Phòng bệnh và điều trị người bệnh ghép thận nhiễm COVID-19

TÓM TẮT: Bệnh nhân ghép thận dễ nhiễm SARS-CoV-2 do hệ thống miễn dịch suy giảm, bởi họ phải dùng thuốc ức chế miễn dịch hàng ngày. Bệnh thường tiến triển nặng, khó khăn trong việc sử dụng thuốc kháng virus, thuốc kháng viêm và điều chỉnh các thuốc chống thải ghép khi bệnh nhân nhiễm bệnh. Phòng bệnh bằng các biện pháp thông thường, kết hợp với tiêm vắc xin là cần thiết để giảm tỷ lệ nhiễm và mức độ nặng của bệnh. Khi bệnh nhân nhiễm bệnh, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân, tuỳ từng bệnh nhân để đưa ra biện pháp điều trị cụ thể. Sau khi điều trị khỏi bệnh, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm xác định virus hàng tuần, thời gian cách lý dài hơn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cộng đồng.

PREVENTION AND TREATMENT OF KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS INFECTED COVID-19

SUMMARY:

Kidney transplant patients are susceptible to SARS-CoV-2 infection due to their immune systems were weakened, because they have to take immunosuppressive drugs daily. The disease is often advanced, making it difficult to use antiviral and anti-inflammatory drugs and control anti-rejection drugs when the patient is infected. Prevention by common methods, combined with vaccination is necessary to reduce the infection rate as well as severity of the disease. When the patient is infected, it is necessary to assess the patient's condition, depending on each patients, specific treatment methods can be given. After being cured of the disease, the patients need to be tested to identify the virus weekly, with a longer isolation period to ensure the safety of the patient and the community.

1. Đặt vấn đề

       Bệnh Coronavirus 2019 (Covid-19) là một bệnh lý với đặc trưng tổn thương phổi kẽ lan toả, tiến triển nhanh cả 2 phổi, bệnh do virus Corona 2 gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nặng (severe acute respiratory syndrome coronavirus) SARS-CoV-2 trên lâm sàng. Tuỳ theo mức độ tổn thương, đáp ứng của từng cá thể bệnh có thể có diễn biến từ nhẹ đến nặng, nhẹ nhất là nhiễm virus không triệu chứng, hoặc có thể chỉ biểu hiện triệu chứng đường hô hấp trên, nặng là hội chứng suy hô hấp cấp tính, bệnh nhân có thể suy đa tạng, nhiễm khuẩn cơ hội và tử vong. Ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp do nhiễm Covid-19, có tới 40% xuất hiện protein niệu bất thường khi nhập viện, bệnh nhân có thể kèm theo tổn thương thận cấp. Tổn thương thận cấp là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong. Nhiễm Covid-19 ở người mắc bệnh thận mạn tính có hoặc chưa có giảm chức năng thận, làm tiến triển bệnh thận mạn nặng nề hơn. Ở người mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tỷ lệ tử vong cao hơn những người không có bệnh thận mắc Covid-19. Trên đối tượng người bệnh sau ghép thận, do phải sử dụng thuốc chống thải ghép, hệ thống đáp ứng miễn dịch suy giảm, làm cho nhóm bệnh nhân này dễ nhiễm Covid-19 hơn, và khi nhiễm diễn biến bệnh thường nặng nề hơn. Bởi Covid-19 cũng là nguyên nhân khởi động cho một loại phản ứng cơ thể làm cho tổn thương thận cấp, nên trên đối tượng bệnh nhân ghép thận có nhiễm Covid-19 có thể mất chức năng thận ghép hoặc diễn biến bệnh nhanh và nặng hơn, cơ thể giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn. Việc phòng nhiễm Covid-19 cho bệnh nhân sau ghép thận cần được chú ý, khi bệnh nhân ghép thận nhiễm cần được điều chỉnh thuốc chống thải ghép và điều trị bệnh tích cực và toàn diện. Trong bài viết này chúng tôi muốn đề cập đến một số vấn đề cần chú ý trong phòng lây nhiễm, điều chỉnh thuốc chống thải ghép, sử dụng các thuốc kháng virus, cũng như thuốc tăng cường miễn dịch khác khi bệnh nhân ghép thận mắc Covid-19.

2. Phòng chống lây nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân ghép thận

2.1. Bệnh nhân ghép thận và nhiễm trùng SARS-CoV-2

        Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch để bảo vệ thận ghép khỏi nguy cơ thải ghép là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong đó có nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân ghép thận. Ở nhóm bệnh nhân này, ngoài yếu tố trên, tuổi cao, đái tháo đường, tăng huyết áp…là những vấn đề tồn tại với tỷ lệ đáng kể góp phần làm gia tăng nguy cơ mắc cũng như tiên lượng tử vong khi mắc Covid-19. Ở bệnh nhân ghép tạng nói chung, ghép thận nói riêng, phản ứng miễn dịch bị suy giảm khi dùng thuốc chống thải ghép tuy nhiên khi đo lượng kháng thể kháng SARS-CoV-2 ở những người bị nhiễm bệnh không phát hiện ra những bất thường lớn. Tuy nhiên, đáp ứng của tế bào T chống SARS-CoV-2 ở bệnh nhân ghép chưa được nghiên cứu rộng rãi.

        Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau ghép thận nhiễm Covid-19 dao động từ 25%-35% số bệnh nhân nhập viện, trong khi trong dân số nói chung tỷ lệ tử vong chỉ là 10%-20%. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ghép thận không khác biệt với tỷ lệ tử vong trong dân số nói chung. Điều này cho thấy tỷ lệ tử vong có thể giảm được ở bệnh nhân ghép thận nếu bệnh nhân được phát hiện sớm, điều trị sớm và toàn diện. Hiện nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân nhiễm Covid-19 bao gồm cả nhóm bệnh nhân ghép thận, do vậy vấn đề phòng nhiễm được đặt lên hàng đầu.

2.2. Biện pháp phòng ngừa

- Biện pháp phòng ngừa chung: Các biện pháp chung để phòng chống nhiễm Covid-19 áp dụng cho bệnh nhân ghép tạng, tương tự như đối với dân số chung. Tuy nhiên, việc xác định các yếu tố nguy cơ lây nhiễm cụ thể có thể cho phép tăng cường sự nghiêm ngặt ở một số bệnh nhân, nhóm bệnh nhân này cần tuân thủ tuyệt đối về các khuyến cáo của các nhà dịch tễ.   

- Sàng lọc huyết thanh: Bệnh nhân ghép thận nên được đo nồng độ kháng thể chống SARS-CoV-2. Việc đo nồng độ kháng thể ở nhóm bệnh nhân này cho phép phân tầng nguy cơ lây nhiễm, từ đó có thái độ đúng trong phòng bệnh theo cá thể hoá. Trong một nghiên cứu ở Anh, 855 người ghép thận được đo lượng kháng thể trong máu, kết quả cho thấy có 10,4% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể SARS-CoV-2, trong khi tỷ lệ này ở dân số chung cùng thời điểm là 13%. Như vậy, nhóm bệnh nhân ghép thận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao nhưng cũng có nguy cơ lây nhiễm tương tự so với dân số chung và đáp ứng cơ thể sinh kháng thể vẫn tốt.

2.3. Sử dụng vaccine cho bệnh nhân ghép thận

      Ngoài các biện pháp y tế chung, cải thiện khả năng tiếp cận xét nghiệm và phát triển điều trị, tiêm chủng đã nổi lên như một công cụ chính để kiểm soát bệnh nhiễm Covid-19. Một số loại vaccine đã được thử nghiệm trên các đối tượng khác nhau, tuy nhiên chưa có thử nghiệm trên bệnh nhân ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Do đó, các nghiên cứu là cần thiết khẩn cấp để mô tả tính an toàn, khả năng sinh miễn dịch và cuối cùng là hiệu quả của vắc xin SARS-CoV-2 đối với những bệnh nhân này. Do tác dụng của vaccine không chỉ bảo vệ cho người được tiêm chủng mà còn có tác dụng với cả cộng đồng trong hạn chế mắc và lây nhiễm, do vậy các hướng dẫn hiện hành của nhiều tổ chức chuyên môn khuyến nghị tiêm chủng cho tất cả những người ghép tạng đủ điều kiện sức khoẻ.

Bảng 1. Đặc điểm và tính an toàn các loại vaccine

       Mỗi loại cấu hình gốc (bản chất) của vắc xin đều liên quan đến tính an toàn cho người ghép thận.

- Loại vắc xin bệnh nhân ghép thận có thể sử dụng:

       + Các vắc xin không chứa vi rút SARS-CoV-2 có khả năng sao chép, là những loại được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nói chung, bệnh nhân ghép thận nói riêng, bởi vì khi tiêm sẽ không mang nguy cơ lây nhiễm SARS-CoV-2 (Bảng 1).

      + Các ứng cử viên vắc xin khác đang trong giai đoạn phát triển nâng cao, bao gồm mRNA, tiểu đơn vị protein hoặc vắc xin SARS-CoV-2 bất hoạt toàn bộ virus, không chứa virus nguyên vẹn, do đó không mang nguy cơ nhiễm trùng do vắc xin khi bệnh nhân ghép thận sử dụng chúng.

- Loại vắc xin bệnh nhân ghép thận không nên sử dụng: Các vắc xin sống (có khả năng sao chép) thường chống chỉ định ở những người bị suy giảm miễn dịch vì có nguy cơ mắc bệnh do vắc xin.

- Loại vắc xin bệnh nhân ghép thận cần thận trọng:

      + Loại vắc xin dựa trên vectơ virus kết hợp các virus khác ngoài SARS-CoV-2 đang được nghiên cứu ở giai đoạn nâng cao, bao gồm vắc xin dựa trên vectơ adenovirus (AdV) đã được cấp phép ở Châu Âu. Các vắc xin này bao gồm các virion nguyên vẹn được thiết kế, bao gồm gen mã hóa protein đột biến SARS-CoV-2, một kỹ thuật thúc đẩy khả năng lây nhiễm hiệu quả của vectơ virus và tăng cường phân phối gen đột biến. Vắc xin sử dụng vectơ virus có chứa virus thiếu khả năng sao chép hoặc virus có khả năng sao chép (Bảng 1). Phần lớn các vắc xin vectơ virus trong các giai đoạn phát triển tiên tiến nhất đã bị thiếu hụt khả năng sao chép thông qua việc xóa các gen cần thiết để sao chép. Bằng cách hạn chế sự sao chép của vectơ, khả năng mắc bệnh AdV liên quan đến vắc xin giảm đi đáng kể. Tuy nhiên, có những cơ chế lý thuyết mà theo đó vắc xin dựa trên vector virus thiếu khả năng sao chép có thể trở nên có khả năng sao chép và gây bệnh, đặc biệt là ở những người bị suy giảm miễn dịch. Như vậy, nếu dùng loại vaccine này người bệnh có thể nhiễm AdV, tuy nhiên chưa có báo cáo về tình trạng này.

      + Một điều cần chú ý, những giả thuyết về nhân bản virus gây bệnh khi sử dụng vắc xin dựa trên vectơ virus thiếu hụt nhân bản được công bố, tuy nhiên người bệnh suy giảm miễn dịch vẫn không có chống chỉ định sử dụng loại vắc xin này, khi cần sử dụng bệnh nhân cần được kiểm soát cẩn thận.

 - Một số điểm bệnh nhân ghép thận cần lưu ý khi tiêm:

       + Khi sử dụng vắc xin cho bệnh nhân ghép thận cần chú ý các chất bổ trợ, các chất bổ trợ được sử dụng để tăng cường tính sinh miễn dịch của vắc xin cũng gây ra các phản ứng viêm không đặc hiệu, và do đó có khả năng gây ra đào thải thận ghép cấp tính.

      + Ức chế miễn dịch ở những người ghép thận được dự đoán sẽ làm giảm khả năng sinh miễn dịch của vắc xin SARS-CoV-2 và khả năng sinh miễn dịch có thể khác nhau tùy theo loại nền vắc xin.

      + Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể có phản ứng mạnh mẽ hơn với vắc xin trước đó chứ không phải sau khi ghép thận, và khi có thể, nên tiêm vắc xin SARS-CoV-2 trước khi cấy ghép.

     + Nói chung, các loại vắc xin không được khuyến khích sử dụng ngay sau khi cấy ghép do làm giảm khả năng sinh miễn dịch bởi khi ghép bệnh nhân phải dùng liều cao thuốc ức chế miễn dịch.

     + Ý kiến ​​chuyên gia khuyên rằng nên trì hoãn việc tiêm chủng SARS-CoV-2 cho những người ghép tạng chưa được tiêm vắc xin cho đến 3 tháng sau khi cấy ghép hoặc nhận được liệu pháp triệt tiêu tế bào T hoặc tế bào B phù hợp.

     + Đối với những bệnh nhân đã dùng liều đầu tiên trước khi cấy ghép, nên trì hoãn việc dùng liều thứ hai cho đến ít nhất 4 tuần sau khi cấy ghép.

      Vì phản ứng của người nhận cấy ghép với vắc xin có thể chưa tối ưu, nên việc tiếp tục nhấn mạnh vào các biện pháp phòng ngừa không dùng vắc xin như: sử dụng khẩu trang, vệ sinh tay và giữ khoảng cách là cần thiết, ngay cả sau khi tiêm chủng.

3. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ghép thận nhiễm Covid-19

3.1. Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định nhiễm Covid-19 bằng xét nghiệm PCR. Xét nghiệm này cần được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân sau ghép thận có yếu tố dịch tễ, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Cần chú ý lấy mẫu xét nghiệm PCR đúng quy chuẩn.

- Đo lượng kháng thể kháng virus trong máu bệnh nhân cũng có giá trị, vì các kháng thể tồn tại trong máu người bệnh trong nhiều tháng sau nhiễm. Phương pháp chẩn đoán này có một số hạn chế: Kết quả đo kháng thể không xác định được virus có đang tồn tại trong bệnh nhân hay không? Một số trường hợp kết quả cho không thực sự chính xác bởi những người ghép thận có thể không sinh kháng thể mặc dù có nhiễm bệnh; hoặc kháng thể kháng SARS-CoV-2 không tồn tại bền vững có thể biến mất vài tuần sau khi nhiễm bệnh do bản thân người bệnh ghép thận có hệ miễn dịch yếu.

3.2. Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân ghép thận nhiễm Covid-19

     Nhóm phát triển giáo dục, chăm sóc người bệnh ghép thận châu Âu (DESCARTES) đưa ra khuyến cáo về việc điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận như sau:

- Thuốc ức chế miễn dịch ở người ghép tạng với Covid-19: Sử dụng thuốc ức chế cancineurin (CNI) có trong các phác đồ khuyến cáo điều trị bệnh nhân sau ghép thận. Thuốc CNI có 2 đặc điểm:

+ Thuốc có tiềm năng ức chế SARS-CoV -2, CNI ức chế sự nhân lên của SARS-CoV-2 trong ống nghiệm.

+ CNI có thể hữu ích trong giai đoạn đầu viêm cấp của Covid-19 hoặc trong hội chứng giải phóng cytokine.

     Chính vì vậy, khuyến cáo được đưa ra là: “CNI có thể không có hại trong giai đoạn viêm cấp của nhiễm trùng SARS-CoV-2, điều này cũng có thể hiểu tiếp tục sử dụng chúng ở những người ghép tạng”

- Chỉnh thuốc ức chế miễn dịch khi bệnh nhân ghép thận nhiễm Covid-19: Những bệnh nhân có thời gian ghép thận > 3 tháng, không có tiền sử thải ghép cấp có thể gặp và cần được xử trí theo các tình huống sau:

+ Bệnh nhân không triệu chứng, không có bằng chứng hoặc nguy cơ nhiễm Covid-19: Không thay đổi loại và liều thuốc ức chế miễn dịch đang sử dụng.

+ Bệnh nhân có xét nghiệm Covid-19 (+) không triệu chứng lâm sàng: Cân nhắc giảm/ngừng AZA/MPA/mTORi nếu đang trong liệu trình điều trị 3 thuốc.

+ Bệnh nhân nhiễm Covid-19 với biểu hiện nhẹ: Bệnh nhân tỉnh táo, chỉ có các triệu chứng hô hấp trên và/hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ, nhiệt độ < 38°C, và không có các triệu chứng gợi ý viêm phổi Covid-19; nếu có biểu hiện viêm phổi nhưng độ bão hòa oxy vẫn > 95% khi thở không khí phòng, nhịp thở < 25 lần/phút; không có bằng chứng về viêm phổi trên X-quang hoặc CT ngực, không cần nhập viện, thuốc ức chế miễn dịch cần điều chỉnh theo các tình huống sau:

• Nếu bệnh nhân đang dùng phác đồ 3 thuốc: DỪNG AZA/MPA/mTORi, DUY TRÌ CNI+Steroids.
• Nếu bệnh nhân dùng 2 thuốc (CNI+steroid): TIẾP TỤC phác đồ này.
• Nếu bệnh nhân đang dùng CNI+MPA/mTORi: CÂN NHẮC thay MPA/mTORi bằng steroid liều thấp.
• Nếu bệnh nhân chỉ dùng MPA/mTORi: CÂN NHẮC thay MPA hoặc mTORi bằng steroid liều thấp.
• Chú ý:
• Cân nhắc giảm liều CNI nếu không có cải thiện rõ ràng trong 3–5 ngày đầu.
• Thận trọng khởi động lại sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trước đó 3–7 ngày sau khi các triệu chứng đã hết.

 + Bệnh nhân viêm phổi nhẹ do Covid-19: Bênh nhân tỉnh, độ bão hòa oxy 94-95% khi thở không khí phòng; nhịp thở 25–29 lần/phút; hoặc nghi ngờ tổn thương trên X-quang hoặc CT scan ngực, thuốc ức chế miễn dịch cần được điều chỉnh theo các tình huống sau:

• Bệnh nhân nguy cơ cao: Tuổi ≥70, hoặc mắc các bệnh mạn tính đi kèm hoặc các yếu tố nguy cơ (tiểu đường, bệnh tim hoặc phổi, hút thuốc nhiều, BMI > 30 kg/m2, eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2, điều trị suy giảm tế bào lympho trong vòng 3– trước đó 6 tháng), hoặc mắc các bệnh cấp tính khác: DỪNG AZA/MPA/mTORi, DỪNG CNI và TĂNG (hoặc bắt đầu steroid) liều 15-25 mg/24 giờ. Thận trọng khởi động lại quá trình ức chế miễn dịch trước đó (loại CNI trước đó đã sử dụng) 5–10 ngày sau khi các triệu chứng đã hết.
• Bệnh nhân không có nguy cơ cao: DỪNG AZA/MPA/mTORi, DUY TRÌ liệu pháp CNI+Steroids (Giảm liều CNI: đạt C0 của CsA: 50 ± 15 ng/mL, của Tac 3 ± 1 ng/mL. Tiếp tục Steroid liều duy trì).
• Chú ý:
• Ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV: NGỪNG CNI và theo dõi toàn trạng cũng như chức năng thận.
• Thận trọng khởi động lại quá trình ức chế miễn dịch trước đó 5-10 ngày sau khi các triệu chứng đã hết.

+ Bệnh nhân viêm phổi vừa và nặng: Độ bão hòa oxy < 94% trong không khí trong phòng, nhịp thở ≥ 30 lần/phút, diễn biến không ổn định hoặc xấu đi hoặc cần thông khí không xâm nhập hoặc chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (có hoặc không thở máy):

• NGỪNG TẤT CẢ các loại thuốc ức chế miễn dịch. Tăng hoặc bắt đầu dùng steroid ở mức 15–25 mg/24 giờ (hoặc cao hơn theo tình trạng bệnh nhân)
• Chú ý:
• Cân nhắc tiếp tục CNI liều thấp ở những bệnh nhân có nguy cơ bị đào thải cao hơn (ví dụ: <1 năm sau khi cấy ghép và/hoặc có nguy cơ miễn dịch cao trước ghép).
• Thận trọng khởi động lại quá trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trước đó (Loại CNI đã dùng trước) 5–10 ngày sau khi các triệu chứng đã hết.

- Chú ý: Các bệnh nhân nhiễm Covid-19 với biểu hiện viêm phổi, ngoài hướng dẫn sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch trên bệnh nhân cần được điều trị toàn diện tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể.

3.3. Một số gợi ý sử dụng thuốc kháng virus và tăng cường miễn dịch

       Điều trị Covid-19 dựa trên thuốc kháng virus ức chế sự sinh sôi của SARS-CoV-2 và thuốc điều hòa miễn dịch ức chế hội chứng viêm cấp có thể gây ra hội chứng suy hô hấp cấp và suy hô hấp đe dọa tính mạng đã được đề ra trong khuyến cáo. Về lý thuyết, thuốc kháng virus có thể có hiệu quả trong việc hạn chế nhiễm virus khi được sử dụng trong giai đoạn đầu của bệnh nhiễm trùng, trong khi thuốc điều hòa miễn dịch có thể cho thấy lợi ích khi được sử dụng trong giai đoạn sau của nhiễm SARS-CoV-2. Tuy nhiên, khi thực hiện sử dụng các loại thuốc này cần được tuân theo hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia.

- Thuốc kháng Covid-19: Một số loại thuốc đã được dùng trên bệnh nhân ghép tạng như sau:

+ Remdesivir: Remdesivir, được tiêm tĩnh mạch, là thuốc chưa thấy tương tác hại với các thuốc khác, bao gồm cả thuốc ức chế miễn dịch. Thuốc chống chỉ định với bệnh nhân có MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2.

+ Hydroxycloroquine: Thuốc làm tăng hoạt tính của cyclosporine, tacrolimus, và thuốc ức chế mTOR. Vì chloroquine/hydroxychloroquine, có thời gian bán hủy dài, chỉ được sử dụng trong 5–7 ngày, nên tốt hơn nhưng không bắt buộc phải tuân theo nồng độ đáy của cyclosporin, tacrolimus và thuốc ức chế mTOR. Mặc dù không có chống chỉ định với bệnh nhân có MLCT < 30 mL/phút/1,73 m2, tuy nhiên cần theo dõi chức năng thận khi sử dụng thuốc này.

+ Lopinavir – ritonavir và darunavir – cobicistat: Khi điều trị kháng virus bằng thuốc này, cần xem xét giảm liều hay ngừng hoàn toàn CNI và ức chế mTOR.

• Có thể giảm Tacrolimus còn 1/20-1/50 liều nạp khi bệnh nhân dùng ritonavir hoặc giảm xuống 1/10 khi bệnh nhân dùng cobicistat để duy trì nồng độ đáy ổn định.
• Nếu kế hoạch điều trị ritonavir/cobicistat chỉ trong 5–7 ngày, thì nên ngừng hoàn toàn CNIs và mTORis, và bắt đầu lại với liều thấp không sớm hơn 24–48 giờ sau khi ngừng ritonavir/cobicistat.
• Đối với bệnh nhân có chỉ định điều trị ritonavir/cobicistat dài hơn (ví dụ 2 tuần), nồng độ tacrolimus trong máu nên được theo dõi hàng ngày và tacrolimus đường uống chỉ với liều 0,5 mg/ngày, nếu C0 giảm xuống dưới giới hạn mong muốn (ví dụ: <5 ng/mL).
• Cần cân nhắc giảm liều hoặc ngừng sử dụng CNI ở bệnh nhân nhiễm Covid-19 có suy gan.
• Tương tác thuốc với Cyclosporin A nhẹ hơn Tacrolimus, do vậy việc giảm liều thường là 1/5 để duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định.
• Không cần điều chỉnh liều của lopinavir – ritonavir, darunavir – cobicistat cho người suy thận.
• Mặc dù có những điểm lợi, tuy nhiên khuyến cáo của nhóm DESCARTES không nên sử dụng chúng thường xuyên trong bệnh nhân ghép thận.

- Thuốc chống viêm: Bên cạnh việc chống lại tình trạng viêm nặng gây tổn thương phổi do viêm và biến chứng huyết khối trong Covid-19, thuốc chống viêm ở người ghép tạng có thể có lợi ích bổ sung là bảo vệ tạng ghép chống lại sự đào thải ở những bệnh nhân đã cắt CNI do bệnh nặng. Tuy nhiên, chúng nên được sử dụng một cách thận trọng vì việc ức chế các phản ứng viêm trong trường hợp không có liệu pháp kháng virus hiệu quả có thể gây nhiễm trùng không kiểm soát được.

+ Steroid liều cao: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đang kiểm tra tính an toàn/hiệu quả của steroid, tuy nhiên chưa kết thúc nghiên cứu, nên không khuyến khích sử dụng rộng rãi steroid liều cao. Tuy nhiên, để điều trị tình trạng quá viêm gây tổn thương đường hô hấp cấp tính và trong trường hợp không có giải pháp thay thế khả thi, việc sử dụng chúng có thể được xem xét tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể, bao gồm cả trên bệnh nhân ghép thận.

+ Tocilizumab và các kháng thể đơn dòng kháng interleukin (IL)-6/IL-6R khác (ví dụ: sarilumab): Sau kinh nghiệm sử dụng thành công ban đầu ở Trung Quốc, và kết quả đang chờ xử lý từ các thử nghiệm lâm sàng khác nhau, tocilizumab hiện là phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử dụng để chống lại hội chứng viêm gây tổn thương đường hô hấp sắp xảy ra hoặc đang diễn ra. Trong tình huống này, bệnh nhân cần cắt mycophenolate/ azathioprine/mTORi cùng với CNI trước khi bệnh nhân được sử dụng tocilizumab. Nên thận trọng khi sử dụng Tocilizumab nếu số lượng bạch cầu <1000/mm3. Không cần điều chỉnh liều với người suy thận.

+ Các globulin miễn dịch: Các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch liều cao đã được đề xuất sử dụng cho những bệnh nhân ghép bị Covid-19 nặng để chống lại tình trạng viêm và kích hoạt nội mô.

- Chiến lược điều trị: Hiện tại chưa có một hướng dẫn cụ thể nào từ các hiệp hội ghép tạng thế giới về phác đồ chuẩn điều trị bệnh nhân sau ghép nhiễm Covid-19. Có rất nhiều nghiên cứu đang tiến hành trong việc sử dụng các thuốc kháng virus cũng như kháng viêm nhưng chưa đi đến hồi kết. Trong lúc này, chiến lược liệu pháp huyết tương hồi phục và các globulin tăng cường miễn dịch là phương pháp điều trị có hứa hẹn nhất trên bệnh nhân ghép thận nhiễm Covid-19.

4. Theo dõi, quản lý bệnh nhân ghép thận sau nhiễm Covid-19

4.1. Thời gian cách ly người bệnh

     Ở người bệnh ghép thận có nhiễm Covid-19, trạng thái ức chế miễn dịch có thể liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng dai dẳng và lây lan virus cao hơn những người bình thường nhiễm. Do vậy, khuyến cáo thời gian cách ly ở nhóm bệnh nhân ghép tạng nên lâu hơn, kết hợp với với xét nghiệm virus âm tính cần được lặp lại ít nhất 3 lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày. Đặc biệt, việc theo dõi RNA bộ gen và bộ gen phụ được khuyến cáo để loại trừ sự tồn tại của nhiễm SARS-CoV-2, bởi vì đã có minh chứng rằng: tình trạng suy giảm miễn dịch có thể đẩy nhanh quá trình tiến hóa của virus SARS-CoV-2 trong vật chủ và hình thành các biến thể virus mới.

4.2. Hình thức chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân ghép thận

     Các giải pháp chăm sóc sức khỏe từ xa đã xuất hiện cho phép chăm sóc bệnh nhân ngoại trú an toàn và hiệu quả, để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sau ghép. Khi đại dịch tiếp tục và các biến thể lây nhiễm mới của virus xuất hiện nhiều hơn, việc xác định các yếu tố nguy cơ lây nhiễm có thể cho phép phân tầng nguy cơ bệnh nhân và điều chỉnh các chiến lược phòng ngừa và ưu tiên tiêm chủng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất.

     Cung cấp thuốc tận nhà, kết hợp với thực hiện triệt để các biện pháp phòng ngừa phổ thông sẽ làm giảm nguy cơ lây nhiễm.

      Nhu cầu theo dõi từ xa chức năng thận ghép đã làm nổi bật thêm tầm quan trọng của các dấu ấn sinh học không xâm lấn để chẩn đoán thải ghép cấp tính. Ở bệnh nhân ghép thận, biến đổi số lượng nước tiểu là một chỉ tiêu cần được theo dõi thường xuyên. Sử dụng mẫu nước tiểu để định lượng các dấu ấn sinh học gián tiếp đánh giá tổn thương thận ghép như: NGAL, KIM-1… hoặc xác định chức năng thận như: Cystatin C, creatinine niệu…có thể giúp ích đánh giá thải ghép, từ đó có thể điều chỉnh liều thuốc nạp và đảm bảo liều đáy của các thuốc CNI.

      Bảo vệ tối ưu những người được ghép thận trong thời gian bùng phát Covid-19 là một khái niệm đang được sử dụng rộng rãi trên các quốc gia có ghép tạng và cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để hiểu được nhu cầu đặc biệt của nhóm dân số này. Trải qua một chặng đường vô cùng thử thách, đại dịch này đã buộc cộng đồng cấy ghép phải xem xét lại các chiến lược và ưu tiên. Cần điều chỉnh số lượng ghép trong thời gian đại dịch để giảm nguy cơ lây nhiễm, thực hiện chăm sóc bệnh nhân sau cấy ghép được tốt hơn.

5. Kết luận

    Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nhằm bảo vệ tạng ghép là yếu tố nguy cơ chính nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân ghép thận.

    Phòng chống nhiễm Covid-19 là biện pháp cần thiết cho bệnh nhân ghép thận: thực hiện các quy tắc phòng chống chung, kết hợp tiêm vắc xin để giảm tỷ lệ nhiễm và mức độ nặng của bệnh nếu có nhiễm.

     Khi bệnh nhân ghép thận nhiễm Covid-19 (được chẩn đoán xác định bởi xét nghiệm PCR), dựa vào tình trạng, mức độ bệnh có thể thay đổi các phác đồ thuốc chống thải ghép phù hợp, đảm bảo chức phận sống của cơ thể và bảo tồn thận ghép. Cần kết hợp với thuốc kháng virus, kháng viêm và thuốc tăng cường miễn dịch cho người bệnh.

    Cần có chương trình quản lý từ xa, theo dõi cách ly dài hơn kết hợp tăng tần xuất xét nghiệm Covid-19 đảm bảo người bệnh âm tính được lặp lại nhiều lần với người bệnh mắc Covid-19 đã điều trị khỏi.

6. Tài liệu tham khảo

1. Heldman MR, Limaye AP. (2021). SARS-CoV-2 Vaccines in Kidney Transplant Recipients: Will They Be Safe and Effective and How Will We Know? J Am Soc Nephrol. 32(5):1021-1024.

2. Johnson KM, Belfer JJ, Peterson GR, et al. (2020). Managing COVID-19 in Renal Transplant Recipients: A Review of Recent Literature and Case Supporting Corticosteroid-sparing Immunosuppression. 40(6):517-524.

3. Lai Q, Spoletini G, Bianco G, et al. (2020). SARS-CoV2 and immunosuppression: A double-edged sword. Transpl Infect Dis. 22(6):e13404. 

4. Lum E, Bunnapradist S, Multani A, et al. (2020). Spectrum of Coronavirus Disease 2019 Outcomes in Kidney Transplant Recipients: A Single-Center Experience. Transplant Proc. 52(9):2654-2658. 

5. Maggiore U, Abramowicz D, Crespo M, et al. (2020). How should I manage immunosuppression in a kidney transplant patient with COVID-19? An ERA-EDTA DESCARTES expert opinion. Nephrol Dial Transplant. 35(6):899-904.

6. Riella LV, Azzi JR, Cravedi P. (2021). Preventing Coronavirus Disease 2019 in Kidney Transplant Recipients: Where Should We Begin? 145(3):280-284.

7. Willicombe M, Gleeson S, Clarke C, et al. (2020). Identification of Patient Characteristics Associated With SARS-CoV-2 Infection and Outcome in Kidney Transplant Patients Using Serological Screening. 105(1):151-157.

Lê Việt Thắng, Đỗ Như Bình, Trần Viết Tiến, Đỗ Quyết

Bệnh viện quân y 103, Học viện quân y