Mục tiêu bài học:
- Nắm được chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khi vô cảm phẫu thuật về trong ngày.
- Biết được các cách lựa chọn kỹ thuật vô cảm cho phẫu thuật về trong ngày.
- Biết cách theo dõi hồi tỉnh và kiểm soát đau sau mổ cho phẫu thuật về trong ngày.
1. Đại cương
Vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày còn được gọi là vô cảm cho bệnh nhân ngoại trú hoặc vô cảm cho bệnh nhân có thể đi lại được, không phải nằm viện. Trong vài thập kỷ qua, nhu cầu vô cảm và phẫu thuật cho các bệnh nhân ngoại trú ngày càng tăng theo tỷ lệ luỹ thừa. Chủ yếu là do sự phát triển không ngừng của các trang thiết bị, phương tiện phẫu thuật và xu hướng gia tăng sự can thiệp tối thiểu cũng như sự ra đời của các thuốc mê tác dụng ngắn giúp bệnh nhân nhanh hồi tỉnh. Vô cảm và phẫu thuật cho các bệnh nhân về trong ngày được thực hiện ở những bệnh nhân cần thủ thuật khám xét dưới gây mê hoặc cho các thủ thuật nhỏ, các phẫu thuật có chuẩn bị ở bệnh nhân ngoại trú và không cần lưu viện qua đêm cũng như các phương tiện theo dõi hồi tỉnh. Hiện nay, khoảng 60% các trường hợp vô cảm cho phẫu thuật có chuẩn bị được thực hiện dưới gây mê nội khí quản, gây tê vùng hoặc chăm sóc theo dõi dưới vô cảm. Ở Mỹ và Anh, trên 80% các phẫu thuật có chuẩn bị được thực hiện ở cơ sở phẫu thuật về trong ngày và có xu hướng ngày càng tăng trong tương lai để đáp ứng với áp lực về chi phí y tế trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ.
Vô cảm trong quá trình phẫu thuật thì giống nhau, nhưng việc chăm sóc điều dưỡng và theo dõi vô cảm thì khác nhau giữa phẫu thuật cho bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú. Bác sĩ thực hiện vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày có nhiệm vụ chính là đánh giá, sàng lọc, cung cấp thông tin và chuẩn bị bệnh nhân cả về mặt sinh lý và tâm lý. Điều đó đòi hỏi người gây mê phải có chuyên môn cao vì các bệnh nhân thường được xuất viện về nhà ngay sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật. Vì vậy, có thể nói rằng để giảm đau tốt ở những bệnh nhân đi lại được về trong ngày, cần có kỹ năng lựa chọn bệnh nhân, sự hợp tác giữa bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và phẫu thuật viên có kỹ năng trong đơn vị gây mê phẫu thuật về trong ngày. Đơn vị gây mê phẫu thuật về trong ngày cũng được coi là đơn vị có chất lượng chăm sóc tốt và hiệu quả kinh tế cao. Bởi vì chi phí cho vô cảm và phẫu thuật thấp hơn nhiều so với cùng một tính chất phẫu thuật cho bệnh nhân nội trú mà không giảm chất lượng chăm sóc điều trị. Chi phí vô cảm cho bệnh nhân về trong ngày có thể giảm xuống mức tối thiểu mà không giảm chất lượng chăm sóc nhờ sự kiểm tra trước mổ chính xác và thích hợp. Bệnh nhân không bị hoãn mổ một cách không cần thiết, giảm việc luân chuyển qua nhiều phòng, giảm thời gian lưu lại đơn vị sau gây mê, giảm việc thay đổi nhân viên ngoài dự kiến.
Chi phí cho vô cảm và phẫu thuật ở bệnh nhân ngoại trú (vô cảm phẫu thuật về trong ngày hoặc bệnh nhân ngoại trú) ước tính giảm 25% đến 75% so với cùng tính chất phẫu thuật được thực hiện ở bệnh nhân nội trú. Điều này mang lại nhiều thuận lợi cho tất cả các bộ phận liên quan tới chăm sóc bệnh nhân, phẫu thuật viên, và các công ty bảo hiểm. Bệnh nhân và người thân ít ảnh hưởng tới công việc cũng như cuộc sống riêng của họ và nhanh chóng trở lại với công việc thường ngày. Bệnh nhân cũng có thể được bình phục trong môi trường thân thiện với những người thân ngay trong nhà mình. Vì vậy, nó có nhiều lợi ích tích cực về tâm sinh lý cũng như giảm nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn bệnh viện (từ các bệnh nhân khác), tắc các tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi, liệt ruột và viêm phổi…
2. Lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn bệnh nhân cho vô cảm, phẫu thuật về trong ngày là vấn đề quan trọng nhất. Kế hoạch chuẩn bị trước mổ phù hợp sẽ giảm thiểu các cuộc hoãn mổ không mong muốn hoặc kéo dài thời gian theo dõi sau mổ không cần thiết. Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân vô cảm, phẫu thuật về trong ngày bao gồm: thể trạng của bệnh nhân (đánh giá theo ASA), tuổi, các yếu tố xã hội, phương pháp phẫu thuật, các phượng tiện dụng cụ phẫu thuật hiện có, khả năng nguồn lực chuyên môn tại khoa.
Thường lựa chọn bệnh nhân ở mức thể trạng ASA I-II (ví dụ bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ bình thường, có hoặc không có các bệnh lý toàn thân nhẹ mà không ảnh hưởng tới phương pháp vô cảm và phẫu thuật hoặc các thuốc sử dụng trước mổ như thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị tiểu đường được kiểm soát tốt…). Hiện nay, xu hướng tăng dần số lượng các bệnh nhân có ASA III vẫn được vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Sử dụng các phương pháp gây tê tại chỗ hoặc các thuốc mê mới cũng như sự phát triển của can thiệp tối thiểu ít xâm lấn như các can thiệp nội soi giúp bệnh nhân nhanh hồi phục hơn. Một điều cũng rất quan trọng được là những bệnh nhân thể trạng ASA III được can thiệp vô cảm - phẫu thuật về trong ngày sẽ tốt hơn so với điều trị nội trú ví dụ như những bệnh nhân hoá trị liệu, những bệnh nhân đái đường đã ổn định… Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý hô hấp nặng, bệnh nhân đái đường phụ thuộc insulin hoặc bệnh nhân béo phì không thích hợp cho vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Trong khi những bệnh nhân nằm viện thường xuyên, bệnh nhân hen phế quản đang dùng liệu pháp steroid đường uống mà không cải thiện các triệu chứng cũng không phải là lựa chọn thích hợp cho vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Các bệnh nhân động kinh ổn định đang điều trị thuốc thích hợp cho vô cảm phẫu thuật về trong ngày nhưng cần tránh sử dụng propofol nếu họ lái xe. Các bệnh nhân tăng huyết áp không được chẩn đoán và điều trị, các bệnh nhân rung nhĩ không được kiểm soát cần khám xét kỹ để đánh giá lại trước khi vô cảm, phẫu thuật về trong ngày.
Gần đây, tại Mỹ các bệnh nhân ASA IV cũng được thực hiện vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Điều này dựa trên các đánh giá:
- Không thấy có sự liên quan rõ ràng giữa thể trạng bệnh nhân và các tai biến biến chứng lớn sau khi thực hiện vô cảm - phẫu thuật về trong ngày.
- Đánh giá về những bệnh kết hợp có tỷ lệ biến chứng tương tự như các bệnh nhân khoẻ mạnh.
- Không có sự liên quan đáng kể giữa nguyên nhân và ảnh hưởng của các bệnh kết hợp lên tỷ lệ biến chứng chu phẫu ở các bệnh nhân đi lại được.
- Các bệnh lý nặng thường ít xảy ra trên những bệnh nhân phẫu thuật có thể đi lại được so với bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân không được phẫu thuật ở cả hai giới.
Vì vậy, hiện nay nhiều loại phẫu thuật khác nhau có thể được thực hiện tại khu gây mê, phẫu thuật về trong ngày.
Thời gian phẫu thuật cũng không tác động tới đơn vị gây mê, phẫu thuật về trong ngày, miễn là sự suy giảm chức năng sinh lý sau phẫu thuật của bệnh nhân trong ngưỡng chấp nhận được. Vẫn còn nhiều tranh luận về mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và gây mê với thời gian hồi phục. Một số nghiên cứu cho thấy không có mối tương quan giữa thời gian vô cảm và thời gian hồi phục. Một nghiên cứu khác lại cho rằng thời gian gây mê kéo dài hơn sẽ làm chậm hồi phục và tăng nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ, nên cần lưu bệnh nhân qua đêm và theo dõi sát. Vì vậy, nguyên tắc chung là không thực hiện vô cảm, phẫu thuật về trong ngày cho các phẫu thuật kéo dài trên 60 phút; những bệnh nhân có liên quan tới nguy cơ đau nhiều sau mổ, nguy cơ chảy máu, nguy cơ thiếu dịch và cần bất động lâu sau mổ. Tuy nhiên, hiện nay nhiều phẫu thuật ở miệng, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật ngoại chung, phẫu thuật phụ khoa, có thể kéo dài 2 đến 4 tiếng vẫn được thực hiện thường quy thành công tại các cơ sở gây mê, phẫu thuật về trong ngày.
Nhiều trung tâm gây mê, phẫu thuật về trong ngày bàn nhiều tới giới hạn tuổi (< 6 tháng và > 70 tuổi) để lựa chọn bệnh nhân. Nguyên nhân là sự hồi phục tốt về chức năng nhận thức và vận động thường chậm hơn ở người cao tuổi. Hơn nữa, trẻ nhỏ hơn 4 tuổi tăng nguy cơ ngừng thở sau gây mê. Nhưng một mình yếu tố tuổi không được coi là yếu tố giới hạn cho việc lựa chọn bệnh nhân cho gây mê, phẫu thuật về trong ngày. Những trẻ em dưới 5 tuổi vẫn chưa nên lựa chọn cho gây mê, phẫu thuật về trong ngày và cần theo dõi ngừng thở ít nhất 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật. Hiện nay, tại nhiều trung tâm của các nước phát triển không có giới hạn trên về tuổi để vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày. Bởi vì sự tương xứng về sinh lý học với gây mê và phẫu thuật được chú ý đầu tiên hơn là yếu tố tuổi đơn thuần. Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là tiêu chuẩn xuất viện cho các bệnh nhân ở khu phẫu thuật về trong ngày, sự hồi phục về chức năng vận động và nhận thức sau gây mê toàn thể hoặc an thần thường chậm hơn ở người cao tuổi, trẻ em thường có sự hồi phục tốt hơn. Điều này là vì những bệnh nhân được điều trị trong ngày sẽ ít có rối loạn tâm lý hơn những người đến viện trước một ngày và ra viện sau vài ngày phẫu thuật.
Ở một số trung tâm gây mê, phẫu thuật về trong ngày không thực hiện cho bệnh nhân béo phì, thường lựa chọn những bệnh nhân có BMI < 34. Những bệnh nhân béo phì ở mức trung bình bản thân nó không phải là yếu tố ngăn cản thực hiện vô cảm, phẫu thuật về trong ngày, nhưng là nguyên nhân của vấn đề không dự đoán được thời gian gây mê và phẫu thuật. Một mình chỉ số BMI không được coi như chỉ tiêu lý tưởng để đánh giá sự thích hợp hay không cho vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Những bệnh nhân béo phì cần được xắp xếp mổ vào giữa buổi sáng để có thời gian trung hoà acid trước mổ và có thời gian hồi phục thích hợp. Cũng cần nhớ rằng bệnh nhân béo phì gây ra nhiều vấn đề cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê nên bắt buộc điều trị nội trú những bệnh nhân này.
Một yếu tố nữa cũng cần được cân nhắc khi lựa chọn bệnh nhân vô cảm, phẫu thuật về trong ngày là khoảng cách từ nhà bệnh nhân tới bệnh viện. Cần có người lớn chăm sóc bệnh nhân ở nhà trong 24 giờ đầu tiên sau vô cảm, phẫu thuật. Bệnh nhân cần được một người hộ tống về nhà sau phẫu thuật và biết cách thông báo rõ ràng khi có bất thường xảy ra. Các bệnh nhân này cần được giám sát thích hợp trong thời gian hồi phục tại nhà tối thiểu trong 24 giờ. Tương tự như vậy, các bệnh nhân cần có điều kiện thích hợp như nhà vệ sinh, điện thoại để sẵn sàng liên lạc lấy lời khuyên trong tình trạng khẩn cấp. Những bệnh nhân này nên ở nơi cách bệnh viện trong 1 giờ vận chuyển.
1. Thăm khám đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Lựa chọn bệnh nhân trước mổ, khám tiền mê là một phần quan trọng trong đơn vị vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú. Khám tiền mê gồm hai phần: đánh giá trước mổ và chuẩn bị trước mổ. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ bao gồm sự chuẩn bị có sử dụng thuốc và sự chuẩn bị không dùng thuốc, cung cấp các thông tin trước mổ.
1.1. Đánh giá trước mổ
Đánh giá bệnh nhân trước mổ là một phần trong công việc chuẩn bị bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân tới khu vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú. Nếu không chuẩn bị tốt để vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân có thể làm hoãn mổ ngoài dự kiến, không quản lý bệnh nhân một cách hợp lý. Vì vậy, thời điểm bắt đầu cho quá trình vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày chính là việc đánh giá bệnh nhân trước mổ. Thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ cũng có giá trị giáo dục cộng đồng bởi vì bác sĩ gây mê có thể nêu ra các nguy cơ và biến chứng của quá trình vô cảm và phẫu thuật.
Khi đánh giá bệnh nhân trước mổ, có thể dùng bảng câu hỏi để khai thác bệnh sử trước khi thực hiện vô cảm để rút ngắn thời gian chuẩn bị. Bảng câu hỏi cung cấp thông tin về các vấn đề y tế của bệnh nhân, các phẫu thuật trước, tiền sử dùng thuốc và gia đình…cũng như có cái nhìn tổng quan về bệnh nhân. Sử dụng bảng câu hỏi được lập trình vi tính hoá trước khi khám tiền mê sẽ tiết kiệm thời gian và rất hữu ích. Các câu hỏi đưa ra một danh sách chính xác về những thông tin có và không có về tiền sử bệnh nhân hơn là sự phỏng vấn đơn thuần của bác sĩ. Điều này cũng được sử dụng để dự đoán những xét nghiệm cần thiết trước mổ. Chính điều này làm giảm số lượng các xét nghiệm không cần thiết, làm giảm chi phí y tế. Trong tương lai gần, sự khám xét mang tính chất tương tác sẽ được thực hiện qua hệ thống internet.
Tuy nhiên, đôi khi không phải lúc nào cũng thực hiện được việc khám tiền mê cho tất cả các bệnh nhân để biết về hết tình trạng y tế của họ trước mổ. Vì vậy, phẫu thuật viên được yêu cầu thực hiện khám sàng lọc khi bệnh nhân tới khám lần đầu và hẹn ngày phẫu thuật. Các bệnh nhân có phân loại ASA I hoặc II không cần thêm các xét nghiệm hoặc bệnh nhân không lo lắng quá mức cho cuộc mổ có thể để bác sĩ gây mê khám xét trước khi vô cảm phẫu thuật. Các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán và chuẩn bị trước mổ cần được định hướng dựa trên tình trạng hiện tại của bệnh nhân, bệnh sử, loại phẫu thuật và kỹ năng cũng như sự lựa chọn ưa thích của bác sĩ gây mê. Các xét nghiệm trước mổ cũng cần dựa trên tuổi của bệnh nhân, tiền sử bệnh tật và chẩn đoán trước. Những xét nghiệm không chọn lọc có thể gây ra các số liệu dương tính giả hoặc không chính xác và hầu hết các xét nghiệm đó bị bác sĩ gây mê bỏ qua. Nói cách khác, thầy thuốc có thể xử trí trong các trường hợp kế quả dương tính giả hoặc ở gianh giới giữa bình thường và bất thường. Chính điều này có thể mang lại nguy hại cho bệnh nhân hoặc không có ích lợi gì. Một số nghiên cứu cho thấy hơn 60% các xét nghiệm thường quy thăm dò trước mổ có thể không cần thiết và có thể bỏ qua, nếu các xét nghiệm đó chỉ đơn thuần hiệu chỉnh chỉ định của họ. Chỉ khoảng 0,2% các xét nghiệm có giá trị bất thường có ảnh hưởng tới quá trình vô cảm. Việc không làm các xét nghiệm không cần thiết còn có ý nghĩa giảm chi phí y tế. Vì vậy, một số các xét nghiệm không thực sự cần thiết đối với bệnh nhân nam giới khỏe mạnh dưới 40 tuổi không có tiền sử bệnh tật hoặc dùng thuốc trước đây. Các bệnh nhân này thực hiện các phẫu thuật nhỏ ở nông trên bề mặt như sinh thiết, thoát vị bẹn, cắt bao qui đầu, thay thủy tinh thể… Những bệnh nhân nữ ở nhóm tuổi này (lứa tuổi sinh đẻ) chỉ cần làm xét nghiệm Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct). Xét nghiệm Hb và Hct cũng thích hợp cho trẻ em dưới 5 tuổi. Những bệnh nhân có xét nghiệm Hb thấp hơn 10g/ dl cần làm thêm các xét nghiệm khác để đánh giá trước khi vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Bởi vì nồng độ Hb thấp liên quan tới nhiều bệnh ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong chu phẫu. Các bệnh nhân có bệnh mạn tính như bệnh tăng đường máu, tăng huyết áp, COPD cần làm them các xét nghiệm để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Các xét nghiệm trước mổ cần thiết cho vô cảm, phẫu thuật về trong ngày:
- Xét nghiệm công thức máu cho các bệnh nhân có dấu hiệu và nguy cơ thiếu máu như chảy máu ống hậu môn, rong kinh, độ tuổi sinh sản…
- Xét nghiệm tìm tế bào hình liềm cho tất cả các bệnh nhân đến từ Châu phi và vùng Caribe.
- Xét nghiệm nồng độ creatinin và điện giải máu ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu.
- Xét nghiệm đường máu ở những bệnh nhân tiểu đường.
- Điện tim đồ cho tất cả các bệnh nhân nam giới trên 40 tuổi và bệnh nhân nữ trên 50 tuổi cũng như các bệnh nhân trẻ có tiền sử bệnh lý tim mạch hoặc có tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh tiểu đường.
- Chụp X quang phổi chỉ cần thiết cho bệnh nhân COPD, có tiền sử bệnh lý tim mạch và phổi nặng, tất cả các bệnh nhân trên 70 tuổi. Rất ít các bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày cần chụp X quang trước mổ.
Sau khi đến khám trước mổ tại phòng bác sĩ gây mê, bệnh nhân cần tới phòng hướng dẫn để thực hiện nghĩa vụ tài chính và làm quen với khu gây mê phẫu thuật. Hơn nữa cũng là để bệnh nhân hoàn thành các giấy tờ mang tính chất thủ tục như giấy đồng ý phẫu thuật, đây là việc quan trọng trong quá trình chuẩn bị cho bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Tâm lý của bệnh nhân ngoại trú thường không thích chờ đợi lâu trước khi phẫu thuật.
1.2. Chuẩn bị trước mổ
Chuẩn bị trước mổ đóng vai trò rất quan trọng để đảm bảo hoạt động bình thường của khoa gây mê - phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày. Nếu chuẩn bị bệnh nhân không tốt có thể phải hoãn mổ ngoài dự kiến làm thay đổi công việc theo lịch trình trong khoa. Ví dụ, huyết áp và đường máu có thể tăng cao ở những bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh nhân đái đường không được chuẩn bị tốt làm bệnh nhân phải hoãn mổ khi lên phòng mổ. Bên cạnh việc kiểm soát các rối loạn bệnh lý hiện có của bệnh nhân, mục đích chính của chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân ngoại trú còn là giúp bệnh nhân giảm lo lắng. Hầu hết các bệnh nhân đều thể hiện sự lo lắng trong khi chờ đợi phẫu thuật. Sự lo lắng quá mức làm tăng tiết các hormon stress, đó chính là lý do làm tăng tiêu thụ thuốc gây mê nên làm kéo dài thời gian hồi tỉnh. Sự lo lắng quá mức trước mổ cũng có liên quan tới các diễn biến bất thường khác như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, buồn nôn và nôn… Đối với các bệnh nhân vô cảm, phẫu thuật về trong ngày không được sử dụng thuốc tiền mê trước mổ, sự lo lắng sợ hãi làm bệnh nhân chậm hồi phục. Vì vậy, để giảm sự lo lắng các bệnh nhân cần được chuẩn bị sự tự tin mạnh mẽ trước mổ. Đây chính là phương pháp cung cấp thông tin, giải thích và không dùng thuốc đối với sự chuẩn bị trước khi vô cảm. Phương pháp dùng thuốc để làm giảm lo lắng chỉ được áp dụng khi thực sự cần thiết. Sự lo lắng quá mức này có thể là yếu tố thúc đẩy những vấn đề rối loạn hành vi về sau của bệnh nhân, đặc biệt là sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhi. Các rối loạn hành vi này bao gồm tính hung hăng, rối loạn giấc ngủ và ăn uống, sự lo lắng, giận giữ, đái dầm, tăng sự phụ thuộc. Điểm mấu chốt để giảm sự lo lắng ở trẻ nhỏ là cho phép cha mẹ vào trong phòng mổ để giúp trẻ trong khi chuẩn bị khởi mê. Chính điều này làm giảm sự sợ hãi của trẻ và tạo điều kiện thuận lợi cho sự khởi mê được êm ái. Tương tự như vậy, cha mẹ nên được cho phép có mặt tại phòng hồi tỉnh sớm nhất có thể để giảm sự lo lắng gây ra do xa cha mẹ.
1.2.1. Giải thích và chuẩn bị trước mổ không dùng thuốc
Điều quan trọng đầu tiên của phương pháp giải thích và không dùng thuốc đối với sự chuẩn bị trước mổ là bệnh nhân cùng người thân đến gặp bác sĩ gây mê. Cơ sở của phương pháp này là bác sĩ gây mê cung cấp thông tin, giải thích, động viên để tạo dựng niềm tin, kiểm soát nhận thức về cuộc vô cảm, phẫu thuật. Sự gặp gỡ trao đổi giữa bệnh nhân, người thân và bác sĩ gây mê có ý nghĩa tích cực làm giảm sự lo lắng hơn cả việc dùng thuốc benzodiazepine, barbiturate hoặc bất kỳ thuốc an thần nào. Trong cuộc gặp gỡ chỉ nên đưa ra các thông tin liên quan tới vô cảm, phẫu thuật như kế hoạch chung về gây mê và phẫu thuật, ích lợi của sự thư giãn, thảo luận về kiểm soát đau sau mổ, thời gian lưu lại viện… Các thông tin này rất hữu ích vì làm giảm sự lo lắng về sự không biết chắc chắn điều gì xảy đến với mình. Các bệnh nhân hiểu rõ những gì sắp diễn ra sẽ có sự kiểm soát tốt hơn đối với các tình huống do đã xác định rõ các điều mong muốn. Điều này giúp làm giảm các yếu tố tress tâm lý, làm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ. Các thông tin có thể được cung cấp dưới dạng các cuốn sách nhỏ hoặc các tài liệu nghe nhìn. Hướng dẫn bệnh nhân cách thư giãn tốt cũng là yếu tố góp phần làm giảm sự lo lắng và đau sau mổ. Các phương pháp này có nhiều lợi ích kinh tế và không có tác dụng phụ như khi sử dụng thuốc. Sự chấp thuận và động lực của bệnh nhân giúp phương pháp không dùng thuốc có hiệu quả cao hơn phương pháp dùng thuốc. Nhìn chung, những bệnh nhân được hướng dẫn và cung cấp thông tin đầy đủ có sự hồi phục tốt hơn và nhanh hơn cũng như mức độ đau sau mổ ít hơn. Sự chuẩn bị trước khi vô cảm phẫu thuật thích hợp cần cả hướng dẫn tỉ mỉ bằng sự giải thích cũng như bản hướng dẫn về thời gian hẹn đến, nơi phẫu thuật, hướng dẫn về ăn uống, căn dặn sau mổ cũng như hạn chế khả năng lái xe sau khi được vô cảm, trách nhiệm người hộ tống bệnh nhân trên đường về nhà.
1.2.2. Chuẩn bị trước mổ có dùng thuốc
Đối với các bệnh nhân cần sử dụng thuốc trong quá trình chuẩn bị trước vô cảm phẫu thuật, việc sử dụng các thuốc tiền mê cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày vẫn còn gây tranh cãi. Nhưng không nói tới các thuốc được sử dụng để điều chỉnh các rối loạn bệnh lý trước mổ. Sử dụng thuốc tiền mê làm bệnh nhân giảm lo lắng, an thần, giảm đau, gây quên, ức chế phản xạ dây phế vị, chống nôn và ngăn ngừa trào ngược vào phổi. Một số nghiên cứu cho rằng việc sử dụng các thuốc an thần, gây ngủ, giảm đau để tiền mê làm kéo dài thời gian hồi tỉnh, làm tăng tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ. Đây là vấn đề các bệnh nhân được vô cảm, phẫu thuật về trong ngày rất quan tâm. Hơn nữa, chứng quên kéo dài của bệnh nhân không phải là điều mong muốn đối với quá trình vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày. Nhưng một số nghiên cứu khác gần đây cho thấy việc sử dụng thuốc tiền mê không làm chậm thời gian hồi phục và xuất viện, mặc dù thời gian đáp ứng và phối hợp của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng từ 6 đến 12 giờ. Do vậy, sử dụng đúng và thận trọng thuốc tiền mê có thể mang lại nhiều ích lợi cho bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ. Nhưng sự lựa chọn thuốc và thời điểm sử dụng thuốc tiền mê có sự khác biệt với các bệnh nhân điều trị nội trú. Cần chú ý đặc biệt tới các đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân cũng như đặc tính dược – động lực học của thuốc sử dụng. Vì vậy, việc lựa chọn thuốc thích hợp, liều chính xác, thời gian sử dụng, cân bằng với nhu cầu của bệnh nhân sẽ làm giảm liều thuốc mê, giảm mức độ buồn nôn và nôn sau mổ, tạo thuận lợi cho sự xuất viện của bệnh nhân.
Trong số các thuốc an thần gây ngủ, barbiturat không còn được sử dụng như một thuốc tiền mê vì nó làm kéo dài thời gian hồi phục. Hiện nay thường sử dụng benzodiazepin vì nó có thời gian tác dụng ngắn. Liều midazolam đường uống là 0,05 mg/kg với một chút nước hoa quả ngọt không pha loãng được sử dụng cho các bệnh nhân ngoại trú vì thời gian bán thải ngắn và ít tác dụng không mong muốn. Midazolam có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn vì tính tan trong nước tốt hơn các benzodiazepin khác nên có nhiều ưu điểm khi sử dụng cho các bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Midazolam có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật 30 đến 40 phút hoặc tiêm ngay trước khi khởi mê. Liều 1-2 mg tiêm tĩnh mạch trước khi khởi mê làm giảm lo lắng và gây quên trong mổ mà không gây kéo dài thời gian hồi phục tại phòng hồi tỉnh. Nhưng midazolam được cho là có liên quan tới vấn đề rối loạn tâm thần sau mổ. Sử dụng midazolam đường uống có hiệu quả cao ở bệnh nhân trưởng thành cũng như ở trẻ em nhưng cần sử dụng liều lớn hơn do bị chuyển hóa đầu tiên ở gan. Cũng có thể sử dụng hiệu quả qua đường mũi hoặc trực tràng cho trẻ nhỏ nếu chúng chấp nhận phương pháp.
Bảng 2: Các nội dung thăm khám trước mổ
Đánh giá trước mổ
Bệnh sử
Khám thể trạng
Làm các xét nghiệm
Chuẩn bị trước mổ không dùng thuốc
Giải thích, cung cấp các thông tin cần thiết
Hướng dẫn để giảm lo lắng và stress
Hướng dẫn để giảm đau sau mổ
Chuẩn bị trước mổ có dùng thuốc
Giảm lo âu
Gây quên
Giảm tiết
Chống nôn
Giảm đau
Ngăn ngừa viêm phổi trào ngược
Temazepam sử dụng liều 10 - 20 mg đường uống cũng có hiệu quả tốt để tiền mê cho các bệnh nhân khi vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Lorazepam cũng có thời gian tác dụng kéo dài như diazepam nên không sử dụng tiền mê cho vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Nếu bệnh nhân quá lo lắng trong lần đầu tiên đến khám bác sĩ gây mê, có thể sử dụng benzodiazepin như một kiểu chuẩn độ (sử dụng buổi tối tại nhà và buổi sáng trước khi rời nhà tới khu vô cảm phẫu thuật về trong ngày). Trong ngày phẫu thuật, nếu bệnh nhân vẫn còn lo lắng quá mức cần sử dụng midazolam tiêm tĩnh mạch.
Đối với trẻ em, sử dụng chloralhydrat đường uống 40 mg/kg làm bệnh nhân bình tĩnh hơn và ngủ thiếp đi khi khởi mê so với khi uống midazolam liều 0,05 mg/kg, hoặc alprazolam 0,005 mg/kg. Ketamin liều 2 mg/kg tiêm bắp áp dụng cho bệnh nhi, sau 2-3 phút cũng cho phép khởi mê thuận lợi bằng các thuốc mê thể khí như halothan hoặc servofluran. Mặc dù không làm ảnh hưởng tới thời gian hồi tỉnh sớm nhưng thường kéo dài thời gian xuất viện về nhà trung bình từ 30 đến 40 phút.
Thuốc chủ vận không chọn lọc anpha 2 adrenergic như clonidin và chọn lọc anpha 2 adrenergic như dexmedetomidin cũng được cho là có hiệu quả khi sử dụng tiền mê cho các bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Chúng có tác dụng an thần, tăng cường tác dụng của các thuốc gây mê khác và làm giảm kích thích giao cảm khi đặt ống nội khí quản và phẫu thuật. Hơn nữa, dexmedetomidin cũng có tác dụng giảm đau, giảm lo lắng và giảm các hormon stress trong huyết tương. Huyết động vẫn thường bị ảnh hưởng bởi các thuốc này nên hạn chế sử dụng như một thuốc gây mê, nhưng có thể sử dụng phối hợp với các thuốc tiền mê.
Các thuốc giảm đau opioids ít có tác dụng làm giảm lo lắng khi sử dụng để tiền mê. Có nhiều thuốc chuyên biệt khác và tốt hơn được sử dụng cho mục đích giảm lo lắng, ngoại trừ khi bệnh nhân đang trong tình trạng đau đớn quá mức. Khi bệnh nhân đau quá mức, tiêm opioids như thuốc tiền mê giảm đau trước mổ để kiểm soát sự lo lắng trước mổ, giảm liều thuốc mê sử dụng và có tác dụng giảm đau sau mổ. Nhược điểm của opioid khi sử dụng tiền mê là làm tăng tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ, kéo dài thời gian làm rỗng đường tiêu hóa. Vì vậy, không nên sử dụng opioids ở những bệnh nhân béo phì, người già, bệnh nhân có thể trạng yếu và bệnh nhân COPD…
Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV) là vấn đề thường gặp khi vô cảm cho bệnh nhân về trong ngày. Nó có thể làm kéo dài thời gian xuất viện và là nguyên nhân quay trở lại bệnh viện ngoài dự kiến trong giai đoạn sau mổ. Vì vậy, cần kiểm soát buồn nôn và nôn sau mổ ngay từ giai đoạn trước mổ. Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng tới buồn nôn và nôn sau mổ như tuổi, giới, chu kỳ kinh nguyệt, mang thai, tiền sử buồn nôn và nôn, sự lo lắng, béo phì, các thuốc vô cảm, loại phẫu thuật (phẫu thuật nội soi, phẫu thuật tai…), đau sau mổ, vận động sau mổ, tụt huyết áp. Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ thường rất thấp ở trẻ nhỏ và cao hơn ở người lớn. Thực tế không có thuốc dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ nào mà hoàn toàn không có tác dụng phụ, vì vậy nên kết hợp hai hoặc ba thuốc dự phòng nôn sẽ có hiệu quả hơn. Nhưng sử dụng droperidol tiền mê có thể gây rối loạn vận động, bồn chồn và khó chịu, cảm giác này có thể kéo dài tới 24 giờ sau phẫu thuật. Những nhược điểm này làm hạn chế sử dụng droperidol như một thuốc tiền mê chống nôn thường quy cho các bệnh nhân vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Nhưng liều thấp droperidol có hiệu quả ngang với liều cao trong dự phòng nôn sau mổ mà không làm kéo dài thời gian hồi phục. Do vậy, nên sử dụng tiền mê với liều droperidol thấp nhất có hiệu quả đối dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ.
Metoclopramid là thuốc phòng nôn kháng dopaminergic (ức chế thụ cảm thể dopamin) cũng có tác dụng trên dạ dày, tạo thuận lợi cho lưu thông ở cả ruột và dạ dày. Nó cũng có tác dụng kháng thụ thể 5-HT3. Metoclopramid có hiệu quả hơn opioids trong việc làm giảm buồn nôn và nôn sau mổ, đặc biệt nếu tiêm ở cuối cuộc mổ, có thể phối hợp với thuốc chống nôn khác hoặc không. Một số điểm hạn chế khi dùng metoclopramid là gây tác dụng ngoại tháp, lơ mơ, khô miệng và bí tiểu.
Ondansetron, granisetron, tropisetron là các thuốc kháng thụ thể 5 HT3 khác có hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ ngay cả khi sử dụng một mình hoặc phối hợp với ranitidin và hoặc với metoclopramid. Liều thấp (1mg) ondansetron cũng có hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ, nó đặc biệt có hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn với các thuốc độc tế bào và không gây phản ứng ngoại tháp như metoclopramid. Các thuốc kháng cholinergic khác như atropin, glycopyrolat cũng được sử dụng làm thuốc tiền mê vì chúng có tác dụng giảm tiết và hủy phó giao cảm. Chúng cũng có hiệu quả dự phòng nôn tác dụng trung ương, nhưng một số bác sĩ gây mê không sử dụng vì hiện nay một số thuốc gây mê đường tĩnh mạch và đường hô hấp không gây kích thích tăng tiết đường thở. Hơn nữa, cảm giác khô miệng sau mổ gây khó chịu cho bệnh nhân và bác sĩ gây mê cũng không muốn nhịp tim nhanh do tiêm atropin hoặc glycopyrolat. Khi sử dụng thuốc kháng histamin như một thuốc phòng nôn, chúng tác động trên trung tâm nôn do ức chế histamin và đường dẫn truyền xuống tiền đình. Thuốc kháng histamin cũng gây ra cảm giác buồn ngủ và kéo dài thời gian hồi phục. Tác dụng không mong muốn trên hệ ngoại tháp cũng gặp phổ biến khi dùng những thuốc này. Vì vậy, các thuốc kháng histamin không được sử dụng thường quy trong khi vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú. Các thuốc benzodiazepin, đặc biệt là lorazepam cũng có tác dụng chống nôn. Trong nhi khoa, lorazepam cũng có hiệu quả giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ như droperidol.
Một khía cạnh quan trọng khác của chuẩn bị trước vô cảm, phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày là cần giảm nguy cơ trào ngược vào phổi. Điều này có thể đạt được bằng cách giảm thể tích và tăng độ pH của dịch dạ dày. Tỷ lệ trào ngược vào phổi trong khi vô cảm cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày rất thấp, vào khoảng 1/40.000 và tỷ lệ tử vong là 0,00002. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy có khoảng 50 đến 60% các bệnh nhân cần vô cảm phẫu thuật về trong ngày được coi là nguy cơ cao viêm phổi hít về mặt lý thuyết theo các tiêu chuẩn truyền thống là thể tích dịch dạ dày lớn hơn 25 ml và pH < 2,5, dù có nhịn đói qua đêm. Vì vậy, khuyến cáo tất cả các bệnh nhân gây mê nội khí quản hoặc gây mê mask thanh quản cần bảo vệ đường thở để tránh trào ngược vào phổi. Cần thực hiện giảm thể tích dịch dạ dày và tăng độ pH bằng cách nhịn đói và dùng thuốc (như metoclopramid và thuốc ức chế thụ thể H2).
Tuy nhiên, nhịn đói kéo dài cũng không đảm bảo dạ dày rỗng (không làm giảm thể tích tồn dư luôn tồn tại trong dạ dày) tại thời điểm khởi mê và vì vậy luôn tồn tại nguy cơ trào ngược dịch vị. Nhịn đói kéo dài hơn nữa (nhịn đói 6 – 8 giờ) gây đói và khát từ mức độ trung bình tới nặng, chính điều này lại gây ra sự lo lắng trước mổ đáng kể cho người bệnh. Nói cách khác, thời gian bán thải của dịch trong dạ dày khoảng 11 phút nên sự nhịn đói kéo dài là không cần thiết. Vì thế, uống 150 ml nước, trà, cà phê, nước táo hoặc nước cam (3 ml/kg) trước khi khởi mê 2 đến 3 giờ không ảnh hưởng nhiều tới thể tích tồn dư và pH của dạ dày. Thay vì việc giảm thể tích dịch dạ dày, đói và khát (đặc biệt ở trẻ nhỏ) và lo lắng (chủ yếu ở bậc cha mẹ đưa con nhỏ đi), có thể cho uống nước hoa quả giúp làm loãng dịch dạ dày và kích thích làm rỗng dạ dày. Chính vì thế, nhịn đói kéo dài làm cho bệnh nhân ngoại trú không thoải mái và không có bất kỳ lợi ích rõ ràng nào nên không còn được áp dụng nữa.
Tuy nhiên, hướng dẫn cho bệnh nhân ngoại trú nhịn đói như sau: nếu mổ buổi sáng thì không ăn thức ăn đặc sau nửa đêm và không uống nước sau 6h30 sáng; nếu mổ buổi chiều thì không ăn thức ăn đặc sau 6h30 sáng và không uống nước sau 11h30 sáng. Cần hướng dẫn trước mổ bằng lời và bằng giấy cẩn thận để bệnh nhân không uống sữa. Chỉ ở những bệnh nhân biết rõ hoặc nghi ngờ có nguy cơ cao cho việc chậm làm rỗng dạ dày (như bệnh nhân tiểu đường, thoát vị bẹn, trào ngược dạ dày thực quản và hẹp môn vị…) mới nên cho nhịn đói kéo dài. Thuốc kháng thụ thể H2 như ranitidin và các thuốc cùng loại đều có tác dụng làm tăng độ pH và giảm thể tích dịch dạ dày do ức chế tiết acid dịch vị, mặc dù chúng không có ảnh hưởng tới thể tích và pH của dịch vị đã tiết ra trước đó trong dạ dày. Ranitidin có thể được sử dụng qua đường uống và đường ngoài ruột, đạt tác dụng đỉnh trong vòng 2 giờ. So với sự nhịn đói mà không dùng ranitidin, các bệnh nhân uống cà phê hoặc nước cam ép với ranitidin 2 đến 3 giờ trước khi khởi mê sẽ có thể tích tồn dư ở dạ dày thấp hơn, giá trị pH cao hơn và giảm cảm giác khát. Tất cả các bệnh nhân được gây mê mask thanh quản cần tránh trào ngược bằng cách dùng thuốc ức chế thụ cảm thể H2.
Sử dụng metoclopramid kết hợp với một thuốc ức chế thụ cảm thể H2 làm tăng giá trị pH và giảm thể tích tồn dư ở dạ dày. Tuy nhiên, metoclopramid còn có thêm ưu điểm nữa là làm tăng trương lực cơ vòng thực quản ở phía dưới nên giảm nguy cơ trào ngược và hít phải dịch dạ dày vào phổi. Phân tử muối citrate (0,3 M, 30 ml), một chất kháng acid không tạo hạt đường uống có hiệu quả trực tiếp trong việc tăng độ pH (không hiệu quả bằng ức chế thụ cảm thể H2), nhưng có thể làm tăng thể tích dịch dạ dày. Thuốc này chỉ có hiệu quả cao khi kết hợp với metoclopramid để dự phòng trào ngược và hít phải dịch vị khi chỉ có ít thời gian để chuẩn bị trước mổ vì muối citrate khởi phát tác dụng ngay lập tức.
Thực tế, không có bằng chứng nào cho thấy có sự tăng trào ngược và hít phải dịch vị ở những bệnh nhân vô cảm, phẫu thuật về trong ngày. Vì vậy, không cần thiết sử dụng thường quy các thuốc ức chế thụ cảm thể H2 và metoclopramid. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử trào ngược, cần sử dụng ranitidin 300 mg hoặc omeprazol 40 mg đường uống với metoclopramid.
Các thuốc NSAID như diclofenac 50 mg đến 100 mg sử dụng đường uống hoặc đặt hậu môn hoặc tiêm bắp đạt đỉnh tác dụng sau 1 đến 2 giờ là sự bổ sung hiệu quả với thuốc tiền mê và rất ít tác dụng phụ. Nhưng thuốc giải phóng chậm khi dùng đường uống trước mổ nên chỉ đạt được nồng độ ổn định trong huyết tương sau một vài liều sử dụng, vì vậy nó không hiệu quả cho giảm đau sớm.
2. Tổ chức đơn vị vô cảm cho phẫu thuật về trong ngày
Đơn vị vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày thường có 3 loại:
- Một đơn vị vô cảm phẫu thuật về trong ngày nằm trong khu phức hợp chính của bệnh viện, nhưng tách biệt riêng với khu phẫu thuật chính, có phòng hồi tỉnh và nhân viên riêng.
- Một khu hồi tỉnh tách riêng nhưng sử dụng phòng mổ ở khu mổ chính của bệnh viện (không có phòng mổ riêng cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày).
- Một đơn vị tách biệt với phức hợp chính của bệnh viện, có phòng mổ, phòng hồi tỉnh, nhân viên riêng biệt với khu phẫu thuật chính của viện.
Một cách lý tưởng, đơn vị vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày nên có một khu nhà riêng, nhưng không nên cách xa khu phức hợp chính của bệnh viện. Vị trí tốt nhất là gần bên cạnh khu điều trị nội trú trong phức hợp chính của bệnh viện. Khu hồi tỉnh nên để gần phòng mổ để giảm thời gian vận chuyển bệnh nhân, đặc biệt là khi thực hiện cho các ca mổ có thời gian phẫu thuật ngắn. Sự bố trí này cũng tạo thuận lợi cho người thân (bố mẹ) đi cùng bệnh nhi tới phòng phẫu thuật để giảm sự lo lắng, hốt hoảng khi trẻ chưa hợp tác.
Một đơn vị vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày riêng biệt cần đặt liền kề ngay khu phức hợp chính của bệnh viện, cần có khu cửa ra vào riêng, có các phòng mổ và phòng hồi tỉnh với đầy đủ các phương tiện. Vị trí ra vào khu cần có một phòng đón tiếp, phòng khám và điều trị, phòng y tá, phòng vệ sinh và phòng chuẩn bị xuất viện. Phòng mổ có diện tích đủ rộng để bác sĩ gây mê và các phương tiện dễ dàng tiếp cận bệnh nhân trong quá trình thực hiện vô cảm vùng hoặc gây mê toàn thể. Cần thiết kế đầy đủ ánh sáng, thùng rác, đường dẫn khí, máy hút, máy gây mê và các phương tiện theo dõi cùng các thuốc hồi sức cấp cứu. Các nguy cơ của gây mê toàn thể ở khu vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày không ít hơn so với khi thực hiện tại khu vô cảm phẫu thuật cho các bệnh nhân nội trú. Nên phòng mổ cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày cần trang bị tương tự như các phòng mổ chính trong khu phẫu thuật cho bệnh nhân nội viện. Bởi vì luôn có những tình huống bắt đầu từ những phẫu thuật nhỏ nhưng sau đó chuyển thành các phẫu thuật lớn với thời gian kéo dài. Chính vì vậy, cần nhiều trang thiết bị phương tiện để đảm bảo cho vô cảm và phẫu thuật an toàn với bất kỳ tình huống nào xảy ra. Ngoài ra, phòng hồi tỉnh ở khu vô cảm phẫu thuật về trong ngày cũng cần được trang bị tốt cả về phương tiện lẫn nhân lực để bảo đảm bệnh nhân hồi phục an toàn sau gây mê toàn thể.
Trong ngày phẫu thuật, bệnh nhân được nhận vào khu phẫu thuật ở một thời điểm thích hợp để bác sĩ nắm bệnh sử, khám xét (nếu chưa làm trước đó). Các kết quả khám xét trước đó cần được xem lại trong khi khám trước mổ và ghi chép lại. Bệnh nhân được phát giấy để ghi tên, tuổi và các thông tin cần thiết khác đeo vào người. Phẫu thuật viên cần đảm bảo rằng bệnh nhân vẫn còn chỉ định mổ vì có thể có một khoảng cách giữa lần chẩn đoán đầu tiên với lần khám ngay trước mổ. Bệnh nhân cần ký giấy cam kết, nếu chưa được ký trong lần hẹn khám trước. Ghi tên bệnh nhân vào bản ghi của điều dưỡng và đánh dấu vị trí phẫu thuật. Làm các test thai sản đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nếu có nguy cơ về thai sản.
2.1. Các kỹ thuật vô cảm
Không có bất kỳ kỹ thuật đặc biệt hoặc lý tưởng riêng để vô cảm cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Nhìn chung, gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng thường được sử dụng cho các bệnh nhân nội trú cũng có thể được thực hiện an toàn cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Nhưng lựa chọn kỹ thuật vô cảm, loại thuốc vô cảm cần dựa vào tính chất phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân và sự khéo léo của bác sĩ gây mê. Yêu cầu cho kỹ thuật vô cảm tốt khi phẫu thuật về trong ngày là khởi mê nhanh, êm dịu, gây quên trong mổ, mềm cơ và giảm đau, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật, hồi tỉnh nhanh và không có tác dụng không mong muốn. Hệ thống vận chuyển bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày cần đảm bảo theo dõi cơ bản giống như trong khu điều trị nội trú như an toàn, hiệu quả bao gồm theo dõi điện tim, huyết áp, độ não hòa oxy nhịp mạch, thán đồ, nhiệt độ… Theo dõi độ sâu của gây mê giúp chuẩn độ thuốc ngủ và tác dụng an thần của thuốc gây mê để giảm liều thuốc sử dụng, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục.
2.1.1. Gây mê toàn thể
Đây là kỹ thuật vô cảm được lựa chọn rộng rãi cho các bệnh nhân ngoại trú tại khoa gây mê phẫu thuật về trong ngày. Với gây mê toàn thể, không có kỹ thuật lý tưởng hoặc đặc biệt riêng cho các bệnh nhân ngoại trú. Nhưng có rất nhiều sự lựa chọn về dược lý học của các thuốc gây mê sử dụng. Nên khi chúng được phối hợp một cách hợp lý và chuẩn độ cẩn thận có thể tạo ra tình trạng vô cảm tốt cho bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú với giá cả hợp lý và nhanh hồi phục sau mổ. Mục tiêu của gây mê toàn thể ở khoa gây mê phẫu thuật về trong ngày là đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, hồi tỉnh nhanh và hạn chế tối thiểu tác dụng không mong muốn. Đối với các phẫu thuật ngắn hơn 15 phút dưới gây mê toàn thể thì không cần truyền thuốc và dịch đường tĩnh mạch (chỉ cần thuốc mê đường hô hấp, thông khí tự thở qua mask) nên không cần đặt đường truyền tĩnh mạch. Bởi vì thời gian nhịn ăn chu phẫu từ 10 đến 15 giờ thường không gây ra hạ đường huyết ở người khỏe mạnh trên 5 tuổi và người lớn. Tuy nhiên, với khoảng thời gian nhịn ăn dài hơn hoặc các trường hợp bệnh nhân không ăn uống qua miệng được trong thời gian dài hơn 10 đến 15 tiếng, cần đặt đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo cân bằng dịch và đường huyết, cũng như tạo thuận lợi cho tiêm các thuốc mê tĩnh mạch và các thuốc cấp cứu trong giai đoạn chu phẫu. Nhưng điều này không được áp dụng chính thức ngay cả tại một số nước phát triển. Vì vậy, tốt hơn hết là nên thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo dõi chuẩn cho tất cả các tính chất phẫu thuật dù là nhỏ.
Lựa chọn thuốc cho gây mê toàn thể dựa vào yêu cầu của bệnh nhân và sở trường của bác sĩ gây mê. Nhưng mục đích lựa chọn bất kỳ thuốc nào cho bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày cần đảm bảo khởi mê nhanh, êm dịu, chất lượng hồi tỉnh tốt và ít tác dụng không mong muốn nhất. Một số thuốc hay được sử dụng như propofol, thiopental, methohexital, etomidat hoặc benzodiazepin. Nhưng propofol thường được sử dụng nhất do yêu cầu nhanh hồi tỉnh đối với các bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Ưu điểm chính của propofol là bệnh nhân hồi tỉnh nhanh, êm dịu, thanh thoát, ít gây buồn nôn và nôn sau mổ. Khởi mê bằng propofol gây giảm huyết áp và nhịp tim nhiều hơn so với thiopental và methohexital, khi sử dụng ở người già phải giảm liều. Propofol có thể gây đau tại chỗ tiêm, nhưng có thể hạn chế đau khi tiêm bằng cách thêm lidocain cùng propofol, sử dụng kim luồn lớn hoặc làm lạnh propofol xuống 4 độ C.
Thiopental có đặc điểm khởi mê nhanh và không có tác dụng không mong muốn nào đáng kể. Nhưng sự hồi tỉnh chậm, bệnh nhân thường mệt mỏi và vẫn còn buồn ngủ nhiều sau khi tỉnh nên hạn chế khi sử dụng để gây mê cho các bệnh nhân về trong ngày. Methohexital có thời gian hồi tỉnh ngắn hơn thiopental một chút, nhưng tính chất dược động học của thuốc làm cho nó chỉ được sử dụng để truyền liên tục trong gây mê. Bệnh nhân được khởi mê bằng methohexiatal 8 đến 10 giờ sau vẫn chưa có sự hồi phục tốt chức năng vận động. Methohexital có thể gây đau chỗ tiêm tĩnh mạch, đau cơ khi vận động và nấc. Sử dụng cùng với liều nhỏ các thuốc opioid tác dụng nhanh như fentanyl, sufentanil, remifentanyl có thể làm giảm các triệu chứng này mà không làm kéo dài thời gian hồi tỉnh. Trong số các thuốc benzodiazepin chỉ có midazolam được sử dụng (tiêm tĩnh mạch liều 0,2-0,4 mg/kg) cho các bệnh nhân có chỉ định vô cảm phẫu thuật về trong ngày khi mà propofol và thiopental không có chỉ định sử dụng. Nhưng thời gian khởi phát tác dụng của midazolam lâu hơn và thời gian hồi tỉnh dài hơn so với propofol và thiopental. Trái lại, thời gian khởi phát tác dụng và thời gian hồi tỉnh của midazolam nhanh hơn các benzodiazepin khác. Sự hồi phục sau khi gây mê bằng midazolam dù được trung hòa bằng flumazenil vẫn chậm hơn so với gây mê bằng propofol.
Khởi mê đường hô hấp bằng halothan hoặc sevofluran cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày là sự lựa chọn thay thế khi gặp các bệnh nhân chống chỉ định hoặc rất khó đặt đường truyền tĩnh mạch. Khởi mê đường hô hấp thường không được áp dụng cho các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản hoặc bệnh nhân có nguy cơ trào ngược và hít phải dịch vị. Ở bệnh nhi thường lựa chọn khởi mê đường hô hấp, khác với người lớn thường lựa chọn khởi mê đường tĩnh mạch. Trên thực tế, khởi mê đường hô hấp tốn nhiều thời gian hơn và nhiều bệnh nhi không thích úp mask vào mặt do lo sợ và mùi hăng khó chịu của thuốc mê đường hô hấp. Tuy nhiên, hạn chế này có thể được khắc phục bằng cách sử dụng kỹ thuật khởi mê hít một lần. Trước đây, các thuốc gây mê thể khí thường được coi là ưu việt hơn các thuốc mê tĩnh mạch trong việc duy trì mê nhưng có rất ít hoặc không có cơ sở cho lập luận này. Sự kết hợp khởi mê đường tĩnh mạch và duy trì mê đường hô hấp cho các phẫu thuật có thời gian thực hiện ngắn làm bệnh nhân chậm hồi phục hơn là dùng thuốc mê thể khí đơn thuần.
Đối với duy trì mê, phối hợp giữa oxy, N2O và nồng độ tối thiểu thuốc mê thể khí khác là kỹ thuật phổ biến nhất để vô cảm cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Khả năng hòa tan cực kỳ chậm của N2O (0,46) làm cho nó có thuộc tính khởi mê nhanh và hồi phục nhanh chóng các ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương. Vì vậy, N2O có giá trị bổ sung trong việc kết hợp với các thuốc mê thể khí khác hoặc với thuốc mê đường tĩnh mạch. Phối hợp với N2O làm giảm lượng tiêu thụ thuốc mê khác giúp bệnh nhân nhanh hồi tỉnh. Nhưng sử dụng N2O duy trì mê làm tăng nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ do làm tăng áp lực ở tai giữa nên kích thích hệ tiền đình. Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ cao hơn nếu kết hợp N2O với thuốc mê thể khí khác hoặc các thuốc giảm đau opioid. Tuy nhiên, sử dụng nồng độ thấp N2O làm giảm lượng tiêu thụ thuốc mê thể khí khác cũng như thuốc giảm đau họ opioid nên làm giảm buồn nôn và nôn sau mổ. Ở nhiều nước phát triển hiện nay không sử dụng N2O và nó đã trở nên lỗi thời nhưng vẫn được sử dụng trong thực hành gây mê chuẩn tại các nước đang phát triển.
Có 3 thuốc mê thể khí thường được sử dụng để duy trì mê cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày là halothan, isofluran và sevofluran, trong đó halothan và sevofluran được sử dụng để khởi mê vì chúng không kích thích đường thở. Sevofluran có ưu điểm là khởi mê nhanh, hồi tỉnh nhanh và ít ảnh hưởng đến hệ tim mạch so với halothan. Tuy nhiên, sevofluran gây buồn nôn và nôn sau mổ nhiều hơn so với propofol nhưng ít hơn so với các thuốc mê thể khí khác. Isofluran không được sử dụng để khởi mê vì tính gây kích thích đường thở, nhưng duy trì mê bằng isofluran bệnh nhân nhanh hồi phục hơn và tạo ra sự ổn định hệ tim mạch hơn so với halothan. Thường gặp rối loạn nhịp thất khi gây mê bằng halothan. Gây mê bằng desfluran cũng tạo ra sự ổn định hệ tim mạch tương tự như isofluran và giúp bệnh nhân nhanh hồi tỉnh vì khả năng hòa tan (0,42) thấp hơn so với N2O. Nhưng desfluran gây kích thích đường thở, có thể gây ra co thắt thanh quản, ngừng thở như isofluran.
Các thuốc giảm đau opioid hoặc không phải opioid thường được tiêm ngay trước khi khởi mê và trong giai đoạn duy trì mê. Các thuốc giảm đau làm giảm liều thuốc an thần và thuốc ngủ khi khởi mê giúp bệnh nhân hồi phục sớm. Morphin và meperidin thường không được sử dụng để giảm đau cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Các thuốc họ opioid có tiềm lực mạnh, khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn như fentanyl (2 đến 4 µg/kg), sufentanil (0,25 đến 0,5 µg/kg) và remifentanil thường được sử dụng cho vô cảm phẫu thuật về trong ngày và có tác dụng làm suy giảm ảnh hưởng lên hệ tim mạch đối với đáp ứng khi nội soi thanh quản hoặc đặt ống nội khí quản. Chúng cũng là thuốc được bổ sung khi sử dụng các thuốc gây mê thể khí trong khi duy trì mê. Một số nghiên cứu cho thấy diễn tiến trong mổ tốt hơn và bệnh nhân nhanh hồi phục hơn khi kết hợp fentanyl hoặc thuốc giảm đau opioid mới hơn trong kỹ thuật gây mê cân bằng (N2O - thuốc giảm đau opioid - thuốc giãn cơ). Remifentanil là một opioid chủ vận receptor µ trong chuyển hóa esterase có thời gian bán thải sinh học từ 3 đến 5 phút bất kể liều sử dụng và thời gian truyền. Remifentanil không gây tích lũy dù truyền trong thời gian dài. Vì vậy, remifentanil là thuốc giảm đau trung ương được ưa chuộng sử dụng cho các bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày mà không ảnh hưởng tới sự hồi tỉnh. Tuy nhiên, khoảng thời gian tác dụng ngắn lại là điểm hạn chế của remifentanil nếu cần kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Lựa chọn thuốc giảm đau opioid thường dựa vào thời gian tác dụng. Nếu cần thuốc có hiệu quả giảm đau mạnh và thời gian tác dụng ngắn có thể tiêm từng liều fentanyl, sufentanil, alfentanil hoặc remifentanil. Với các phẫu thuật thực hiện trong thời gian ngắn, tiêm tĩnh mạch 50 đến 100 µg fentanyl không ảnh hưởng nhiều tới thời gian hồi tỉnh khi gây mê cân bằng với propofol – N2O và thuốc giãn cơ, không làm tăng buồn nôn và nôn sau mổ. Trong nhiều trường hợp sử dụng alfentanil và remifentanil sẽ có ưu điểm trội hơn. Nhưng fentanyl là lựa chọn tốt hơn nếu cần để duy trì giảm đau sau mổ. Nếu cần tác dụng giảm đau mạnh hơn bằng cách tiêm cách quãng hoặc truyền liên tục thì remifentanil, fentanyl hoặc sufentanil là các lựa chọn tốt nhất. Nếu cần giảm đau cho bệnh nhân trong khoảng 2 đến 3 giờ hoặc hơn có thể tiêm morphin để thay thế cho việc tiêm nhiều lần các thuốc trên. Kỹ thuật mới như kiểm soát nồng độ đích (TCI = Target Controlled Infusion) propofol phối hợp hoặc không với thuốc tác dụng cực nhanh như remifentanil hoặc sử dụng sevofluran có thể mang lại nhiều thuận lợi. Nhưng điều này cần được cân đối về chi phí cho các thuốc vô cảm. Kỹ thuật TCI bằng propofol là một kỹ thuật duy trì giấc ngủ trong mổ. Cần biết cân nặng bệnh nhân (kg), nồng độ thuốc mong muốn trong huyết tương (µg/ml). Nồng độ đích khởi đầu trong huyết tương thường là 4 đến 6 µg/ml propofol (sau đó điều chỉnh cho thích hợp), tốc độ truyền tiếp theo sẽ được tính bằng phần mềm tích hợp trong bơm tiêm điện.
Vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày đòi hỏi nhiều kỹ thuật kiểm soát đường thở vì có rất nhiều tính chất phẫu thuật được thực hiện ở khu phẫu thuật về trong ngày. Trong tất cả các trường hợp này, thông thoáng đường thở là yêu cầu cơ bản cho an toàn trong gây mê. Đặt ống nội khí quản có thể gây ra các biến chứng như viêm họng, viêm thanh quản, khàn tiếng…và nhiều biến chứng trong và sau khi phẫu thuật. Vì vậy, không cần thiết phải đặt ống nội khí quản cho tất cả các bệnh nhân ở khu phẫu thuật về trong ngày. Vô cảm cho các ca phẫu thuật diễn ra trong thời gian ngắn ở khu phẫu thuật về trong ngày thường chỉ cần sử dụng mask úp mặt với Guedel. Thông khí tự thở qua mask úp mặt không gây nên tăng thán khí hoặc nhiễm acid cho các ca phẫu thuật ngắn. Do đó, hạn chế soi và đặt ống nội khí quản, giảm liều lượng các thuốc mê sử dụng giúp bệnh nhân hồi tỉnh nhanh hơn và ít các tác dụng không mong muốn. Vì vậy, nhiều bác sĩ gây mê lựa chọn không đặt ống nội khí quản cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Thay vì dùng mask úp mặt và đặt ống nội khí quản (ví dụ khi mask không thích hợp và không mong muốn đặt ống nội khí quản), có thể sử dụng mask thanh quản (LMA) cho cả người lớn và trẻ em. Các phẫu thuật có thời gian kéo dài cần sử dụng ống nội khí quản. Mask thanh quản có nhiều ưu điểm hơn mask úp mặt với các bệnh nhân thông khí tự thở và đường thở không bị tắc nghẽn. Nhưng về phương diện kiểm soát đường thở thì không bằng đặt ống nội khí quản. Có thể đặt mask thanh quản mà không cần quan sát trực tiếp thanh môn và không cần dùng thuốc giãn cơ. Bệnh nhân tự thở trong suốt quá trình phẫu thuật, duy trì mê bằng thuốc mê thể khí nối với máy gây mê hoặc gây mê tĩnh mạch toàn bộ. So với gây mê bằng mask úp mặt, gây mê bằng mask thanh quản không làm tăng lượng thuốc mê sử dụng. Một số ưu điểm của mask thanh quản như: kiểm soát đường thở hoàn toàn bằng tay, cho phép bác sĩ gây mê có thể làm các thao tác khác; giảm biến đổi huyết động cả khi khởi mê và thoát mê; giảm công thở so với khi sử dụng ống nội khí quản và thông khí tự thở; có thể chuyển sang thông khí kiểm soát nếu cần thiết nhưng cần giới hạn áp lực đường thở tối đa từ 15 đến 20 cm H2O. Hạn chế của mask thanh quản là không bảo vệ được đường thở khi có trào ngược, nên không sử dụng mask thanh quản ở bệnh nhân có nguy trào ngược dạ dày thực quản và có chảy máu đường thở trên. Hạn chế nữa của mask thanh quản là nếu tăng áp lực đường thở để đảm bảo thông khí sẽ gây tăng áp lực trong dạ dày, giãn dạ dày và cơ thắt tâm vị kéo theo trào ngược dịch vị vào phổi.
Mặc dù rất ít phẫu thuật ở bệnh nhân đi lại được hoặc ở khu phẫu thuật về trong ngày cần phải thông khí qua ống nội khí quản nhưng những bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được đặt ống nội khí quản. Bởi vì bơm khí vào ổ bụng và tư thế đầu thấp làm tăng nguy cơ trào ngược và giảm thông khí. Nhưng có một số phòng mổ thực hiện các phẫu thuật nội soi trong thời gian ngắn cho bệnh nhân mà không cần đặt ống nội khí quản. Họ giải thích rằng thông khí tự thở qua mask úp mặt hoặc mask thanh quản trong tư thế đầu thấp không gây tăng thán khí hoặc nhiễm toan ở những bệnh nhân không béo phì và cũng không có sự liên quan tới trào ngược dịch vị vào đường thở. Do vậy, việc tránh không phải soi thanh quản và đặt ống nội khí quản ở các phẫu thuật nội soi có thời gian phẫu thuật ngắn sẽ làm giảm lượng tiêu thụ thuốc mê nên bệnh nhân hồi tỉnh nhanh hơn, ít tác dụng không mong muốn hơn.
Với những bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản để vô cảm cho phẫu thuật về trong ngày, lựa chọn thuốc giãn cơ tùy thuộc vào việc ước lượng thời gian phẫu thuật. Nhiều tính chất phẫu thuật có thể được thực hiện dưới vô cảm sử dụng mask úp mặt, không cần đặt ống nội khí quản và không cần thuốc giãn cơ. Một số trường hợp cần đặt ống nội khí quản và sử dụng thuốc giãn cơ để tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Hơn nữa, sử dụng thuốc giãn cơ làm giảm lượng tiêu thụ các thuốc mê khác và rút ngắn thời gian hồi tỉnh. Trước khi sử dụng thuốc giãn cơ như atracurium, mivacunium và vecuronium, thường hay sử dụng nhất thuốc giãn cơ khử cực như succinylcholin cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày, cả khi đặt ống nội khí quản và duy trì mê. Có thể tiêm từng liều ngắt quãng hoặc truyền liên tục (chỉ áp dụng cho phẫu thuật trong thời gian ngắn). Nhưng succinylcholin gây ra nhiều vấn đề như tăng kali máu, rối loạn nhịp tim, tăng thân nhiệt ác tính, đau cơ… Vì vậy, nó đã không được sử dụng trong gây mê hiện đại, ngoại trừ một số trường hợp có chỉ định khi vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày. Hiện nay, có nhiều thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng ngắn như atracurium, vecuronium và mivacuronium có thể đạt được sự hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ trong vòng 15 đến 30 phút để sử dụng cho các phẫu thuật có thời gian ngắn. Atracurium, vecuronium và mivacurnium bị chuyển hóa theo các con đường khác nhau. Vì atracurium và mivacurium gây tăng tiết histamin nên không được sử dụng ở một số trường hợp. Mivacurium có thời gian tác dụng ngắn nhất nên nó là thuốc giãn cơ lý tưởng cho vô cảm phẫu thuật về trong ngày. Nhưng nó bị thủy phân bởi cholinesterase trong huyết tương, nên có một số ít bệnh nhân bị liệt cơ kéo dài giống như khi sử dụng succinylcholin vì thiếu hụt cholinesterase trong huyết tương. Sau khi sử dụng liều khuyến cáo atracurium hoặc vecuronium để đặt ống nội khí quản, thời gian tác dụng (95% hồi phục nhịp tự thở) trong khoảng 1 giờ. Rocuronium có thể đóng vai trò như succinylcholin trong vô cảm cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày vì nó có khởi phát tác dụng nhanh hơn các thuốc giãn cơ không khử cực khác, có thể đặt ống nội khí quản thuận lợi trong vòng 30 đến 60 giây. Tuy nhiên, nó có thời gian tác dụng dài tương tự vecuronium. Mới đây, chất đồng phân lập thể của atracurium là cisatracurium đã được giới thiệu có thời gian tác dụng tương tự atracurium nhưng không gây tăng tiết histamin.
Tóm lại, gây mê tĩnh mạch bằng propofol được sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật ngoại trú có thời gian phẫu thuật ngắn. Gây mê đường hô hấp với không khí giàu oxy không sử dụng N2O. Khởi mê bằng propofol và duy trì mê bằng isofluran hoặc sevofluran là một sự lựa chọn, kết hợp với fentanyl liều 2 đến 4 µg /kg. Dùng mask thanh quản khi có chỉ định để tránh phải đặt ống nội khí quản, tránh dùng thuốc giãn cơ và thuốc giải giãn cơ. Sử dụng mask thanh quản cho các phẫu thuật nội soi sản phụ khoa và các phẫu thuật ở mũi hoặc nhổ răng số 8. Thuốc chống nôn không nên sử dụng thường quy nhưng cần điều trị cho các bệnh nhân buồn nôn và nôn sau mổ hoặc để dự phòng cho các bệnh nhân có tiền sử buồn nôn và nôn sau mổ. Truyền dịch thích hợp sau mổ (20 ml/kg) giúp làm giảm cảm giác khát, chóng mặt, choáng váng. Tuy nhiên, cũng có thể giảm tỷ lệ mất nước sau mổ bằng cách sử dụng hệ thống trao đổi khí nóng ẩm để giữ nhiệt và giảm mất dịch.
2.1.2. Gây tê vùng
Gây tê vùng (như gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng…) có nhiều ưu điểm hơn gây mê toàn thể cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày như là: ít buồn nôn và nôn hơn, ít chóng mặt hoặc ngủ lịm sau mổ; không có các tác dụng không mong muốn của đặt ống nội khí quản; giảm đau sau mổ tốt hơn; không cần nhiều sự chăm sóc điều dưỡng sau vô cảm; giảm thời gian hồi phục sau mổ. Việc áp dụng kỹ thuật gây tê vùng cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày vẫn còn hạn chế do tỷ lệ đau đầu sau khi làm thủng màng cứng và sự kích thích rễ tạm thời của lidocain. Bupivacain không gây ra kích thích rễ tạm thời nhưng nó không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu để vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày vì nó có thời gian tác dụng dài. Hiện nay, đang có những thảo luận mở về việc gây tê vùng có thực sự an toàn hơn gây mê toàn thể cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày hay không. Chỉ có gây tê khoang cùng có thể ích lợi mà không gây tranh luận.
Trong khi gây tê khoang cùng, sử dụng dung dịch thuốc tê loãng (bupivacain 0,125%) có thể phối hợp với ketamin 0,5 mg/kg hoặc clonidin 1 µg/kg để kéo dài tác dụng giảm đau mà không gây ức chế vận động. Ngay cả khi gây tê khoang cùng bệnh nhân cũng cần được giải thích về khả năng khó đi lại ngay sau gây tê. Gây tê ngoài màng cứng qua khe cùng thường được áp dụng cho các phẫu thuật ở hậu môn trực tràng, bẹn, bìu dái, dương vật và một số phẫu thuật phụ khoa ở vùng thấp tầng sinh môn, âm đạo. Gây tê khoang cùng ít hoặc không gây ra biến đổi huyết động, không gây đau đầu sau gây tê, không gây bí tiểu và bệnh nhân nhanh hồi phục hơn so với gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng thắt lưng với cùng một loại phẫu thuật.
Đau đầu sau khi làm thủng màng cứng sau khi gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng luôn cần phân biệt và loại trừ với các nguyên nhân đau đầu khác trước khi nghĩ tới do nguyên nhân gây tê vùng. Bao gồm các căn nguyên thần kinh, mạch máu, cơ xượng, chuyển hóa…như đau đầu migran, phát triển nhanh của khối u não, chảy máu nền sọ, thoái lui nhanh khi dùng caffein, hạ đường máu… Có nhiều cách điều trị khác nhau để làm giảm triệu chứng của đau đầu sau khi thủng màng cứng. Uống nhiều nước không làm giảm cường độ đau đầu sau thủng màng cứng vì nó không làm tăng sản xuất dịch não tủy. Uống caffein có thể có tác dụng ở mức độ đau trung bình sau thủng màng cứng. Không cần hạn chế các hoạt động thường ngày của bệnh nhân ngoại trú khi đau ở mức độ trung bình.
Ở trẻ em, gây tê vùng được thực hiện ngay sau khi bệnh nhi được gây mê toàn thể. Gây tê vùng giúp làm giảm liều tiêu thụ thuốc mê, có hiệu quả giảm đau sau mổ và cho phép bệnh nhân hồi tỉnh nhanh sau mổ do tiêu thụ ít thuốc mê, điều này rất ý nghĩa đối với các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Gây tê khoang cùng có hiệu quả cao cho bệnh nhi thực hiện các phẫu thuật ở vùng bụng dưới, vùng đáy chậu và chi dưới. Kết hợp hoặc gây tê thần chậu bẹn và thần kinh chậu hạ vị hoặc gây tê khoang cùng để giảm đau sau phẫu thuật thoát vị bẹn. Có thể giảm đau sau cắt bao quy đầu bằng cách gây tê thần kinh ở lưng dương vật hoặc gây tê vòng nhẫn xung quanh dương vật hoặc dùng mỡ thuốc tê bôi lên vị trí phẫu thuật.
Gây tê thần kinh ngoại vi là lựa chọn đầu tiên và tốt nhất để vô cảm phẫu thuật cho các bệnh nhân về trong ngày. Với các phẫu thuật ở bàn tay và cánh tay tốt nhất là gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Nhưng gây tê đám rối qua đường nách được ưa chuộng hơn đường trên đòn do ít nguy cơ chọc thủng đỉnh phổi mà triệu chứng chỉ rõ ràng sau khi bệnh nhân xuất viện về nhà. Gây tê đám rối thần kinh cách tay đường dưới đòn và đường nách thường áp dụng cho các phẫu thuật ở dưới khuỷu tay, gây tê đám rối qua đường gian cơ bậc thang áp dụng cho các phẫu thuật ở vai và cánh tay. Kỹ thuật mỏm quạ khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường dưới đòn được chứng minh rất hiệu quả. Kỹ thuật này tránh được cấu trúc mạch máu thần kinh ở cổ và giảm thiểu nguy cơ chọc thủng màng phổi. Nếu kết hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay với gây mê nội khí quản, sử dụng dung dịch loãng thuốc tê như bupivacain 0,125% để hạn chế ức chế vận động. Trong khi gây tê đám rối thần kinh mà không gây mê toàn thể cần tính toán thời gian khởi phát tác dụng giảm đau khi lên kế hoạch vô cảm để tránh thời gian chờ đợi lâu không cần thiết. Gây tê thần kinh ngoại vi cũng có nhiều ích lợi cho các phẫu thuật về trong ngày ở chi dưới.
Kỹ thuật gây tê “3 trong 1” (thần kinh bịt, thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngoài) có hiệu quả vô cảm cao cho các phẫu thuật ở gối (như phẫu thuật nội soi khớp gối) và giảm đau sau mổ tốt, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao. Gây tê thần kinh hông to ở vùng kheo chân có 92% đạt mức vô cảm tốt cho các phẫu thuật ở cẳng chân và bàn chân, có 5% số bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau và 3% cần chuyển gây mê toàn thể. Kỹ thuật gây tê thân thần kinh ở vùng cổ chân thì đơn giản nhưng cũng có hiệu quả cho các phẫu thuật ở bàn chân đối với các bệnh nhân về trong ngày. Nhiều kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi có thể được thực hiện an toàn cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày.
Gây tê tĩnh mạch (gây tê Bier) cũng có thể được thực hiện cho các phẫu thuật ở chi trên và chi dưới trong đơn vị phẫu thuật về trong ngày. Kỹ thuật này thường được coi là an toàn khi được thực hiện bởi các bác sĩ nhiều kinh nghiệm, sử dụng liều thuốc an toàn. Thường sử dụng nhiều nhất là 40 đến 50 ml lidocain 0,5%, sử dụng hai garo bơm áp lực lên 250 mmHg hoặc cao hơn huyết áp tâm thu 100 mmHg. Có thể sử dụng ketolorac và clonidin kết hợp với lidocain để tăng hiệu quả vô cảm và giảm đau. Gây tê tĩnh mạch ở chân cần một lượng lớn dung dịch thuốc tê và bơm garo với áp lực cao hơn nên ít khi được sử dụng.
Gây tê thấm bằng cách tiêm dung dịch loãng thuốc tê tại vị trí phẫu thuật là kỹ thuật đơn giản nhất và an toàn nhất của gây tê vùng cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Nội soi khớp gối cho các bệnh nhân ngoại trú thường được thực hiện dưới gây tê thấm. Các phẫu thuật khác ở mắt cũng được thực hiện dưới gây tê sau và quanh nhãn cầu. Hiện nay các phẫu thuật đục nhân mắt cũng được thực hiện dưới vô cảm điển hình như cho các bệnh nhân về trong ngày. Phẫu thuật thoát vị bẹn có thể được thực hiện dưới gây tê thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu hạ vị kết hợp gây tê thấm tại vị trí phẫu thuật. Sự kết hợp gây tê thấm và gây tê thần kinh liên sườn có thể được thực hiện cho bệnh nhân tán sỏi đường niệu về trong ngày.
Khi tiêm các thuốc tê thường gây ra cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, vì vậy nên tiêm tĩnh mạch thuốc an thần và giảm đau trước khi gây tê vùng. Thuốc an thần là sự bổ sung không tốt đối với các trường hợp gây tê vùng không đạt hiệu quả gây tê. Tuy nhiên, sử dụng thận trọng việc tiêm từng liều midazolam hoặc truyền propofol (TCI 1 đến 1,5 µg/ml) có thể tạo ra trạng thái quên sau mổ.
Gây tê vùng được sử dụng rộng rãi ở Châu âu và bắc Mỹ để vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân về trong ngày. Thời gian và kế hoạch gây tê vùng cho phẫu thuật về trong ngày rất quan trọng bởi vì gây tê vùng cần thời gian lâu hơn để hết tác dụng. 50 % bệnh nhân có thể bị xuất viện chậm hơn so với gây mê toàn thể. Đối với gây tê tủy sống sử dụng kim đầu bút chì 25 đến 26 G bằng bupivacain heavy 0,25% (pha loãng 1:1 bupivacain 0,5% với nước muối sinh lý). Kỹ thuật này có thời gian khởi phát tác dụng tương tự và thời gian xuất viện ngắn hơn so với dùng bupivacain 0,5% (4 giờ so với 6 giờ). Gây tê ngoài màng cứng (ngoại trừ gây tê khoang cùng) không thích hợp để vô cảm cho phẫu thuật về trong ngày. Thường thường gây tê vùng được thực hiện vào buổi sáng để bệnh nhân có thời gian hồi phục trước khi xuất viện và có thể đi về an toàn. Tuy nhiên, đôi khi vẫn có thể cho bệnh nhân về nhà trong khi vẫn còn tác dụng của gây tê đám rối. Điều này chỉ áp dụng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay, đám rối thắt lưng và đám rối cùng, không áp dụng với gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng. Chính nhờ còn tác dụng của thuốc gây tê nên bệnh nhân được giảm đau sau mổ trong khi về nhà. Trong những trường hợp như vậy bệnh nhân cần được giải thích và hướng dẫn tỉ mỉ để chăm sóc phần chi thể vẫn còn mất cảm giác, vận động, tránh làm tổn thương chi thể. Ví dụ cần một dây quàng treo tay khi tay vẫn còn tê sau khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
2.2. Hồi tỉnh và xuất viện
2.2.1. Hồi tỉnh
Trước khi xuất viện, sự hồi phục thỏa đáng của bệnh nhân từ gây mê toàn thể hoặc gây tê vùng là một khía cạnh rất quan trọng cho vô cảm phẫu thuật về trong ngày, vì vậy nó cần được đánh giá một cách thích hợp. Nếu sự đánh giá không chính xác, có thể xảy ra thảm họa nếu bệnh nhân ra về mà chưa hồi tỉnh hoàn toàn sau vô cảm. Sự đánh giá hồi phục của bệnh nhân sau vô cảm có thể chia làm 3 giai đoạn: giai đoạn sớm, giai đoạn trung gian và giai đoạn muộn. Giai đoạn hồi phục sớm kéo dài kéo dài từ khi kết thúc phẫu thuật và gây mê tới khi bệnh nhân tỉnh và có định hướng. Ống nội khí quản được rút ở trong giai đoạn này và bệnh nhân được theo dõi một cách cẩn trọng. Sau đó bệnh nhân được chuyển tới phòng theo dõi sau gây mê (PACU I =Post Anesthesia Care Unit I). Trong giai đoạn hồi phục sớm trong phòng theo dõi sau gây mê (PACU I), bệnh nhân có thể vẫn có những thay đổi sinh lý nên cần theo dõi sát bệnh nhân. Ở PACU I cần có monitor theo dõi liên tục huyết áp động mạch, nhịp tim, tần số hô hấp, nhiệt độ, điện tim, SpO2. Các bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhi cần cho thở oxy ở giai đoạn này. Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, các dấu hiệu sống ổn định, đáp ứng tốt với mệnh lệnh không cần theo dõi chăm sóc của nhân viên phòng hồi tỉnh. Đến lúc này những bệnh nhân đã được theo dõi sát trên monitor trong quá trình vô cảm hoặc chỉ an thần bằng tiêm đường tĩnh mạch hoặc gây tê vùng không cần bổ sung oxy nữa. Bệnh nhân cần được theo dõi sát ở PACU I cho đến khi hoàn toàn tỉnh táo, các dấu hiệu sống ổn định và đạt được mức giảm đau thích hợp. Khi các đạt được các tiêu chuẩn trên và bệnh nhân có thể ở tư thế ngồi ổn định sẽ được chuyển sang giai đoạn 2 (giai đoạn hồi phục trung gian) của theo dõi sau gây mê (PACU II).
Giai đoạn hồi phục trung gian kéo dài từ khi nhận bệnh nhân từ PACU I đến khi xuất viện ở PACU II. Ở giai đoạn hồi phục này bệnh nhân được cho ngồi một mình không có người hỗ trợ. Bệnh nhân tập đi lại trong phòng, có thể uống một chút nước và tập chịu đựng với đau nhẹ. Giai đoạn này bệnh nhân quen hơn với việc ít được điều dưỡng chăm sóc và không cần monitor theo dõi. Kỹ thuật vô cảm thích hợp, chất lượng giảm đau sau mổ tốt và dự phòng nôn sau mổ là những vấn đề chủ yếu liên quan tới thời gian hồi phục của bệnh nhân trong giai đoạn này. Giai đoạn hồi phục trung gian kéo dài làm bệnh nhân chậm xuất viện và làm tăng chi phí y tế. Cuối giai đoạn này bệnh nhân có thể đi lại mà không cần sự hỗ trợ, không bị nôn khi uống nước, đau ở mức tối thiểu và sẵn sàng xuất viện. Người thân của bệnh nhân có thể tham gia hỗ trợ vào lúc cuối của giai đoạn hồi phục này, bệnh nhân được xuất viện khi đạt được các tiêu chuẩn xuất viện về nhà.
Giai đoạn hồi phục muộn hoặc hồi phục cuối cùng khi bệnh nhân trở về nhà và tiếp tục cho tới khi các chức năng hồi phục hoàn toàn. Hầu hết các tác dụng không mong muốn sau mổ liên quan tới vô cảm như đau, buồn nôn và nôn, chóng mặt, đau đầu, đau cơ… thường sẽ ổn định trong vòng 24 giờ sau mổ. Trong giai đoạn này bệnh nhân được khuyên nên hạn chế các hoạt động như lái xe, vận hành máy móc hoặc uống rượu. Tuy nhiên, sự phục hồi từ phẫu thuật sẽ có ảnh hưởng nhiều nhất tới sự hồi phục đầy đầy chức năng của bệnh nhân. Trong khi xuất viện, cần có người hộ tống bệnh nhân về nhà, bệnh nhân được dặn dò được phát tờ hướng dẫn khi về nhà. Ở một số bệnh viện, bác sĩ phụ trách bệnh nhân sẽ nhận điện thoại để tư vấn và giúp đỡ bệnh nhân trong quá trình hồi phục tại nhà.
2.2.2. Xuất viện
Tiêu chuẩn xuất viện
Sau gây mê toàn thể rất khó để xác định khi nào là an toàn để xuất viện cho một bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Do vậy, đánh giá chính xác sự hồi phục hoàn toàn chức năng nhận thức, cảm giác và chức năng vận động là một điều rất quan trọng để giúp bác sĩ quyết định thời điểm thích hợp cho bệnh nhân về nhà. Nhiều test được sử dụng để đánh giá sự hồi phục chức năng cảm giác, vận động và nhận thức. Nhưng hiện nay chưa có tiêu chuẩn chuẩn hóa để cho bệnh nhân xuất viện. Nguyên tắc chính chủ yếu dựa vào bệnh nhân bao gồm: bệnh nhân ổn định các dấu hiệu sống, không có biểu hiện đau và nôn đáng kể nào, có định hướng không gian thời gian, có thể ngồi và đi lại không cần người giúp đỡ. Một số test có thể được sử dụng để đánh giá sự hồi phục chức năng nhận thức như sự tính toán (tính toán số học, thời gian đáp ứng), trí nhớ (khoảng số) và học (danh sách từ vựng). Các test đánh giá hồi phục chức năng cảm giác gồm phát hiện sự kích thích, kiểm tra nhận thức, test Maddox Wing. Các test để đánh giá hồi phục chức năng vận động tâm thần gồm: thời gian phản ứng lựa chọn, test điểm Triegger… Mặc dù các test hồi phục chức năng nhận thức, cảm giác, vận động tâm thần có thể cung cấp thông tin thích hợp để bổ sung vào tiêu chuẩn xuất viện, nhưng hầu hết các test này đều phức tạp và tốn thời gian để thực hiện. Vì vậy, có thể sử dụng một số test đơn giản phối hợp cảm giác, vận động, trí nhớ để đánh giá sự hồi phục. Test BGTT (Bender Gestalt Track Tracer) rất tin cậy, khách quan, không xâm lấn, rẻ tiền để đánh giá sự hồi phục, có thể thực hiện một cách dễ dàng trong vòng 60 giây.
Tiêu chuẩn xuất viện sau khi gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng khác với sau gây mê toàn thể. Bao gồm sự hồi phục cảm giác, sự nhận cảm và trương lực cơ cũng như hoạt động bình thường của hệ thần kinh giao cảm. Sau khi gây tê vùng, chức năng cảm giác, vận động hồi phục trước khi hồi phục của hệ thần kinh giao cảm. Vì vậy, xác định bệnh nhân hồi phục thần kinh giao cảm và xuất viện an toàn khi huyết áp động mạch trung bình ở tư thế đứng (đo 2 lần liên tiếp) thấp hơn không quá 10% so với trước khi vô cảm. Trước khi cho bệnh nhân đi lại và xuất viện, bệnh nhân cần được đánh giá có cảm giác bình thường vùng hậu môn (S4-S5), khả năng co gấp bàn chân, có nhận cảm ngón chân cái. Điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã hết tác dụng của thuốc tê ức chế ở phần thấp nhất khi gây tê tủy sống.
Tiêu chuẩn xuất viện về nhà
- Các dấu hiệu sinh tồn ổn định > 30 phút.
- Không có các dấu hiệu bất thường và biến chứng sau mổ.
- Không có dấu hiệu chảy máu.
- Không có dấu hiệu buồn nôn và nôn trong vòng 30 phút.
- Tỉnh hoàn toàn, có định hướng không gian, thời gian và người xung quanh.
- Chóng mặt ở mức tối thiểu sau khi ngồi > 10 phút.
- Có thể kiểm soát đau bằng đường uống.
- Hồi phục chức năng thần kinh và tuần hoàn sau phẫu thuật ở ngọn chi.
- Có khả năng ăn, uống.
Tiêu chuẩn xuất viện chuyên biệt
- Sau gây tê tủy sống
Hồi phục hoàn toàn về vận động và cảm giác
Đi tiểu được
Hồi phục hoàn toàn hệ thần kinh tự động
- Sau gây tê đám rối
Hồi phục một phần ức chế vận động
Biết cách bảo vệ chi thể khi dẫn truyền thần kinh bị ức chế một phần
- Sau gây tê thân thần kinh ở ngọn chi
Hồi phục một phần ức chế vận động
Có thể đi lại được bằng nạng
Biết cách bảo vệ chi thể khi dẫn truyền thần kinh bị ức chế một phần
2.3. Kiểm soát đau sau mổ
Kiểm soát đau sau mổ là một yếu tố quan trọng để xác định khi nào bệnh nhân vô cảm phẫu thuật về trong ngày có thể xuất viện được. Vì vậy, đau cần được điều trị nhanh chóng và hiệu quả để rút ngắn thời gian chờ xuất viện. Đau quá mức sau mổ thường do các vấn đề liên quan tới phẫu thuật chứ không phải do nguyên nhân vô cảm. Nhưng việc mang lại chất lượng giảm đau tốt sau mổ là trách nhiệm chính của bác sĩ gây mê. Bác sĩ gây mê rất ít khi là nguyên nhân làm bệnh nhân nhập viện trở lại do biến chứng phẫu thuật nhưng lại có vai trò rất lớn trong việc làm giảm số lượng bệnh nhân quay lại viện do các nguyên nhân đau và nôn sau mổ. Kiểm soát đau sau mổ nên bắt đầu từ trước và trong mổ bằng cách sử dụng các kỹ thuật vô cảm kết hợp với thuốc NSAID, các thuốc opioid tác dụng ngắn, các thuốc tê. Có thể dùng bất kỳ loại thuốc NSAID nào, nhưng gần đây ketorolac được chứng minh là có hiệu quả giảm đau sau mổ cao cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày. Ketorolac có tiềm lực giảm đau mạnh khi đau ở thần kinh ngoại vi và ít tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh trung ương. Gây tê khoang cùng với bupivacain nồng độ từ 0,125% đến 0,25% cũng có hiệu quả giảm đau sau mổ tốt sau các phẫu thuật thoát vị bẹn, phẫu thuật hậu môn, tạo hình dương vật, cắt bao quy đầu… Khi gây tê khoang cùng cần chú ý không làm suy giảm trương lực cơ. Có nhiều kỹ thuật gây tê thân thần kinh khác ngoài gây tê khoang cùng để giảm đau thích hợp cho các bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày.
2.4. Điều trị tại viện sau mổ
Nhiều lý do khiến bệnh nhân không được cho về trong ngày sau phẫu thuật mà cần ở lại qua đêm trong viện để theo dõi, bao gồm:
- Các phẫu thuật ngoài sự kiến hoặc biến chứng của gây mê cần phải theo dõi sát bệnh nhân sau mổ.
- Mở rộng phẫu thuật ngoài dự kiến.
- Không đủ tiêu chuẩn xuất viện cho đến cuối ngày làm việc.
- Không kiểm soát được đau, buồn nôn và nôn sau mổ.
- Không có thành viên trong gia đình hỗ trợ khi về nhà.
Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng sau mổ và không xuất viện phải điều trị qua đêm tại viện với bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày vào khoảng 0,5 đến 2%. Trong số đó thì bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa và tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất. Các nguyên nhân do phẫu thuật gây ra khiến bệnh nhân lưu lại viện gấp 3 đến 5 lần các nguyên nhân do vô cảm. Nguyên nhân do vô cảm phổ biến nhất là sự hồi phục chưa đầy đủ, buồn nôn, nôn và đau sau mổ, thường gặp sau gây mê toàn thể nhiều hơn so với gây tê vùng. Các nguyên nhân do phẫu thuật gồm chảy máu, phẫu thuật mở rộng ngoài dự kiến, thủng tạng… nên cần phải theo dõi điều trị thêm tại bệnh viện.
Cây hỏi ôn tập
1. Nêu cách chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khi vô cảm phẫu thuật về trong ngày?
2. Nêu các cách lựa chọn phương pháp vô cảm cho phẫu thuật về trong ngày, ưu nhược điểm của từng phương pháp?
3. Nêu tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân phẫu thuật về trong ngày?
