1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm xoang hàm thường gặp trong chuyên ngành Tai mũi họng. Bệnh ít gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhưng thường kéo dài dai dẳng làm người bệnh khó chịu ảnh hưởng đến đời sống và sinh hoạt, đặc biệt là chức năng ngửi, thở.
Việc điều trị bệnh viêm xoang hàm mạn tính bằng phẫu thuật có từ trước công nguyên. Đến tận nửa cuối của thế kỷ XX các nhà Tai mũi họng vẫn còn sử dụng kỹ thuật mổ xoang kinh điển. Đối với xoang hàm sử dụng phẫu thuật Caldwell- Luc, mở vào xoang, nạo sạch bệnh tích và niêm mạc xoang, dẫn lưu xoang theo con đường nhân tạo (ngách mũi dưới), với hy vọng bệnh viêm xoang không còn cơ hội tái phát. Nhưng hiện tượng viêm xoang tái phát sau phẫu thuật vẫn còn rất cao.
Phẫu thuật nội soi mở xoang hàm là phẫu thuật tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép xoang hàm có thể tự dẫn lưu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông - nhầy, đưa niêm mạc của xoang hàm trở lại trạng thái bình thường.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm xoang hàm tái phát nhiều lần.
- Viêm xoang hàm do nấm.
- Viêm xoang hàm do răng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định tuyệt đối
Các bệnh lý nội khoa nặng không đảm bảo cho phẫu thuật như suy thận, xơ gan, suy tim các bệnh lý về máu,...
3.2. Chống chỉ định tương đối
- Viêm xoang cấp.
- Viêm xoang hàm mạn tính đợt cấp.
- Viêm xoang có cốt tủy viêm xương hàm.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Kíp vô cảm: Do Khoa Gây mê đảm nhiệm.
- Kíp mổ: 03 bác sĩ (01 bác sĩ chính có chứng nhận phẫu thuật viên loại II trở lên, 02 bác sĩ phụ).
4.2. Người bệnh, hồ sơ
- Người bệnh được khám xét tỉ mỉ trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng toàn thân tại chỗ.
- Hồ sơ bệnh án:
+ Tiền sử người bệnh diễn biến bệnh.
+ Các xét nhiệm cơ bản đảm bảo cho phẫu thuật: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, vi sinh vật, điện tim, X quang tim phổi, X quang thường (Blondeaux, Hirzt) hoặc phim CT- scan mũi xoang.
4.3. Phương tiện
Bộ dụng cụ nội soi sử dụng trong Tai mũi họng bao gồm: Dàn máy nội soi, camera, optic 0º, 30º, 45º.
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết (xem phụ lục 1).
- Dụng cụ cắt - hút (Micro debrider, hummer).
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định, bệnh án phải được Thủ trưởng Bệnh viện thông qua mổ.
5.2. Kiểm tra người bệnh
- Khám lại trước phẫu thuật đảm bảo đúng tên, tuổi.
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xẩy ra khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân cam kết trước phẫu thuật. Vệ sinh hốc mũi, cắt lông cửa mũi.
5.3. Vô cảm
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
5.4. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, có gối đầu, đầu cao hơn ngực (10-15o).
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện và phụ 2 đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
5.5. Kỹ thuật
Thì 1: Đặt co mạch, tê tại chỗ
- Phẫu thuật viên đặt mèche mũi tẩm thuốc co mạch, như: naphazolin, oxymetazolin, otrivin… trước 5- 10 phút. Phụ 1 chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ cắt hút( nếu có), phụ 2 chuẩn bị thuốc tê.
- Dùng nội soi với optic 0° quan sát từ trước ra sau, đánh giá chi tiết khe giữa, mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt. Tiêm thuốc tê có pha adrenalin tỉ lệ 1/200000 dưới niêm mạc tại các điểm: chân bám cuốn giữa, niêm mạc vùng mỏm móc, lưng cuốn dưới, lỗ thoát của dây thần kinh khẩu cái trên, mặt ngoài cuốn giữa nếu phải bẻ cuốn giữa.
Thì 2: Cắt mỏm móc
- Phẫu thuật viên kiểm tra mỏm móc bằng que thăm dò (thấy bờ tự do của mỏm móc). Cần lưu ý trong trường hợp mỏm móc bị đẩy vào trong và có giải phẫu bất thường là hẹp phễu sàng (Concha bullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này dùng que thăm dò đưa vào rãnh bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm lệnh nhẹ và đẩy mỏm móc về phía xương cuốn giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc.
- Phẫu thuật viên cắt mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược hoặc từ trước ra sau bằng dao lá lúa. Nếu sử dụng dao lá lúa thì phải rạch từ trước ra sau, vùa rạch vừa đẩy mỏm móc vào trong để tạo thuận lợi tìm lỗ thông xoang hàm. Nhát rạch phải qua 3 lớp, niêm mạc mũi, xương mỏm móc, niêm mạc xoang hàm. Sau đó phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley thẳng kẹp vào mỏm móc xoay nhẹ theo hướng chiều kim đồng hồ, đẩy dụng cụ theo hướng ra sau xuống dưới lấy mỏm móc ra khỏi vách mũi xoang. Phụ 1 dùng gạc lấy mỏm móc từ đầu kìm ra
Thì 3: Mở lỗ thông xoang hàm
- Có nhiều kĩ thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm được đề nghị theo từng tác giả. Theo Kennedy và Stammberger thì phẫu thuật viên sau khi lấy bỏ mỏm móc tiến hành mở bóng sàng để thuận lợi cho mở lỗ thông xoang. Theo Levine thì tiến hành mở lỗ thông xoang hàm ngay.
- Mở rộng lỗ thông xoang hàm bằng kìm cắt ngược hoặc dao cắt - hút (Micro debrider, hummer). Trường hợp khó xác định lỗ thông xoang phẫu thuật viên có thể dùng que thăm dò cong nhằm xác định lỗ thông xoang. nếu lỗ thông xoang khó quan sát bằng optic 0°, phẫu thuật viên có thể sử dụng optic 30°,45°.
Chú ý: nên mở lỗ thông xoang về phía sau đế tránh làm tổn thương mào lệ.
Thì 4: Xử lý bệnh tích
Tùy thuộc vào bệnh lý viêm xoang hàm do nguyên nhân gì mà phẫu thuật viên sẽ có phương án cụ thể:
- Viêm xoang hàm mủ: dùng ống hút xoang hàm hút sạch mủ, bơm rửa bằng nước muối hoặc betadin pha loãng 2%.
- Viêm xoang hàm do nấm: nếu tổ chức dễ lấy thì cũng có hút và bơm rửa như viêm xoang hàm mủ, nếu tổ chức khó lấy có thể dùng curette đưa vào trong lòng xoang hàm để lấy hết tổ chức nấm (chú ý cần dùng optic 450, 700 để quan sát tránh bỏ sót bệnh tích), sau đó bơm rửa sạch xoang.
- Viêm xoang hàm do răng: phẫu thuật mở xoang hàm kết hợp với điều trị các bệnh lý của răng.
Thì 5: Cầm máu hố mổ
- Sau khi kết thúc phẫu thuật phụ 1 bơm nước muối rửa lại hố mổ, phẫu thuật viên đánh giá lại hố mổ, làm sạch mảnh xương vụn, niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu xem có cần thiết phải đặt mèche cầm máu không.
- Trường hợp phải đặt mèche hoặc merocel cầm máu phẫu thuật viên có thể bơm mỡ kháng sinh vào hố mổ. Các thuốc này có thể hạn chế tạo vảy và dính sau phẫu thuật.
6. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Nằm đầu cao 30° khoảng 12 giờ.
- Ăn uống bình thường nếu bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
- Sử dụng giảm đau nếu cần thiết.
- Dùng kháng sinh đường tiêm 5- 7 ngày.
- Rút mèche, merocel sau mổ 24 giờ hay 48 giờ (tùy tình trạng chảy máu).
- Hút máu đọng, lấy vảy hoặc giả mạc, làm thuốc mũi xoang hàng ngày.
- Rửa mũi - xoang từ ngày thứ 3 sau mổ và rửa mũi khoảng 2-3 lần/ ngày trong vòng 3-6 tuần.
- Sử dụng steroid xịt mũi liều thích hợp ngay sau rút merocel.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: nhét mèche, merocel.
- Tổn thương ống lệ tỵ: nếu tổn thương gây tắc ống lệ tỵ thì gửi khám chuyên khoa mắt xử trí chuyên khoa mắt.
- Tổn thương ổ mắt khi lấy mỏm móc: tùy mức độ có thể dùng giảm nề tích cực hoặc gửi khám chuyên khoa mắt.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành tai mũi họng, Ban hành kèm theo quyết định số 3978/QĐ- BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ môn Tai mũi họng, Học viện Quân y (2016), Bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
3. Phạm Kiên Hữu (2010), Lâm sàng phẫu thuật nội soi mũi xoang, Nhà xuất bản y học.
4. Jemes N. Palmer, Alexander G. Chiu (2013), Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery.
5. Stammberger H. (1991), “Functional endoscopic sinus surgery, The Messerklinger technique”, B.C. Decker, Toronto/Philadelphia.
TS. Vũ Văn Minh
(Phó Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa Tai mũi họng, Bệnh viện Quân y 103)
