Tóm tắt.
Nghiên cứu tiến cứu 37 bệnh nhân co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ, có theo dõi dọc 30 bệnh nhân được tiêm Botulinum nhóm A cho thấy: tuổi trung bình 55,1; giới nam 56,7%, nữ 43,3%; CCC chi trên 45,9%, chi dưới 18,9%, cả chi trên và chi dưới 35,2%, khớp khuỷu 70,0%, khớp cổ tay 62,1%, khớp gối 51,3%; nhồi máu 56,7%, chảy máu 43,3%; tổn thương vùng bao trong nhân xám 51,3%, vỏ não vùng vận động 29,8%, thân não 18,9%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng điểm MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, 6 tháng điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện, 86,4 % người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, các tác dụng không mong muốn ít gặp.
Review clinical, image CT of poststroke spasticity and result from treated poststroke upper limb spasticity with Botulinum toxin type A in Stroke Department, Hospital N°103
Summary: Prospective study of 37 patients diagnosed as poststroke spasticity and longitudinal study 30 patients treated with Botulinum type A. Results and conclusion: mean age of 55,1 years. Male 56,7%, female 43,3%. Upper extremity only 45,9%, lower extremity 18,9%, spastic in both the upper and lower extremity 35,2%. Spasticity primarily affects the elbow 70,0%, the wrist 62,1% and the knee 51,3%. Aetiology: Infarct 56,7%, haemorrhage 43,3%. The internal capsule and lentiform nucleus 51,3%, cortex in motor area 29,8%, brainstem 18,9%, the cerebral. Result from treated in the 1st month and 3th month; MAS score is smaller than initial MAS score with significantly, in the 6th month MAS score is the same initial MAS score. 84,6 attendant want to retreat with Botulinum type, reserved effect is rare.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế cao đứng hàng đầu ở người cao tuổi. CCC là biến chứng chiếm tỷ lệ 17% đến 43% ở những bệnh nhân đột quỵ (ĐQ) còn sống sót [6]. CCC gây giảm và mất các chức năng chi thể, khó khăn cho việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng nguy cơ loét điểm tỳ, gây đau đớn ở bệnh nhân ĐQ não.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị CCC sau ĐQ như: vận động liệu pháp, các thuốc điều trị toàn thân, phong bế thần kinh bằng cồn hoặc Phenol, phẫu thuật… Nhưng những phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế. Độc tố Botulinum nhóm A đang được ứng dụng vào điều trị CCC sau ĐQ ở nhiều nước trên Thế giới và Việt Nam, do hiệu quả, an toàn và dễ sử dụng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
- Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân co cứng cơ do đột quỵ não.
- Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi trên ở bệnh nhân đột quỵ bằng độc tố Botulinum nhóm A.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 1. Đối tượng nghiên cứu
37 BN (bệnh nhân) CCC sau ĐQ được điều trị nội trú tại khoa Đột Quỵ Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015.
Được tiêm Botulinum nhóm A theo liều của Huber M. và Heck G (2002) được Bộ Y tế Việt Nam chấp thuận.
- 2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc ở các BN được tiêm Botulinum nhóm A ở các thời điểm: vào viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
- Đánh giá mức độ co cứng cơ theo thang điểm Ashworth cải biên (MAS).
- Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua nhiên cứu 37 bệnh nhân CCC sau đột quỵ, 30 bệnh nhân được điều trị co cứng cơ chi trên bằng Botulinum nhóm A. Chúng tôi có kết quả và bàn luận sau.
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.
- Tuổi: trung bình 55,1 tuổi, thấp nhất 41, cao nhất 89 tuổi. Đây là lứa tuổi có nguy cơ mắc đột quỵ cao [1]. Tương đương với nghiên cứu của Lynne và cộng sự (2013) [8] trên 468 BN co cứng sau ĐQ thấy: tuổi trung bình 56,7 thấp nhất 18, cao nhất 88 và cho rằng tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ gây CCC sau ĐQ. Trong nghiên cứu chúng tôi chưa nhận thấy tuổi liên quan đến mức độ CCC sau đột quỵ
- Giới: nam 56,7% (21/37), nữ 43,3% (16/37). Theo Nguyễn Minh Hiện (2013) [1] trong đột quỵ não nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%. Như vậy bước đầu tỷ lệ về giới trong nghiên cứu tỷ lệ thuận với tỷ lệ về giới trong nghiên cứu chung về ĐQ não.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT sọ não.
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu CCC ở chi trên 45,9%, chi dưới 18,9%. Chi trên: nhóm cơ gấp khớp khuỷu 70,0%, nhóm cơ gấp khớp cổ tay 62,1%. Chi dưới khớp gối hay gặp hơn có tỷ lệ 51,3%. Wissel và cộng sự gặp CCC ở 6 tuần sau đột quỵ: khớp khuỷu 79%, khớp cổ tay 66%, khớp cổ chân 66% [3]. Các nghiên cứu đều nhận thấy sau đột quỵ, mẫu CCC chi trên là khép, xoay trong khớp vai, sấp và gấp khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay. Chi dưới khép, duỗi và và gấp bàn chân về gan chân [3] [5]. Theo Lynne Turner-Stokes [8] gặp chi trên co cứng sau đột quỵ nhiều hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp CCC chi trên nhiều hơn chi dưới, các khớp có biên độ vận động lớn, có khối cơ lớn và co cứng gặp chủ yếu ở chức năng ưu thế của khớp. Tỷ lệ, mức độ, vị trí co cứng là khác nhau ở các thời điểm sau đột quỵ, cho rằng ở thời điểm ban đầu do tổn thương, phù nề, chèn ép, rối loạn tuần hoàn gây tổn thương tế bào vận động trên gây co cứng, giai đoạn sau ngoài tổn thương đường tháp còn do biến đổi nội tại trong cung phản xạ, tủy sống và tổ chức cơ gây co cứng [5].
Thời gian được điều trị co cứng sau ĐQ gặp trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất 58 tháng. Lynne Turner [8] gặp trung bình 61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất 447 tháng, thấy thời gian càng lâu mức độ co cứng càng nặng.
Trong nghiên cứu gặp co cứng sau NMN 56,7%, sau đột quỵ CMN 43,3%, khác biệt không có ý nghĩa về thống kê (p>0,05). Lynne Turner-Stokes [8] gặp CCC sau NMN 70,2%, CMN 30,5% cả hai là 0,7%. Theo Nguyễn Minh Hiện (2012) [1] đột quỵ NMN 80%, CMN 20%, như vậy tỷ lệ co cứng sau ĐQ CMN tăng lên hơn so với tỷ lệ ĐQ CMN ban đầu. Theo Gerard E (2012) [6] đột quỵ CMN có nguy cơ CCC cao hơn ĐQ nhồi máu.
3.3. Kết quả điều trị co cứng cơ chi trên bằng tiêm Botulinum nhóm A.
Trong nghiên cứu thấy ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng điểm MAS giảm hơn trước khi vào viện có ý nghĩa thống kê với p <0,05 ở tất cả các nhóm cơ. Rousseaux [10] thấy điều trị CCC bằng Botulinum nhóm A đạt hiệu quả cao ở các cơ gấp khuỷu và cổ tay. Chúng tôi thấy thời điểm 6 tháng điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện, không có sự khác biệt về thống kê. Pierson [6] thấy ở thời điểm 4-5 tháng, Bakheit [4] thấy ở thời điểm 16 tuần là thời gian hiệu lực của Botulinum nhóm A còn tác dụng trên BN co cứng sau ĐQ. Điểm MAS giảm trung bình trong nghiên cứu trên 1 điểm ở 1 tháng và 3 tháng tương đương với các nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [2]. Simpson [6] thấy ở tuần thứ 6 điểm MAS khớp cổ tay giảm 1,2 ± 1,2 (p= 0,026), khớp khuỷu giảm 1,1± 0,9 (p=0,199).
Rousseaux [10] cho rằng hiệu quả của thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố Botulinum. Để giảm đề kháng, theo Suheda Ozcakir [11] nên thay đổi các týp Botulinum ở lần tiêm tiếp theo, đảm bảo khoảng thời gian tối thiểu để tiêm lại, ở BN đề kháng phải tăng liều, Bakheit và cộng sự [4] cho rằng có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà không tạo nên kháng độc tố với Botulinum nhóm A.
Số người chăm sóc đánh giá biện pháp điều trị là tốt và rất tốt ở thời điểm 1 tháng 76,7%, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là 60,0%, cao nhất ở thời điểm 1 tháng là thời điểm thuốc có hiệu lực điều trị nhất. Ở thời điểm 6 tháng người chăm sóc cho rằng vẫn nên tiếp tục điều trị lại bằng tiêm Botulinum nhóm A là 86,4%, dù thời điểm 6 tháng điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện. Nên việc tư vấn kỹ về thời điểm tác dụng, thời gian duy trì hiệu lực điều trị, tránh sự mong chờ quá mức vào phương pháp điều trị là một phần quan trọng trước khi tiến hành điều trị cho BN.
Trong nghiên cứu gặp hội chứng giả cúm là 6,6%, khô miệng 3,3%, các biểu hiện này mất đi sau 10 ngày. Theo Geoffrey Sheean [7] thì với tổng liều 1500 UI thì các tác dụng không mong muốn là rất ít gặp ở các nghiên cứu và khác biệt với nhóm Placebo không có ý nghĩa thống kê.
IV. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 37 trường hợp co cứng cơ sau ĐQ ở Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 2014 đến tháng 05 năm 2015. Tuổi: trung bình 55,1 tuổi, thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 89; giới: nam 56,7%, nữ 43,3%. Chúng tôi có một số kết luận sau:
- Lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân CCC sau đột quỵ
Co cứng ở chi trên 45,9%, co cứng chi dưới 18,9%, co cứng cả chi trên và chi dưới 35,2%, trong đó: khớp khuỷu chiếm tỷ lệ 70,0%, khớp cổ tay 62,1%, khớp gối 51,3%, khớp cổ chân 54,1%.
Thời gian được điều trị co cứng sau ĐQ trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất 58 tháng. Co cứng sau đột quỵ NMN 56,7%, sau chảy máu 43,3%. Trên CT sọ não thấy hình ảnh tổn thương vùng bao trong, nhân xám 51,3%, vỏ não vùng vận động 29,8%, thân não 18,9%.
- Kết quả điều trị CCC chi trên bằng Botulinum nhóm A
Ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng điểm MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên 1 điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê p<0,05. Ở thời điểm 6 tháng điểm MAS về gần với điểm MAS khi vào viện, khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Người chăm sóc đánh giá biện pháp điều trị là tốt và rất tốt ở thời điểm 1 tháng 76,7 %, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là 60,0% và 86,4% cho rằng nên tiếp tục điều trị lại bằng tiêm Botulinum nhóm A.
Tác dụng không mong muốn ít gặp: hội chứng giả cúm 5,6%, khô miệng 3,3%. Các tác dụng không mong muốn hết sau 10 ngày tiêm.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Minh Hiện (2013), Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học
2. Lương Tuấn Khanh (2010), Nghiên cứu hiệu quả của độc tố Botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu trong phục hồi chức năng chi trên ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y, Hà Nội
3. Aurore Thibaut. et al. (2013) “Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment”, http://informahealthcare.com/bij
4. Bakheit A.M. et al. (2004) “The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A in maintianed after repeated treatment cycles” J neurol Neurosurg Psychiatry.
5. Disa. K. et al. (2004), “Spasticity After Stroke Its Occurrence and Association With Motor Impairments and Activity Limitations”, http://www.strokeaha.org
6. Gerard E.F. et al. (2012), “Poststroke Spasticity Management”, http://stroke.ahajournals.org
7. Geoffrey. S. (2006), “Botulinum Toxin Treatment of Adult Spasticity”, Drug Safety 2006; 29 (1): 31-48.
8. Lynne T. S. et al. (2013), “Upper limb international spasticity study”, BMJ Open.
9. Rousseaux. M. et al. (2002) “ Effcacy of botulinum toxin in upper limb function of hemiplegic patient”, J Neurol, 249 (1): pp. 76-84.
10. Suheda. O. (2007), “Botulinum Toxin in Poststroke Spasticity”, Clinical Medicine & Research Volume 5, Number 2: 132-138
ThS. BS CKI. Đỗ Đức Thuần
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
TS. BS. Phạm Đình Đài
