Ghép thận là phẫu thuật ghép thận mới thay thế thận bị bệnh trước đó. Ghép thận được thực hiện ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do viêm cầu thận, viêm thận kẽ mãn tính hoặc tắc nghẽn, bệnh di truyền hoặc thận đa nang. Thận ghép có được từ người sống hoặc người chết mất não hiến thận.
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ghép thận tốt hơn ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được điều trị bằng phương pháp khác như lọc máu hoặc lọc màng bụng chu kỳ.
Với những tiến bộ về phẫu thuật, gây mê, ghép thận được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có các bệnh lý phức tạp kết hợp. Không ghép thận ở bệnh nhân suy thận có nhiễm khuẩn hoạt động, bênh ung thư không được điều trị, sự sống không quá 5 năm, khả năng đào thải 50% sau ghép 1 năm, không có khả năng điều trị miễn dịch sau ghép hoặc dự kiến gây ra biến chứng đe dọa tính mạng.
Số lượng bệnh nhân nhân suy thận giai đoạn cuối chờ ghép ngày càng tăng. Những bệnh nhân này thường có các bệnh lý kết hợp phức tạp như đái đường, cao huyết áp, thiểu năng động mạch vành cũng như các biến cứng của các bệnh này. Điều này đòi hỏi người bác sĩ gây mê phải hiểu được tình trạng người bệnh cũng như có phương pháp gây mê hồi sức trong mổ phù hợp cho người bệnh ghép thận.
1. Ảnh hưởng suy thận đến một số cơ quan
1.1. Tim mạch
Nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận có lọc máu cao hơn từ 10 đến 30 lần so với dân số bình thường và trên 50% các ca tử vong ở bệnh nhân lọc máu do nguyên nhân bệnh tim mạch. Do đó, đánh giá cẩn thận của hệ thống tim mạch như như hội chứng mạch vành, bệnh van tim nặng, suy tim mất bù, rối loạn nhịp tim là cần thiết ở bệnh nhân chờ, chuẩn bị ghép.
1.2. Hô hấp
Chức năng hô hấp bị ảnh hưởng do tăng tăng khối lượng máu lưu hành và tắc nghẽn phổi. Điều này thường dẫn đến thiếu oxy và ứ CO2. Tình Ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc kéo dài có thể dẫn đến xẹp phổi phổi. Lọc máu, giảm trọng lượng bệnh nhân có tác dụng làm giảm sự tác động này đến hô hấp, đặc biệt khi thực hiện gây mê phẫu thuật ghép.
1.3. Đường tiêu hóa
Nhiễm độc suy thận giai đoạn cuối có thể dẫn đến liệt dạ dày. Nhiều bệnh nhân bị đái tháo đường kết hợp. Do đó, điều trị trước phẫu thuật với thuốc chặn Histamin 2 và bệnh đái đường là cần thiết. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo kéo dài có nguy cơ nhiễm viêm gan C. Đây là một yếu tố nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân ghép thận.
1.4. Thận và trao đổi chất
Do lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo kéo dài bệnh nhân có thể bị rối lọan điện giải, và chuyển hòa như hạ natri, tăng clo, tăng kali, giảm calci, tăng ma giê máu và toan chuyển hóa. Mức độ rối loạn liên quan đến thời gian của lần lọc máu cuối cùng của bệnh nhân.
Tăng kali máu sau phẫu thuật là liên quan đến các rối loạn trong thời gian phẫu thuật.
1.5. Huyết học
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối sẽ giảm tổng hợp erythropoietin dẫn đến thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường. Ngoài ra, tuổi thọ tế bào hồng cầu giảm, tăng tán huyết, mất máu lặp đi lặp lại trong quá trình lọc máu, nhiễm độc niệu gây ức chế tủy xương và sắt, thiếu hụt vitamin B6/B12
Điều chỉnh giảm của hồng cầu, erythropoietin, hỗ trợ vận chuyển oxy, giảm cung lượng tim, ổn định nhịp tim, bệnh nhân duy trì hoạt động hợp lý sẽ làm giảm phì đại thất trái và cải thiện tình trạng suy tim.
1.6. Nội tiết
Đái tháo đường thường gặp ở bệnh nhân giai suy thận đoạn cuối. Những bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, tỷ lệ tử vong lớn hơn so với bệnh nhân chỉ suy thận. Do đó, cần phải kiểm soát và điều trị bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường trước khi ghép thận.
Kiểm soát đường huyết có ý nghĩa quan trọng trước, trong khi ghép thận. Phốt pho máu giảm tăng bài tiết phốt phát, giảm calci do giảm hấp thu canxi từ đường tiêu hóa, sự thiếu hụt vitamin D thường gặp ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Điều này dẫn đến cường cận giáp thứ phát loãng xương có thể dẫn đến gãy xương bệnh lý.
1.7. Hệ thống thần kinh
Bệnh nhân thường co biểu hiện khó chịu, mệt mỏi, không có khả năng tập trung, co giật và hôn mê có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân tăng urê huyết. Các biến chứng này được giảm khi lọc máu.
Bệnh nhân có thể bị các bệnh thần kinh ngoại vi và dẫn đến tụt huyết áp tư thế đứng và thiếu máu cơ tim im lặng.
2. Dược lý của thuốc gây mê ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối không chỉ ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc thải trừ qua thận, mà còn làm thay đổi sự tác động của các thuốc thông qua những thay đổi protein hoặc chuyển hóa ở gan. Do đó, bác sĩ gây mê cần có kiến thức về những thay đổi trong chuyển hóa của mỗi loại thuốc dùng trong giai đoạn phẫu thuật.
2.1. Propofol
Dược động học và dược lực học của Propofol không thay đổi ở những bệnh nhân giai đoạn cuối . Propofol là chủ yếu chuyển hóa ở gan và các chất chuyển hóa của nó không có hoạt tính dược lý. Hơn nữa, nó đã được chứng minh là an toàn cho các khởi mê và duy trì gây mê ở bệnh nhân suy thận. Liều thuốc ở các bệnh nhân giai suy thận đoạn cuối và bệnh nhân có chức năng thận bình thường là như nhau. Tuy nhiên, thời gian khởi mê ngắn hơn khi so với các bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
2.2. Thuốc giãn cơ
Succinylcholine nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vì có thể làm tăng kali, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim.
Thuốc giãn cơ không khử cực chủ yếu được loại trừ qua thận. Do đó, có thể tác dụng thuốc kéo dài đáng kể. Vì vậy, ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, nên lựa chọn thuốc giãn cơ không đào thải qua thận. Cisatracurium được chuyển hóa qua Hofmann và một chất chuyển hóa (Laudanosine) đào thải qua thận. Do đó, tác dụng có thể kéo dài ở bệnh nhân suy thận. Thuốc giãn cơ khác như vecuronium và rocuronium chủ yếu được chuyển hóa ở gan, nhưng các chất chuyển hóa được bài tiết qua thận và gan. Thời gian tác dụng của vecuronium và rocuronium kéo dài và hiện tượng tích lũy khi dùng lặp đi lặp lại. Atracurium là thuốc giãn cơ ưa thích ở những bệnh nhân giai đoạn cuối.
2.3. Thuốc giảm đau Opioid
Dược động học của fentanyl, Alfentanil, sufentanil không thay đổi tở bệnh nhân suy thận mãn tính, bởi vì các chất chuyển hóa không hoạt động và không có khả năng tạo ra hiệu ứng opioid ngay cả khi dùng kéo dài. Remifentanil, được chuyển hóa ở mô ngoại vi (enzyme esterase) và liều lượng như bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Thuốc giảm đau sau phẫu thuật nên dùng cẩn thận ở những bệnh nhân ghép thận vì phụ thuộc vào bài tiết thận và có thể bị tích lũy. Tác dụng của morphine kéo dài ở bệnh nhân suy thận mạn tính do có sự tích tụ của morphine-6-glucuronide.
2.4. Thuốc mê đường hô hấp
Thuốc mê đường hô hấp gây giảm lưu lượng máu thận và độ lọc cầu thận tương ứng với liều.
Isofluran có thể được sử dụng trong gây mê ghép thận. Mặc dù isofluran chuyển hoá thành một lượng rất nhỏ fluoride (chất có thể tổn thương thận).
Sevofluran, được chuyển hóa thành hợp chất A, được chứng minh là gây độc cho thận ở chuột và có thể gây rối loạn chức năng thận ở người có bệnh thận từ trước. Tuy nhiên, gây mê dòng thấp sevofluran là an toàn và không làm thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân có bệnh thận từ trước. Do đó, gây mê dòng thấp sevofluran có thể được sử dụng một cách an toàn trong ghép thận.
3. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
3.1. Khám trước mổ
- Thuốc đang dùng: THA, chẹn beta, điều chỉnh đông cháy máu, corticoit
- Cân nặng trước và sau lọc máu (lần trước mổ, tốt nhất giảm 2 - 4kg)
- Các xét nghiệm sau lọc máu: đông chảy máu, CTM, điện giải
- Xquang tim phổi
- Điện tim
3.2. Tiền mê
- Nhịn ăn trước mổ
- Thuốc tiền mê: + An thần gây ngủ
+ Ức chế H2
3.4. Phòng nhiễm khuẩn
- Nếu cấy khuẩn nước tiểu âm tính: dùng nhóm cefalospotin thế hệ thứ 3.
- Nếu cấy khuẩn dương tính: dùng cefalospotin thế hệ thứ 3 + KS đồ
- Thời gian đặt sonde bàng quang càng ngắn càng tốt
3.5. Liệu pháp miễn dịch
Thuốc ức chế miễn dịch đã dùng ở khoa thận học, BN tiếp tục được dùng theo phác đồ trong trời gian mổ.
4. Vô cảm hồi sức ghép thận
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ
- Bênh nhân nằm ngửa, có đệm ấm
- Đặt đường truyền ngoại vi, huyết áp thường, Sp02 ở tay không làm shunts
- Lắp máy theo dõi BN thường quy
- Đặt tĩnh mạch trung tâm (TM cảnh trong)
- Theo dõi HA xâm nhập
- Theo dõi nhiệt độ
4.2. Vô cảm – hồi sức trong mổ
- Chỉ thực hiện vô cảm khi chắc chắn có thận bảo đảm tiêu chuẩn ghép
- Có 2 PP vô cảm: Gây mê, gây tê TS-NMC
4.2.1. Gây mê ghép thận
- Gây mê cân bằng
- BN thiếu máu
- Chức năng đông máu bị ảnh hưởng
- Bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận (suy thận nặng)
- Có bệnh lý tim mạch ở các mức độ khác nhau
- Nguy cơ viêm đường hô hấp sau mổ cao
- Dùng thuốc ức chế miễn dịnh
- Khởi mê:
+ Dùng: Propofol, etomodat tùy theo tình trạng huyết động
+ Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanyl, remifentanyl
+ Thuốc dãn cơ: dùng myorelaxin khi K+ < 5,5 mmol/lit. Esmeron hoặc Tracrium.
- Duy trì thuốc mê: thường dùng propofol (TCI) hoặc isofluran/ desfluran
4.2.2. Gây tê TS-NMC phối hợp
- Vị trí gây tê L 2-3
- Tư thế nằm nghiêng về bên ghép thận
- Thuốc tê:
+ Thuốc TS: bupivacain+fentanyl
+ Thuốc tê NMC trong mổ: bupivacain + fentanyl
+ Thuốc tê NMC giảm đau sau mổ: bupivacain + morphin
4.2.3. Truyền dịch trong phẫu thuật
- Bảo đảm KLMLH: PVC 10 – 15 mmHg
- Dịch truyền: THM 0,9%, ringerlactat..
- Truyền máu khí Hb < 7g/dl khi BN không có bệnh tim mạch. 8-9g/dl khi BN có tiền sử bệnh lý tim mạch, 10 g/dl khi BN đang có thiếu máu vành hoặc suy tim
4.2.4. Thuốc khác trong mổ
- Tùy thuộc vào PP vô cảm mà sử dụng các thuốc hồi sức tuần hoàn phù hợp
- Tiếp tục liệu trình miễn dịch: solumedron
- Thuốc lợi tiểu: manitol, furosemid
- Điều chỉnh đường máu: insulin tác dụng nhanh
- Cân bằng kiềm toan
5. Kết luận
Vô cảm ghép thận cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối là một trong những thách thức lớn hiện nay cho bác sĩ gây mê. Phương pháp vô cảm tối ưu thực hiện kế hoạch gây mê hoặc gây tê phù hợp với bệnh lý của bệnh nhân. Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, điều trị các bệnh lý kết hợp trong giai đoạn trước phẫu thuật, giám sát chặt chẽ trong mổ và tối ưu hóa việc truyền dich, ổn định huyết động cũng như sử dụng hợp lý thuốc vô cảm là chìa khóa để thành công trong ghép thận.
Câu hỏi ôn tập
1. Ảnh hưởng suy thận đến một số cơ quan?
2. Dược lý của thuốc gây mê ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối?
3. Vô cảm hồi sức ghép thận?
Tài liệu tham khảo
- Kapoor HS, Kaur R, Kaur H (2007) Anaesthesia for renal transplant surgery. Acta Anaesthesiol Scand 51: 1354-1367.
- Yost CS, Niemann CU (2010) Anesthesia for Abdominal Organ Transplantation. Kidney Transplantation in Miller’s Anesthesia by Churchill Livingstone, 7th edition: 2161-2166
- Rabey PG (2001) Anesthesia for renal transplantation. Br. J Anaesth 1: 24-27.
- Schmid S, Jungwirth B (2012) Anaesthesia for renal transplant surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 29: 552- 558.
- Lemmens HLM (2004) Kidney transplantation: recent developments and recommendations for anesthetic management. Anesthesiol Clin North America 22: 651-662.
