- 1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Acid cyanhydric (HCN)
- Acid cyanhydric (HCN) là một loại chất độc có khả năng gây nhiễm độc nhanh, đã từng được sử dụng làm vũ khí hóa học. HCN có trong: Sắn củ, măng, hạt mơ, hạt đào. Trong công nghiệp, ở các giai đoạn công nghệ điện phân, mạ vàng bạc, kền, sản xuất thuốc ảnh, thuốc diệt côn trùng có các hợp chất cyanua. Hiện nay, có một số ý kiến cho rằng nên gọi nhóm độc chất là chất độc gây “ngạt tế bào”.
- Đặc điểm của HCN (dạng dịch lỏng, không màu, trong suốt, có mùi hạnh nhân. Không bền vững, dễ hoà tan trong nước và dung môi hữu cơ. Bay hơi nhanh ở nhiệt độ thường, ở mùa đông khoảng 1 giờ, mùa hè khoảng 5-10 phút nên không gây ô nhiễm lâu tại nơi sử dụng. Hơi HCN không màu, kích thích mạnh, tỷ trọng 0,93.
- Độc tính cao: Nồng độ 50-60ppm chết sau nhiều giờ.
+ Nồng độ 100-150ppm chết sau 30-60 phút.
+ Nồng độ 300-500ppm chết sau ít phút.
- Gây nhiễm độc nhanh, không có thời gian nung bệnh. Từ ngưỡng cho phép đến liều chết tuyệt đối chỉ cách nhau một khoảng rất hẹp. Trong chiến tranh, đường xâm nhập chủ yếu là qua hô hấp.
- Đường xâm nhập (Qua đường hô hấp là chủ yếu; tiêu hoá; qua đường da).
- Đường thải trừ của HCN (qua đường hô hấp dạng không biến đổi, qua thận dưới dạng liên kết với lưu huỳnh).
1.2. Các hợp chất cyanua gây nhiễm độc giống HCN (độc tính thì thấp hơn).
- Tuy nhiên: Cyanua là loại hóa chất cực độc, được hấp thu nhanh vào cơ thể, ức chế rất nhanh và mạnh hô hấp tế bào (Cytocrom oxidase).
- Triệu chứng ngộ độc xuất hiện nhanh, rầm rộ, nặng nề.
- Tử vong nhanh: do suy hô hấp, co giật, ức chế hô hấp tế bào.
- Chiến lược xử trí: kịp thời, tích cực, hỗ trợ hô hấp, thuốc giải độc.
- Ngộ độc Cyanide có thể từ thực vật: sắn, măng tươi, hạt quả đào, mơ, mận, hạnh nhân đắng…; từ công nghiệp: khí HCN, muối cyanua, các cyanogen và hợp chất có chứa cyanide, các cyanide kim loại; khói trong các vụ cháy.
- Cyanide được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, qua niêm mạc, đường hô hấp, sau đó được phân bố nhanh vào cơ thể với thể tích phân bố là 1,5l/kg và gắn với protein 60%.
- Liều độc: với liều thấp 50 mg có thể gây tử vong.
- 2. NGUYÊN NHÂN
- Do vô ý: ăn sắn, măng tươi, hoặc tai nạn trong sản xuất, hít phải khói trong các vụ cháy.
- Tự tử, đầu độc…
- 3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Hỏi bệnh: bệnh nhân có ăn sắn, măng tươi, hít phải khói…, tiếp xúc với nguồn có cyanide (như đã trình bày ở phần trên).
3.2. Triệu chứng
- Cảm giác nóng lưỡi, họng, đau đầu, chóng mặt, kích thích, đau bụng, buồn nôn, thở nhanh sâu.
- Nặng có thể: rối loạn ý thức, hôn mê, ngừng thở, tụt huyết áp, co giật (triệu chứng xuất hiện nhanh tứ 30 phút đến 1-2 giờ sau ăn). Có thể đau ngực, mạch chậm, tụt huyết áp thậm chí không có triệu chứng ban đầu, khó thở nhanh sâu ngay lập tức, sau đó nhanh chóng hôn mê, co giật, rối loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng (kiểu toan lactic), ngừng tuần hoàn. Tử vong có thể xảy ra nhanh chóng vài phút ngay sau ăn.
Chú ý: Nếu được điều trị sớm, kịp thời sẽ không để lại di chứng.
- Đau đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, hôn mê, co giật.
- Nhịp tim: nhịp nhanh, tăng huyết áp, sau đó nhịp chậm, hạ huyết áp, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
- Hô hấp: lúc đầu thở nhanh, sau đó thở chậm, phù phổi cấp, suy hô hấp.
- Sau đó: đau bụng, nôn, buồn nôn nhiều.
- Da, nêm mạc: lúc đầu màu đỏ như quả anh đào, sau chuyển màu tím.
- Thiểu niệu, vô niệu, suy thận, tiêu cơ vân.
- Tổn thương tế bào gan.
- Máu tĩnh mạch: màu đỏ tươi. Do vậy mặc dù tụt huyết áp, ngừng thở, nhịp chậm nhưng nhìn không tím.
3.3. Xét nghiệm
- Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống Anion, Lactat tăng cao. Lactat > 10 mmol/l gợi ý ngộ độc cyanide. Khí máu tĩnh mạch: chênh lệch độ bão hòa/áp lực riêng phần oxy giữa máu động mạch và tĩnh mạch thấp.
- Đo nồng độ Carboxyhemoglobin và Methemoglobin (bằng máy CO- Oximetry) đặc biệt trong trường hợp nhiễm độc đồng thời với khí Carbon monoxit (ví dụ trong hỏa hoạn hoặc cháy xe cộ hoặc nhiễm những thuốc gây Methemoglobin.
- Đo nồng độ Cyanide máu: từ 0,5-1mg/l gây nhịp nhanh, đỏ da; nồng độ: 1-2,5mg/l gây u ám; nồng độ: 2,5-3mg/l gây hôn mê; nồng độ>3mg/l có thể gây tử vong.
+ Test đường mao mạch: loại trừ hôn mê do hạ đường huyết.
+ Điện tâm đồ: loại trừ những rối loạn dẫn truyền do thuốc gây ra QRS và QTc kéo dài.
3.4. Chẩn đoán mức độ
(Đường ngộ độc, thời gian bị nhiễm độc và lượng độc chất, dạ dày rỗng, pH dạ dày)
- Mức độ nhẹ: Buồn nôn, chóng mặt, ngủ gà.
- Mức độ trung bình: Mất ý thức trong thời gian ngắn, có thể co giật, da tím.
- Mức độ nặng: Hôn mê sâu, đồng tử giãn, không phản ứng với ánh sáng, suy hô hấp, tuần hoàn.
3.5. Chẩn đoán xác định
- Có tiền sử dịch tễ.
- Triệu chứng của ngộ độc Cyanide (phần 3.2).
- Xét nghiệm nhiễm toan chuyển hóa, lactic máu tăng cao. Định lượng Cyanide máu (phần 3.3).
3.6. Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc Sunphua hydro: lâm sàng và cận lâm sàng tương tự ngộ độc Cyanua nhưng (Thường ngộ độc xuất hiện ở các khu vục khép kín với vật liệu hữu cơ bị phân hủy như : cống nước thải, hầm ủ, khoang tàu để hoang, hầm biogas…; bề mặt các đồ vật bằng kim loại (đặc biệt là bạc) trên người nạn nhân nhuốm màu đen; thường hồi phục nhanh hơn nếu cấp cứu hồi sức tốt; xét nghiệm Cyanua âm tính.
- Các trường hợp suy hô hấp, tuần hoàn và hôn mê, co giật xuất hiện và tiến triển nhanh khác: Ngộ độc khí Carbonmonoxide; Ngộ độc hóa chất diệt chuột gây co giật (Tetramine, Flouroacetamide, Fluoroacetate,hóa chất bảo vệ thực vật clo hữu cơ); Các bệnh lý không phải ngộ độc (đặc biệt khi đến muộn ở giai đoạn tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị, đã mất não hoặc tử vong): các dạng sốc, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tính,…
- 4. ĐIỀU TRỊ
Nếu không được điều trị: ngộ độc Cyanide có thể gây tử vong nhanh chóng.
Khi hỏi bệnh và khám lâm sàng nghĩ đến ngộ độc Cyanide cần dùng thuốc giải độc càng sớm càng tốt.
Điều trị theo nguyên tắc chung của cấp cứu và điều trị ngộ độc cấp.
4.1. Điều trị hồi sức gồm đảm bảo chức năng sống, điều trị triệu chứng
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Bảo vệ đường thở nếu có tổn thương (đặt ống nội khí quản khi cần).
- Thở Oxy: mặt nạ không thở lại, qua ống NKQ.
- Nâng huyết áp (nếu có tụt huyết áp).
- Nếu ngừng tuần hoàn: Cấp cứu ngừng tuần hoàn (cấp cứu kéo dài, có thể tới 3-5 giờ vẫn phục hồi hoàn toàn).
4.2. Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể
- Rửa dạ dày nếu đến sớm, uống than hoạt: uống 1g/kg.
- Gây nôn.
4.3. Giải độc đặc hiệu
Thuốc chống độc đặc hiệu (antidot) được ứng dụng trên thực tế có hiệu quả gồm có các nhóm sau đây:
- Nhóm tạo Met-hemoglobin(MetHb):
+ Amylnitrit.
+ Natrinitrit.
+ DMAP ((4-dimethylaminophenol).
+ Xanh metylen.
Các thuốc thuộc nhóm này khi đưa vào cơ thể sẽ nhanh chóng gây nên tình trạng MetHb do tác dụng chuyển sắt có hóa trị hai (Fe++) trong phân tử Hb (HbO2) thành sắt có hóa trị ba (Fe+++) tức là MetHb. Sự tạo thành MetHb sẽ hấp dẫn, lôi kéo sự kết hợp của ion cyanua (do ái lực của cyanua với Fe+++ là rất cao). Như vậy đã hạn chế được tình trạng ức chế của cyanua đối với enzym cytochromoxydaza và do đó hô hấp tế bào được phục hồi. Tác dụng cấp cứu của nhóm thuốc này là rất nhanh và đặc biệt hiệu quả.
- Nhóm thuốc giải độc có lưu huỳnh: Đại diện quan trọng nhất là Natrithio-sulfat (Na2S2O3). Trong máu, thuốc sẽ nhanh chóng kết hợp với cyana tạo thành một phức hợp không độc, dễ hòa tan, dễ dàng đào thải qua thận. Hiệu lực chống độc của thuốc này là rất tốt, nhất là khi sử dụng kết hợp với nhóm thuốc tạo MetHb nói trên.
- Glucoza: Trong phân tử glucoza có nhóm aldehyt nên dễ dàng kết hợp với ion cyanua để tạo thành một phức hợp không độc (cyanhydryl-glucoza), dễ đào thải ra khỏi cơ thể qua thận.
Còn có một số nhóm khác ít được sử dụng trong thực tế vì hiệu quả không cao như cyancobalamin (vitamin B12, Co-histidin, Co-Na2EDTA...).
- 5. TIÊN LƯỢNG,BIẾN CHỨNG
- Điều trị muộn: suy hô hấp gây tổn thương não không hồi phục có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề: mất vỏ, hội chứng ngoại tháp hoặc tiểu não, rối loạn hành vi và giảm trí nhớ (do tình trạng thiếu oxy do độc tố của Axit Cyanhydric cùng với huyết động không ổn định).
- Có thể xuất hiện di chứng muộn: Parkinson, di chứng thần kinh khác.
- 6. PHÒNG BỆNH
- Để tránh bị ngộ độc sắn, măng tươi khi ăn: gọt vỏ, cắt bỏ hai đầu của củ sắn, ngâm trong nước. Khi luộc sôi cần mở vung để cho HCN bay hơi. Sắn phơi khô hoặc củ chua cũng cho phép loại bỏ phần lớn độc tố. Không ăn quá nhiều sắn khi đói.
- Không tiếp xúc với những nguồn gốc khác có chứa Cyanide như Acetonitrile là chất dùng để làm sạch móng tay, chân, hút thuốc lá.
- Tuân thủ đúng qui trình an toàn trong sản xuất, phòng thí nghiệm.
Tài liệu tham khảo:
- 1. Nội khoa dã chiến, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân (2014).
- 2. Nội khoa dã chiến, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân,Sách chuyên khảo (2019).
- 3. Jeremy Graham, Jeremy Traylor. Cyanide Toxicity. National Library of Medicine (Pub Med). 2023
- 4. Culnan DM, Craft-Coffman B, Bitz GH et al. Carbon Monoxide and Cyanide Poisoning in the Burned Pregnant Patient: An Indication for Hyperbaric Oxygen Therapy. Ann Plast Surg. 2018.
PGS.TS. Nguyễn Văn Bằng - CNBM Nội đã chiến, BVQY103.
