần phẫu thuật ở khoang mũi sau. Ở vào tình huống này, đặt ống nội khí quản qua miệng vẫn có thể bộc lộ được vị trí phẫu thuật thích hợp mà không gây tắc nghẽn đường thở bằng cách sử dụng dụng cụ banh miệng cải tiến Boyle-Davis của Doughty. Với dụng cụ này, ống nội khí quản nằm trong rãnh lưỡi và bản lưỡi của dụng cụ banh miệng Boyle-Davis mà không cản trở phẫu trường của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, đôi khi ống nội khí quản vẫn bị kẹt do dụng cụ banh miệng, điều này được phát hiện khi thông khí nhân tạo áp lực dương ngắt quãng thấy giảm độ đàn hồi của phổi và tăng áp lực thở vào hoặc có giảm sự chuyển động của bóng dự trữ khi bệnh nhân tự thở.

Sự khó khăn này có thể được khắc phục nhờ sử dụng một ống nối kim loại đặc biệt (ống lò so), ở bên trong ống nội khí quản để ngăn ngừa sự tắc nghẽn ống do ép hoặc gập.

Dự phòng hít phải dịch

Trong phẫu thuật miệng, thanh quản và mũi, không chỉ là vấn đề phục hồi đường thở mà còn cần bảo vệ đường thở không bị hít dịch vào phổi trong quá trình gây mê (được đặt ống nội khí quản hoặc không). Người gây mê nên có kế hoạch để nhanh phục hồi phản xạ thanh quản bảo vệ đường thở sau khi rút ống nội khí quản.

Mặc dù bóng chèn lớn của ống nội khí quản có chức năng bảo vệ tránh hít phải dịch nhưng vẫn có nguy cơ dịch tiết hoặc máu tồn đọng phía trên bóng chèn rơi vào phổi khi bóng chèn bị làm xẹp. Nguy cơ có thể gặp bất cứ lúc nào, đặc biệt cần cẩn trọng vào lúc rút ống nội khí quản lúc kết thúc phẫu thuật. Vì vậy, tốt hơn nên chèn gạc thấm xung quanh ống nội khí quản trong thanh quản, phía trên bóng chèn trước khi bắt đầu các phẫu thuật ở mũi và miệng.

Để nhanh hồi phục phản xạ bảo vệ của thanh quản sau phẫu thuật cần tránh sử dụng thuốc tiền mê bằng các opiate tác dụng dài vì gây ức chế đến phản xạ bảo vệ của thanh quản. Nhưng sử dụng các thuốc họ morphin không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nó phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ gây mê. Ví dụ, thuốc họ opioid mới tác dụng ngắn như fentanyl, các đồng phân của nó đặc biệt là remifentanyl có thể được sử dụng an toàn. Các thuốc gây tê tại chỗ sử dụng dưới dạng xịt hoặc mỡ làm giảm tính toàn vẹn của phản xạ bảo vệ của thanh quản cần tránh sử dụng. Tuy nhiên, nó cũng không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Nói chung, cần sử dụng các thuốc dẫn mê theo chiều hướng đảm bảo có sự hồi phục nhanh phản xạ nuốt và ho (phản xạ có tính chất bảo vệ của thanh quản) ở cuối cuộc mổ tai, mũi, họng. Không có bất kỳ phương pháp vô cảm nào là hoàn toàn ưu việt đáp ứng các yêu cầu trên. Vì vậy, người gây mê phải biết đánh giá ưu nhược điểm của các phương pháp vô cảm, nhưng cần đảm bảo đủ độ mê trong quá trình phẫu thuật nhằm tránh phản xạ ho, phản xạ tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng nguy cơ chảy máu vết mổ...; Gây mê nông gây ra nhiều bất lợi trong quá trình phẫu thuật tai mũi họng, đặc biệt khi thực hiện phẫu thuật vi phẫu.

Sau mổ, nguy cơ hít phải dịch có thể giảm nếu bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng về một bên và đầu hơi thấp xuống. Khi kết thúc các phẫu thuật ở tai, mũi, họng, cần thực hiện hút sạch thanh quản và ghi nhận có sự hồi phục phản xạ bảo vệ của thanh quản trước khi rút ống nội khí quản. Sự thiếu hụt một phần phản xạ đóng thanh quản có thể kéo dài tới hai giờ sau khi rút ống nội khí quản, thậm chí ngay cả khi thời gian gây mê tương đối ngắn. Do đó, cho bệnh nhân nằm nghiêng để tránh hít phải các chất dịch trong vòng hai giờ sau mổ là việc rất quan trọng. Cần luôn lưu ý rằng tuổi bệnh nhân càng cao càng gia tăng nguy cơ suy yếu phản xạ bảo vệ của thanh quản.

3. THĂM KHÁM ĐƯỜNG THỞ VÀ ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ

Vì vô cảm cho phẫu thuật tai, mũi, họng đối diện với nhiều khó khăn về kiểm soát đường thở nên sự thăm khám đường thở và đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ là điều rất quan trọng.

3.1. Tiền sử

-       Nhiều thuốc kháng histamin và các thuốc khác được sử dụng phổ biến ở các bệnh nhân cảm cúm trước mổ có chứa aspirin. Vì vậy, cần đặc biệt chú ý tới chức năng tiểu cầu và các xét nghiệm đông máu ở các bệnh nhân này.

-       Các polyp và các nguyên nhân gây tắc nghẽn mũi, là nguyên nhân khiến bệnh nhân tìm tới điều trị phẫu thuật, có thể gây khó khăn trong quá trình thông khí bằng mask. Do vậy, thăm khám lâm sàng phát hiện các nguyên nhân tắc nghẽn và đánh giá đường thở ở những bệnh nhân này là công việc mang tính bắt buộc.

-       Tiếng thở khò khè vì cản trở đường thở là vấn đề thường gặp trong các bệnh lý tai, mũi, họng. Vì vậy, cần soi trực tiếp thanh quản hoặc phế quản để đánh giá đường thở của bệnh nhân trước mổ. Tuổi khi bắt đầu có tiếng thở khò khè, nguyên nhân, tư thế làm cho tiếng thở khò khè tăng thêm hoặc bớt đi cũng cần được quan tâm thích đáng. Các triệu chứng khác đi cùng với tiếng thở khò khè như tiếng rít, chứng xanh tím, co rút lồng ngực, mũi đỏ… là các dấu hiệu cho thấy có sự tắc nghẽn đường thở cần phát hiện từ trước mổ.

-       Các bệnh nhân có tiền sử thở khò khè trong một thời gian dài, ho ra máu hoặc khản giọng thường được chỉ định soi thanh quản để chẩn đoán hoặc cần chuẩn bị cho các phẫu thuật lớn (khi có chẩn đoán xác định trước và thường là mang tính chất ác tính). Các bệnh nhân này thường là cao tuổi và tỷ lệ tử vong cao. Ví dụ các bệnh nhân COPD, các rối loạn thần kinh trung ương, rối loạn trí nhớ, nghiện rượu, thuốc lá thường có các vấn đề liên quan tới các vấn đề của thanh quản. Vì vậy, đánh giá tất cả các yếu tố nguy cơ từ trước mổ cho nhóm bệnh nhân này rất quan trọng và mang nhiều ý nghĩa hơn các kiểm soát trong mổ.

-       Viêm nội tâm mạc tái diễn do liên cầu khuẩn từ ổ viêm amydal hoặc các ổ viêm khác trên cơ thể như tai, họng hoặc mũi không phải là hiếm, đặc biệt là ở trẻ nhỏ thực hiện các phẫu thuật ở tai, mũi, họng có các bệnh lý van tim. Do vậy, người gây mê cần quan tâm tới các vấn đề tim mạch trong các phẫu thuật tai, mũi, họng.

-       Sự tắc nghẽn đường thở kéo dài trước mổ có chỉ định phẫu thuật thường có thiếu oxy mạn tính, tăng thán khí, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Vì vậy, tất cả các yếu tố này cần được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi thực hiện vô cảm. Song song với phì đại thất phải, giãn tim, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn chức năng thất và rối loạn nhịp tim là các biến chứng của các bệnh nhân có tắc nghẽn mạn tính đường thở. Chính vì vậy, có sự đánh giá thích hợp của người gây mê trước khi thực hiện phẫu thuật tai, mũi, họng là yếu tố rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

-       Phì đại lưỡi hoặc amydal khiến bệnh nhân có xu hướng bị hội chứng ngưng thở do tắc nghẽn đường thở khi ngủ. Hội chứng này bao gồm giai đoạn không thở được qua mũi và qua miệng trong khi ngủ, mặc dù vẫn tiếp tục hô hấp gắng sức. Điều này một phần do tụt lưỡi và xẹp thành thanh quản gây trở ngại cho sự phối hợp co cơ bình thường của các cơ thanh quản và cơ màn hầu. Những bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ này thường tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở đặc biệt trong giai đoạn khởi mê và giai đoạn hồi tỉnh. Vì vậy, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, sử dụng các dụng cụ làm thông đường thở khác nhau (canuyn mũi thanh quản hoặc canuyn Guedel) hoặc thực hiện khởi mê và hồi tỉnh ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng có thể giảm thiểu nguy cơ bị hội chứng ngưng thở và giảm các biến chứng do tắc nghẽn đường thở.

3.2. Đánh giá đường thở

Trước khi đưa bệnh nhân lên phòng mổ, bác sĩ gây mê phải cố gắng đảm bảo cho dù các vấn đề về đường thở có sớm xảy ra hoặc không. Đánh giá về đường thở trước mổ nên bắt đầu từ bệnh sử các bệnh lý về đường thở như áp xe, khối u nhiễm khuẩn, chấn thương đường thở, các biểu hiện sau chiếu tia xạ hoặc sau khi phẫu thuật hoặc bất kỳ sự ghi nhận về khó khăn trong tiếp cận đường thở trong và sau khi gây mê. Sau phần bệnh sử, cần tiến hành khám xét và đánh giá thích hợp đường thở của bệnh nhân. Khám đánh giá bao gồm:

-       Đánh giá chung về bệnh nhân, có sự biến dạng về đầu mặt cổ không, có béo phì không.

-       Quan sát kiểu thở của bệnh nhân: thở khò khè, thở bằng miệng, tiếng rít…

-       Kiểm tra kỹ miệng và cằm, mở rộng miệng tối đa, các răng đã nhổ, kích thước của amydal, kích thước và tình trạng lưỡi, xương hàm, điểm Mallampati…

-       Kiểm tra kỹ về mũi xem có tình trạng tắc nghẽn mũi không, xung huyết niêm mạc mũi không, có lệch vách ngăn mũi không…

-       Kiểm tra kỹ vùng cổ và thanh quản, cổ ngắn không, vị trí của khí quản, các bệnh lý cột sống cổ và đốt đội, bệnh lý tuyến giáp… Soi thanh quản gián tiếp có thể được thực hiện trước phẫu thuật để có thêm thông tin về đường thở. Nếu cần thiết, có thể chụp CT hoặc MRI để có đánh giá phù hợp về đường thở. Nếu thật sự có những nghi ngờ trong việc đánh giá đường thở, cần có sự cân nhắc cẩn thận để sử dụng các kỹ thuật đặc biệt như đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh, đặt ống nội khí quản bằng thiết bị phụ trợ như đèn huỳnh quang hoặc thực hiện thủ thuật mở khí quản dưới gây tê trước khi khởi mê.

4. THUỐC TIỀN MÊ

4.1. Các thuốc ngủ hoặc các thuốc họ opioid

Các bất lợi của các thuốc opioid khi sử dụng tiền mê cho các bệnh nhân phẫu thuật tai, mũi, họng đã được đề cập trong nhiều trước đây. Những bất lợi này của các thuốc opioid thường bị lẫn với việc kích thích gây buồn nôn và nôn khi thực hiện các phẫu thuật ở tai giữa và tai trong, bản thân các thuốc ngủ hoặc opioid làm trầm trọng thêm buồn nôn và nôn khi sử dụng làm thuốc tiền mê. Tuy vậy, vẫn có thể sử dụng các thuốc giảm đau trung ương nếu cần thiết để giảm đau trong các cơn đau trầm trọng trước mổ, để duy trì huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật hoặc trong khi chuẩn bị cho các phẫu thuật bệnh lý ác tính ở tai, mũi, họng.

4.2. Các thuốc làm dịu và an thần

Trong số các thuốc làm dịu và an thần, nhóm benzodiazepin được sử dụng rộng rãi nhất vì có hiệu quả trong việc làm giảm lo lắng khi dùng đường uống trước mổ, vừa có tác dụng làm dịu vừa gây quên. Các thuốc thường sử dụng nhất là diazepam, lorazepam, alprazolam và midazolam. Ở trẻ nhỏ, trimeprazin và promethazin cũng là các thuốc thông dụng để tiền mê, vừa tạo ra tác dụng làm dịu, giảm tiết dịch dạ dày, giảm tiết nước bọt, vừa có tác dụng gây quên.

Cần nhấn mạnh lại rằng sự thăm khám thường xuyên trước mổ và quan hệ ứng xử của bác sĩ gây mê có cũng có tác dụng làm giảm lo lắng và sợ hãi. Chính điều này làm giảm liều các thuốc an thần trước mổ.

4.3. Thuốc kháng cholinergic

Mặc dù có một số ý kiến phản đối việc sử dụng thường quy atropin trước khi gây mê nhưng nó vẫn rất hữu ích trong các phẫu thuật tai, mũi, họng vì làm giảm tiết dịch nhầy khi phẫu thuật ở mũi và họng. Điều này chỉ có thể đạt được khi sử dụng atropin hoặc glycopyrrolate đường tĩnh mạch trước cuộc mổ. Nhưng trước khi khởi mê và thiết lập đường truyền tĩnh mạch ở trẻ nhỏ thì tiêm bắp là lựa chọn duy nhất. Nếu chống chỉ định sử dụng atropin hoặc nhịp tim nhanh thì glycopyrrolate là lựa chọn tốt nhất và nên là lựa chọn đầu tiên. Nó cần được tiêm bắp ít nhất 30 phút trước cuộc mổ. Tiêm tĩnh mạch atropin hoặc glycopyrrolate ngay khi khởi mê thường không có hiệu quả.

4.4. Thuốc phòng chống nôn

Mặc dù có thể tăng nguy cơ buồn nôn và nôn sau các phẫu thuật vùng miệng thì câu hỏi đặt ra là có hợp lý hay không việc dùng thường quy các thuốc phòng chống nôn. Điều này được đặt ra là vì nhiều bệnh nhân phải chịu các trị liệu phòng chống nôn không cần thiết. Tuy nhiên, cũng có lý do để kê đơn các thuốc phòng chống nôn với các bệnh nhân có than phiền về nôn trong phẫu thuật trước mặc dù không có thuốc nào đảm bảo về sự thành công. Các thuốc có hiệu quả trong điều trị say tàu xe dường như cũng rất hiệu quả trong phòng chống nôn sau phẫu thuật như là cyclizin và prochlorperazin. Có thể tiêm tĩnh mạch 4 mg ondensetron trước khi gây mê.

1. 5. VÔ CẢM CHO CÁC PHẪU THUẬT CHUYÊN BIỆT

5.1. Phẫu thuật cắt amydal

Hầu hết các bệnh nhân được phẫu thuật cắt amydal đều ở độ tuổi dưới 15 và thường nhập viện phẫu thuật về trong ngày. Trong khi khám tiền mê đánh giá thường qui cho những bệnh nhân này, điểm lưu ý đặc biệt là kiểm tra các răng đã nhổ, uống thuốc aspirin gần đây không và xác định tình trạng đông máu. Việc sử dụng các thuốc tiền mê cho phẫu thuật cắt amydal vẫn là chủ đề cần thảo luận vì còn tuỳ thuộc vào bác sĩ gây mê. Nếu sử dụng thuốc tiền mê, các thuốc dạng siro uống dễ sử dụng hơn gồm trimeprazin 1,5 mg/kg hoặc promethazin 1 mg/kg hoặc diazepam 0,2 mg/kg và atropin 0,02 mg/kg.

Mục đích của các kỹ thuật gây mê khác nhau cho phẫu thuật cắt amydal theo lịch (có chuẩn bị):

-           Đảm bảo gây mê sâu để ngăn ngừa phản xạ nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim do kích thích phẫu thuật khi gây mê nông. Một trong những biến chứng quan trọng là rối loạn nhịp tim trong khi mổ cắt amydal do tăng ngưỡng epinephrin nội sinh ở bệnh nhân gây mê nông và sự nhạy cảm của cơ tim với cathecholamin.

-       Tạo ra sự mềm cơ thích hợp cho phép dễ dàng đặt các dụng cụ banh miệng.

-       Thức tỉnh nhanh và nhanh hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở.

-       Ngăn chặn tình trạng co dướn người, ho và kích thích.

Hầu hết các trẻ em có chỉ định phẫu thuật cắt amydal đều hợp tác cho đặt đường truyền tĩnh mạch để khởi mê. Một số trẻ rất khó đặt đường truyền tĩnh mạch có thể khởi mê đường hô hấp sau đó mới đặt đường truyền tĩnh mạch. Dùng thuốc giãn cơ khử cực hoặc gây mê sâu thuốc mê thể khí để đặt ống nội khí quản qua mũi hoặc qua miệng.

Thường duy trì mê cho phẫu thuật cắt amydal bằng N₂0, thuốc giãn cơ không khử cực và thuốc mê, có thể sử dụng các thuốc gây mê thể khí khác kèm theo hoặc không. Xịt thuốc tê lignocain 4% lên vùng phẫu thuật amydal hoặc tê thấm lignocain 2% vào vị trí phẫu thuật giúp làm giảm lượng thuốc mê sử dụng, giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim, nguy cơ khò khè hoặc co thắt thanh quản sau mổ. Cần bù máu nếu mất máu lớn hơn 10% thể tích máu ước tính theo thể tích cơ thể.

Để đầu bệnh nhân ở tư thế thấp xuống và nghiêng sang bên, hút hết dịch tiết, máu và mảnh vụn tổ chức ra khỏi thanh quản, khí quản trước khi rút ống nội khí quản. Khi ống nội khí quản được rút lúc bệnh nhân vẫn đang mê nhằm tránh phản xạ ho, nôn và co thắt thanh quản, bác sĩ gây mê cần tiếp tục thực hiện việc bảo vệ đường thở sau khi rút ống. Thông thường ống nội khí quản được rút ở phòng mổ khi bệnh nhân tỉnh và hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở. Có thể có phản xạ ho và co thắt thanh quản nhưng thường không tác động tới vị trí phẫu thuật ở giường amydal. Đôi lúc có thể sử dụng lidocain tiêm tĩnh mạch liều 1 mg/kg để giảm sự co thắt thanh quản sau khi rút ống nội khí quản.

Sau khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân cần được theo dõi biến chứng chảy máu (ở vị trí cắt amydal) và tắc nghẽn đường thở ở phòng hồi tỉnh ít nhất trong 90 phút. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, đầu hơi thấp để dịch tiết và máu có thể chảy ra ngoài để theo dõi, tránh chảy vào thanh quản qua dây thanh âm. Tốt nhất nên soi lại trực tiếp họng, thanh quản để kiểm tra xem có chảy máu không trước khi cho bệnh nhân ra khỏi phòng hồi tỉnh.

Tỷ lệ buồn nôn và nôn có thể cao tới 70% trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt amydal. Mặc dù vậy, chảy máu sau mổ mới là biến chứng nguy hiểm nhất giai đoạn sau mổ. Nhưng nôn sau mổ và không dám ăn uống là lý do phổ biến nhất nhập viện trở lại sau khi xuất viện. Để giảm tỷ lệ nôn sau mổ cắt amydal, cần thay đổi một số kỹ thuật gây mê và áp dụng một số protocol mới trong khi hồi tỉnh như là tránh sử dụng các thuốc gây ngủ như là cách để giảm đau sau mổ, hút sạch dịch dạ dày, sử dụng thuốc chống nôn, uống lượng nước vừa phải và không được ép ăn hoặc uống sớm.

Rất khó để sử dụng mask thanh quản trong phẫu thuật cắt amydal vì không thể đặt dụng cụ banh miệng Boyle-Davis vào đúng vị trí khi có mask thanh quản và dễ bị tắc nghẽn đường thở thường xuyên. Hơn nữa, mask thanh quản không làm kín hoàn toàn thanh quản làm máu và dịch tiết từ vị trí phẫu thuật dễ rơi vào thanh, khí phế quản.

Chảy máu sau phẫu thuật cắt amydal

Chảy máu sau mổ là biến chứng trầm trọng nhất sau mổ cắt amydal, gặp với tỷ lệ 0,1% – 8,1%. Khoảng 75% số ca biến chứng chảy máu sau cắt amydal gặp trong vòng 6 giờ, 25% số ca còn lại xảy ra trong vòng 24 giờ sau mổ mặc dù chảy máu sau mổ có thể xảy ra trong vòng 6 ngày sau mổ. Những vấn đề mà bác sĩ gây mê phải đối diện giải quyết ở những bệnh nhân này là không nghi ngờ thiếu thể tích máu lưu thông, dạ dày đầy (do máu và hoặc thức ăn) và tắc nghẽn đường thở do máu. Vì vậy, trước khi đưa bệnh nhân lên phòng mổ cần thực hiện các bước sau:

-       Cần đánh giá ước lượng máu mất vì đây là điều thường bị đánh giá không đúng mức về tầm quan trọng.

-       Không cho thuốc tiền mê.

-       Kiểm tra các xét nghiệm đông máu.

-       Phân loại xác định nhóm máu, thử phản ứng chéo để sẵn sàng truyền máu.

-       Truyền dịch bổ sung đường tĩnh mạch.

Cần hút dịch và máu qua sonde dạ dày trước khi khởi mê lại. Thực hiện khởi mê nhanh và ấn liên tục vào sụn nhẫn và đầu ở tư thế hơi thấp và nghiêng sang bên đề phòng dịch máu trào ra. Trong khi khởi mê đặt ống nội khí quản, cần luôn có người phụ để hút liên tục máu trong hầu họng. Cũng như phẫu thuật cắt amydal có chuẩn bị, chỉ được rút ống nội khí quản khi bệnh nhân đã tỉnh hoàn toàn và hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở.

5.2. Phẫu thuật nạo VA

Phẫu thuật nạo VA thường được kết hợp trong phẫu thuật cắt amydal hoặc soi khám hầu họng, tai dưới gây mê (cho nhóm bệnh nhân là trẻ nhỏ). Nạo VA đơn thuần thường được thực hiện và cho bệnh nhân về trong ngày. Gây mê nội khí quản đặt ống qua miệng và gây mê sâu bằng các thuốc mê thể khí hoặc kết hợp sử dụng thêm thuốc giãn cơ khử cực. Thường không đặt ống nội khí quản qua mũi vì nó làm hẹp mất trường mổ. Sau khi đặt ống nội khí quản, đặt dụng cụ banh miệng Boyle-Davis vào khoang miệng và tuyến VA được nạo đi. Nhét gạc mét chặt khoang mũi trước và sau trong khoảng 3 phút để cầm máu. Sau khi đạt yêu cầu cầm máu thì rút gạc ra, nếu chưa cầm máu cần đặt lại gạc mét. Chỉ rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo mệnh lệnh tốt và không còn chảy máu.

5.3. Phẫu thuật rạch áp xe quanh amydal

Thường rạch dẫn lưu giảm áp hoặc chọc hút bằng kim dưới gây tê tại chỗ. Gây mê nội khí quản được thực hiện ở nhóm bệnh nhi hoặc bệnh nhân không hợp tác. Gây mê ở bệnh nhân áp xe quanh amydal thường khó khăn khi đặt ống nội khí quản vì đường hô hấp bị tắc nghẽn một phần do viêm, phù nề và bản thân khối áp xe. Đặt ống nội khí quản có thể gây tắc nghẽn thêm đường thở vì đặt ống nội khí quản khó gây phù nề hơn, chấn thương đụng dập gây vỡ khối áp xe gây tràn mủ vào đường thở chưa được bảo vệ trước khi đặt ống nội khí quản. Nói cách khác, đặt ống nội khí quản khó trong áp xe quanh amydal do biến đổi cấu trúc giải phẫu, phù nề và khít hàm. Nếu đặt ống nội khí quản khó được tiên liệu trước, cần làm theo ba bước sau:

-       Đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh (đặt dưới phun tê).

-       Đặt ống nội khí quản bằng thuốc mê thể khí và bệnh nhân tự thở.

-       Mở khí quản có chuẩn bị.

Đôi khi kế hoạch đặt ống nội khí quản và gây mê để trích rạch áp xe quanh amydal có thể được hút bằng kim giảm áp một phần khối áp xe trước mổ. Điều này giúp làm giảm thiểu nguy cơ vỡ khối áp xe và hít phải mủ trong khi đặt ống nội khí quản.

5.4. Thủ thuật, phẫu thuật ở thanh quản

Nội soi đường thở trên bao gồm: nội soi thanh quản để chẩn đoán hoặc cho mục đích phẫu thuật, ở thanh quản, nội soi bằng kính hiển vi nghĩa là thực hiện nội soi thanh quản cộng với phẫu thuật dưới kính hiển vi, soi thực quản, soi phế quản… Bất kỳ thủ thuật nội soi thanh quản nào có thể kết hợp hoặc không phẫu thuật bằng laser. Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thanh quản thường được đánh gái trước mổ về tiếng thở thanh quản, khàn giọng, ho ra máu…với những triệu chứng bệnh nhân có hiện nay. Nguyên nhân có thể của những triệu chứng này thường từ ngoài đưa vào, u nhú, chấn thương, hẹp khí quản, rối loạn chức năng dây thanh… Những điều này là những gợi ý to lớn trong việc gây mê và đặt ống nội khí quản.

Phẫu thuật nội soi vi phẫu là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật các bệnh lý thanh quản. Cùng với đó, rất nhiều các kỹ thuật vô cảm được thực hiện để đáp ứng yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật vi phẫu hoặc nội soi thanh quản. Nhưng tất cả các kỹ thuật này cần đạt mục tiêu chung là:

-       Tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên nhìn rõ nhất, bệnh nhân không được cử động.

-       Phẫu trường thích hợp cho các thao tác của phẫu thuật viên.

-       Đảm bảo cung cấp oxy và thông khí tốt cho bệnh nhân.

-       Bảo vệ khí quản không để dịch tiết, máu chảy vào.

-       Nhanh hồi tỉnh và phục hồi các phản xạ bảo vệ đường thở.

Các bệnh nhân phẫu thuật nội soi thanh quản có nhiều sự thay đổi về bệnh lý ở đường thở trên với tính chất từ ít tới rất trầm trọng, ví dụ như là một thương tổn nhỏ ở dây thanh âm (do carcinoma, polyp…) hoặc một tổn thương ở phía trên nắp thanh môn có khả năng cao gây tắc nghẽn đường thở (các u nhú) hoặc khối u lớn, mủn bên cạnh nắp thanh môn gây tắc nghẽn hoàn toàn không mở được nắp thanh môn. Vì vậy, tuỳ theo các tổn thương bệnh lý, cần cân nhắc gây mê đặt ống nội khí quản hay lựa chọn các kiểu thông khí khác.

Chỉ cần thực hiện tiền mê nhẹ bằng thuốc benzodiazepin hoặc dùng các thuốc để có sự hồi tỉnh nhanh sau thủ thuật nội soi hoặc phẫu thuật qua nội soi. Sử dụng thuốc giảm tiết để giảm tiết để hạn chế dịch tiết ở miệng kết hợp với liều thấp thuốc mê có tác dụng rất tốt.

Mặc dù có rất nhiều các kỹ thuật vô cảm đã được phát triển để đáp ứng yêu cầu cung cấp oxy và thông khí mà không gây cản trở phẫu trường trong phẫu thuật nội soi thanh quản, nhưng chỉ một số kỹ thuật được áp dụng trong lâm sàng. Kỹ thuật thông dụng nhất là sử dụng ống nội soi thanh quản của Coplan (một loại ống nội khí quản). Ống này rất hẹp (đường kính trong 5 mm), chiều dài 31 cm, được làm bằng nhựa mềm, thể tích cuff là 10 ml. ống Coplan có thể đặt qua đường mũi hoặc đường miệng. Do ống có đường kính nhỏ nên không ảnh hưởng tới tầm nhìn của phẫu thuật viên, cho phép dễ dàng tiếp cận vị trí tổn thương ở thanh quản.

Với tất các tình trạng tổn thương bệnh lý ở thanh quản cần phải nội soi phẫu thuật có 95% vị trí tổn thương ở 2/3 mép trước hoặc ở phía sau của mép dây thanh âm. Chỉ khoảng 5% trường hợp tổn thương ở 2/3 phía sau và mép sau của dây thanh âm. Do vậy, với ống nội khí quản nhỏ này không làm che khuất mép trước, có thể quan sát mép sau nhờ gạt ống sang một bên. Cung cấp oxy và thông khí thích hợp được duy trì bằng thông khí điều khiển ở người lớn qua ống nội khí quản nhỏ này. Bóng chèn của ống có tác dụng bảo vệ khí quản không bị máu, dịch và mô tổ chức mủn rơi vào. Ống nội khí quản hẹp này cũng cho phép sử dụng nhiều chế độ gây mê khác nhau, thậm chí thời gian phẫu thuật kéo dài. Kết thúc cuộc mổ ở thanh quản hoặc hầu họng, dịch máu, dịch tiết được hút sạch bằng quan sát trực tiếp, trung hoà các thuốc giãn cơ, ống nội khí quản được rút ở tư thế nằm nghiêng. Tiếp tục cho thở oxy qua mask mũi để giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy nếu có co thắt thanh quản.

Phương pháp khác để vô cảm cho phẫu thuật thanh qua nội soi là thông khí thành dòng qua canule kim loại nhờ hiệu ứng phun của dòng khí đi vào. Phương pháp này cho phép gây mê và thông khí mà không sử dụng ống nội khí quản. Kỹ thuật phun khí này để đạt được mục đích thông khí nhân tạo được sử dụng đầu tiên để soi phế quản và sau đó là cho các thủ thuật soi chẩn đoán hoặc điều trị ở thanh quản. Trong thủ thuật này, một canule 16 G được đưa vào khí quản qua miệng, mũi hoặc qua màng nhẫn giáp vào khí quản. Dòng khí oxy đi vào phổi qua canule với số lượng đủ qua thanh môn để cung cấp thoả đáng cho thông khí phổi. Với các phổi có độ đàn hồi trung bình, điều này là phù hợp ngay cả khi nắp thanh môn có xu hướng đóng do phản xạ hoặc bị tắc nghẽn một phần trong thì hít vào. Nếu nắp thanh môn mở (do thuốc giãn cơ), sẽ có thêm dòng khí đi vào và nhanh chóng đạt được thể tích khí lưu thông. Trong phương pháp này, rất khó để đo chính xác và trực tiếp thể tích khí lưu thông, nhưng có thể ước lượng thô thể tích khí lưu thông bằng quan sát sự chuyển động của lồng ngực. Nếu có cản trở ở nắp thanh môn một mức độ nào đó thì sẽ thấy thì thở ra kéo dài hơn. Thất bại trong việc đẩy khí ra khỏi phổi một cách thích hợp làm tăng nguy cơ viêm phổi. Phương pháp này cũng có thể được áp dụng ở trẻ nhỏ. Nhưng ở  nhi khoa cần sử dụng canule bé hơn và áp lực làm căng phổi thấp hơn.

Một kỹ thuật gây mê tương tự sử dụng thông khí nội soi thanh quản cũng được mô tả. Ở kỹ thuật này, canule được gắn liền với đầu nội soi thanh quản. Vì vậy, phẫu thuật viên không bị cản trở tầm nhìn vào thanh quản. Khi dòng oxy được đưa vào phía trên dây thanh âm, rất khó để điều khiển hướng của dòng khí. Do đó, cần điều chỉnh hướng của ống nội soi so với khí quản. Ngoài ra, dây thanh âm cũng cần được chùng hoàn toàn và không được làm rộng thêm vị trí tổn thương trên đường thở để không làm ảnh hưởng tới dòng khí đi vào khí quản. Cũng cần quan sát máu, mẩu tổ chức cắt ra bị thổi vào phổi khi dùng kỹ thuật thông khí dòng.

Một phương pháp thông khí khác cho phẫu thuật nội soi thanh quản là kỹ thuật cung cấp oxy ngừng thở khi có một thời gian thông khí được theo sau bởi một giai đoạn ngừng thở và rút ống nội khí quản ra. Sau đó lại đặt ống nội khí quản và thông khí trở lại, chu trình thông khí, ngừng thở để nội soi cứ lặp đi lặp lại cho tới khi thực hiện xong phẫu thuật. Thông khí phổi với oxy 100% (không phải dòng oxy) qua ống nội khí quản có thể đảm bảo lượng oxy thoả đáng cho giai đoạn ngừng thở (khi không được thông khí) trong một khoảng thời gian sau khi thải trừ nitơ ra khỏi cơ thể. Nhưng sự hạn chế về mặt thời gian ngừng thở về mặt lâm sàng là tốc độ tăng cao của PaCO₂ máu động mạch. Điều này có thể được giảm nhẹ bằng cách sử dụng tốc độ dòng oxy cao hơn, khoảng 10 L/phút. Trong thực hành, không nên kéo dài thời gian ngừng thở quá 10 phút. Vì thế phương pháp này thích hợp cho các thủ thuật có thời gian ngắn hoặc soi chẩn đoán.

Giãn cơ tốt là một yếu tố cần thiết trong gây mê cho phẫu thuật nội soi thanh quản. Truyền thuốc giãn cơ khử cực succinylcholin là thích hợp cho các trường hợp có thời gian can thiệp ngắn. Nếu thời gian can thiệp kéo dài trên 30 phút có thể sử dụng các thuốc giãn cơ không khử cực như là vecuronium, mivacurium hoặc tracurium.

Kỹ thuật gây mê

Sử dụng kỹ thuật thông khí thành dòng hoặc ống nội khí quản nhỏ cho phép phẫu thuật viên có thời gian khám, đánh giá tổn thương và lựa chọn cách phẫu thuật nội soi hơn là so với kỹ thuật cung cấp oxy ngừng thở. Hơn nữa, nhiều công việc khác như dạy học, chụp ảnh tổn thương được tiến hành mà không e ngại về vấn đề thời gian so với thông khí cung cấp oxy ngừng thở. Sử dụng các thuốc gây mê đường tĩnh mạch để khởi mê và duy trì mê, sử dụng thuốc giãn cơ suxamethonium và kỹ thuật gây mê, phương tiện đã chọn để đảm bảo cho phẫu thuật. Cho thở oxy trước khi khởi mê vài phút làm giảm nhẹ sự chênh lệch oxy ở phế nang và mao mạch. Tiếp tục tiêm suxamethonium để duy trì ngừng thở. Trong khi thông khí thành dòng, nếu dòng oxy chỉ được sử dụng cho mục đích thông khí cần bổ sung thêm thuốc mê đường tĩnh mạch như propofol. Mặt khác, có thể bệnh nhân tỉnh trong quá trình tiến hành thủ thuật và trở nên sợ hãi vì không thể thở được và có thể nhận biết hoặc bình luận nhân viên trong phòng mổ.

Ở trẻ em, nội soi thanh quản được tiến hành khi bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản đường miệng. Cần xịt thanh quản bằng dung dịch lignocain để đề phòng phản xạ co thắt thanh quản sau mổ.

Phẫu thuật lớn ở thanh quản

Các phẫu thuật lớn ở thanh quản trong khoa tai mũi họng bao gồm thủ thuật cắt thanh quản, cắt bán phần xương hàm dưới, cắt thanh quản-thực quản…do ung thư thanh quản. Tắc nghẽn đường thở do khối u là khó khăn chủ yếu đối với gây mê cho nhóm phẫu thuật này. Nghiện rượu, hút thuốc lá và tuổi cao là các yếu tố nguy cơ cho bệnh lý ác tính ở thanh quản, đó cũng là các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình gây mê. Vì vậy, bác sĩ gây mê phải đối diện với những bệnh nhân cao tuổi, có các bệnh lý mạn tính kết hợp như viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng cũng như bệnh lý trên hệ tim mạch. Nếu vị trí khối u là hạn chế ăn uống bệnh nhân có thể giảm cân, suy kiệt, thiếu máu, rối loạn cân bằng nước điện giải cũng là các vấn đề quan trọng trong quá trình gây mê. Do vậy, những bệnh nhân này cần được khám xét đánh giá kỹ và tiên lượng đặt ống nội khí quản khó cũng như các yếu tố nguy cơ trong kiểm soát thông khí ngay từ trước mổ. Đo chức năng phổi trước mổ, nhưng rất khó để đo chính xác nếu có tắc nghẽn đường thở. Vật lý trị liệu cho phổi để hỗ trợ làm sạch các chất tiết trước và sau mổ. Các phẫu thuật này thường có thời gian mổ lâu và mất nhiều máu nên bắt buộc phải có dự trù máu thích hợp từ trước mổ.

Nếu bệnh nhân phẫu thuật cắt khí quản theo lịch, có nghi ngờ tắc nghẽn hô hấp cần tránh sử dụng tiền mê bằng các thuốc gây ngủ và an thần. Tất cả các bệnh nhân này cần được đánh giá đường thở trước mổ bằng nội soi qua mũi và miệng để biết mức độ tắc nghẽn thanh quản vì điều này có ý nghĩa rất lớn trong khi khởi mê và đặt ống nội khí quản. Nếu khả năng có tắc nghẽn hoàn toàn và không đặt được ống nội khí quản sau khi đã tiêm thuốc giãn cơ cần thực hiện kỹ thuật thông khí vào để chờ đặt ống. Khi thông khí vào có kết quả, chờ cho bệnh nhân tỉnh để đặt ống nội khí quản dưới phun tê (đặt khi bệnh nhân tỉnh). Kỹ thuật nội soi thanh quản và đặt ống nội khí quản sẽ rất khó khăn nếu bệnh nhân có điều trị chiếu tia xạ trước đó vì giảm sự di động của sàn miệng do xơ dính.

Nếu nghi ngờ tắc nghẽn hô hấp, sử dụng thuốc mê tĩnh mạch tiêm chậm cho đến khi mất ý thức, thông khí bóp bóng qua mask. Nếu thông khí được bằng bóp bóng qua mask, chứng tỏ bệnh nhân sẽ không rơi vào tình trạng “không thông khí được và không đặt ống nội khí quản được”,  sau đó chỉ dùng succinylcholin để tạo thuận lợi cho đặt ống nội khí quản. Nếu không thông khí được bằng bóp bóng qua mask, từ từ gây mê sâu hơn bằng halothan, isofluran hoặc sevofluran rồi đặt ống nội khí quản trong khi vẫn giữ các nhịp tự thở của bệnh nhân. Các thuốc mê thể khí này đều có tác dụng giãn phế quản, ức chế phản xạ bảo vệ và cho phép sử dụng nồng độ oxy cao hơn.

Hạ huyết áp thường được áp dụng để giảm chảy máu trong khi phẫu thuật cắt các mô tổ chức vùng cổ. Nhưng không phải nó không có nguy cơ ở những bệnh nhân suy nhược và đôi khi không cần thiết và trở nên quá nguy hiểm ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, gây mê sâu xen kẽ bằng halothan và cho đầu cao 10 đến 15 độ là đủ để làm hạ huyết áp ở mức trung bình và giảm mức độ mất máu trong mổ thay vì hạ huyết áp chỉ huy trong mổ.

Sự lôi kéo, tác động vào xoang cảnh trong khi phẫu thuật ở vùng cổ có thể kích thích phản xạ dây X (phản xạ thần kinh phế vị) gây nhịp chậm tim, hạ huyết áp, rối loạn nhịp và thậm chí ngừng tim. Nếu vấn này còn tồn tại, phun thấm thuốc tê vào xoang cảnh hoặc tiêm tĩnh mạch atropin có thể mang lại hiệu quả điều trị. Chấn thương hạch sao bên phải và hệ thần kinh tự động khi phẫu thuật thanh quản có thể làm khoảng QT kéo dài và hạ thấp ngưỡng gây rung thất. Nhưng tỷ lệ các tai biến này rất thấp. Cũng như trong phẫu thuật thần kinh, mở các tĩnh mạch vùng cổ trong các phẫu thuật lớn thanh quản có thể gây tắc mạch do khí.

Khi thanh khí quản bị cắt rời, cần phải kiểm tra bóng chèn của ống mở khí quản, kiểm tra sự tương thích giữa ống mở khí quản với phần kết nối với máy thở. Trước khi cắt rời khí quản, thông khí với 100% oxy trong vòng 2 phút cho bệnh nhân. Tiếp đến là rút ống nội khí quản đã đặt từ trước lui ra thanh quản, cắt khí quản, nhanh chóng đặt ống nội khí quản thứ hai vào khí quản qua đầu cắt khí quản dưới. Sau khi ống nội khí quản thứ hai được kết nối với máy thở và đảm bảo an toàn, vị trí của ống cần được xác định lại chính xác để tránh trường hợp ống sâu quá chỉ thông khí một phổi. Ống nội khí quản đã đặt qua miệng từ trước được rút ra qua vị trí cắt và để đó đến khi thiết lập an toàn đường thở mới. Trong trường hợp gặp khó khăn với ống nội khí quản thứ hai, dùng tay đẩy lại ống nội khí quản cũ vào khí quản cho đến khi bóng chèn đi qua vị trí cắt.

Cuối thì phẫu thuật, cần trung hoà giãn cơ, thay ống mở khí quản bằng ống nội khí quản. Khi bệnh nhân đã có ống mở khí quản trong lần phẫu thuật thanh quản trước đó, cần bơm bóng chèn ống khí quản trước khi khởi mê và duy trì thông khí qua ống này.

5.5. Các phẫu thuật ở mũi

Các phẫu thuật ở mũi đều có đặc điểm chung là phẫu thuật liên quan tới cấu trúc mạch máu. Năm 1942 Moffatt đã mô tả phương pháp gây tê tại chỗ cho các phẫu thuật ở mũi sử dụng cocain. Cocain là thuốc tê đầu tiên được tìm ra có tính chất co mạch mạnh. Có ba yếu tố thuận lợi khi dùng phương pháp gây tê tại chỗ cho các phẫu thuật ở mũi nhờ tính chất co mạch của cocain:

-       Giảm thiểu cảm giác khó chịu do đau trong khi phẫu thuật.

-       Làm co các mạch máu ở màng nhầy.

-       Giảm chảy máu ở vị trí mổ.

Cocain được cho là có tác dụng phụ gây kích thích giao cảm và làm các cơ quan nhạy cảm hơn với epinephrin do ức chế tái hấp thu ở mức synap. Các biến chứng tim mạch được thông báo thậm chí ngay cả khi tiêm tại chỗ cocain, đặc biệt khi nó được kết hợp với thuốc co mạch tại chỗ hoặc sử dụng cùng với halothan. Vì vậy, điều này đặt ra câu hỏi là liệu có nên sử dụng cocain trong phẫu thuật mũi nữa hay không. Bởi vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy lignocain phối hợp với epinephrin và hoặc oxymetazolin có hiệu quả tốt để thay thế cocain.

Nếu sử dụng cocain ở nồng độ 4% (không có epinephrin) với liều tối đa 1,5 mg/kg, tổng liều là 160 mg. Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật ở mũi được thực hiện dưới gây tê tại chỗ sử dụng các thuốc tê khác nhau như lignocain, bupivacain kết hợp với thuốc co mạch adrenalin. Khi sử dụng adrenalin, nồng độ tối đa không nên vượt quá 1:100000 (10 µg/mL). Có thể sử dụng nồng độ thấp hơn vì nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt ở các nồng độ thuốc co mạch từ 2,5 (1:400000) µg/mL đến 10 µg/mL. Nồng độ và tổng liều thuốc co mạch nên dùng ở ngưỡng thấp nhất có thể, vì khi nó dùng cùng các thuốc mê thể khí trong gây mê nội khí quản dễ gây ra tình trạng rối loạn nhịp tim.

Khi gây tê hạch bướm hàm gây ức chế cảm giác hầu hết các ở mũi (gồm cả thần kinh sàng trước). Nhưng duy nhất có tai trong không bị ảnh hưởng bởi phương pháp này đòi hỏi phải phải tiêm thêm thuốc tê. Chỉ định và chống chỉ định của gây tê tại chỗ và hoặc gây mê nội khí quản cho các phẫu thuật ở mũi và tai như vô cảm cho phẫu thuật mắt.

Các phẫu thuật ở mũi như tạo hình vách mũi, cắt polyp mũi, nắn chỉnh xương mũi gãy… được thực hiện dưới gây tê tại chỗ bằng kỹ thuật tê thấm có hoặc không kết hợp với thuốc an thần. Tuy nhiên, nguy cơ gây biến chứng nguy hiểm tăng lên nếu bệnh nhân cử động trong khi đang phẫu thuật nội soi xoang. Các biến chứng nguy hiểm bao gồm: chọc vào khoang nền sọ, mù do chọc vào khoang hốc mắt, nguy hại động mạch cảnh trong…

Vì vậy, nên gây mê nội khí quản cho các phẫu thuật nội soi phế quản, nhất là ở nhóm bệnh nhi và trẻ em do nhiều nguy cơ cử động trong mổ ở nhóm bệnh nhân này. Gây mê nội khí quản cho các bệnh nhân phẫu thuật mũi đã được cách mạng hoá  nhờ mask thanh quản. Đặc điểm chảy nhiều máu trong phẫu thuật mũi, khó kiểm soát đường thở sẽ hoàn toàn được loại trừ bằng việc sử dụng mask thanh quản sau mổ cho đến khi bệnh nhân hồi phục ở phòng hồi tỉnh.

Gây mê cho các phẫu thuật tai mũi họng có thể duy trì thông khí kiểm soát hoặc để bệnh nhân tự thở. Trong khi gây mê và phẫu thuật, dù là dùng ống nội khí quản hoặc mask thanh quản thì vẫn cần nhét gạc ở họng để đề phòng máu, dịch mủ hoặc các miếng tổ chức không rơi vào thanh quản, không gây ra phản xạ ho hoặc co thắt thanh quản khi rút ống. Sau khi phẫu thuật, các gạc nhét được lấy ra khỏi hầu họng và cho bệnh nhân nằm nghiêng, đầu thấp 10 - 15 độ. Rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn sẽ an toàn hơn. Đôi khi, trước khi rút ống nội khí quản sau các phẫu thuật mũi, cần hút sạch máu ở phía sau vòm miệng. Vì thế, giai đoạn ngay sau khi rút ống nội khí quản,    các cục ngẽn này có thể bị rơi ra khỏi vị trí của nó và rơi vào trong nắp thanh quản dẫn tới tắc nghẽn hoàn toàn đường thở. Cho nên cần hút sạch hầu họng trước rút ống, và hạn chế chảy máu bằng thuốc co mạch tại chỗ và để đầu cao 15 đến 20 độ (làm giảm huyết áp ở mức trung bình) sẽ làm giảm các vấn đề trên.

5.6. Các phẫu thuật ở tai

Cảm giác ở tai được chi phối bởi 4 nhánh thần kinh:

-         Nhánh thần kinh tai thái dương.

-         Nhánh thần kinh tai lớn.

-         Nhánh tai của thần kinh lang thang.

-         Nhánh thần kinh tai giữa.

Nhánh thần kinh tai thái dương là nhánh của thần kinh hàm dưới của thần kinh sinh ba (dây V), chi phối cảm giác cho phần ngách tai ngoài. Nó có thể được gây tê bởi 3 ml thuốc tê tiêm vào thành trước của loa tai.

Nhánh thần kinh tai lớn là nhánh của đám rối cổ, chi phối cảm giác cho phần giữa và phần thấp của tai ngoài, một phần ngách tai ngoài. Nhánh tai của thần kinh lang thang chi phối loa tai và ngách tai ngoài.

Nhánh thần kinh tai lớn và nhánh tai của thần kinh lang thang có thể được gây tê bởi 3 ml thuốc tê tiêm vào phía sau của ngách tai ngoài

Nhánh thần kinh tai giữa là nhánh của dây thần kinh thiệt hầu chi phối cảm giác cho ống tai giữa. Nó có thể được gây tê bằng cách nhỏ dung dịch lignocain 4% vào tai giữa.

Các phẫu thuật ở tai có thể được thực hiện dưới gây mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ. Các phẫu thuật như là phẫu thuật ở tiền đình tai, phẫu thuật lấy xương bàn đạp và các phẫu thuật không phức tạp ở tai giữa (có thời gian phẫu thuật dưới 2 giờ) thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Gây mê nội khí quản chỉ cần khi bệnh nhân không hợp tác hoặc cho nhóm bệnh nhân nhi khoa. Khi thực hiện phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ, phẫu thuật viên thường là người tiêm thuốc tê. Nhưng cả phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê đều cần kiểm soát liều lượng thuốc tê để tránh ngộ độc thuốc tê. Nếu bệnh nhân quá lo lắng, có thể tiêm thuốc tiền mê bằng benzodiazepin. Cũng có thể tiêm tĩnh mạch liều nhỏ fentanyl (0,5 - 1 µg/kg) hoặc propofol 0,3 - 0,5 mg/kg) trước khi tiêm thuốc gây tê. Đối với các bệnh nhân lo lắng nhiều, chuẩn độ thuốc an thần một cách cẩn thận (bằng propofol 0,5 - 0,7 mg/kg đường tĩnh mạch, sau đó truyền propofol có hoặc không kết hợp với midazolam 0,02 - 0,04 mg/kg/phút. Nhờ chuẩn độ an thần khi tỉnh nên bệnh nhân bình tĩnh, hợp tác và có thể nói chuyện với phẫu thuật viên trong khi mổ dưới gây tê tại chỗ. Cần tránh an thần cho ngủ hoàn toàn vì làm bệnh nhân không hợp tác và gặp nhiều trở ngại cho đường thở. Mặc dù các bệnh nhân được chọn lọc để thực hiện gây tê tạo chỗ nhưng vẫn cần thực hiện khám tiền mê chuẩn bị bệnh nhân trước mổ như khi gây mê nội khí quản. Do tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ cao nên thuốc phòng chống nôn được sử dụng thường quy trong các phẫu thuật ở tai. Việc sử dụng phối hợp thuốc tê với thuốc co mạch để gây tê tại chỗ làm kéo dài thời gian gây tê và làm giảm chảy máu do co mạch tại chỗ. Liều thuốc epinephrin từ 0,05 - 0,1 mg, có thể tiêm nhắc lại mỗi 20 phút.

Gây mê nội khí quản cho các phẫu thuật ở tai chỉ được thực hiện cho bệnh nhi, các bệnh nhân không hợp tác, nhóm bệnh nhân quá lo lắng và cho các thủ thuật như tạo hình màng nhĩ, mở xương chũm. Một số việc cần ghi nhớ khi gây mê cho các phẫu thuật ở tai:

-         Có thể gây tổn thương thần kinh mặt.

-         Ảnh hưởng của N₂O lên phẫu thuật tai giữa

-         Tư thế của đầu.

-         Nguy cơ tắc mạch.

-         Mất máu và kiểm soát lượng máu mất trong phẫu thuật ở tai.

Khi phẫu thuật dưới gây mê toàn thể có sử dụng thuốc giãn cơ, theo dõi hoạt động điện các cơ mặt có ý nghĩa bảo tồn chức năng của thần kinh ở mặt. Thần kinh ở mặt cũng có thể được theo dõi nhờ sử dụng máy kích thích thần kinh trong khi gây mê. Chức năng của nó đượ theo dõi một cách dễ dàng, nếu sự hồi phục các cơ ở sâu bị loại trừ hoặc ít nhất 30% đáp ứng các cơ (được đo theo chỉ số TOF) được bảo tồn. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy mặc dù thần kinh cơ bị ức chế, vì đo không có đáp ứng khi kích thích thần kinh trụ, hoạt động thần kinh ở mặt vẫn có thể được xác định nhờ kích thích điện.

Tai giữa cũng như các xoang khác trong cơ thể là một khoang kín chứa không khí thông với môi trường bên ngoài qua vòi eustachian (trong khi các xoang thông với môi trường ngoài qua lỗ xoang). Khi sử dụng N₂O để gây mê, N₂O đi vào các xoang nhanh hơn gấp 32 lần so với khí trơ N₂ (vì N₂O có độ hoà tan trong máu lớn gấp 34 lần so với N₂, hệ số khí máu trên cơ thể người của N₂ là 0,013 và của N₂O là 0,46. Điều đó dẫn tới làm tăng thể tích và áp lực của khí trong tai giữa. Kết quả chỗ lồi lên làm căng phồng màng nhĩ, gây bong miếng ghép trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ. Thường thường, khi áp lực tai giữa tăng lên trong khoảng 200 đến 300 mm H₂O, xuất hiện thông khí tự động qua vòi eustachian để giảm áp. Nhưng khi vòi eustachian tiếp tục bị tắc do viêm hoặc phù nề, làm mất phản xạ thông khí tự động qua vòi eustachian làm tăng áp lực trong tai giữa. Khi tắc vòi eustach, áp lực tai giữa có thể tăng lên  tới 375 mm H₂O trong vòng 30 phút sau khi sử dụng N₂O đường hô hấp. Hơn nữa, sau khi ngắt N₂O, khí có tốc độ hấp thu nhanh hơn N₂ sẽ nhanh chóng đi vào các khoang gây ra tình trạng giảm thể tích đáng kể và áp lực âm ở tai giữa. Đôi khi áp lực âm này của tai giữa cũng là nguyên nhân gây nên viêm tai, làm giãn cách xương bàn đạp gây giảm thính lực.

Cuối cùng, có thể kết luận rằng sự dao động cảu áp lực tai giữa trong khi gây mê bằng N₂O gây ra một số ảnh hưởng (cũng là nguyên nhân gây buồn nôn và nôn sau mổ) chỉ ở những người nhạy cảm, những người có tắc vòi nhĩ do các phẫu thuật ở tai trước đây, viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính, viêm xoang, viêm VA. Không có chứng cứ về khó khăn khi đăt miếng ghép ở phẫu thuật hoặc kết quả của quá trình phẫu thuật trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ typ 1 nếu dùng N₂O nồng độ thấp hơn 50%. Nhưng tốt nhất là nên tránh các biến chứng có thể. Vì vậy, bác sĩ gây mê cần giới hạn nồng độ N₂O thấp hơn 50% và ngưng N₂O trước khi kết thúc phẫu thuật tai giữa 15 đến 20 phút. Sự giảm áp lực khoang tai giữa so với áp lực khí quyển có thể được tránh bằng cách bơm không khí vào tai trước khi đóng màng nhĩ. Trong khi phẫu thuật tai dưới gây mê, cần chú ý tới các tư thế quá mức của cổ, như là ưỡn cổ quá mức hoặc xoay cổ quá mức có thể dẫn tới chấn thương cột sống tuỷ sống cổ., đám rối thần kinh cánh tay… Đặc biệt các bệnh nhân có giảm cấp máu não do hẹp động mạch cảnh sẽ bị thiếu máu não trầm trọng hơn do các tư thế của cổ. Các bệnh nhân có hội chứng Down hoặc viêm khớp, cần tránh các tư thế xoay quá mức của cổ vì dễ gây trật khớp C1-C2.

Kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật nội soi tai dưới gây mê toàn thể có thể để tư thế đầu cao 10 - 15 độ giúp làm tăng máu tĩnh mạch về và giảm chảy máu. Sau đó tạo phẫu trường khô bằng tiêm thấm dung dịch thuốc tê có adrenalin vào vị trí phẫu thuật để hạn chế chảy máu trong và sau mổ. Nhưng tổng liều adrenalin < 0,1 mg (20 mL dung dịch 1:200000), có thể tiêm nhắc lại dung dịch này sau 20 phút. Đây cũng là cách an toàn ở những bệnh nhân thông khí tốt và gây mê bằng halothan. Isofluran và sevofluran an toàn hơn vì không làm cơ tim nhạy cảm hơn với cathecholamin khi sử dụng cùng liều với halothan. Sử dụng epinephrin gây tê tại chỗ trong phẫu thuật tai cũng làm giảm chảy máu, làm trường mổ khô.

Gây mê mask thanh quản trong các phẫu thuật lớn ở tai nhưng cần lưu ý rằng nếu mất kiểm soát đường thở trong khi phẫu thuật do di chuyển vị trí của đầu phải tank dừng phẫu thuật để kiểm soát chắc chắn đường thở.

1. 6. Thuốc sử dụng trong gây mê tai mũi họng

Các thuốc khởi mê

Bất kỳ tác nhân nào được sử dụng để khởi mê trong các phẫu thuật khác cũng được sử dụng trong phẫu thuật tai, mũi, họng. Vì vậy, nó không cần thảo luận đặc biệt nào.

Các thuốc giãn cơ

Ống nội khí quản cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật tai, mũi, họng khi gây mê toàn thể. Nhưng điều này cần được thực hiện với ý nghĩ thường trực trong đầu về khả năng tắc nghẽn đường thở và khả năng khó đặt ống nội khí quản. Vì vậy, rõ ràng suxamethonium là lựa chọn tạo nhiều thuận lợi cho đặt ống nội khí quản. Nhưng lựa chọn thuốc giãn cơ nào để duy trì sau khi đặt ống nội khí quản và sự đảo ngược từ thuốc giãn cơ khử cực bị ảnh hưởng bởi thời gian dự kiến phẫu thuật. Với các phẫu thuật ngắn chỉ cần tiêm ngắt quãng từng liều hoặc truyền liên tục thuốc giãn cơ khử cực. Nếu thời gian phẫu thuật kéo dài trên 30 phút, sẽ sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực. Nói cách khác, thuốc giãn cơ không phải là điều kiện tiên quyết tuyệt đối trong các phẫu thuật tai, mũi, họng. Do đó, có thể duy trì mê bằng các thuốc mê bốc hơi và cho thông khí tự thở sau khi rút ống nội khí quản.

Nitrous Oxide

Như các phẫu thuật khác, N₂O có vai trò không thể thiếu cho việc phối hợp thuốc mê thể khí cho các phẫu thuật lớn vùng tai, mũi, họng. Nhưng trong phẫu thuật vùng tai giữa, sử dụng N₂O có nhiều hạn chế. Vì N₂O có tính hoà tan trong máu lớn gấp 34 lần so với nitrogen nên trong khi gây mê với N₂O, phân tử N₂ bị kéo ra khỏi các hốc khí trong cơ thể và bị thay thế bằng các phân tử lớn hơn N₂O. Vì vậy, nếu khoang không thể giãn nở (như vùng tai giữa), nó sẽ gây nên tăng áp lực không ngừng trong tai giữa, có thể đạt tới trị số tối đa sau 30 đến 40 phút từ khi bắt đầu gây mê bằng N₂O. Khi N₂O được đào thải, cũng cần một thời gian tương tự để áp lực vùng tai giữa trở về giá trị bình thường. Do vậy, trong khi thực hiện các phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, sự thay đổi áp lực này có thể gây không ổn định vị trí miếng ghép (miếng ghép bị bong ra khỏi vị trí). Vì vậy, nếu sử dụng N₂O, nên tắt N₂O khoảng 30 đến 40 phút trước khi kết thúc phẫu thuật.

Nói cách khác, N₂O cần được loại bỏ hoàn toàn và nên duy trì mê bằng các thuốc mê thể khí, oxy và khí trời (khí trời dùng để thay thế hỗn hợp oxy-N₂O). Tuy nhiên, gần đây đã có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và được hoàn thiện theo thời gian nên việc tăng áp lực ở tai giữa không còn là điều quan trọng và không còn ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật vùng tai giữa. Vì thế, không nhất thiết phải tránh việc sử dụng N₂O trong khi gây mê hoặc ngắt N₂O trước khi kết thúc phẫu thuật 30 đến 40 phút nữa.

Halthan và các thuốc mê thể khí khác trong phẫu thuật tai, mũi, họng

Cũng như các tính chất phẫu thuật khác, halothan là thuốc mê thể khí được sử dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật tai, mũi, họng, trong cả hai chế độ thông khí nhân tạo và tự thở. Hầu hết các phẫu thuật viên thích sử dụng adrenalin pha với thuốc tê tiêm tại chỗ để hạn chế chảy máu, tạo phẫu trường khô trong các phẫu thuật tai mũi họng. Nhưng một điều đã tồn tại trong thời gian dài là sử dụng adrenalin cùng với halothan gây ra các kiểu rối loạn nhịp tim khác nhau, thậm chí là rung thất. Vì vậy, để cân bằng giữa quan điểm dùng hay không dùng adrenalin, quan điểm chính thức hiện nay là adrenalin có thể dược dùng một cách an toàn với halothan miễn là hạn chế về nồng độ và liều sử dụng trong một khoảng thời gian và cần tránh gây ra tình trạng thiếu oxy và tăng thán khí; hoặc hai thuốc không được sử dụng đồng thời, nếu tiêm adrenalin thì nên ngưng sử dụng halothan. Ngoài ra, phẫu thuật viên cũng cần chú ý tới tính chất của các thuốc co mạch khác như octapressin, ornithine-8-vasopressin (POR-8)…là các thuốc tương thích hơn với halothan. Mặt khác, các thuốc mê thể khí khác như sevofluran, isofluran là các lựa chọn tốt hơn halothan nhờ tính ổn định huyết động và ít nguy cơ gây loạn nhịp tim khi dùng cùng với adrenalin.

Các chu trình gây mê

Bác sĩ gây mê thường đứng xa phẫu thuật viên và vị trí phẫu thuật ở tai, mũi, họng. Vì vậy, sẽ không tiện lợi nếu sử dụng phương tiện có van thở ra gần sát bệnh nhân, van này cần được điều chỉnh thường xuyên. Do đó, điều này không cho phép sử dụng chu trình của Mapleson-A, van Ruben hoặc một bộ thông khí nhỏ. Chính vì vậy, cần sử dụng hệ thống vòng ở người lớn hoặc ống nối chữ T ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, chu trình gây mê của Bain là hệ thống đồng trục với van thở ra ở mép túi thở thực sự hữu ích trong các trường hợp này.

Hạ huyết áp chủ động

Hầu hết các phẫu thuật tai mũi họng được thực hiện với sự hỗ trợ từ kính hiển vi. Vì vậy, có sự tranh luận rằng với một lượng máu nhỏ cũng bị phóng to dưới kính hiển vi phẫu thuật và chính điều này gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện phẫu thuật để có thể đưa ra các quyết định tốt nhất. Do đó, để giảm thiểu lượng máu chảy (đặc biệt trong các phẫu thuật có sử dụng kính hiển vi), từ lâu nhiều người đã chủ trương hạ huyết áp đưa huyết áp trung bình về khoảng từ 50 đến 55 mmHg. Hạ huyết áp chủ động có thể đạt được nhờ sử dụng các thuốc như nitroprusid, nitroglycerin, hydralazin, các thuốc ức chế beta… Nói cách khác, hạ huyết áp chủ động nguy cơ gây ảnh hưởng có hại tới dòng máu đến ốc tai trong khi phẫu thuật ở tai. Mất phản xạ tự điều chỉnh trong khi hạ huyết áp chủ động.

Các bác sĩ giàu kinh nghiệm đã sử dụng kỹ thuật hạ huyết áp chủ động từ nhiều năm nay một cách an toàn. Nhưng thậm chí khi đã có sự đề phòng cẩn thận, hạ huyết áp chủ động vẫn không phải là không có biến chứng. Các biến chứng này tuy không phổ biến nhưng có thể trở thành các vấn đề lớn liên quan tới tim và hệ thần kinh trung ương. Vì thế, mục tiêu hạ huyết áp là để giảm bớt chảy máu chứ không phải là hoàn toàn không có máu trong trường mổ. Những nghiên cứu mới nhất khẳng đinh lại rằng không có mối tương quan giữa huyết áp và tính chất của trường mổ (khô hay không). Chính vì vậy, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên thường có quan điểm và mong muốn khác nhau trong phẫu thuật.

Người gây mê không tiến hành kỹ thuật hạ huyết áp không cần thiết trên bệnh nhân và phẫu thuật viên cũng không nên thuyết phục bác sĩ gây mê hạ huyết áp khi không thực sự cần thiết. Với các bác sĩ gây mê không sẵn sàng hoặc thiếu kinh nghiệm trong hạ huyết áp chủ động có thể sử dụng một số cách khác thay cho việc hạ huyết áp. Điều này dựa trên sự thông thoáng đường thở, thông khí chủ động bằng halothan, không trong tình trạng căng thẳng, sử dụng chất co mạch tại chỗ và tư thế đầu cao 15 độ. Một cách khác để làm giảm lượng máu chảy khi phẫu thuật nội soi tai, mũi, họng là kết hợp sử dụng opioid với isofluran hoặc sevofluran trong hỗn hợp khí N₂O/O₂ hoặc khí trời/O₂. Duy trì huyết áp tâm thu xung quanh ngưỡng 90 mmHg. Gây mê tĩnh mạch toàn bộ với propofol là thuốc mê chính cũng có thể được sử dụng. Sự thuận lợi của việc sử dụng propofol cho các phẫu thuật ở tai bao gồm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ thấp hơn, giảm huyết áp mà không gây ra phản xạ tăng nhịp tim bù trừ, bảo tồn được phản xạ tự điều chỉnh của dòng máu tới tai trong khi hạ huyết áp có kiểm soát và nhanh hồi tỉnh sau mổ.

Mất máu

Lượng máu mất trong các phẫu thuật tai, mũi, họng thường là nhỏ, ngoại trừ các phẫu thuật lớn ở đầu và cổ, nhất là với tính chất bệnh lý ác tính. Ví dụ, trong phần lớn các phẫu thuật cắt amydal ở trẻ em, lượng máu mất thường ít hơn 10% tổng lượng máu ước tính theo thể tích cơ thể. Đôi khi, có thể mất tới 20% lượng máu ước tính theo thể tích cơ thể trong khi mổ. Vì vậy, trong những tình huống biến chứng chảy máu sau mổ (nếu xảy ra) cần ước lượng lượng máu mất này để có kế hoạch truyền bù máu cho bệnh nhân. Người gây mê có kinh nghiệm có thể ước lượng số lượng máu mất trong mổ bằng mắt thường. Nhưng khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào về lượng máu mất, cách chính xác là cân gạc thấm và đo thể tích máu trong bình hút.

1. 7. Gây mê đặt mask thanh quản (Laryngeal Mask Airway = LMA)

Hiện nay, mask thanh quản được sử dụng để thay thế ống nội khí quản trong nhiều loại phẫu thuật của tai, mũi, họng. Nhưng để khẳng định việc dùng mask thanh quản là phù hợp cho từng trường hợp cụ thể, bác sĩ gây mê cần giải thích về những thuận lợi hơn so với cách thức truyền thống dùng ống nội khí quản trên bệnh nhân đó. Hiện nay, gây mê sử dụng mask thanh quản đã trở nên phổ biến trong các phẫu thuật tai mũi họng. Mask thanh quản có độ mềm dẻo có nhiều ưu điểm hơn so với mask thanh quản cổ điển và có nhiều ưu điểm trong các phẫu thuật tai, mũi, họng:

-       Tránh được sự xoắn vặn và gập tắc do các dụng cụ phẫu thuật đưa vào hầu họng như dụng cụ banh miệng.

-       Ít bị di chuyển lạc chỗ khi thay đổi vị trí, tư thế của đầu và cổ.

-       Có thể kết nối với hệ thống thở ở bất kỳ góc độ nào.

Càng ngày mask thanh quản càng là dụng cụ gây mê quan trọng trong phẫu thuật tai mũi, họng vì có thể đặt mask thanh quản không cần đen soi và thuốc giãn cơ để bệnh nhân thông khí tự thở trong những trường hợp đặt ống nội khí quản khó hoặc không đặt được ống nội khí quản. Ưu điểm khác của sử dụng mask thanh quản so với ống nội khí quản trong khi đang phẫu thuật tai, mũi, họng là ống nội khí quản gây kích thích ho, làm tăng nguy cơ chảy máu lại hoặc bong miếng ghép trong phẫu thuật ở tai. Hơn nữa, trong những trường hợp lâu hồi tỉnh sau các phẫu thuật lớn ở đầu và cổ, có thể rút ống nội khí quản khi bệnh nhân còn đang mê và thay thế bằng mask thanh quản. Kỹ thuật này giúp làm giảm tỷ lệ ho và biến chứng chảy máu sau mổ.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các đặc điểm chung trong vô cảm phẫu thuật tai mũi họng?
2. Vô cảm cho phẫu thuật cắt amydal?
3. Vô cảm cho phẫu thuật ở mũi?
4. Các thuốc sử dụng trong vô cảm phẫu thuật tai mũi họng?