Tóm tắt: Bệnh nhân đột quỵ chảy máu não tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện. Khi bệnh nhân bị viêm phổi sẽ là yếu tố tăng nặng đáng kể tiên lượng hồi phục. Mục tiêu: xác định mối liên quan giữa đột quỵ chảy máu não và viêm phổi bệnh viện. Phương pháp: nghiên cứu mô tả. Kết quả: nghiên cứu trên 98 bệnh nhân đột quỵ chảy máu não. Một số yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi: GUSS 0-14 (OR 3,2; p < 0,05); NIHSS 15-42 (OR 4,2; p < 0,05); Thông khí cơ học (OR 8,2; p < 0,05). Thời gian nằm viện trung bình nhóm viêm phổi dài hơn 5,1 ngày so với nhóm không viêm phổi. Nhóm viêm phổi có tỷ lệ di chứng mức độ nặng 85,7%, nhóm không viêm phổi 39,3%.

Từ khóa: đột quỵ chảy máu não; viêm phổi bệnh viện

Abstract: The relative between clinical, paraclinical characteristics of hemorrhagic stroke and nosocomial pneumonia

Hemorrhagic stroke patients have many risk factors of nosocomial pneumonia. Pneumonia cause outcome more severe. Objective: relatives between clinical, paraclinical characteristics of hemorrhagic stroke with nosocomial pneumonia . Method: descriptive study. Result: study on 98 hemorrhagic stroke patients. Some risk factors of pneumonia: GUSS 0-14 (OR 3.2; p < 0.05); NIHSS 15-42 (OR 4.2; p < 0.05); mechanical ventilation (OR 8.2; p < 0.05). Mean of time patients stay hospital in pneumonia group is 5.1 days longer than another. Severe disability rate in pneumonia group 85.7%, non-pneumonia group 39.3%

Keywords: hemorrhagic stroke; nosocomial pneumonia

Từ viết tắt: VP- viêm phổi; DQCMN- đột quỵ chảy máu não

1. Đặt vấn đề

Bệnh nhân đột quỵ não tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện như: vận động kém do liệt, rối loạn nuốt, suy giảm sức đề kháng, thông khí cơ học... Trong đó, nhóm bệnh nhân đột quỵ thể chảy máu có nguy cơ viêm phổi cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân đột quỵ thể nhồi máu. Khi bệnh nhân bị viêm phổi sẽ là yếu tố tăng nặng đáng kể tiên lượng hồi phục và kết cục của bệnh nhân đột quỵ.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

2) Xác định mối liên quan giữa đột quỵ chảy máu não và viêm phổi bệnh viện

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

98 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ chảy máu não điều trị nội trú tại khoa Đột quỵ não - Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 đến tháng 11 năm 2014

3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả có phân tích

2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

* Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới: bệnh xảy ra đột ngột; có tổn thương chức năng của não; triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ; không do nguyên nhân chấn thương.

* Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có ổ tăng tỷ trọng 60-90 đơn vị Hounsfield ở nhu mô não.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện của Hội lồng ngực Mỹ năm 2005 [6]

Viêm phổi xuất hiện sau nhập viện > 48 giờ.

Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên X-quang và ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn sau:

1. Sốt > 38^oC
2. Tăng bạch cầu tăng  > 10.000/ml hoặc giảm < 4000/ml
3. Tăng tiết đờm

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Chảy máu não sau nhồi máu não

Bệnh nhân tử vong hoặc xin về trong vòng 48 giờ sau nhập viện

Chảy máu não trong u não

Viêm phổi trong vòng 48 giờ sau nhập viện

Lao phổi

U phổi

4. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Nghiên cứu 98 bệnh nhân đột quỵ chảy máu não tại khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103, chia vào 2 nhóm: nhóm viêm phổi 14; nhóm không viêm phổi 84, chúng tôi thu được kết quả như sau:

4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân

Lứa tuổi từ 50 trở lên chiếm 83,6%. Theo Nguyễn Minh Hiện [2], 70,5% bệnh nhân đột quỵ chảy máu não có tuổi từ 50 trở lên. Sự khác biệt về phân bố bệnh nhân theo tuổi ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện là 14,3% (14/98). Kết quả nghiên cứu phù hợp với Jaffer [5] 14,8%.

Tỷ lệ nam giới chiếm 81,6%. Theo chúng tôi nam giới có nguy cơ mắc đột quỵ chảy máu não cao có thể do thói quen hút thuốc lá, uống rượu, cường độ lao động nặng…

Tam chứng thường gặp của bệnh nhân đột quỵ nói chung (đã được Tổ chức Đột quỵ Thế giới nêu ra để nhận diện sớm đột quỵ não), cũng xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân DQCMN: liệt nửa người 90,8%; liệt dây VII 62,2%; rối loạn ngôn ngữ 64,3%. Ngoài ra, một số triệu chứng mang tính chất đặc trưng gợi ý thể DQCMN cũng gặp khá thường xuyên: đau đầu 67,3%; buồn nôn/ nôn 46,9%; rối loạn ý thức 19,4%. Các triệu chứng này đã được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán DQCMN trên lâm sàng của thang điểm CSS (clinical stroke scale) của Bộ môn Nội thần kinh Học viện Quân y.

Vị trí tổn thương chảy máu hay gặp nhất là vùng nhân xám 35,7%. Theo các tài liệu kinh điển, vùng nhân xám, đồi thị, bao trong là những vị trí hay gặp chảy máu não do tăng huyết áp

Đa số bệnh nhân có ổ máu tụ kích thước nhỏ dưới 30ml (chiểm 80,6%). Theo Nguyễn Minh Hiện [2] tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ chảy máu não trên lều có thể tích < 30ml chiếm 73,5%.

4.2. Ảnh hưởng của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ chảy máu não đến viêm phổi bệnh viện

Khảo sát tỷ suất chênh một số yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi bệnh viện cho thấy: rối loạn ý thức nặng và trung bình (Glasgow 3-9) có OR =2,0; tuy nhiên p > 0,05. Còn lại 4 yếu tố: mức độ lâm sàng bệnh nhân đột quỵ chảy máu não ICH ≥ 1; mức độ rối loạn nuốt GUSS <15; mức độ lâm sàng thần kinh bệnh nhân đột quỵ NIHSS ≥ 15; thông khí cơ học có OR lần lượt 2,9; 3,2; 4,3; 8,2 và đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Trong nghiên cứu của Phan Nhựt Trí và CS [3], rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ (ở mọi mức độ) là nguy cơ gây viêm phổi với OR 24,3. Nghiên cứu của Schepp và CS [7] cho thấy điểm NIHSS càng tăng thì nguy cơ mắc viêm phổi cũng tăng lên.

4.3. Ảnh hưởng của viêm phổi bệnh viện đối với bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

Thời gian nằm viện trung bình nhóm viêm phổi 18,6 ngày, dài hơn 5,1 ngày so với nhóm không viêm phổi (13,5 ngày). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo Hilker R. và CS [4], các bệnh nhân đột quỵ não bị viêm phổi sẽ kéo dài thời gian điều trị trung bình thêm 6 ngày.

Nhóm viêm phổi có tỷ lệ di chứng mức độ nặng (mRS 4-6) là 85,7%, cao hơn nhiều so với nhóm không viêm phổi (39,3%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo Hilker R. và CS [4], nhóm bệnh nhân đột quỵ bị viêm phổi có điểm mRS trung bình 3,5; cao hơn đáng kể so với nhóm không viêm phổi (2,2). Khi bị viêm phổi, ngoài các rối loạn toàn thân do tình trạng nhiễm khuẩn gây ra, bản thân sự rối loạn thông khí và trao đổi khí ở phổi sẽ tác động xấu trực tiếp đến quá trình hồi phục tổn thương não.

5. Kết luận

Nghiên cứu 98 bệnh nhân đột quỵ chảy máu não tại khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3/2014 đến tháng 11/2014, chúng tôi rút ra kết luận sau:

5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

Nhóm tuổi trên 50 chiếm 83,6%. Nam giới 81,6%.

Triệu chứng thường gặp: liệt nửa người 90,8%; liệt dây VII 62,2%; rối loạn ngôn ngữ 64,3%, đau đầu 67,3%; buồn nôn/ nôn 46,9%; rối loạn ý thức 19,4%; uống sặc 41,8%

Vị trí tổn thương chảy máu hay gặp nhất là vùng nhân xám 35,7%.

Đa số bệnh nhân có ổ máu tụ kích thước nhỏ dưới 30ml (chiếm 80,6%).

5.2. Ảnh hưởng của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ chảy máu não đến viêm phổi bệnh viện

Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện 14,3%.

Một số yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não: ICH 1-5 (OR 2,9; CI 95%: 0,9-32,8; p < 0,05); GUSS 0-14 (OR 3,2; CI 95%: 1,5-87,3, p < 0,05); NIHSS 15-42 (OR 4,2; CI 95%: 1,1-15,2; p < 0,05); Thông khí cơ học (OR 8,2; CI 95%: 2,2-32,7; p < 0,05)

5.3. Ảnh hưởng của viêm phổi bệnh viện đối với bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

Thời gian nằm viện trung bình nhóm viêm phổi 18,6 ngày, dài hơn 5,1 ngày so với nhóm không viêm phổi (13,5 ngày). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Nhóm viêm phổi có tỷ lệ di chứng mức độ nặng (mRS 4-6) là 85,7%, cao hơn nhiều so với nhóm không viêm phổi (39,3%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Tài liệu tham khảo

1. Phạm Thái Dũng, Đỗ Quyết, (2013), "Vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện 103", Tạp chí Y học thực hành,số 8/2011, tr:122-126
2. Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức, Đỗ Đức Thuần, (2010) "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103", Tạp chí Y dược lâm sàng 108; tập 5;  tr: 104-109
3. Phan Nhựt Trí, Phạm Thắng, (2011), "Sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại Bệnh viện Cà Mau năm 2010", Nghiên cứu y học thực hành, vol74 (3), tr:167-171
4. Hilker R., Poetter C., Findeisen N., (2003), "Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke: Implications for Neurological Intensive Care Medicine", Stroke;34:975-981
5. Jaffer A. M., Sulta K. M., Mahdawi A. A., (2012), “ Stroke Related Pneumonia Incidence and Possible Risk Factors”, The Iraqi postgraduate medical journal, vol 11(3): 376-381
6. Niederman M. S., Craven D. E., Bonten M. J., et al, (2005), “Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia”, Am J Respir Crit Care Med, Vol 171. pp 388–416
7. Schepp S. K., Tirschwell D. L; Longstreth W. T. et al (2012), "A Clinical Prediction Rule for Pneumonia after Acute Stroke", Stroke, 43:A2695

Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện*; Mai Xuân Khẩn*