1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm mũi xoang là bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành Tai mũi họng, nó dẫn tới các gánh nặng cho xã hội như về mặt sức khỏe của người dân cũng như về kinh tế. Ngoài ra, các triệu chứng của viêm mũi xoang thường tái diễn gây ảnh hưởng đến đời sống và sinh hoạt của người bệnh.
Điều trị viêm mũi xoang chủ yếu vẫn là điều trị nội khoa. Trước đây khi chưa có kỹ thuật nội soi, phẫu thuật mở xoang bướm gặp nhiều khó khăn vì xoang bướm nằm sâu so với các xoang khác. Nhờ sự phát triển của hệ thống nội soi đã mở ra một chương mới trong phẫu thuật xoang bướm.
Phẫu thuật nội soi xoang bướm nhằm lấy bỏ bệnh tích và khôi phục lại giải phẫu bình thường của xoang.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm xoang bướm tái phát nhiều lần.
- Viêm xoang bướm có polyp.
- Viêm xoang bướm do nấm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định tuyệt đối
Các bệnh lý nội khoa nặng không đảm bảo cho phẫu thuật như suy thận, xơ gan, suy tim các bệnh lý về máu,…
3.2. Chống chỉ định tương đối
Đang có viêm nhiễm cấp tính vùng mũi xoang.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Kíp vô cảm: Do Khoa Gây mê đảm nhiệm.
- Kíp mổ: 03 bác sĩ (01 bác sĩ có chứng nhận phẫu thuật viên loại I, 02 bác sĩ phụ).
4.2. Người bệnh, hồ sơ
- Người bệnh được khám xét tỉ mỉ trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng toàn thân tại chỗ.
- Hồ sơ bệnh án:
+ Tiền sử người bệnh diễn biến bệnh.
+ Các xét nhiệm cơ bản đảm bảo cho phẫu thuật: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, vi sinh vật, điện tim, X quang tim phổi, X quang thường hoặc phim CT - scan mũi xoang.
4.3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ nội soi sử dụng trong Tai mũi họng bao gồm: Dàn máy nội soi, camera, optic 0º, 30º, 45º
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết (phụ lục 1).
- Dụng cụ cắt - hút (Micro debrider, hummer).
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định, bệnh án phải được thủ trưởng bệnh viện thông qua mổ.
5.2. Kiểm tra người bệnh
- Khám lại trước phẫu thuật đảm bảo đúng tên, tuổi.
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xẩy ra khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân cam kết trước phẫu thuật.
5.3. Vô cảm
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
5.4. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, có gối đầu, đầu cao hơn ngực (10-15o).
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện và phụ 2 đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
5.5. Kỹ thuật
Phẫu thuật mở xoang bướm có thể đi theo hai đường: phẫu thuật mở xoang bướm qua đường tự nhiên (lỗ thong xoang) hoặc phẫu thuật mở xoang bướm sau khi qua khối xoang sàng. Tùy vào bệnh tích trên từng bệnh nhân mà phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
5.5.1. Phẫu thuật mở xoang bướm qua đường xoang sàng
Thì 1: Đặt co mạch, tê tại chỗ
Thực hiện như phẫu thuật nội soi mũi xoang khác.
Thì 2: Cắt mỏm móc
Phẫu thuật viên cắt mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược hoặc từ trước ra sau bằng dao lá lúa. Nếu sử dụng dao lá lúa thì phải rạch từ trước ra sau, vùa rạch vừa đẩy mỏm móc vào trong để tạo thuận lợi tìm lỗ thông xoang hàm. Nhát rạch phải qua 3 lớp, niêm mạc mũi, xương mỏm móc, niêm mạc xoang hàm. Sau đó phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley thẳng kẹp vào mỏm móc xoay nhẹ theo hướng chiều kim đồng hồ, đẩy dụng cụ theo hướng ra sau xuống dưới lấy mỏm móc ra khỏi vách mũi xoang.
Thì 3: Mở xoang sàng:
- Sau khi lấy bỏ mỏm móc, phẫu thuật viên quan sát xác định bóng sàng là tế bào sàng lớn nhất. Tùy theo tổn thương của các xoang sàng trên phim Blondeaux, Hirzt hoặc CT- scan mũi xoang, phẫu thuật viên sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật, lấy bỏ các tế bào sàng trước hay cả sàng trước và sàng sau.
- Mở xoang sàng trước: dùng curette phá vỡ mặt trước bóng sàng để đi vào các tế bào sàng trước, chú ý xác định xương giấy để tránh làm tổn thương hốc mắt. Sau khi mở mặt trước bóng sàng, dùng kìm gắp thẳng Blakesley lấy bỏ tổ chức tổn thương trong xoang từ trước ra sau, lấy bỏ tế bào trên bóng (nếu có). Phẫu thuật viên xác định lấy tế bào sàng đến mảnh nền là hết nhóm tế bào sàng trước.
- Mở xoang sàng sau: sau khi lấy bỏ các tế bào sàng trước đến mảnh nền, phẫu thuật viên dùng kìm gắp thẳng hoặc ống hút mũi xoang phá xuyên mảnh nền vào tế bào sàng sau, chú ý hướng kìm về phía trong dưới để tránh tổn thương nền sọ hay thần kinh thị giác.
Thì 4: Mở xoang bướm.
- Sau khi lấy hết tổn thương của các tế bào sàng sau cùng, xác định thành sau của tế bào sàng sau cùng và mặt trước của xoang bướm. Dùng ống hút phá bỏ thành trước của xoang bướm để vào xoang bướm, chú ý vị trí ở phía trong dưới của thành sau xoang sàng sau cùng.
- Trong thì này cần đọc kỹ phim CT- scan mũi xoang để tránh các thành phần nguy hiểm lân cận đặc biệt là động mạch cảnh trong và thần kinh thị.
- Sau khi mở được thành trước xoang bướm thì phẫu thuật viên, quan sát kỹ trong xoang, xác định tổn thương để lấy bỏ, đồng thời xác định các vị trí nguy hiểm để tránh phẫu tích gây tổn thương.
Thì 5: Cầm máu hố mổ
- Sau khi kết thúc phẫu thuật phụ 1 bơm nước muối rửa lại hố mổ, phẫu thuật viên đánh giá lại hố mổ, làm sạch mảnh xương vụn, niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu xem có cần thiết phải đặt mèche cầm máu không.
- Trường hợp phải đặt mèche hoặc merocel cầm máu phẫu thuật viên có thể bơm mỡ kháng sinh vào hố mổ. Các thuốc này có thể hạn chế tạo vảy và dính sau phẫu thuật.
5.5.2. Phẫu thuật mở xoang bướm qua đường tự nhiên
Thì 1: Đặt co mạch, tê tại chỗ
Dùng bay đẩy cuốn giữa ra phía ngoài, xác định cuốn trên và lỗ thông xoang bướm trên nội soi với optic 0°, thường vị trí lỗ thông xoang bướm nằm trên vòm của mũi sau khoảng 1,5cm.Tê quanh lỗ thông xoang bướm phía vách ngăn và chân cuốn mũi giữa.
Thì 2: Mở xoang bướm
- Sau khi xác định vị trí lỗ thông xoang, phẫu thuật viên dùng currete mở rộng nhẹ lỗ thông xoang, sau đó dùng kìm Kerrisson lấy bỏ thành trước xoang, mức độ mở rộng tùy vào tổn thương của xoang bướm. Ở thì này chú ý tránh đi xuống dưới quá nhiều để tránh nhánh của động mạch bướm khẩu cái gây chảy máu.
- Sau khi mở được thành trước xoang bướm thì phẫu thuật viên, quan sát kỹ trong xoang, xác định tổn thương để lấy bỏ, đồng thời xác định các vị trí nguy hiểm để tránh phẫu tích gây tổn thương.
Thì 3: cầm máu
Đặt xốp, nhét mèche cầm máu hoặc đông điện cầm máu tùy từng trường hợp.
6. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Nằm đầu cao 30° khoảng 12 giờ.
- Ăn uống bình thường nếu bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
- Sử dụng giảm đau nếu cần thiết.
- Dùng kháng sinh đường tiêm 5- 7 ngày.
- Rút mèche, merocel sau mổ 24 giờ hay 48 giờ (tùy tình trạng chảy máu).
- Hút máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc, làm thuốc mũi xoang hàng ngày.
- Rửa mũi - xoang từ ngày thứ 3 sau mổ và rửa mũi khoảng 2-3 lần/ ngày trong vòng 3-6 tuần.
- Sử dụng steroid xịt mũi liều thích hợp ngay sau rút merocel.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: nhét mèche, merocel.
- Tổn thương ống lệ tỵ: nếu tổn thương gây tắc ống lệ tỵ thì gửi khám chuyên khoa mắt xử trí chuyên khoa mắt.
- Tổn thương ổ mắt khi lấy mỏm móc: tùy mức độ có thể dùng giảm nề tích cực hoặc gửi khám chuyên khoa mắt.
- Tổn thương nền sọ: cân nhắc vá nền sọ tùy thuộc kích thước của lỗ thủng.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành tai mũi họng, Ban hành kèm theo quyết định số 3978/QĐ- BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ môn Tai mũi họng, Học viện Quân Y (2016), Bệnh học Tai mũi họng, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân dân.
3. Phạm Kiên Hữu (2010), Lâm sàng phẫu thuật nội soi mũi xoang, Nhà xuất bản y học.
4. Jemes N. Palmer, Alexander G. Chiu (2013), Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery.
5. Stammberger H. (1991), “Functional endoscopic sinus surgery, The Messerklinger technique”, B.C. Decker, Toronto/Philadelphia.
TS. Vũ Văn Minh
(Phó Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa Tai mũi họng, Bệnh viện Quân y 103)
