TÓM TẮT
Mục tiêu:Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN).
Đối tượng: Chúng tôi chọn 58 bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán là HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012. Trong nhóm tham chiếu chúng tôi chọn ngẫu nhiên 57 người khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp:Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Kêt quả: Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh cao hơn nhiều so với nhóm tham chiếu (1890,92 ± 309,03 so với 146,19± 15,55 µg/L). Nếu chọn điểm ngưỡng D-dimer ≥ 302 µg/L, ở nhóm bệnh có 91,33% và ở nhóm tham chiếu có 10,6% dương tính với xét nghiệm D-dimer. Có sự tương quan nghịch về nồng độ của D-dimer với thang điểm Glasgow và thời điểm của bệnh HKTMN.
Kết luận:Chúng tôi cũng nhận thấy rằng có sự tương quan nghịch về nồng đồ của D-dimer với thang điểm Glasgow và thời điểm của bệnh HKTMN. D-dimer có giá trị cao trong chẩn đoán HKTMN, tại điểm ngưỡng nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/L, có 91,33% bệnh nhân dương tính với xét nghiệm D-dimer.
Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch não, xét nghiệm D-dimer
SUMMARY
STUDYING THEROLE OF D-DIMER MEASUREMENT IN DIAGNOSIS OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS
Objective:Evaluate the role of D-dimer test in diagnosis of cerebral venous thrombosis.
Subjects:We selected 58 patients ≥ 16 years of age was diagnosed cerebral venous thrombosis at Cho Ray Hospital during January 2010 to May 2012. In the control group, we randomly selected 57 patients with a periodic health examination at Cho Ray Hospital.
Methods: The prospective, cross-sectional descriptive study.
Results:The mean ± SD titers of D-dimer test in patients with CVT was higher than control group (1890,92 ± 309,03 vs 146,19 ± 15,55 µg/L), which were statistically meaningful (P < 0,000). If we selected the cutoff level of D-dimer test at 302 µg/L, Positive D-dimer test was found in 91,33% of thrombotic and 10,6% of non-thrombotic patients. There was a significant negative correlation about D-dimer levels with duration of symptoms and glasgow coma scale.
ConclusionsWe also found that, There was a significant negative correlation about D-dimer levels with duration of symptoms and glasgow coma scale. D-dimer test has high sensitivity value may be a useful diagnostic approach in patients suspected to have cerebral venous thrombosis. If we selected the cutoff level of D-dimer test at 302 µg/L, the sensitivity was 91,33 respectively.
Keyword:Cerebral venous thrombosis (CVT), D-dimer test
*Bệnh viện Chợ Rẫy **Bệnh viện 103
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của bệnh đột quỵ. Theo một số nghiên cứu ở Anh, tỉ lệ bệnh huyết khối tĩnh mạch não là 4 phần triệu dân, ở các nước đang phát triển có khoảng 4,5 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não trên 10.000 dân.
Đo lường nồng độ D-dimer, một sản phẩm của sự thoái hóa fibrin, đã được chứng minh là một công cụ chẩn đoán rất hữu ích trong việc quản lý bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc thuyên tắc phổi. Trong một tuyên bố gần đây của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ, các tác giả cho rằng khi lượng D-dimer bình thường có thể trợ giúp trong việc xác định bệnh nhân với một xác suất thấp bị HKTMN. Tuy nhiên, mức độ chắc chắn và mức độ bằng chứng về các đề xuất này chưa cao, chỉ có một vài nghiên cứu về vấn đề này và kết quả đã không kết luận một cách rõ ràng. Hiện nay ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN.Vì vậy, cần phải có những nghiên cứu tại Việt nam về vai trò của D-dimer trong HKTMN nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn 58 bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán là HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012. Ở nhóm tham chiếu chúng tôi chọn ngẫu nhiên 57 bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
KẾT QUẢ
Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kế về noàng ñoä trung bình cuûa D-dimer ôû nhoùm bệnh cao hôn nhiều so vôùi nhoùm chứng (1890,92 ± 309,03 so vôùi 146,19 ± 15,55) vôùi p < 0,000.
Nhận xét: Tại ngưỡng D-dimer ≥ 302 µg/L, nhóm bệnh sẽ có 91,33% trường hợp bệnh nhân dương tính với xét nghiệm D-Dimer, trong khi đó ở nhóm tham chiếu sẽ 10,53% dương tính giả với xét nghiệm D-Dimer, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.
Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình của D-Dimer ở các mức độ Glasgow khác nhau, điểm Glasgow càng thấp thì nồng độ D-Dimer có khuynh hướng càng cao.
Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ D-Dimer với thang điểm Glasgow với Spearman rank correlation rs = - 0,56; P = 0.0146
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình của D-Dimer với các nhóm tuổi khác nhau, với p = 0,211.
Nhận xét: Những bệnh nhân có tổn thương nhu mô não trên chụp CHT có nồng độ trung bình D-Dimer cao hơn nhóm không bị tổn thương. Tuy nhiên, không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình của D-Dimer với tổn thương nhu mô não, với p = 0,329.
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình của D-Dimer với giới tính với p = 0,372.
Nhận xét: Những bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng có nồng độ trung bình D-Dimer cao hơn nhóm không dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng. Tuy nhiên, không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, với p = 0,156.
Nhận xét: Nồng đồ D-Dimer có khuynh hướng giảm dần với thời gian diễn tiến của bệnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,025.
Nhận xét: Có mối tương quan nghịch, khi nồng độ D-Dimer càng thấp khi thời gian diễn tiến bệnh kéo dài hơn, với Spearman rank correlation
rs = - 0,76; P = 0.025.
BÀN LUẬN
So sánh nồng độ trung bình D-dimer
Trong nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm đo nồng độ D-dimer trong máu được thực hiện trên 58 bệnh nhân trong nhóm bệnh trước khi điều trị thuốc kháng đông và trên nhóm tham chiếu có 57 người tự nguyện thực hiện xét nghiệm này. Khi so sánh nồng độ trung bình với các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi lập bảng tóm tắt sau:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh cao hơn nhiều so với nhóm tham chiếu (1890,92 so với 146,19) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,000). Thời điểm xét nghiệm trung bình trên bệnh nhân sau khởi phát là 10,24± 9,67
Nồng độ D-dimer trong nhóm bệnh chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Kosinski và cs và cao hơn 3 tác giả còn lại Bành Q Đại, Crassard, Ghaffarpour, còn nồng độ D-dimer trong nhóm tham chiếu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất so với 4 tác giả
Do tới thời điểm hiện nay, trong nước chưa có nghiên cứu về giá trị xét nghiệm D-dimer trên bệnh nhân HKTMN nên chúng tôi so sánh với nghiên cứu của tác giả giả Bành Quốc Đại về giá trị của D-dimer trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu, nghiên cứu này thực hiện trên 15 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nồng độ trung bình của nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Bành Quốc Đại (1890,92 so với 1159,8), còn Nồng độ trung bình của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Bành Quốc Đại (146,19 so với 680,29). Sự khác biệt này có thể do hai loại bệnh khác nhau, đặc biệt là trong nhóm chứng của tác giả Bành Quốc Đại được chọn từ những bệnh nhân đang nằm điều trị trong các khoa nội tại Bệnh viện Chợ Rẫy với thời gian nằm viện ít nhất là 7 ngày, điều này cũng khác với nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi, đó là những người khỏe mạnh.
Khi so sánh với nghiên cứu của 3 tác giả Kosinski, Crassard, Ghaffarpour. Chúng tôi thấy nồng độ trung bình của nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Kosinski (1890,92 so với 2052), nhưng cao hon nghiên cứu của tác giả Crassard (1890,92 so với 1521) và tác giả Ghaffarpour (1890,92 so với 1380), còn nồng độ trung bình của nhóm tham chiếu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Kosinski (146,19 so với 375) và tác giả Ghaffarpour (146,19 so với 388). Chúng tôi cũng nhận thấy rằng, độ lệch chuẩn trong nhóm bệnh của tác giả Kosinski (1286), Crassard (938), và Ghaffarpour (920) rất cao (1286).
Nhìn chung, sự khác biệt nồng độ D-dimer trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả có thể có các lý do sau: Thứ nhất, do bản chất đo nồng độ D-dimer là đánh giá gián tiếp sự phân hủy fibrinogen của cục huyết khối, mà lâm sàng tổn thương huyết khối rất đa dạng nên nồng độ D-dimer cũng biến thiên theo rất lớn; thứ hai, HKTMN là bệnh ít gặp nên cỡ mẫu trong các nghiên cứu chưa đủ lớn nên tính đại diện dân số chưa cao; thứ 3, nồng độ D-dimer có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, thời điểm đo nồng độ, những bệnh lý kèm theo và kỹ thuật xét nghiệm.
Nhận xét một số điểm ngưỡng nồng độ D-dimer
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy: tại ngưỡng nồng độ D-dimer trong máu ≥ 302 µg/L, nhóm bệnh sẽ có 91,33% trường hợp bệnh nhân dương tính với xét nghiệm D-Dimer, trong khi đó ở nhóm tham chiếu sẽ 10,53% dương tính giả với xét nghiệm D-Dimer, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Kết quả này cho thấy, giá trị tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác.
Nếu chúng tôi chọn ngưỡng chẩn đoán là ≥ 280 µg/L để chẩn đoán HKTMN và so sánh với ngưỡng chọn ban đầu là ≥ 302 µg/L. Khi đó, nhóm bệnh sẽ có 93,1% trường hợp bệnh nhân dương tính với xét nghiệm D-Dimer, trong khi đó ở nhóm tham chiếu sẽ 17,64% dương tính giả với xét nghiệm D-Dimer. Nếu chọn tại điểm ngưỡng này thì chúng tôi thấy tỉ lệ dương tính với xét nghiệm D-Dimer sẽ tăng lên nhẹ (từ 91,33 tăng lên 93,1) nhưng khả năng dương tính giả sẽ tăng lên (từ 10,53% xuống 17,64%). Tương tự, nếu chúng tôi chọn ngưỡng càng nhỏ hơn 302 thì khả năng dương tính giả càng cao hơn, trong khi đó tỉ lệ dương tính thật cũng không cải thiện được bao nhiêu.
Nếu chúng tôi chọn ngưỡng chẩn đoán là ≥ 424 µg/L để chẩn đoán HKTMN. Khi đó, tại ngưỡng này nhóm bệnh sẽ có 79,3% trường hợp bệnh nhân dương tính với xét nghiệm D-Dimer, trong khi đó ở nhóm tham chiếu sẽ 1,75% dương tính giả với xét nghiệm D-Dimer. Tại điểm điểm ngưỡng này, chúng tôi thấy tỉ lệ dương tính với xét nghiệm D-dimer giảm xuống nhiều (từ 91,33% giảm xuống 79,3%). Như vậy khả năng khả năng bỏ sót bệnh càng cao.
Mối liên quan nồng độ D-Dimer huyết tương với các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58 trường hợp bệnh nhân được đo nồng độ D-Dimer. Để nghiên cứu xem nồng độ D-dimer huyết tương có thay đổi theo giới tính, nhóm tuổi, tổn thương nhu mô não trên chụp CHT, dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng (yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác khu trú), thang điểm Glasgow hay thời điểm của bệnh HKTMN như thế nào. Chúng tôi nhận thấy rằng, không có sự khác biệt về nồng độ của D-dimer theo giới tính và nhóm tuổi. Nồng độ D-dimer trong nhóm bệnh nhân có tổn thương nhu mô não trên chụp cộng hưỡng từ cũng như nhóm bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thần kinh có khuynh hướng cao hơn nhóm bình thường, tuy nhiên lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P > 0,005.
Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ D-dimer với thang điểm Glasgow, những bệnh nhân càng nặng với điểm Glasgow càng thấp thì nồng độ D-dimer càng tăng cao (với rs = - 0,56; P = 0.0146). Cụ thể hơn, 4 bệnh nhân có thang điểm Glasgow ≤ 8, có nồng độ D-dimer trung bình cao nhất (2303,78 ± 209,35); 18 bệnh nhân có thang điểm Glasgow từ 9 - 14, có nồng độ D-dimer thấp hơn (1946,72 ± 209,24); nhóm bệnh nhân có Glasgow 15 có nồng độ D-dimer thấp nhất (1817,15 ± 111,15).
Trong nghiên cứu chúng tôi, có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về mối tương quan nghịch giữa nồng độ D-dimer với thời điểm của bệnh, với rs = - 0,76; P = 0.025. Cụ thể, trong tuần đầu của bệnh, nồng độ D-dimer cao nhất (2003,18 ± 398,54), ngày thứ 8 tới ngày thứ 14 của bệnh nồng độ D-dimer hơi giảm hơn (1871,73 ± 275,58). Sau 2 tuần, nồng độ trung bình D-dimer giảm hơn nhiều so với hai tuần đầu (1531,43 ± 561), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo nghiên cứu của tác giả Kosinski và cộng sự, không thấy tác giả đề cập tới sự thay đổi nồng độ D-dimer với thang điểm Glasgow nhưng nghiên cứu cho thấy, trong 35 bệnh nhân HKTMN cho thấy nồng độ D-dimer tương quan nghịch với diễn tiến của bệnh, với Spearman rank rs = 0,58, P< 0.001.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát, phân tích 59 bệnh nhân HKTMN và 57 người khỏe mạnh trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012, chúng tôi có các kết luận sau:
Xét nghiệm nồng độ D-dimer có vai trò định hướng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Tại điểm ngưỡng nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/L có vai trò định hướng chẩn đoán tốt đối với huyết khối tĩnh mạch não.
Sự biến đổi nồng độ D-dimer không liên quan với giới tính, nhóm tuổi, tổn thương nhu mô não trên cộng hưởng từ và dấu tổn thương thần kinh trên lâm sàng. Tuy nhiên, có sự tương quan nghịch về nồng đồ của D-dimer với thang điểm Glasgow và thời gian diễn tiến của bệnh HKTMN.
- 1. Bành Quốc Đại (2007), Khảo sát D-dimer trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh. Tr. 75.
- 2. Trần Thanh Tùng (2008), Tỉ lệ các yếu tố tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu tại bệnh viện chợ rẫy, Luận án chuyên khoa hai, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, Tr. 87.
- 3. Crassard I., Soria C., Tzourio C., Woimant F., Drouet L., Ducros A., et al. (2005), "A Negative D-Dimer Assay Does Not Rule Out Cerebral Venous Thrombosis: A Series of Seventy-Three Patients", Stroke, 36(8), pp. 1716-1719.
- 4. Crippa L., D'Angelo S.V., Tomassini L., Rizzi B., D'Alessandro G. and D'Angelo A. (1997), "The utility and cost-effectiveness of D-dimer measurements in the diagnosis of deep vein thrombosis", Haematologica, 82(4), pp. 446-51.
- 5. Gouda T. (2010), "Evaluation of Plasma D-Dimer Assay as A Diagnostic Biomarker for Cerebral Venous Thrombosis", Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg, 47(2), pp. 331–6.
- 6. Kosinski C.M., Mull M., Schwarz M., Koch B., Biniek R., Schlafer J., et al. (2004), "Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis?", Stroke, 35(12), pp. 2820-5.
Nhóm tác giả:
Lê Văn Minh*,Phan Việt Nga**, Phạm Ngọc Hoa* Trần Thanh Tùng*
