1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý mũi xoang rất thường gặp trong chuyên ngành Tai mũi họng. Bệnh ít gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhưng thường kéo dài dai dẳng làm người bệnh khó chịu ảnh hưởng đến đời sống và sinh hoạt, đặc biệt là chức năng ngửi, thở.
Đến năm 1967, sự ra đời ống nội soi cứng của Messerklinger đã làm thay đổi hẳn những nhận định về hoạt động hệ thống niêm dịch lông chuyển của mũi xoang và sinh bệnh học của viêm xoang mạn tính. Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang ra đời trong điều trị bệnh viêm xoang mạn tính là một cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý này.
Phẫu thuật nội soi mở xoang sàng hàm trán bướm là phẫu thuật tạo đường dẫn lưu tất cả các xoang đổ vào hốc mũi, tránh được sự ứ dịch và nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông - nhầy, đưa niêm mạc các xoang trở lại trạng thái bình thường.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm đa xoang mạn tính 1 bên hoặc 2 bên tái phát nhiều lần.
- Viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi.
- Viêm mũi xoang mạn tính do nấm, do dị vật, do khối u.
- Viêm mũi xoang có biến chứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định tuyệt đối
Các bệnh lý nội khoa nặng không đảm bảo cho phẫu thuật như: suy thận, xơ gan, viêm gan cấp, suy tim, các bệnh lý về máu,...
3.2. Chống chỉ định tương đối
- Viêm xoang cấp
- Viêm xoang mạn tính đợt cấp.
- Viêm xoang có cốt tủy viêm xương hàm.
- Papiloma vùng mũi xoang lan rộng.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Kíp vô cảm: do khoa gây mê đảm nhiệm
- Kíp mổ: 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính có chứng nhận phẫu thuật viên loại I, 02 bác sĩ phụ).
4.2. Người bệnh, hồ sơ
- Người bệnh được khám xét tỉ mỉ trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ.
- Hồ sơ bệnh án:
+ Tiền sử người bệnh.
+ Diễn biến bệnh.
+ Các xét nhiệm cơ bản đảm bảo cho phẫu thuật: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, vi sinh vật, điện tim, X quang tim phổi, X quang thường (Blondeaux, Hirzt) hoặc phim chụp CT-scan mũi xoang.
4.3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ nội soi sử dụng trong Tai mũi họng bao gồm:
+ Dàn máy nội soi.
+ Camera.
+ Optic các loại.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật xoang (xem phụ lục 1).
- Dụng cụ cắt - hút (Micro debrider, hummer).
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định, bệnh án phải được Bệnh viện thông qua mổ.
5.2. Kiểm tra người bệnh
- Khám lại trước phẫu thuật đảm bảo đúng tên, tuổi.
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân cam kết trước phẫu thuật. Vệ sinh hốc mũi, cắt lông cửa mũi.
5.3. Vô cảm
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
5.4. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, có gối đầu, đầu cao hơn ngực (10-15o).
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện và phụ 2 đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
5.5. Kỹ thuật
Thì 1: Đặt co mạch, tiêm tê tại chỗ.
- Phẫu thuật viên đặt mèche mũi tẩm thuốc co mạch, như: naphazolin, oxymetazolin, otrivin… trước 5 - 10 phút. Phụ 1 chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ cắt hút( nếu có), phụ 2 chuẩn bị thuốc tê.
- Phẫu thuật viên dùng nội soi với optic 0° quan sát từ trước ra sau, đánh giá chi tiết khe giữa, mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt. Tiêm tê có pha adrelanin tỉ lệ 1/200000 dưới niêm mạc tại các điểm: chân bám cuốn giữa, niêm mạc vùng mỏm móc, lưng cuốn dưới, lỗ thoát của dây thần kinh khẩu cái trên, mặt ngoài cuốn giữa nếu phải bẻ cuốn giữa.
Thì 2: Phẫu thuật lấy mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm.
- Phẫu thuật viên kiểm tra mỏm móc bằng que thăm dò (thấy bờ tự do của mỏm móc). Cần lưu ý trong trường hợp mỏm móc bị đẩy vào trong và có giải phẫu bất thường là hẹp phễu sàng (conchabullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này dùng que thăm dò đưa vào rãnh bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm lệch nhẹ và đẩy mỏm móc về phía xương cuốn giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc.
- Phẫu thuật viên cắt mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược hoặc từ trước ra sau bằng dao lá lúa. Nếu sử dụng dao lá lúa thì phải rạch từ trước ra sau, vùa rạch vừa đẩy mỏm móc vào trong để tạo thuận lợi tìm lỗ thông xoang hàm. Nhát rạch phải qua 3 lớp, niêm mạc mũi, xương mỏm móc, niêm mạc xoang hàm. Sau đó phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley thẳng kẹp vào mỏm móc xoay nhẹ theo hướng chiều kim đồng hồ, đẩy dụng cụ theo hướng ra sau xuống dưới lấy mỏm móc ra khỏi vách mũi xoang.
- Có nhiều kĩ thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm được đề nghị theo từng tác giả. Theo Kennedy và Stammberger thì phẫu thuật viên sau khi lấy bỏ mỏm móc tiến hành mở bóng sàng để thuận lợi cho mở lỗ thông xoang. Theo Levine thì tiến hành mở lỗ thông xoang hàm ngay.
- Mở rộng lỗ thông xoang hàm bằng kìm cắt ngược hoặc dao cắt - hút (Micro debrider, hummer). Trường hợp khó xác định lỗ thông xoang phẫu thuật viên có thể dùng que thăm dò cong nhằm xác định lỗ thông xoang. Nếu lỗ thông xoang khó quan sát bằng optic 0°, phẫu thuật viên có thể sử dụng optic 30°,45°.
Chú ý: nên mở lỗ thông xoang về phía sau đế tránh làm tổn thương mào lệ.
- Sau khi mở rộng lỗ thông xoang hàm tiến hành lấy sạch bệnh tích qua lỗ thông.
Thì 3: Mở bóng sàng và các xoang sàng trước, sau.
- Phẫu thuật viên dùng curette thẳng để mở bóng sàng từ sau ra trước tại góc 1/4 dưới trong. Sau khí lấy bỏ bóng sàng thì dùng kìm đột hoặc dụng cụ cắt hút lấy bỏ các vách của các tế bào sàng trước. Các giới hạn của mở bóng sàng: trên là trần sàng (nền sọ), ngoài là xương giấy, sau là mảnh nền cuốn giữa, chú ý không làm tổ thương các mốc giải phẫu quan trọng này.
- Sử dụng đột khuỷu hoặc dụng cụ cắt hút để mở mảnh nền về phía trên ngoài vào sàng sau (chú ý khi mở mảnh nền không làm tổn thương phần đứng và rìa dưới của phần đứng mảnh nền) tránh làm yếu cuốn giữa. Dùng kìm đột thẳng hoặc dụng cụ cắt hút lấy bỏ vách của tế bào sàng sau (chú ý không làm tổn thương nền sọ và xương giấy), các xoang sàng sau có thể được mở đến mặt trước xoang bướm.
Thì 4: Mở xoang bướm.
- Có thể vào xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên nằm ở mặt trước xoang.
( Phẫu thuật viên dùng 1 que thẳng đo từ mặt trước xoang đến gai mũi trước, dài khoảng 7cm, tạo một góc 30° so với sàn mũi) hoặc vào qua sàng sau.
- Dùng curette J hoặc ống hút thẳng đầu tù mở vào xoang bướm, mở rộng lỗ thông xuống dưới vào trong bằng kìm đột Kerrison, tránh hút thô bạo vào trong xoang bướm.
Thì 5: Mở ngách trán.
- Nên phẫu thuật sau cùng vì hay gây chảy máu, sẽ khó khăn cho các phẫu thuật tiếp theo.
- Phẫu thuật viên dùng ống nội soi 45°, 70° để quan sát vùng ngách trán. Dùng curette xoang trán đưa ra sau tế bào đê mũi (tế bào Agger) sau đó kéo ra trước để phá vỡ thành sau và trên của tế bào này (chú ý nền sọ và xương giấy nằm rất gần ngách trán). Dùng kìm đột lấy phần xương còn lại của đỉnh tế bào đê mũi, lỗ thông xoang trán được bộc lộ.
- Sau khi kết thúc phẫu thuật phụ 1 bơm nước muối rửa lại hố mổ, phẫu thuật viên đánh giá lại hố mổ, làm sạch mảnh xương vụn, niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu xem có cần thiết phải đặt mèche cầm máu không.
- Trường hợp phải đặt mèche hoặc merocel cầm máu phẫu thuật viên có thể bơm mở kháng sinh vào hố mổ. Các thuốc này có thể hạn chế tạo vảy và dính sau phẫu thuật.
Chú ý:
-Trong quá trình phẫu thuật, người phụ 1 luôn dùng gạc lấy bệnh tích từ dụng cụ phẫu thuật, bơm nước muối chống mờ optic và rửa hố mổ khi nhiều máu chảy.
- Phụ 2 chuẩn bị các dụng cụ, đưa dụng cụ cho phẫu thuật viên, thông ống hút nếu bị tắc.
- Trong qua trình phẫu thuật nếu chảy máu nhiều có thể đặt mèche cầm máu tạm thời chuyển sang bên thứ 2 sau đó quay lại phẫu thuật tiếp sau hoặc dừng việc phẫu thuật để đảm bảo an toàn.
6. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Nằm đầu cao 30° khoảng 12 giờ.
- Ăn uống bình thường nếu bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
- Sử dụng giảm đau nếu cần thiết.
- Dùng kháng sinh đường tiêm 5- 7 ngày.
- Rút mèche, merocel sau mổ 24 giờ hay 48 giờ.
- Hút máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc, làm thuốc mũi xoang hàng ngày.
- Rửa mũi - xoang từ ngày thứ 3 sau mổ và rửa mũi khoảng 2-3 lần/ ngày trong vòng 3-6 tuần.
- Sử dụng steroid xịt mũi liều thích hợp ngay sau rút merocel.
7. TAI BIẾN, DI CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: đặt mèche, merocel.
- Tổn thương ống lệ tỵ: nếu tổn thương gây tắc ống lệ tỵ thì gửi khám chuyên khoa mắt xử trí chuyên khoa mắt.
- Tổn thương mắt: thoát vị mỡ vào hố mổ, tụ máu mí mắt, tổn thương cơ trực trong ảnh hưởng tới vận nhãn dẫn đến lác, nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực. Tùy mức độ có thể dùng giảm nề tích cực hoặc gửi khám chuyên khoa mắt.
- Tổn thương nền sọ: chảy dịch não tủy, tổn thương màng não, não gây viêm màng não, viêm não, áp xe não.
-Tổn thương nền sọ, chảy dịch não tủy khi đang lấy bỏ phần trên của xương giấy. Nếu phát hiện ngay trong lúc mổ có thể bịt bằng cân cơ thái dương. Phát hiện sau phẫu thuật có thể điều trị nội khoa (nằm đầu cao, chống nhiễm khuẩn, dẫn lưu khoang dưới nhện), nếu không lành chuyển can thiệp ngoại khoa.
- Dính hố mổ sau phẫu thuật: để tránh dính có thể bơm mỡ kháng sinh ngay sau khi mổ, gỡ dính nếu ảnh hưởng đến chức năng mũi xoang.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành tai mũi họng, Ban hành kèm theo quyết định số 3978/QĐ- BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ môn Tai mũi họng, Học viện Quân y (2016), Bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
3. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia.
4. Bailey B.J., Johnson J. T. và CS (2006). “Head & Neck Surgery otolaryngology”, 4th Ed Williams & Wilkins II.28: 460- 470.
5. Stammberger H. (1991), “Functional endoscopic sinus surgery, The Messerklinger technique”, B.C. Decker, Toronto/Philadelphia.
TS. Vũ Văn Minh
(Phó Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tai mũi họng, Bệnh viện Quân y 103)
