1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật Caldwell - Luc được mô tả lần đầu tiên cách đây hơn 100 năm trước. Tuy có nhiều tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay nhưng kỹ thuật này vẫn còn nhiều giá trị trong một số trường hợp nhất định.
- Phẫu thuật mở xoang hàm (Caldwel-Luc) nằm trong hệ thống phẫu thuật tiệt căn xoang.
- Mở mặt trước của xoang hàm để quan sát trực tiếp, lấy bệnh tích niêm mạc xoang và dẫn lưu xoang qua khe dưới hoặc sinh thiết u trong xoang hàm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm xoang hàm mạn tính đã điều trị nội khoa (cả thủ thuật rửa xoang) không kết quả.
- Viêm xoang hàm mạn tính thoái hóa niêm mạc thành polyp (qua khám hốc mũi) làm tắc lỗ dẫn lưu mũi xoang tự nhiên, polyp trong xoang to.
- Viêm xoang do răng có đường rò.
- Các khối u lành tính.
- Ung thư xoang hàm chưa có phá hủy thành xoang.
- Sinh thiết u trong xoang hàm.
- U nhầy xoang hàm.
- Dị vật trong xoang hàm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh lý nội khoa nặng không đảm bảo cho phẫu thuật như suy thận, xơ gan, suy tim các bệnh lý về máu,...
- Trẻ nhỏ (chưa thay răng sữa).
- U ác đã xâm lấn ra ngoài thành xoang.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Kíp vô cảm: Do Khoa gây mê đảm nhiệm.
- Kíp mổ: 03 bác sĩ (01 bác sĩ chính có chứng nhận phẫu thuật viên loại II trở lên, 02 bác sĩ phụ).
4.2. Người bệnh, hồ sơ
- Người bệnh được khám xét tỉ mỉ trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng toàn thân tại chỗ.
- Hồ sơ bệnh án:
+ Tiền sử người bệnh.
+ Diễn biến bệnh.
+ Các xét nhiệm cơ bản đảm bảo cho phẫu thuật: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, vi sinh vật, điện tim, X quang tim phổi, X quang xoang (Blondeaux, Hirzt) hoặc phim CT scan mũi xoang.
4.3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiệt căn xoang.
- Ngoài ra còn có dao điện, bipolar cầm máu.
- Bộ khoan xương.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định, bệnh án phải được Thủ trưởng Bệnh viện thông qua mổ.
5.2. Kiểm tra người bệnh
- Khám lại trước phẫu thuật đảm bảo đúng tên, tuổi.
- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xẩy ra khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân cam kết trước phẫu thuật.
- Vệ sinh hốc mũi, cắt lông cửa mũi
5.3. Vô cảm
Phẫu thuật có thể thực hiện dưới gây tê vùng (hố chân bướm hàm) hoặc gây mê nội khí quản.
5.4. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, đầu hơi nghiêng về phía phẫu thuật viên.
- Phẫu thuật viên chính đứng bên xoang bị tổn thương, phụ 1 đứng bên đối diện và phụ 2 đứng phía trên cùng bên với phẫu thuật viên.
5.5. Kỹ thuật
Thì 1: Gây tê vùng hoặc gây mê (trẻ em, người già, yếu).
- Tê vùng: Hố chân bướm hàm, lỗ thần kinh dưới ở mắt (do bác sĩ gây mê thực hiện).
- Tại chỗ: Phẫu thuật viên hoặc phụ 1 dùng farabeuf vén môi bộc lộ niêm mạc tiền đình lợi môi. Tiêm tê bằng lidocain có adrenalin pha tỉ lệ 1/200000.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản thì không cần gây tê tại rãnh lợi môi nữa.
Thì 2: Bộc lộ mặt trước xoang hàm.
- Phụ 1 vén môi, phẫu thuật viên rạch niêm mạc tiền đình lợi môi từ răng 1-2 đến 5-6 cách lợi chân răng 1-1,5 cm.
- Dùng bay bóc tách bộ lộ mặt trước xoang (không làm tổn thương thần kinh dưới ổ mắt). Nếu có chảy máu thì dùng bipolar cầm máu.
Thì 3: Mở xoang hàm
- Phẫu thuật viên dùng khoan (hoặc đục móng) mở vào mặt trước xoang, đường kính khoảng 1-1,5 cm, trong tiếp giáp vách ngăn, dưới gần đáy xoang. Khi phẫu thuật viên khoa, phụ 1 một tay bơm nước vào vùng khoan, một tay dùng ống hút hút nước và mạt xương.
- Khoan một cửa sổ xương hình quả đậu khoảng 1-1,5 cm bắt đầu từ phía ngoài để chắc chắn vào xoang. Sau khi khoan xong, dùng bay lách qua lỗ khoan bẩy lấy nắp xương ra.
- Có thể mở rộng bằng gu gặm xương hoặc khoan.
Thì 4: Xử lý bệnh tích
- Quan sát, đánh giá bệnh tích
- Lấy bệnh phẩm: mủ, tổ chức khối u.
- Lấy bỏ: polyp, niêm mạc thoái hóa u, nang.
- Lấy dị vật
- Sinh thiết khối u...
Thì 5: Mở lỗ thông xoang mũi ở khe dưới
- Mở xương: đặt đầu bệnh nhân nghiêng về phía đối diện, dùng khoan mở lỗ kích thước 1,5 x 2 cm.
- Mở niêm mạc: Dùng thìa nạo xoang sàng đẩy niêm mạc phía từ mũi về phía lòng xoang, dùng dao 15 rạch niêm mạc sát khung xương, cạnh trên, trước, dưới, còn cạnh sau như bản lề.
- Cắt bỏ chân vách mũi xoang: sau khi mảnh niêm mạc được đặt vào thành sau của xoang, dùng thìa nạo mài mỏng xương bên dưới của lỗ thông mũi xoang.
Thì 6: Cầm máu và khâu vết mổ.
- Bơm rửa kiểm tra hố mổ.
- Đặt mèche thấm dầu, kháng sinh xoang, mũi. Nếu đặt 2 mèche phải buộc nối.
- Khâu niêm mạc lợi môi.
- Kiểm tra tình trạng chảy máu ở mũi, họng.
6. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Tình trạng chảy máu.
- Rút mèche sau 24-48 giờ.
- Làm thuốc mũi đảm bảo dẫn lưu, thông thoáng.
- Rửa xoang ngày 5-7 lần, ít nhất 1 lần.
- Thời gian nằm viện từ 7-12 ngày.
- Thuốc sau mổ gồm kháng sinh, chống viêm, cầm máu, vitamin.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu nhiều:
+ Xác định chảy máu niêm mạc, xương, động mạch.
+ Nếu cầm máu không hiệu quả thì thực hiện thắt động mạch hàm trong, động mạch cảnh ngoài.
- Đục, khoan vào chân răng (quá dài, bất thường): sau hậu phẫu gửi khám răng hàm mặt, nếu gãy chân răng hở tủy phải lấy tủy, hàn.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành tai mũi họng, Ban hành kèm theo quyết định số 3978/QĐ- BYT ngày 18/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ môn Tai mũi họng, Học Viện Quân Y ( 2016), Bệnh học Tai mũi họng, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân.
3. Byron J. Bailey (1996), Atlas of Otolaryngology, Head and Neck surgery,Volume II.
4. McBeth R (1971), Caldwell, Luc, and their operation, Laryngoscope, p1652–1657.
5. K. Datta, B. Viswanathaand M. Shree Harsha (2016), Caldwell Luc Surgery: Revisited, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 p 90–93.
TS. Vũ Văn Minh
(Phó Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa Tai mũi họng, Bệnh viện Quân y 103)
