1. ĐỊNH NGHĨA
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây nên. Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác nhau, thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành.
2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Bệnh sốt xuất huyết Dengue được Spaniards mô tả lần đầu tiên vào năm 1764. Căn nguyên gây bệnh là virus Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm 1907.
Năm 1953, một vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở Philippines.
Năm 1958, một vụ dịch tương tự xảy ra ở Thái Lan, căn nguyên gây bệnh là các virus Dengue đã được xác định. Do dịch ngày càng lan rộng ra các nước Đông Nam Á như Việt Nam (1958 - 1960), Singapore, Lào, Campuchia... và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau nên Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1964 đã thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue.
Cho đến nay, hầu hết các nước trên thế giới đều có thể có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Năm 2019, số lượng bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue được báo cáo lớn nhất với 3,1 triệu ca tại châu Mỹ, trong đó có 25.000 ca bệnh nặng. Tại châu Á năm 2019, số lượng lớn các bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue cũng được báo cáo: Việt Nam (320.000 ca), Philippines (420.000 ca), Malaysia (131.000 ca).
Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề như cơ chế bệnh sinh của bệnh, điều trị những thể bệnh nặng và phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
3. DỊCH TỄ HỌC
3.1. Mầm bệnh
Virus Dengue thuộc họ Flaviviridae, có 4 týp huyết thanh là 1, 2, 3 và 4. Có nhân RNA gồm 11.000 nucleotid, có 3 gen protein có cấu trúc protein C (lõi), protein M (màng), protein E (vỏ) và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5). Protein E có chức năng trung hòa và tương tác với các thụ thể. NS1 là glycoprotein, kháng nguyên kết hợp bổ thể, có vai trò quan trọng trong phản ứng đáp ứng của cơ thể khi nhiễm virus. NS1 có trọng lượng phân tử 46 - 50kD, thể hiện dưới dạng kết hợp màng (mNS1) và dạng tiết (sNS1) quyết định đặc hiệu nhóm và loài. Chức năng đến nay chưa được xác định đầy đủ nhưng người ta nhận thấy nó tham gia vào quá trình sao chép virus, cần thiết cho sự nhân lên của virus.
Các virus Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của týp, có những kháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 týp huyết thanh virus Dengue có phản ứng chéo nhau. Tuy nhiên, kháng thể thu được sau khi nhiễm một týp huyết thanh có phản ứng dương tính nhưng không trung hòa hoàn toàn được các týp còn lại.
3.2. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh là người bệnh ở các thể bệnh, cần chú ý những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản lý nên là nguồn lây bệnh quan trọng.
Một số nghiên cứu ở Malaysia đã chứng minh được loài khỉ hoang dã là nguồn chứa mầm bệnh nhưng chưa có bằng chứng bệnh lây từ khỉ sang người.
3.3. Đường lây
Bệnh lây theo đường máu thông qua trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes. Trong đó, Aedes aegypti chủ yếu gây dịch bệnh ở thành thị; Aedes albopictus gây bệnh ở nông thôn; Aedes polynesiensis ở trong rừng Nam Thái Bình Dương. Một số loài muỗi khác như Aedes scultellaris, Aedes niveus, Aedes cooki là trung gian truyền bệnh thứ yếu.
Aedes aegypti là muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời, sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa nước sạch gần nhà. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển là trên 260C (11 - 18 ngày), ở nhiệt độ 32 - 330C chỉ cần 4 - 7 ngày. Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu, đốt người chủ yếu vào ban ngày. Sau khi đốt no máu, muỗi đậu ở nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa được 400m.
3.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
- Tại các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.
- Ở địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh.
- Khả năng mắc bệnh không khác nhau về giới tính.
3.5. Tính chất dịch
- Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. Mật độ muỗi A. aegypti cao (³ 1 con/nhà và ³ 50% nhà kế cận có muỗi). Ở nước ta, dịch bệnh xuất huyết Dengue được chia thành 3 vùng.
+ Vùng 1: Có bệnh quanh năm, phát triển dịch vào mùa hè thu, gặp chủ yếu ở trẻ em, là những vùng có nhiệt độ trên 200C (đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền Trung).
+ Vùng 2: Không có bệnh vào những tháng rét, dịch xuất hiện vào các tháng mưa, nóng; cả người lớn và trẻ em đều mắc bệnh (vùng đồng bằng Bắc Bộ).
+ Vùng 3: Bệnh tản phát vào các tháng mưa, nóng; thường không thành dịch nặng (vùng Tây Nguyên, vùng núi phía Bắc).
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC
4.1. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, các nhà khoa học đã đầu tư rất nhiều công sức để nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết Dengue. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh và cho thấy cơ chế bệnh sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vật chủ, virus và độc lực của chúng, đáp ứng viêm của cơ thể... Tuy vậy, cho đến nay cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được hiểu một cách thấu đáo. Hai giả thuyết chính vẫn được nhiều tác giả đồng thuận hơn cả hiện nay là:
- Giả thuyết về độc lực của virus: Theo giả thuyết này, mức độ bệnh trên lâm sàng cũng như tiến triển của bệnh phụ thuộc vào sự tác động và mức độ độc lực của các týp virus Dengue, týp nào có độc lực mạnh thì gây thể bệnh nặng, có sốc, có xuất huyết.
- Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân nhiễm virus Dengue có xuất huyết và có sốc là do tái nhiễm virus Dengue khác týp và do đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể (HalStead SB.), giả thuyết này được nhiều người ủng hộ. Tuy nhiên, những vụ dịch của nhiều năm gần đây cho thấy, có rất nhiều người bệnh lần đầu bị bệnh nhưng đã diễn biến nặng có sốc, xuất huyết nặng hoặc suy tạng nặng. Hoặc có nhiều người bị bệnh lần đầu nhưng không có ban sẩn trên da, tiểu cầu giảm ngay nên khái niệm Dengue cổ điển đã không còn đúng.
4.2. Sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue
Có hai rối loạn cơ bản:
- Tăng tính thấm thành mạch:
Khi cơ thể nhiễm virus Dengue sẽ kích hoạt đáp ứng viêm hệ thống, phản ứng kháng nguyên - kháng thể - bổ thể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:
+ Giải phóng các chất trung gian vận mạch (anaphylatoxin, histamin, kinin, serotonin…).
+ Kích hoạt bổ thể.
+ Giải phóng thromboplastin tổ chức.
+ Tổn thương gan, làm giảm tổng hợp albumin máu.
Sự tác động hỗn hợp của các yếu tố đã làm cho thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và dẫn đến sốc. Bên cạnh đó, khi albumin máu giảm đã làm giảm áp lực thủy tĩnh dẫn đến dịch sẽ thoát ra khỏi lòng mạch.
Theo Guyton, khi thể tích tuần hoàn mất từ 10 - 15% thì cơ thể còn bù được; mất từ 20 - 30% thì sốc xảy ra; mất từ 35 - 40% thì huyết áp bằng 0.
- Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do:
+ Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm.
+ Tiểu cầu giảm do tăng kết tập vào các tổn thương nội mô mao mạch máu, kết hợp với tuổi thọ của tiểu cầu ngắn lại do tác động của độc tố virus.
+ Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông.
+ Tổn thương gan làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.
+ Tủy xương bị ức chế dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu.
Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, hai rối loạn trên tác động lẫn nhau dẫn đến các triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết.
4.3. Mô bệnh học
- a) Đại thể
Tổn thương hay gặp là xuất huyết với các mức độ khác nhau ở các cơ quan: Da, tổ chức dưới da, niêm mạc đường tiêu hóa, tim và gan; xuất huyết não và màng não ít gặp; tràn dịch trong màng phổi, màng bụng.
- b) Vi thể
Thành mạch các cơ quan bị tổn thương có tình trạng xuất huyết, tế bào lympho và tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch. Trong các mao mạch nhỏ hình thành các cục máu đông.
Gan: Hoại tử tế bào gan và tế bào Kupffer. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trong các xoang gan, đôi khi ở khoảng cửa.
5. LÂM SÀNG
5.1. Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường điển hình
- Thời kỳ nung bệnh: Trung bình từ 4 - 10 ngày (3 - 15 ngày).
- Thời kỳ khởi phát: Đột ngột sốt cao, thời kỳ khởi phát thường ngắn.
- Thời kỳ toàn phát:
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc:
. Sốt: Khởi phát đột ngột, sốt cao liên tục, trung bình từ 2 - 7 ngày (ít khi dưới 2 ngày, nhưng có bệnh nhân sốt đến 15 - 19 ngày). Nhiệt độ liên tục cao, cũng có khi dao động; khi hạ sốt, nhiệt độ thường xuống đột ngột, kèm theo huyết áp giảm. Có khoảng 17 - 20% bệnh nhân có kiểu sốt hai pha; sau khi giảm sốt được 2 - 3 ngày nhiệt độ lại tăng 3 - 5 ngày.
. Bệnh nhân thường đau mỏi toàn thân, nhức đầu nhiều, liên tục vùng trán, hai bên thái dương; cảm giác gai rét, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, ăn ngủ kém và đặc biệt là mệt nhiều.
. Bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, bạch cầu lympho tăng, tốc độ lắng máu không tăng.
+ Hội chứng xuất huyết:
Gặp ở tất cả bệnh nhân, thường gặp ở ngày thứ 4 - 7 của bệnh, khi đang sốt cao hoặc hạ sốt. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì nghiệm pháp dây thắt dương tính ngay từ ngày thứ 1 - 3 của bệnh.
Các dạng xuất huyết thường gặp là:
. Xuất huyết dưới da: Có các dạng chấm, nốt, đốm, dải xuất huyết; lớn hơn là các mảng xuất huyết, có thể gặp các “bọc” xuất huyết dưới da. Đốm xuất huyết thường rải rác khắp cơ thể, tập trung nhiều ở vùng da mỏng (mặt trong cánh tay, mặt trong đùi, hai bên mạn sườn), mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay (dấu hiệu đi bít tất, găng tay). Những nơi bị va đập, đo huyết áp, đánh gió, đâm kim tiêm truyền, véo da thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết.
. Xuất huyết niêm mạc: Hay gặp nhất là chảy máu cam, đa số chảy máu ở điểm mạch Kisselbach, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới kết mạc mắt ít gặp hơn.
. Xuất huyết phủ tạng: Phổ biến là xuất huyết tiêu hóa, sau đó là xuất huyết tiết niệu, hô hấp; ít gặp xuất huyết não, màng não. Ở phụ nữ, thường gặp xuất huyết tử cung dẫn tới kinh nguyệt không đúng chu kỳ hoặc kéo dài.
+ Các triệu chứng khác:
. Tim mạch: Khi xuất huyết nhiều, mất nước dẫn tới mạch nhanh, yếu. Bệnh nhân người lớn có thể thấy mạch và nhiệt độ phân ly. Huyết áp thường giảm, một số trường hợp có biến đổi trên điện tâm đồ mà chủ yếu là rối loạn dẫn truyền.
. Tiêu hóa: Thường hay gặp đau bụng, đau vùng gan, nôn, ỉa lỏng, vàng da và niêm mạc. Các xét nghiệm enzym gan, bilirubin có thể tăng.
. Hô hấp: Có thể có viêm long đường hô hấp trên trong thời kỳ khởi phát, tràn dịch màng phổi, viêm phổi do bội nhiễm.
. Hạch sưng: Hay gặp hơn ở sốt xuất huyết Dengue.
. Ban dát, sẩn: Hay gặp ở bệnh nhân lần đầu bị sốt xuất huyết Dengue.
. Biểu hiện mất nước: Máu cô, hematocrit tăng, rối loạn điện giải, giảm natri.
. Rối loạn đông máu: Tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, fibrinogen máu giảm, giảm các yếu tố đông máu VIII, XII, V, VII, IX.
5.2. Diễn biến lâm sàng sốt xuất huyết Dengue (Bộ Y tế, 2019)
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán, điều trị đúng và kịp thời nhằm cứu sống bệnh nhân.
- a) Giai đoạn sốt
- Lâm sàng:
+ Sốt cao đột ngột, liên tục.
+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
+ Da sung huyết.
+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
+ Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
+ Có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Cận lâm sàng:
+ Dung tích hồng cầu (hematocrit) bình thường.
+ Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần nhưng vẫn trên 100G/L.
+ Số lượng bạch cầu thường giảm.
- b) Giai đoạn nguy hiểm
Thường vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh.
- Lâm sàng: Người bệnh có thể còn sốt hoặc giảm sốt. Có thể có các biểu hiện sau:
+ Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là vùng gan.
+ Vật vã, lừ đừ, li bì.
+ Nôn ói.
+ Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 - 48 giờ):
. Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt; gan to, có thể đau.
. Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.
+ Xuất huyết:
. Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết; thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
. Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi; tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.
. Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.
Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim, rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não). Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.
- Cận lâm sàng:
+ Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
+ Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100G/L.
+ Enzym AST, ALT thường tăng.
+ Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
+ Siêu âm hoặc chụp X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
- c) Giai đoạn hồi phục
- Lâm sàng:
Sau 24 - 48 giờ của giai đoạn nguy hiểm (thường vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh), có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48 - 72 giờ.
+ Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
+ Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
+ Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.
+ Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.
- Cận lâm sàng:
+ Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
+ Số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
+ Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
- Enzym AST, ALT giảm xuống và trở về bình thường.
5.3. Phân loại mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue
Theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 và Bộ Y tế Việt Nam năm 2019:
Mức độ nặng của người bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố như sốc, xuất huyết, suy tạng... Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm ba mức độ:
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
* Sốt xuất huyết Dengue:
Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue cần có hai tiêu chuẩn bắt buộc:
- Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 - 7 ngày.
- Có yếu tố dịch tễ: Sống/đi đến vùng có dịch sốt xuất huyết Dengue lưu hành.
Kèm theo có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết dưới da.
- Buồn nôn, nôn.
- Da sung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
* Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:
Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo khi người bệnh được chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan.
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn.
- Nôn nhiều ≥ 3 lần/giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ.
- Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, có xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
- Tiểu ít.
- Hematocrit tăng cao kèm theo tiểu cầu giảm nhanh.
- Enzym AST, ALT ≥ 400U/L.
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc chụp X quang.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên, phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng tiểu cầu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
* Sốt xuất huyết Dengue nặng:
Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng khi người bệnh được chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng.
Với các biểu hiện lâm sàng:
Sốc xuất huyết Dengue:
- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, biểu hiện với các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh, ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.
- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra hai mức độ để bù dịch:
+ Sốc xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo có triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã, li bì.
+ Sốc xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
- Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.
Xuất huyết nặng:
- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy máu và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạc nặng.
- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn tính.
Suy tạng nặng:
- Suy gan cấp, enzym gan AST, ALT ≥ 1.000U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
5.4. Biến chứng
- a) Biến chứng chính do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu
- Xuất huyết phủ tạng nặng ở giai đoạn muộn do đông máu rải rác nội mạch (DIC).
- Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng.
- b) Biến chứng khác
- Tim: Tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền, xuất huyết cơ tim.
- Phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp.
- Thận: Suy thận cấp.
- Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn, phù thiểu dưỡng; sẩy thai, đẻ non ở phụ nữ có thai.
5.5. Chẩn đoán
- a) Lâm sàng
- Sốt cấp diễn, thời gian sốt từ 2 - 7 ngày.
- Xuất huyết: Thường xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 của bệnh dưới nhiều hình thái:
+ Dấu hiệu dây thắt dương tính.
+ Xuất huyết tự nhiên ở da hoặc niêm mạc.
- Gan to.
- b) Cận lâm sàng
- Bạch cầu giảm.
- Tiểu cầu giảm £ 100G/L.
- Hematocrit tăng từ 20% trở lên so với bình thường hoặc có bằng chứng tăng tính thấm thành mạch rõ.
- Xét nghiệm đặc hiệu:
+ Phân lập virus: Cần làm sớm ở những ngày đầu của bệnh.
+ Xét nghiệm kháng nguyên NS1 làm sớm từ ngày thứ 1 - 5 của bệnh.
+ Phản ứng huyết thanh: Bằng kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) làm hai lần, lần 1 vào tuần đầu của bệnh, lần 2 cách lần 1 từ 7 - 14 ngày.
+ Các xét nghiệm: ELISA, Mac-ELISA tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.
+ Xét nghiệm PCR: Lấy máu trong giai đoạn sốt.
- c) Dịch tễ
Dịch thường xảy ra vào mùa mưa, nóng, địa phương có dịch sốt xuất huyết Dengue lưu hành.
5.6. Chẩn đoán phân biệt
- Sốt phát ban do virus.
- Sốt mò.
- Sốt rét.
- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu khuẩn lợn, màng não cầu, vi khuẩn Gram (-).
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Các bệnh về máu, cơ quan tạo máu.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Bổ sung dịch thể sớm tùy theo mức độ bệnh.
- Hạ nhiệt khi sốt cao, an thần.
- Xử trí tốt mọi xuất huyết, truyền máu tươi khi xuất huyết phủ tạng nặng.
- Phát hiện và xử trí sớm sốc.
- Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý tốt cho bệnh nhân.
6.2. Điều trị triệu chứng
- Bổ sung dịch thể sớm là biện pháp quan trọng để ngăn ngừa sốc, bệnh nhân dù nhẹ ở thể sốt xuất huyết Dengue cũng cần bổ sung điện giải bằng đường uống như uống nước (oresol), nước hoa quả, nước lọc.
Truyền dịch khi có chỉ định. Các loại dịch có thể sử dụng bao gồm ringer lactat, natri clorid 0,9%. Sử dụng dung dịch cao phân tử như dextran 40 hoặc 70, hydroxyl ethyl starch (HES 200.000 Dalton), dung dịch albumin khi có sốc sốt xuất huyết Dengue.
- Hạ sốt khi có sốt cao, an thần.
+ Tốt nhất là hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý như nới lỏng quần áo, lau nước mát hoặc nước ấm, không được chườm đá.
+ Thuốc hạ nhiệt: Chỉ được dùng paracetamol đơn chất. Liều dùng từ 10 - 15mg/kg cân nặng, cách 4 - 6 giờ/lần, tổng liều không quá 60mg/kg/24 giờ.
Không được dùng các thuốc hạ nhiệt khác như aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để hạ sốt vì có thể gây xuất huyết và toan máu.
+ Thuốc an thần: Bromua calci, diazepam.
- Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue:
+ Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút khi SpO2 < 95%.
+ Bù dịch nhanh theo phác đồ.
- Xử trí xuất huyết:
+ Xuất huyết dưới da: Không cần xử trí, có thể dùng vitamin C, P, rutin, thuốc kháng histamin để bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng dị ứng quá mẫn.
+ Xuất huyết niêm mạc: Nếu chảy máu cam, dùng bông thấm antipyrin 20% hoặc thuốc co mạch nhét chặt lỗ mũi hoặc dùng gelaspon. Khi có chảy máu cam nhiều, cần phải can thiệp chuyên khoa tai mũi họng.
+ Xuất huyết phủ tạng: Truyền máu tươi khi hematocrit thấp. Truyền huyết tương, khối tiểu cầu khi hematocrit cao.
- Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ calci, hạ natri máu.
- Điều trị suy tạng nặng:
+ Tổn thương gan nặng, suy gan cấp:
. Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
. Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, điều chỉnh rối loạn đông máu.
. Điều trị kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
. Điều trị bệnh lý não gan.
+ Tổn thương thận cấp: Chống sốc (nếu có), đảm bảo cân bằng dịch vào - ra, tránh các thuốc gây tổn thương thận, xem xét điều trị thay thế thận khi có chỉ định.
+ Sốt xuất huyết Dengue thể não: Cho nằm đầu cao, thở oxy, đặt nội khí quản, chống co giật, hạ sốt, điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan.
+ Viêm cơ tim, suy tim: Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc các biện pháp khác, đánh giá huyết động để hỗ trợ điều chỉnh huyết động khi có rối loạn, sử dụng vận mạch (noradrenalin, dobutamin, dopamin, adrenalin) hoặc xem xét chỉ định ECMO.
- Dư dịch:
+ Dư dịch, không phù phổi, kèm theo sốc ở ngày thứ 4 - 5 của bệnh:
. Hematocrit cao: Truyền dung dịch cao phân tử hoặc albumin 5% 10ml/kg/1 - 2 giờ.
. Hematocrit bình thường hoặc thấp: Truyền máu, hồng cầu 5ml/kg/giờ.
+ Quá tải dịch, không phù phổi, huyết động bình thường, hematocrit bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu N6 - N7: Thường do hematocrit bị pha loãng do tái hấp thu.
. Giảm tốc độ dịch truyền.
. Nằm đầu cao, thở CPAP hoặc thở máy xâm nhập.
. Sử dụng vận mạch dopamin hoặc dobutamin.
. Xem xét sử dụng furosemid vào ngày thứ 7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm, sau đó xem xét truyền furosemid liên tục.
. Theo dõi sát, xem xét ngừng dịch.
+ Phù phổi.
. Ngừng dịch.
. Nằm đầu cao, thở CPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
. Dobutamin 5 - 10μg/kg/phút.
. Furosemid 0,5 - 1mg/kg tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.
- Biện pháp khác:
+ Nằm nghỉ tại giường.
+ Chăm sóc, theo dõi người bệnh.
+ Nuôi dưỡng: Ăn lỏng, đủ chất, đủ vitamin.
6.3. Tiêu chuẩn cho bệnh nhân xuất viện
- Hết sốt ít nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Không khó thở.
- Không xuất huyết tiến triển.
- AST, ALT < 400U/L.
- Hematocrit trở về bình thường và số lượng tiểu cầu có khuynh hướng hồi phục > 50G/L.
7. PHÒNG BỆNH
7.1. Phòng bệnh đặc hiệu
Hiện nay đã có 2 loại vaccin phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue:
* Denguevaxia (CYD-TDV) liệu trình 3 mũi, các mũi cách nhau 6 tháng chỉ định cho người từ 9 – 45 tuổi và đã từng nhiễm Dengue trước đó.
* Qdenga (TAK-003) liệu trình 2 mũi, các mũi cách nhau 3 tháng áp dụng cho tất cả mọi người từ 4 tuổi trở lên.
7.2. Phòng bệnh chung
Cách tốt nhất phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue là không để muỗi đốt bằng cách ngủ màn, xoa thuốc chống muỗi đốt.
Diệt muỗi Aedes bằng phun thuốc diệt muỗi, loại trừ các ổ nước đọng quanh nhà không cho bọ gậy phát triển.
PGS. TS Lê Văn Nam
