- 1. Đại cương
Sau khi thận ghép hoạt động, người bệnh trở lại với cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường, mặc dù phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để ngăn chặn sự đào thải thận ghép.
Tình dục và thai sản là những vấn đề cần được quan tâm cho những người nhận thận, sau khi ghép thận ổn định.
- 2. Tình dục sau ghép
Ham muốn tình dục, chức năng cương dương, chức năng cực khoái và thỏa mãn tình dục là những thành phần quan trọng của tình dục nam giới. ở nữ giới ham muốn, kích thích, bôi trơn, cực khoái, thỏa mãn và đau đớn là những vấn đề liên quan.
Chưa có một hướng dẫn cụ thể nào về sau ghép bao lâu bắt đầu được quan hệ tình dục. Tuy nhiên, các khuyến cáo đều đề cập đến tình dục an toàn sau ghép.
Các thuốc ức chế miễn dịch có thể ảnh hưởng độc lập đến chức năng tình dục và cần được đánh giá ở những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng tình dục sau ghép. Cần điều chỉnh loại thuốc, liều lượng cho hợp lý, cá thể hoá từng bệnh nhân, trên nguyên tắc ưu tiên đảm bảo an toàn cho thận ghép.
Bảng 1. Tác dụng không mong muốn lên tình dục của một số thuốc ức chế miễn dịch
| Loại thuốc | Tác dụng không mong muốn lên tình dục | Gợi ý giải quyết vấn đề |
| Belatacept | Không ảnh hưởng trực tiếp. | Có thể xem xét các lựa chọn thay thế nếu tác dụng phụ nghiêm trọng lớn hơn lợi ích; hoặc sử dụng các chất tăng cường tình dục. |
| Tacrolimus, cyclosporine | Không ảnh hưởng trực tiếp; trầm cảm, suy nhược. | Có thể xem xét các lựa chọn thay thế nếu tác dụng phụ nghiêm trọng lớn hơn lợi ích; hoặc sử dụng các chất tăng cường tình dục. |
| Mycophenolate mofetil | Rối loạn cương dương ở nam giới; có thể gây quái thai. | Có thể xem xét các lựa chọn thay thế nếu tác dụng phụ nghiêm trọng lớn hơn lợi ích; hoặc sử dụng các chất tăng cường tình dục. |
| Sirolimus, everolimus | Suy giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương dương ở nam giới; giảm mức testosterone. | Có thể xem xét các lựa chọn thay thế nếu tác dụng phụ nghiêm trọng lớn hơn lợi ích; hoặc sử dụng các chất tăng cường tình dục. |
| Azathioprine | Không ảnh hưởng trực tiếp. | |
| Steroids | Giảm testosterone; rối loạn cương dương ở nam giới; kinh nguyệt không đều ở phụ nữ. | Sử dụng steroid khi có thể hoặc liều thấp nhất có thể; hoặc sử dụng các chất tăng cường tình dục. |
- 3. Tránh thai sau ghép
Những người nhận thận, không biến chứng có thể bắt đầu bất kỳ biện pháp tránh thai nào, từ việc sử dụng dụng cụ hoặc thuốc tránh thai.
- Triệt sản bằng thắt ống dẫn tinh nam và thắt ống dẫn trứng nữ.
- Dụng cụ tử cung gồm dụng cụ hình chữ T có nội tiết tố (vòng tránh thai levonorgestrel) hoặc không chứa nội tiết tố có thể được đặt bên trong tử cung tại phòng khám.
- Cấy ghép progestin (etonogestrel): Cấy dụng cụ vào dưới da ở cánh tay, nó từ từ giải phóng progestin trong tối đa 3 năm.
- Thuốc tiêm progestin: tiêm mông hoặc cánh tay cần được lặp lại 3 tháng một lần.
- Viên progestin: Còn được gọi là “viên thuốc nhỏ”, viên thuốc này chỉ có một hormone duy nhất là progestin. Uống vào cùng một thời điểm mỗi ngày.
- Thuốc ngừa thai nội tiết kết hợp: Biện pháp tránh thai này bao gồm thuốc viên, miếng dán hoặc vòng đặt âm đạo.
- Phương pháp rào cản nữ: Bao cao su nữ, màng ngăn hoặc nắp cổ tử cung và miếng xốp âm đạo có chất diệt tinh trùng.
- Bao cao su nam giới, nên sử dụng thường xuyên.
- Thuốc diệt tinh trùng: Là hóa chất tiêu diệt tinh trùng trong đường sinh sản của phụ nữ, chúng có thể ở dạng gel, kem, bọt, thuốc đạn, viên nén hoặc phim. Tốt nhất, chất diệt tinh trùng nên được sử dụng kết hợp với các phương pháp rào cản.
- Hướng dẫn tránh thai khi bệnh nhân dùng Mycophenolate: Do nguy cơ sẩy thai trong ba tháng đầu tăng cao và dị tật bẩm sinh liên quan đến việc dùng mycophenolate, người ghép thận có 3 lựa chọn được sử dụng biện pháp tránh thai, như sau: lựa chọn 1: sử dụng độc lập vòng tránh thai hoặc thắt ống dẫn trứng hoặc nam thắt ống dẫn tinh; phương án 2: phương pháp một hàng rào và 1 hormone; và lựa chọn 3: hai phương pháp rào cản (bao cao su nam hoặc nữ và màng ngăn nữ hoặc nắp cổ tử cung có chất diệt tinh trùng hoặc miếng xốp tránh thai).
- 4. Thai sản sau ghép
Mang thai ở người ghép tạng được coi là có nguy cơ cao và do đó cần được quản lý với sự tư vấn của bác sĩ sản khoa có nguy cơ cao nếu có. Mục đích là duy trì chức năng thận ghép ổn định, cho phép chuyển hóa bình thường và tránh các biến chứng như tiền sản giật, sản giật, sinh non, hạn chế tăng trưởng của thai nhi và thai chết lưu trong tử cung.
4.1. Điều kiện cơ bản để mang thai
- Cần cá thể hoá từng người bệnh, có thể sau ghép 1 năm mang thai khi có các điều kiện sau:
+ Không có thải ghép trong vòng một năm qua,
+ Chức năng thận ổn định (creatinine huyết thanh < 1,5 mg/dl và không có protein niệu hoặc protein niệu < 500mg/24 giờ),
+ Không có tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm virus có thể ảnh hưởng đến thai (cytomegalo virus). Bệnh nhân có tiền sử nhiễm CMV gần đây, nhưng hiện tại tình trạng nhiễm CMV không hoạt động, nên chờ ít nhất 6 tháng, tốt nhất là 1 năm.
+ Không sử dụng các thuốc có thể gây quái thai.
+ Liều thuốc ức chế miễn dịch ổn định ở thời điểm hiện tại.
4.2. Chuẩn bị cho mang thai
- Với nữ: Chuẩn bị mang thai cần chú ý xem lại phác đồ điều trị chống thải ghép. Với những bệnh nhân đang dùng mycophenolate, cần xem lại các kháng thể đặc hiệu của người hiến trước khi ngừng điều trị bằng mycophenolate và khuyến nghị tránh thai trong 6 tuần sau khi chuyển từ mycophenolate sang azathioprine.
- Với nam: nên tránh sử dụng nhóm thuốc mTORi hoặc gửi ngân hàng tinh trùng trước khi sử dụng nhóm thuốc mTORi.
4.3. Các vấn đề cần đánh giá và tiêm chủng trước mang thai
- Các vấn đề cần đánh giá:
Tiền sử thải ghép. Các tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn có thể ảnh hưởng đến thai (CMV)…
Thuốc đang sử dụng: thuốc gây độc hoặc gây quái thai (ACEi…), thuốc ức chế miễn dịch hiện tại.
Tiền sử tiêm chủng
Huyết áp
Chức năng thận: creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24 giờ
Điện giải đồ
Công thức máu
Đường huyết, HbA1C
Chức năng gan
CMV DNA, BK DNA
Siêu âm Doppler thận ghép
- Tiêm phòng: Nên chủng ngừa các loại bệnh sau trước mang thai (tốt nhất là trước ghép) bao gồm: cúm, viêm gan B, Pneumococcus, HPV và uốn ván. Vaccine sống không được tiêm sau ghép.
4.4. Theo dõi trong thời gian mang thai
- Đối với mẹ: có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ ghép thận và bác sỹ sản khoa. Thăm khám mỗi 2-4 tuần, theo dõi tình trạng tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, rối loạn chức năng thận ghép, nhiễm khuẩn.
Các xét nghiệm thực hiện khi thăm khám: creatinine huyết thanh, điện giải, đường huyết đói, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, công thức máu, chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu, ACR, nghiệm pháp dung nạp glucose (mỗi tam cá nguyệt), CMV PCR (mỗi tam cá nguyệt).
- Đối với thai: từ tuần 15-20, có thể xét nghiệm triple test. Từ tuần 18-20, đánh giá phát triển thai, nhau thai, tìm dị tật thai, có thể lặp lại mỗi 3-4 tuần. Từ tuần 32-34 có thể thực hiện nonstress test đánh giá nhịp tim thai.
- Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian mang thai. Hầu hết các thuốc ức chế miễn dịch duy trì chức năng thận ghép được sử dụng, tuy nhiên có một số chú ý sau:
+ Đánh giá người bệnh hàng tháng hoặc khi có vấn đề bất thường.
+ Dùng liều nạp tối thiểu đảm bảo được nồng độ đáy.
+ Cần điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch 2-4 tuần, theo cân nặng của sản phụ.
- Thai kỳ làm tăng lọc tại cầu thận, do đó, phát hiện thải ghép thông qua sự thay đổi creatinine huyết thanh rất khó khăn. Vì vậy, nếu nghi ngờ thải ghép nên sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu có thải ghép, nên điều trị với corticosteroids.
Bảng 2. Duy trì ức chế miễn dịch khi mang thai và cho con bú.
| Thuốc ức chế miễn dịch | Kiểm soát thuốc | Trong thời gian mang thai | Trong thời gian cho con bú |
| Thuốc ức chế cancineurin (Cyclosporine và Tacrolimus) | Kiểm tra nồng độ đáy sau mỗi 2-4 tuần. | Do thời gian thai kỳ, có hiện tượng tăng tuần hoàn, thay đổi nhu động ruột và tăng hoạt động của enzym chuyển hóa có thể cần tăng liều 20% -25%. | Cho con bú là an toàn; chỉ có <1% liều điều chỉnh theo cân nặng của người mẹ tiếp xúc với trẻ sơ sinh qua sữa mẹ. |
| Hợp chất mycophenolat | Phải ngừng ít nhất 6 tuần trước khi thụ thai. | Nên ngừng mycophenolate trong thời gian cho con bú. | |
| Azathioprine | Số lượng tế bào máu và enzyme gan. | Thuốc thay thế an toàn cho mycophenolate | An toàn cho trẻ |
| Corticosteroids | Kiểm tra glucose máu và huyết áp. | Liều thấp nhất có thể duy trì chức năng thận ghép, không gây tác dụng phụ lên thai nhi. | An toàn cho trẻ; trẻ sơ sinh chỉ nhận 0,1% liều thuốc của mẹ qua sữa. |
| Sirolimus | Kiểm tra nồng độ đáy sau mỗi 2-4 tuần. | Nên ngừng sirolimus trước mang thai 6-12 tuần nếu có thể. | Không nên cho con bú do thiếu bằng chứng chứng minh tính an toàn. |
| Everolimus | Kiểm tra nồng độ đáy sau mỗi 2-4 tuần. | Rất ít dữ liệu khuyến cáo. | Không nên cho con bú do thiếu bằng chứng chứng minh tính an toàn. |
| Belatacept | Kiểm tra số lượng tế bào máu và chất điện giải cứ sau 4 tuần. | Ít dữ liệu khuyến cáo. | Ít dữ liệu khuyến cáo. |
- 5. Chấm dứt thai kỳ
Phát hiện và chấm dứt thai kỳ kịp thời nếu có nguy cơ đe dọa tính mạng của mẹ.
Có hai cách chuẩn bị chấm dứt thai kỳ: chọn sinh thường hoặc mổ lấy thai.
- Sinh mổ trong trường hợp đánh giá không an toàn cho mẹ và con: đe dọa sản giật, tiền sản giật, chức năng thận ghép giảm, tăng huyết áp khó kiểm soát, đe dọa tính mạng mẹ, con to, vỡ ối sớm, bất xứng đầu chậu… Mổ trong điều kiện chuẩn bị cho người suy giảm miễn dịch.
- Sinh thường với các điều kiện: huyết áp ổn định, không có đạm niệu, chức năng thận ghép trong giới hạn bình thường, không phù, không đái tháo đường, thai kỳ phát triển bình thường, không bất xứng đầu chậu, trong lượng thai không quá to so với khung chậu. Chỉ định này phải được quyết định bởi các chuyên gia về sản khoa, ghép, thận học. Không cố gắng chọn sinh bằng đường tự nhiên, nếu không bảo bảo được an toàn cho thai nhi, mẹ và thận ghép.
Trường hợp chấm dứt thai kỳ sớm, nhưng có thể giữ được bé, nên có sự phối hợp với bác sĩ sơ sinh tại phòng hồi sức để có chế độ điều trị riêng có thể giữ được tính mạng bé.
Do bé có thể có ảnh hưởng bởi sự điều trị thuốc ức chế miễn dịch của mẹ, nên phải được chăm sóc trong điều kiện vô trùng cho đến khi sức khỏe phục hồi tốt, chú ý phát hiện các khiếm khuyết của trẻ.
- 6. Theo dõi sau sinh
Chăm sóc hậu sản mẹ, nâng đỡ thể trạng, chống nhiễm trùng vết mổ, chống ứ đọng sản dịch, xem xét kháng sinh điều trị.
Chú ý chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch, huyết áp, chức năng thận, theo dõi hiện tượng thải ghép thận.
Theo dõi diễn tiến bé, hỗ trợ trong việc chăm sóc các đối tượng suy giảm miễn dịch.
Lựa chọn phác đồ chống thải ghép phù hợp với mẹ và bé.
Không chống chỉ định cho con bú mẹ trong trường hợp đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tuy nhiên, cần thông báo nguy cơ phơi nhiễm thuốc ức chế miễn dịch so sánh với lợi ích được bú sữa mẹ.
- 7. Tài liệu tham khảo
- 1. Hội ghép tạng Việt nam. Hướng dẫn ghép thận Việt nam. Nhà xuất bản Y học, 2017.
- 2. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients, 2009.
- 3. Agarwal KA, Pavlakis M. Sexuality, Contraception, and Pregnancy in Kidney Transplantation. Kidney Med 2021: 3(5): 837-847.
PGS. TS Lê Việt Thắng, BS. Nguyễn Minh Hiếu
Khoa Tuyển chọn - Chuẩn bị - Điều trị, Trung tâm Ghép tạng
