TÓM TẮT
Mục tiêu:Xác định một số đặc điểm hình ảnh học của bệnh huyết khối tĩnh mạch não(HKTMN).Đối tượng: Chúng tôi chọn 59 bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán là HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012.
Phương pháp:Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Kêt quả:Bệnh nhân chủ yếu được xác định bằng hình ảnh MRI não (96,61%), CLVT (84,75%), DSA (6,78%). Vị trí huyết khối cao nhất là xoang dọc trên 75,54%, kế đến là xoang ngang 64,91%, xoang sigmoid 63,1%. Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương mô não là 80,7%. Tổn thương nhu mô não trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu mô tả trên hình ảnh chụp MRI. Bệnh nhân có tổn thương mô não dạng nhồi máu kèm xuất huyết 36,84%, tiếp theo tổn thương dạng nhồi máu chiếm tỉ lệ 22,81%; xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ 21,05%.
Kết luận: Trên hình ảnh chụp MRI, huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất, tiếp theo là xoang ngang, xoang sigmoid. Tổn thương nhu mô não thường gặp là dạng nhồi máu xuất huyết, tiếp theo là nhồi máu và xuất huyết não đơn thuần.
Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN), chụp cộng hưởng từ (CHT)
SUMMARY
STUDY RADIOLOGICAL FEATURES OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS
Objective: Determine some imaging characteristics of cerebral venous thrombosis.Subjects:We selected 59 patients ≥ 16 years of age was diagnosed cerebral venous thrombosis at Cho Ray Hospital during January 2010 to May 2012. In the control group, we randomly selected 57 patients with a periodic health examination at Cho Ray Hospital.Methods:The prospective, cross-sectional descriptive study with the control group.Results: All patients underwent brain imaging. The most common modality used was MRI of the brain (96,61%), followed by CT head (84,75%), vessel cerebral digital subtraction angiogram (6,7%%). Superior sagittal sinus was most commonly involved sinus (75,54%,), followed by transverse (64,91%) and sigmoid sinuses (63,1%). Focal brain abnormalities have been identified in as many as 80,7% of patients with cerebral venous thrombosis. Parenchymal lesions are better depicted and more commonly identified at MR imaging than at CT. Forcal infarction hemorrhages were visible on MRI images in approximately 36,84% of cases, followed by focal infarction 22,81%, forcal hemorrhages 21,05%.
Conclusions: Superior sagittal sinus was most commonly involved sinus, followed by transversand sigmoid sinuses. Forcal infarction hemorrhages were the most common on MRI images, followed by focal infarction, and forcal hemorrhages.
Keyword: Cerebral venous thrombosis (CVT), Magnetic Resonance Imaging/MRI
*Bệnh viện Chợ Rẫy **Bệnh viện 103
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não từ lâu đã được coi là một thể bệnh hiếm của bệnh lý mạch máu não.Trong vài năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn và có độ nhạy cao, như hình ảnh cộng hưởng từ, cộng hưởng từ tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch, đã dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng. Hiện tại tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não là sự kết hợp của chụp cộng hưỡng từ thường qui với cộng hưỡng từ tĩnh mạch và nó có thể thay thế phương tiện chẩn đoán xâm lấn là chụp mạch não đồ cản quang.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về các phương diện. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch não vẫn còn rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khối tĩnh mạch não nhằm mục tiêu sau: Xác định một số đặc điểm hình ảnh học của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn 59 bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán là HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012
2.Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
KẾT QUẢ
Nhận xét: Trong 59 bệnh nhân HKTMN có 53 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng chụp CHT thường qui và MRV, trong 53 bệnh nhân này có 46 trường hợp có chụp CLVT nhưng không thấy hình ảnh HKTMN. 6 bệnh nhân HKTMN còn lại, 2 bệnh nhân có hình ảnh HKTMN trên chụp CLVT và DSA, 2 trường hợp có hình ảnh HKTMN trên chụp CLVT và chụp CHT, 2 trường hợp có hình ảnh HKTMN trên chụp CHT và DSA. Như vậy, có 57 (96,61%) trường hợp bệnh nhân được chụp CHT, 4(6,78%) trường hợp chụp DSA, 50(84,75%) trường hợp chụp CLVT.
Nhận xét: Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối nhiều nhất trên hình ảnh chụp CHT là xoang dọc trên, có 43 trường hợp (75,54%), kế đến là xoang ngang, có 37 trường hợp (64,91%), xoang sigmoid 36 trường hợp (63,1%). Tĩnh mạch vỏ não chiếm tỉ lệ khá cao 23 trường hợp (40,35%). Các tĩnh mạch còn lại ít gặp hơn như: xoang thẳng 8 trường hợp (14,4%), tĩnh mạch cổ trong có 5 trường hợp (8,77%), tĩnh mạch não sâu có 4 trường hợp (7,02%). Ít gặp nhất là xoang dọc dưới 3 trường hợp (5,26%), xoang hang 2 trường hợp (2%). Số bệnh nhân có từ 2 tĩnh mạch có huyết khối trở lên là 41/57 trường hợp (71,93%).
Nhận xét:Trong 57 bệnh nhân HKTMN, có 48 trường hợp có tổn thương nhu mô não kèm theo với tỉ lệ 84,21%.
Nhận xét: Trong 57 bệnh nhân HKTMN trên chụp CHT, tổn thương nhồi máu và xuất huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (36,84%), kế đến là tổn thương nhồi máu đơn thuần (22,81%), xuất huyết nhu mô não (21,05%). Xuất huyết khoang dưới nhện ít gặp nhất (10,53%).
BÀN LUẬN
Các kỹ thuật hình ảnh học được sử dụng trong nghiên cứu.
Trong 59 bệnh nhân HKTMN, có 57 (96,61%) trường hợp bệnh nhân được chụp CHT, 4 (6,78%) trường hợp chụp DSA, 50 (84,75%) trường hợp chụp CLVT. Trong 50 trường hợp chụp CLVT, có 4 trường hợp có hình ảnh HKTMN và được kiểm tra lai bằng chụp DSA và chụp CHT. Do chẩn đoán HKTMN bằng kỹ thuật chụp CLVT có những hạn chế nhất định như: phải dùng chất cản quang, khó phát hiện huyết khối tĩnh mạch vùng vỏ não cũng như tĩnh mạch não sâu, không khảo sát được dòng chảy, đánh giá tổn thương mô não không nhạy bằng chụp CHT, nên phần lớn các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới phần lớn cũng chỉ dựa vào hình ảnh CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch để chẩn đoán xác định HKTMN. Theo khuyến cáo của hội đột quỵ Hoa Kỳ trong năm 2011 về chẩn đoán và điều trị HKTMN, những bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMN thì nên cho chụp CHT thường qui với CHT tĩnh mạch.
Vị trí huyết khối hệ thống tĩnh mạch não
Trên thực tế có thể gặp những biểu hiện lâm sàng do huyết khối ở một xoang tĩnh mạch đơn thuần nhưng cũng có thể gặp huyết khối ở nhiều xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch phối hợp với nhau, hoặc là huyết khối lan rộng ra các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch trong quá trình tiến triển của bệnh làm cho triệu chứng trở nên phong phú, phức tạp hơn.
Do trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được được chẩn đoán xác định chủ yếu bằng chụp CHT, nên chúng tôi chỉ bản luận và so sánh với các tác giả khác riêng trên nhóm này (57 bệnh nhân). Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối cao nhất là xoang dọc trên 75,54%, kế đến là xoang ngang 64,91%, xoang sigmoid 63,1%, tĩnh mạch vỏ não 40,35%. Các tĩnh mạch còn lại ít gặp hơn như: xoang thẳng 14,4%, tĩnh mạch cổ trong 8,77%, tĩnh mạch não sâu 7,02%, xoang dọc dưới 3 trường hợp (5,26%), xoang hang 2 trường hợp (2%). Số bệnh nhân có từ 2 tĩnh mạch có huyết khối trở lên chiếm 41/57 trường hợp (71,93%).
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực, trong 25 bệnh nhân HKTMN, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên thường gặp nhất với 56%, kế đến huyết khối xoang tĩnh mạch dọc dưới với tỉ lệ 32%, huyết khối xoang ngang với tỉ lệ 28%, huyết khối xoang sigma có tỉ lệ 20%.
Kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng và cs, ở 37 bệnh nhân đã được chẩn đoán HKTMN thì huyết khối xoang dọc trên phần sau là vị trí thường gặp nhất với tỉ lệ 86%, tiếp đó là xoang dọc trên phần trước tỉ lệ 84%, xoang ngang phải 49%, xoang ngang trái 24%, và sigmoid phải 35%, sigmoid trái 19%, xoang thẳng 11%, tĩnh mạch vỏ 43,2%. Không có trường hợp nào là huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc.
Nghiên cứu của Zubkov, tất cả 56 bệnh nhân HKTMN được chẩn đoán bằng chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch, trong đó có 34% (19 trường hợp) bệnh nhân có hình ảnh tổn thương não trên chụp CHT và tác giả so sánh tỉ lệ tĩnh mạch não bị huyết khối trên hai nhóm bệnh nhân. Trong nhóm bệnh nhân có tổn thương não, tĩnh mạch xoang ngang gặp nhiều nhất 78,9% (15 trường hợp), kế đến là xoang dọc trên 57,8%(11 trường hợp), xoang sigmoid 47,3% (9 trường hợp), xoang thẳng 26,3% (5 trường hợp), tĩnh mạch Galen 26,3%(5 trường hợp), các tĩnh mạch khác ít gặp hơn. Trong nhóm bệnh nhân không có tổn thương não (37 trường hợp), xoang ngang gặp nhiều nhất 86,4% 932 trường hợp), xoang sigmoid 43,2% (16 trường hợp), xoang dọc trên 24,3% (9 trường hợp), xoang thẳng 8,1% (3 trường hợp).
Theo Tanislav, có 239 bệnh nhân nghi ngờ HKTMN và được cho chụp CHT 188 bệnh nhân (78,8%) và 61 bệnh nhân chụp CLVT (25,5%), trong đó có 10 bệnh nhân vừa chụp CLVT và CHT, không có bệnh nhân nào được chụp DSA. Kết quả có 39 trường hợp HKTMN được chẩn đoán HKTMN, trong đó huyết khối gặp nhiều nhất xoang ngang 83% (24 trường hợp), kế đến là xoang dọc trên 36% (14 trường hợp), xoang thẳng 34% (10 trường hợp), xoang sigmoid 21% (6 trường hợp), tĩnh mạch vỏ não 3% (1 trường hợp).
Tác giả Cantu và cs cho thấy có 67 bệnh nhân HKTMN liên quan tới mang thai và sau sanh (nhóm 1) và so sánh với 47 trường hợp HKTMN khác không có liên quan tới mang thai và sau sanh(nhóm 2). Trong nhóm 1 huyết khối xoang dọc trên 89,5%, xoang bên(ngang và sigmoid) 34,3%, huyết khối tĩnh mạch não sâu 25,3%, tĩnh mạch vỏ 19,4%, ≥ 2 vị trí HKTMN 54,7%. còn nhóm 2 huyết khối xoang dọc trên 97,8%, xoang bên(ngang và sigmoid) 43,4%, huyết khối tĩnh mạch não sâu 21,7%, tĩnh mạch vỏ 30,4%, ≥ 2 vị trí HKTMN 73,5%.
Theo Sebire và cs, trong 42 bệnh nhân HKTMN là những trẻ em từ 3 tuần tới 13 tuổi, huyết khối xoang dọc trên 38%, xoang sigmoid 26,1%, xoang ngang 47,6%, xoang hang 9,5%, xoang thẳng 9,5%, tĩnh mạch cổ trong 7,1%.
Nhìn chung, chúng tôi thấy rằng: huyết khối xoang dọc trên là cao nhất, tỉ lệ dao động từ 36% tới 97,8%; tiếp theo là xoang ngang và sigmoid, tỉ lệ dao động từ 43% tới 83%; tĩnh mạch vỏ não, có tỉ lệ biến thiên khá cao từ 3% tới 43,2%, điều này có lẽ do những nghiên cứu trước đây chưa áp dụng kỹ thuật khảo sát bằng chuỗi xung GRE nên khả năng âm tính giả cao. Xoang thẳng có tỉ lệ huyết khối dao động từ 8,1% tới 34,4%; tĩnh mạch não sâu có tỉ lệ dao động từ 7,02% tới 25,3%. Các tĩnh mạch ít gặp hoặc không đề cặp trong các nghiên cứu của các tác giả là huyết khối xoang hang, xoang tỉnh mạch dọc dưới, tĩnh mạch cổ trong. Phần lớn, khi có huyết khối tĩnh mạch xảy ra thì ít gặp huyết khối đơn độc, tỉ lệ ≥ 2 tĩnh mạch huyết khối dao động từ 54,7% tới 84,42%. Như vậy, tỉ lệ tĩnh mạch có huyết khối trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn của các tác giả khác trên thế giới.
Bất thường nhu mô não trên CHT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân HKTMN có tổn thương nhu mô não kèm theo là 80,7%, tổn thương nhồi máu kèm xuất huyết có tỉ lệ cao nhất 36,84%, tiếp theo là dạng tổn thương nhồi máu có tỉ lệ 22,81%; xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ 21,05%; xuất huyết khoang dưới nhện có tỉ lệ 10,53%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng và cs trong 37 bệnh nhân đã được chẩn đoán HKTMN thì hình ảnh thiếu hoặc nhồi máu não 70%, xuất huyết nhu mô não 57%, xuất huyết khoang dưới nhện 8%, tụ máu dưới màng cứng 22%.
Như vậy, khi so sánh với hai nghiên cứu của tác giả trong nước, chúng tôi thấy rằng, tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên là cao nhất so với các xoang tĩnh mạch còn lai. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên trong nghiên cứu của chúng tôi gần bằng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nhưng lại cao hơn nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực. Điều này có thể do sự khác biệt về cở mẫu nghiên cứu, thời điểm khảo sát cũng như phương tiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nhau.
Kết quả của tác giả Terazzi trên 48 bệnh nhân HKTMN thì có 44 bệnh nhân có chụp CLVT nhưng chỉ có 9 trường hợp (21%) nghi ngờ HKTMN (dấu Delta rỗng, dấu dây thừng), 11 bệnh nhân (25%) hoàn toàn bình thường trên chụp CLVT, 24 bệnh nhân(55%) còn lại có biểu hiện xuất huyết não hoặc tổn thương dạng thiếu máu não. Sau đó có 19 bệnh nhân được chụp CLVT lại lần 2 thì có 5 trường hợp có dấu hiệu HKTMN. Cũng trong nghiên cứu này có 42 trường hợp được chẩn đoán HKTMN bằng chụp CHT, trong đó 12 trường hợp (29%) có biểu hiện HKTMN đơn thuần, có 15 trường hợp(36%) liên quan tới tổn thương xuất huyết nhu mô não và nhồi máu não kèm theo. 12 trường hợp (29%) có xuất huyết nhu mô não hoặc nhồi máu não đơn thuần.
Theo nghiên cứu của Cantu và cs trên 67 bệnh nhân HKTMN có liên quan tới mang thai và sau sanh (nhóm 1) và so sánh với 47 trường hợp HKTMN khác không có liên quan tới mang thai và sau sanh(nhóm 2). Trong nhóm 1, hình ảnh nhồi máu 27,1%, nhồi máu kèm xuất huyết 35,5%, xuất huyết đơn thuần 10,1%. Trong nhóm 2, hình ảnh nhồi máu 19,4%, nhồi máu kèm xuất huyết 33,3%, xuất huyết đơn thuần 13,8%.
Sebire và cs với 42 bệnh nhân HKTMN là những trẻ em trên hình ảnh chụp CLVT và hoặc CHT, bệnh nhân có tổn thương nhu mô não có hình ảnh nhối máu xuất huyết 9,5%, nhối máu não đơn thuần 47,6%%, xuất huyết não đơn thuần 19%.
Nhìn chung, khi so sánh với các tác giả trong nước cũng như ngoài nước, chúng tôi thấy rằng só liệu nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trên. Trong đó, tổn thương dạng nhồi máu tỉ lệ dao động từ 19,4% tới 70%; tổn thương xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ dao động từ 10,2% tới 57%; xuất huyết dưới nhện có tỉ lệ dao động từ 8% tới 10,53%. Tuy nhiên, xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác, đây có lẽ do tính đa dạng của tổn thương trong HKTMN.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật chụp CHT thường qui kết hợp với chụp CHT tĩnh mạch có vai trò quan trọng và là kỹ thuật chủ yếu trong chẩn đoán HKTMN hiện nay.Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối cao nhất là xoang dọc trên 75,54%, kế đến là xoang ngang 64,91%, xoang sigmoid 63,1%, tĩnh mạch vỏ não 40,35%. Các tĩnh mạch còn lại ít gặp hơn như: xoang thẳng 14,4%, tĩnh mạch cổ trong 8,77%, tĩnh mạch não sâu 7,02%, xoang dọc dưới 5,26%, xoang hang 2%. Tỉ lệ bệnh nhân có từ 2 tĩnh mạch có huyết khối trở lên là 71,93%. bệnh nhân có tổn thương nhu mô não kèm theo gặp phổ biến là nhồi máu kèm xuất huyết 36,84%, tiếp theo tổn thương dạng nhồi máu chiếm tỉ lệ 22,81%; xuất huyết nhu mô não có tỉ lệ 21,05%.
Tài liệu tham khảo
- 1. Nguyễn Ngọc Hùng (2010), Đặc điểm hình ảnh huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng trên cộng hưởng từ, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, Tr. 94.
- 2. Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực (2010), "Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị huyết khối tĩnh mạch não", Tập san Hội Thần kinh học Việt Nam, 2, Tr. 10.
- 3. Cantu C. and Barinagarrementeria F. (1993), "Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and puerperium. Review of 67 cases", Stroke, 24(12), pp. 1880-4.
- 4. Fauci A.S. (2008), 17 ed, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Professional, 2958.
- 5. Leach J.L., Fortuna R.B., Jones B.V. and Gaskill-Shipley M.F. (2006), "Imaging of Cerebral Venous Thrombosis: Current Techniques, Spectrum of Findings, and Diagnostic Pitfalls1", Radiographics, 26(suppl 1), pp. S19-S41.
- 6. Sebire G., Tabarki B., Saunders D.E., Leroy I., Liesner R., Saint-Martin C., et al. (2005), "Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome", Brain, 128(Pt 3), pp. 477-89.
- 7. Tanislav C., Siekmann R., Sieweke N., Allendorfer J., Pabst W., Kaps M., et al. (2011), "Cerebral vein thrombosis: clinical manifestation and diagnosis", BMC Neurol, 11, pp. 69.
- 8. Zubkov A.Y., McBane R.D., Brown R.D. and Rabinstein A.A. (2009), "Brain Lesions in Cerebral Venous Sinus Thrombosis", Stroke, 40(4), pp. 1509-1511.
Nhóm tác giả:
Lê Văn Minh*,Phạm Ngọc Hoa*, Phan Việt Nga**
