- 1. KHÁI NIỆM TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tiền đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng bệnh lý khi nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán ĐTĐ, bao gồm những người rối loạn glucose máu lúc đói, và/hoặc rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), hoặc tăng HbA1c. Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ típ 2. Khoảng 5-10% người tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ hàng năm và tổng cộng 70% người tiền ĐTĐ sẽ thành ĐTĐ thực sự.
Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2019 toàn thế giới có 373,9 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 có RLDNG (tương ứng với 7,5%). Dự báo đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên 548,4 triệu (8,6%), trong đó gần một nửa (48,1%) dưới 50 tuổi. Ở Việt Nam, theo báo cáo của IDF 2019, tỉ lệ người bị RLDNG chiếm 8,6%, tương đương 5,3 triệu người, gấp 1,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ.
Ở giai đoạn tiền đái tháo đường do hiện tượng kháng insulin dẫn đến các biến chứng cả mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ bao gồm: thừa cân, béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ít hoạt động thể lực...Cơ chế bệnh sinh: gồm nhiều yếu tố tác động bao gồm các gen nguy cơ, kháng insulin, tăng nhu cầu tiết insulin, tăng glucose gây ngộ độc tế bào, rối loạn lipid máu, rối loạn tiết/giảm hoạt động incretin, tích luỹ amylin, giảm khối lượng tế bào bê ta tuyến tuỵ,... kết cục làm giảm chức năng tế bào bê ta tiến triển. Đề kháng insulin xuất hiện từ rất sớm, tùy từng chủng tộc, trong đó người Châu Á có mức độ giảm tiết insulin trước khi được chẩn đoán ĐTĐ khoảng 13 năm.
Cũng giống như ĐTĐ, thì tiền ĐTĐ cũng bệnh tăng dần theo thời gian, đặc biệt các vẫn đề liên quan đến biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ xuất hiện kể cả khi người bệnh chưa mắc ĐTĐ. Do đó việc phát hiện sớm và can thiệp
- 2. KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Khám bệnh
Khám phát hiện tiền đái tháo đường thường phái xét nghiệm máu và thực hiện nghiệm pháp tăng đường máu vì cũng giống như ĐTĐ giai đoạn đầu, tiền ĐTĐ thường không có triệu chứng. Thực hiện sàng lọc tiền ĐTĐ ở những người có yếu tố nguy cơ sau:
- 1. Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau:
- Có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ
- Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
- Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)
- HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9mmol/l) và/hoặc triglyceride >250mg/dL (2,8mmol/l)
- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang
- Ít hoạt động thể lực
- Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai đen (acanthosis nigricans)
- 2. Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm
- 3. Tất cả mọi người từ tuổi 45 trở lên
- 4. Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ.
2.2. Các bước thăm khám
* Các bước khám lâm sàng cần chú ý ở người tiền ĐTĐ ngoài khám tổng thể để phát hiện các yếu tố nguy cơ, các bệnh kèm theo và các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.
- Đánh giá thể trạng bằng chỉ số BMI (dựa vào chiều cao, cân nặng) và vòng eo;
- Phát hiện các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích (nếu có):
+ Khám thần kinh và khả năng nhận thức;
+ Khám tim: nghe tiếng tim, phát hiện tiếng thổi ở tim và động mạch cảnh;
+ Khám mạch ngoại biên, so sánh huyết áp 2 cánh tay;
+ Tổn thương đáy mắt.
* Các xét nghiệm thường quy cho người tiền ĐTĐ: Hemoglobin; Glucose máu khi đói; HbA1c; Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerides; Axit uric, creatinine máu và mức lọc cầu thận ước tính; Xét nghiệm SGOT/SGPT máu; Xét nghiệm nước tiểu tìm albumin niệu; Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo.
* Chỉ định làm nghiệm pháp dung nạp glucose khi: Có ít nhất 1 trong 4 nhóm các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ kể trên và/hoặc có glucose ≥ 5,5 mmol/L.
2.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 - 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L). (glucose máu lúc đói là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương sau 2 giờ từ 140 - 199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống với 75 g glucose , hoặc
- HbA1c: 5,7 – 6,4%
Lưu ý: Chỉ số HbA1c có các sai số khi có bệnh tế bào hình liềm; thai kỳ (3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản); thiếu glucose-6-phospate dehydrogenase; nhiễm HIV; lọc máu; mới bị mất máu hoặc truyền máu; đang điều trị với erythropoietin.
- 3. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
3.1. Mục đích của điều trị
- Đưa glucose máu cả lúc đói và sau ăn trở về bình thường; ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến tiến thành ĐTĐ; ngăn chặn và làm giảm các biến chứng do tăng glucose huyết.
- Giảm nguy cơ biến chứng mạch máu thông qua phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.
3.2. Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu HbA1c: <5,7%
- Giảm được ít nhất 3-7% cân nặng ở người thừa cân/béo phì và duy trì ở mức đó.
- Vòng eo < 80cm với nữ giới, < 90cm với nam giới
- Đạt được hoạt động thể lực cường độ trung bình tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày mỗi tuần
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch (nếu có) bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc lá.
- Giáo dục lối sống bao gồm ăn uống, luyện tập và các thói quen tốt làm chậm tiến triển thành ĐTĐ.
3.3. Các phương pháp điều trị
- a) Thay đổi lối sống
+ Can thiệp dinh dưỡng
Nguyên tắc cân bằng dinh dưỡng và hoạt động thể lực trong suốt quá trình điều trị cho người tiền ĐTĐ nhằm đưa đường máu trở về bình thường và giảm tỉ lệ tiến triển đến ĐTĐ. Với người thừa cân/béo phì cần thực hiện các phương pháp điều trị giảm cân khoa học để tránh tăng cân dội ngược, hỗ trợ tâm lý giảm căng thẳng. Người thừa cân/ béo phì cần chú ý chế độ ăn giảm năng lượng một cách khoa học, không bỏ bữa, giảm chất béo, giảm cân dần dần cho người thừa cân, béo phì.
Tư vấn cho người tiền ĐTĐ cách lựa chọn thực phẩm, cách chế biến, cách ăn uống đúng như: chỉ số đường huyết của các loại thực phẩm, ưu nhược điểm, cách sử dụng các các loại ngũ cốc nguyên hạt, giàu chất xơ, rau, hoa quả nhiều chất xơ, hoa quả nhiều chất ngọt, cách chế biến thực phẩm, các thực phẩm công nghiệp, chất béo không no (dầu thực vật, cá); cách lựa chọn thực phẩm đóng hộp, cách đọc nhãn mác thực phẩm. (Chi tiết về dinh dưỡng cho người bệnh đọc bài riêng).
+ Tăng hoạt động thể lực
Người tiền ĐTĐ cần duy trì tập luyện và hoạt động thể lực nhằm đích tiêu hao khoảng 700kcalo/tuần tương đương với mức độ tập luyện cường độ trung bình 150 phút/tuần như đi bộ nhanh. Luyện tập tối thiểu 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần; mỗi lần không dưới 10 phút. Giảm thời gian ngồi tĩnh tại như nằm xem ti vi. Thay đổi các phương pháp tập thể dục giữa tăng sức mạnh và tăng sức bền như: aerobic, đi bộ, thể dục dụng cụ, xà, tạ,… Tùy vào mỗi người bệnh mà khuyến cáo thời gian, loại hình, cường độ tập khác nhau. Lưu ý không được tập thể dục lúc đói làm tăng nguy cơ giảm đường máu, nguy cơ kháng insuli; với người có bệnh tim mạch (cần được bác sỹ đánh giá bệnh tim mạch trước luyện tập).
Chú ý: luyện tập cần có sự kiên trì, bền bỉ để tạo thành thói quen; dần động viên tập luyện thường xuyên, thay đổi phương pháp tập, tập tăng dần, thay đổi không gian, địa điểm tập để tránh nhàm chán. Nhân viên y tế cần học cách kê đơn hoạt động thể lực cho người mắc tiền ĐTĐ.
- b) Điều trị bằng thuốc
* Metformin là nhóm thuốc chính được chỉ định điều trị tiền ĐTĐ
- Chỉ định:
+ Sau 3 tháng áp dụng chế độ ăn và luyện tập không kiểm soát được HbA1c <5,7%
+ Những lần theo dõi sau ghi nhận glucose máu tăng dần
+ Chỉ định Metformin ngay từ khi phát hiện tiền ĐTĐ nếu kèm theo 1 trong các tiêu chí sau:
- BMI ≥ 25kg/m2
- < 60 tuổi
- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ
- Có cả rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose
- Có các nguy cơ khác: 1 trong các yếu tố (HbA1c >6%, THA, HDL thấp (<0,9 mmol/L), triglyceride cao (>2,52 mmol/L), tiền sử gia đình đời thứ nhất ĐTĐ)
- Liều thuốc: khởi điểm 500mg/24 giờ, tăng dần liều, tối đa 2000mg/24 giờ
- Theo dõi: Chú ý tình trạng thiếu Vitamin B12 ở người dùng Metformin kéo dài
- Giảm liều hoặc dừng thuốc nếu:
+ BMI <23 (ở những người trước đó thừa cân, béo phì) và HbA1c <5,7%
+ Có tác dụng phụ nhiều như đầy bụng, tiêu chảy
* Các thuốc khác:
- Cân nhắc sử dụng thuốc thay thế nếu người bệnh không dung nạp với Metformin: nhóm ức chế alpha-glucosidase, GLP-1 receptor agonists, TZD.
- c) Phẫu thuật giảm béo
- Chỉ định phẫu thuật giảm béo, giảm cân giúp kiểm soát glucose máu.
- Chỉ định: béo phì nặng (BMI>35kg/m2) và khi điều trị các phương pháp khác thất bại.
- Theo dõi: cần kết hợp điều trị nội khoa chặt chẽ sau phẫu thuật.
- d) Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
Kiểm soát và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá.
3.4. Theo dõi
- Khi mắc tiền ĐTĐ cần điều trị tích cực thăm khám 1 tháng/ lần, xét nghiệm glucose máu đói (HbA1c được thực hiện mỗi 3 tháng 1 lần). Bệnh cần thời gian theo dõi và điều trị lâu dài.
- Đối với những người có nguy cơ cao mắc tiền ĐTĐ, ĐTĐ nhưng kết quả xét nghiệm glucose máu bình thường: xét nghiệm lại glucose máu hàng năm.
- Theo dõi người mắc tiền ĐTĐ duy trì và tuân thủ chế độ can thiệp thay đổi lối sống tích cực là rất quan trọng nên cần phải sử dụng các phương pháp khác nhau để đảm bảo hiệu quả nhất.
- 4. KẾT LUẬN
Tiền ĐTĐ là tình trạng bệnh lý trung gian giữa bình thường và ĐTĐ típ 2. Người mắc tiền ĐTĐ có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ típ 2, liên quan với bệnh béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ít hoạt động thể lực. Can thiệp lối sống vẫn là biện pháp quan trọng để điều trị, quản lý tiền ĐTĐ. Tùy từng trường hợp cụ thể mà áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp. Khi điều trị bằng thuốc, phương án điều trị phải được xác định trước. Metformin là thuốc có bằng chứng để chỉ định điều trị tiền ĐTĐ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam (2019) Khuyến cáo về bệnh nội tiết và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. Tiền ĐTĐ, đề phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh ĐTĐ. 259-282.
- 2. Đỗ Đình Tùng, Tạ Văn Bình, Nguyễn Thanh Xuân (2017), Nghiên cứu hiệu quả thay đổi lối sống sau 24 tháng ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình, Tạp chí Y học Việt Nam, (460), tr.134-138.
- 3. Pories WJ, MacDonald KG, Flickinger EG, et al (1992). Is type 2 diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215:633–642; discussion 643. [PMC free article] [PubMed].
- 4. The Obesity Task Force of the National Heart, Lung and Blood Institute (1998): Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults-The Evidence Report. Obes Res 6, 51S–209S
- 5. Toumilehto. J et al (2001). Finnish Diabetes Prevention Study: Effect of lifestyle intervention. N.EnglJ.Med. 2001; 344: 1343-50
- 6. Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group (2002). The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002; 25(12): 2165‒2171.
- 7. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The New England Journal of Medicine. 2002; 346(6): 393–403.
- 8. Bo Zhang, Jingling Zhang, Theodore J Thompson, et al (2008). The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1783–89
- 9. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al (2012). Bariatric surgery and long- term cardiovascular events. JAMA. 2012;307:56–65. [PubMed]
- 10. Prediabetes diagnosis and treatment (2015): A review. World J Diabetes. 2015 Mar 15; 6(2): 296–303.
- 11. Journal of the American college of cardiology (2018). ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease.
- 12. American Diabetes Association (2019). Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical. Diabetes Care; 42(Suppl.1): S13–S33
- 13 Diabetes care ADA Standard of Medical care in diabetes -2023
PGS.TS.BS. NGUYỄN MINH NÚI
