TÓM TẮT
Nghiên cứu tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm với chế độ hyper pulse tiến hành trên 110 mắt (91 bệnh nhân) có 57,27% có độ cứng nhân thể thuỷ tinh IV,V từ 12/2008 đến 12/2009. Thời gian sử dụng năng lượng Phaco trong trung bình là 1,46 ± 0,45 phút và thời gian Phaco tuyệt đối là 9,96 ± 3,95 giây. Kết quả ngày đầu tiên sau mổ có 68,14% (75/110) mắt có thị lực từ 3/10 trở lên, sau ba tháng có 62,75% (65/110) mắt có thị lực từ 6/10 trở lên, chỉ có 6 mắt thị lực dưới 3/10. Biến chứng giác mạc sau mổ thấp 5,46%.
Kết luận: chế độ hyper pulse là chế độ cài đặt tiên tiến, tiết kiệm năng lượng trong phẫu thuật, hạn chế được biến chứng giác mạc và giúp hồi phục thị lực sớm sau mổ .
SUMMARY
The study of phacoemulsification with hyper pulse power modulation was performed in 110 eyes (91 patients) with 57.27% grade IV and V cataracts from December 2008 to December 2009. The average of ultrasound time is 1.46 ± 0.45 minutes and absolute phaco time is 9.96 ± 3.95 seconds. One day postoperatively, the visual acuity of 68.14% (75/110) eyes gains better than 0.3. After surgery 3 months, there are 62.75% (65/110) eyes with visual acuity 0.6 and more, the visual acuity of only 6 eyes is lower than 0.3. The corneal complications of surgery are very rare, occupying 5.46%.
In conclusion, “hyper pulse” is advanced power modulation that reduces of ultrasound energy in operation period, decreases corneal complication and makes visual acuity recover soon after surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TTT) bằng siêu âm (Phacoemulsification- Phaco) được Kelman bắt đầu giới thiệu vào năm 1967, nhưng đến những năm 90 của thế kỷ trước mới thực sự phát triển. Với ưu điểm đường mổ nhỏ, tự liền không cần khâu, loạn thị sau mổ thấp, đảm bảo nhãn cầu là hệ thống kín, ổn định các thành phần nội nhãn, thị lực phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, Phaco đang trở thành kỹ thuật phổ biến trong điều trị đục TTT hiện nay. Bản chất của phẫu thuật Phaco là sử dụng năng lượng siêu âm tán nhuyễn nhân TTT bị đục cứng trong mắt rồi hút ra ngoài. Tuy nhiên năng lượng siêu âm được sử dụng ngoài tác động lên TTT còn gây tổn thương lên các bộ phận khác trong nhãn cầu, đặc biệt là hiệu ứng nhiệt làm bỏng các lớp giác mạc (đặc biệt là nội mô) gây nên những tổn thương không hồi phục sau này. Do đó rất nhiều cải tiến về thiết kế máy Phaco cũng như các kỹ thuật mới về chia tách nhân, chất nhày, TTT nhân tạo mềm…đã giúp làm giảm năng lượng Phaco sử dụng, cũng như các tổn thương không mong muốn trong nhãn cầu.
Một trong những cải tiến để hạn chế việc sử dụng nhiều năng lượng trong mắt là sử dụng xung Phaco có tần số cao (hyper pulse) trong tán nhuyễn TTT. Chế độ này được hãng AMO sử dụng đầu tiên trong máy Phaco của mình năm 2001 với tên gọi “white star”, và sau đó được phát triển trong máy của nhiều hãng khác và được giới chuyên môn gọi là “hyper pulse”. Đây là chế độ xung xuất hiện hoạt động siêu âm với tần số rất cao 90 – 120 xung/giây, đồng thời có thể điều chỉnh thời gian xuất hiện xung. Ở chế độ này, hiệu quả tán nhuyễn nhân giống như dùng năng lượng Phaco liên tục nhưng lại giảm được đáng kể năng lượng Phaco dùng trong mắt, và vì vậy giảm được tổn thương nội mô giác mạc đồng thời lại tạo điều kiện thuận lợi cho việc hút nhân đã bị tán nhuyễn ra ngoài. Đến nay trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của của chế độ hyper pulse trong phẫu thuật Phaco về khả năng tiết kiệm năng lượng, khả năng tán nhuyễn nhân cũng như sử dụng trong các kỹ thuật phaco khác nhau. Tuy nhiên tại Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
- Đánh giá kết quả phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco với chế độ hyper pulse
- Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân đục TTT đơn thuần, được mổ tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đặt TTT nhân tạo tại khoa Mắt, Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2009 với tiêu chuẩn
- Bệnh nhân đục TTT có thị lực <3/10
- Sức khoẻ toàn thân đảm bảo cho phẫu thuật
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân có tổn thương phối hợp như sẹo giác mạc dày, tổn thương hoàng điểm… ảnh hưởng đến đánh giá sau phẫu thuật
- Bệnh nhân đục TTT kèm theo lệch: do chấn thương, bẩm sinh (ví dụ hội chứng Marfan…)
- Bệnh nhân phẫu thuật Phaco phối hợp với phẫu thuật khác: phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật mộng…
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng, so sánh dọc trước và sau điều trị.
- Bệnh nhân được theo dõi, khám từ khi vào viện, trong mổ, sau mổ 1 ngày, 1tuần, 1 tháng, 3tháng . Các dữ liệu được ghi chép vào phiếu theo dõi nghiên cứu của từng bệnh nhân.
- Phân loại độ cứng của nhân TTT theo Buratto (1998): 5 độ
- Căn cứ vào độ cứng và hình thái đục TTT mà sử dụng các kỹ thuật Phaco khác nhau: nhân cứng độ II- kỹ thuật “chip and flip”; nhân cứng độ III, IV - kỹ thuật “phaco chop” và “quick chop”; nhân cứng độ V - kỹ thuật “phaco chop cải tiến”
- Thông số cài đặt:
Đối với kỹ thuật “chip and flip”: năng lượng phaco 20% - 30%, hyper pulse 90 xung/giây, chu kỳ hành trình 36%, tốc độ dòng chảy 26 ml/phút, áp lực hút 100 mmHg khi đào nhân và 300mmHg khi tán nhuyễn nhân đã lật được.
Đối với kỹ thuật “phaco chop” hoặc “quick chop”:
Chế độ 1 (US 1 - được sử dụng khi chẻ nhân thành các mảnh nhỏ), năng lượng phaco 30% - 60%, tốc độ dòng chảy 30ml/phút, lực hút 400mmHg, hyper pulse 90 xung/giây, chu kỳ hành trình 54%
Chế độ 2 (US2 - được sử dụng để tán nhuyễn các mảnh nhân), năng lượng phaco 30% - 60%, tốc độ dòng chảy 28ml/phút, lực hút 300mmHg, hyper pulse 50 xung/giây, chu kỳ hành trình 24%
- Các số liệu được tập hợp, ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, sau đó được xử lý theo các thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phân mềm SPSS 10.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân.
Nghiên cứu tiến hành trên 110 mắt của 91 bệnh nhân (độ tuổi trung bình 69,6 ± 13,6), trong đó nhóm tuổi từ 60 - 79 chiếm chủ yếu 62,9% tương đương với Nguyễn Việt Dương (2007) 65,7%, Hồ Xuân Lệ (2009) 66,83%. Đặc biệt số bệnh nhân của chúng tôi ở độ tuổi từ 80 trở lên là 20,75%, cao hơn so với các tác giả trên (lần lượt là 6,66% và 18,21%)
Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (60,26 %) cao hơn số bệnh nhân nam (39,74%) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hầu hết các nghiên cứu khác cũng có tỷ lệ tương tự Nguyễn Viết Dương có tỷ lệ nữ là 56,19%, Nguyễn Thu Hương [6] 62,04%, Vasavada [32] 60%. Điều này được giải thích là do số người mổ đục TTT ở nam giới thường sớm hơn, hoặc cũng có thể ở độ tuổi trên 60, tuổi thọ các cụ bà thường cao hơn của các cụ ông.
2. Đặc điểm đục TTT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số mắt có thị lực ở mức mù loà (dưới ĐNT 3m) chiếm tỷ lệ rất cao 56,36 %, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) với tỷ lệ của 2 nhóm thị lực còn lại. Số liệu này cũng cao hơn so với các tác giả trong nước, Nguyễn Việt Dương (2007) là 8,8%, Nguyễn Thanh Hà (2005) nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật TTT tại bệnh viện Hữu nghị Việt xô thấy tỷ lệ thị lực dưới 1/10 cũng chỉ ở mức 48%.
Đánh giá về độ cứng của TTT trong nghiên cứu, độ IV, V chiếm tỷ lệ chủ yếu (57,27%), trong khi nhân cứng độ II chỉ chiếm 10,91%. Trong 110 mắt có 19 mắt nhân cứng độ V (17,27%) cao hơn các nghiên cứu khác (bảng 3) (p<0,05) và tất cả các mắt này đều thuộc nhóm đục nhân hoàn toàn. Đây là các trường hợp cần khám, đánh giá kỹ trước phẫu thuật, cần có chiến thuật chia tách nhân cũng như sử dụng chế độ phaco hợp lý để tránh các biến chứng nặng nề sau này.
So sánh theo thời gian, bảng 3 cho thấy tỷ lệ nhân cứng độ V trong các nghiên cứu tăng theo từng năm. Theo chúng tôi có lẽ do nhân cứng độ V là nhân rất cứng, thường đục nâu đen hoặc đen, trước đây là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật Phaco. Nhưng gần đây, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẻ nhân, của các thế hệ máy phaco với các chế độ tiết kiệm năng lượng cũng như hệ thống làm mát, ổn định tiền phòng, nên các mắt đục TTT cứng độ V đã được mạnh dạn chỉ định cho phẫu thuật Phaco hơn.
3. Năng lượng Phaco sử dụng trong phẫu thuật.
Thời gian phaco tuyệt đối (Absolute phaco time - APT) là thời gian tương đương để tán nhuyễn nhân đó với mức năng lượng là 100% của máy. Như vậy đây là đại lượng có thể biểu hiện cho mức năng lượng cần để tán nhuyễn một TTT đục, và các tác giả thường dùng chỉ số này để so sánh mức năng lượng được sử dụng cho 1 ca phaco.
Trong nghiên cứu APT trung bình là 9,96 ± 3,95 (giây) (tối thiểu là 3,8 giây và tối đa là 20 giây). Thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) khi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Viết Dương khi sử dụng phaco với chế độ xung tần số thấp (pulse) (đặc điểm đục nhân gần tương đương) APT là 14,2 ± 1,5 giây. Chakrabarti (2000) nghiên cứu trên nhân đục trắng với năng lượng siêu âm từ 40- 60% cũng có thời gian kéo phaco trung bình kéo dài hơn (2,03± 0,56 phút). Các nghiên cứu có sử dụng chế độ hyper pulse cũng cho thấy thời gian Phaco tuyệt đối giảm đáng kể, William Fishkind (2006) nghiên cứu trên các nhân có độ cứng thấp (từ độ III trở xuống ) có APT là 6.67 ± 8.2 giây, và Howard Fine (2004) với nhân cứng độ I,II là 1,55 giây.
Thời gian sử dụng Phaco và thời gian Phaco tuyệt đối tăng dần theo độ cứng của nhân, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Với nhân cứng độ V thời gian Phaco tuyệt đối gấp gần 3 lần so với của nhân cứng độ II. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Việt Dương (2007) “Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật pulse phaco chop đầu típ úp sấp” APT của từng mức độ nhân trong nghiên cứu đều thấp hơn có ý nghĩ thống kê (p<0,05). Ở mức độ nhân mềm và trung bình (độ II, III, IV) kỹ thuật Phaco chế độ hyper pulse tỏ ra ưu việt hơn hẳn với ATP chỉ bằng 1/3 đến 2/3 khi dùng chế độ pulse.
4. Kết quả phẫu thuật
Ngày đầu tiên sau mổ chỉ còn có 5 mắt (4,58%) thị lực nhỏ hơn 1/10, và có 75 mắt (68,14%) mắt có thị lực từ 3/10 trở lên (đặc biệt 11 mắt (10%) có thị lực từ 8/10 trở lên). Đây là kết quả rất đáng khích lệ chứng tỏ tình trạng mắt ổn định rất sớm sau mổ. Nghiên cứu của Hồ Xuân Lệ (2009), ngày đầu sau phẫu thuật có tới 84,35% số mắt thị lực dưới 3/10, của Nguyễn Việt Dương (2007) là 86,87% số mắt.
Tuần đầu sau phẫu thuật, 100% mắt có thị lực từ 1/10 trở lên, đặc biệt có 29/110 mắt (26,37%) có thị lực từ 8/10 trở lên. Mức độ thị lực này tương đối ổ định trong thời gian theo dõi (3 tháng). Sau 3 tháng chỉ có 4 mắt giảm thị lực nhẹ do đục bao sau vùng trung tâm và chỉ có 6 mắt (5,88 %) thị lực dưới 3/10, nhóm này chủ yếu gặp ở bệnh nhân cận thị nặng có tổn thương võng mạc kèm theo.
Sau mổ ở 6 mắt có tổn thương giác mạc, trong đó 4 mắt phù giác mạc mức độ nhẹ, ổn định sau 3 ngày, 2 mắt viêm giác mạc khía ổn định sau 1 tuần. Đây là biến chứng khá thấp so với các nghiên cứu trước đây. Vũ Thị Thanh (2002) gặp tỷ lệ biến chứng này là 28,9%, Hồ Xuân Lệ (2009) là 18,26%, Vasavada(1998) là 16%, Chakrabari (2000) là 10%. Kết quả này theo chúng tôi có thể là do việc sử dụng ít năng lượng phaco trong phẫu thuật. Các trường hợp tổn thương giác mạc của chúng tôi đều gặp ở bệnh nhân có nhân cứng độ V và nằm trong 2 trường hợp có rách bao sau thoát dịch kính trong mổ. Trong nghiên cứu chỉ có 2 mắt có phản ứng viêm màng bồ đào, 1 mắt ngay sau phẫu thuật (trường hợp có tổn thương mống mắt), và 1 mắt sau phẫu thuật 1 tuần. Không có trường hợp nào có xuất huyết tiền phòng sau phẫu thuật.
5. Một số nhận xét về đặc điểm kỹ thuật của phương pháp
Hyper pulse là chế độ cài đặt với tần số phát xung năng lượng rất cao (90 - 120 xung/giây), nhưng có thể điều chỉnh được thời gian phát xung (trong 1 chu trình xung - nghỉ), ví dụ hình 1. Do đó cài đặt ở chế độ này có nhiều ưu điểm:
- Tăng thời gian nghỉ giúp làm mát đầu típ phaco.
- Tăng khả năng tán nhuyễn nhân nhờ 2 cơ chế
- Thời gian nghỉ không có dao động đầu típ làm tăng khả năng hút giữ nhân và vì vậy tăng khả năng tán nhuyễn khi xung năng lượng xuất hiện.
- Trong thời gian nghỉ, dịch trong tiền phòng (BSS hay Ringerlactact) có điều kiện tập trung quanh đầu típ và do đó làm tăng hiệu ứng tạo bọt (cavitation) dẫn đến tăng hiệu quả tán nhuyễn nhân khi có xung.
- Với xung tần số rất cao (90 - 120 xung/giây) tác dụng tán nhuyễn nhân đạt hiệu quả gần như phát năng lượng liên tục, giống như sử dụng dao có răng cưa rất nhỏ có hiệu quả như con dao sắc.
- Do tần số xung cao nên tránh được hiện tượng dao động lớn của mảnh nhân khi phaco, do vậy có thể sử dụng ngay ở thì đầu (đào nhân, giữ nhân) khi nhân TTT còn nguyên mà không làm ảnh hưởng đến bao TTT như các chế độ pulse.
Trên thực tế, với chế độ hyper pulse Donnenfeld E.D. (2003) đã thử nghiệm dùng đầu típ không có ống silicon bọc tán nhuyễn nhân của mắt người chết, thấy nhiệt độ mép mổ 24 - 340 C, thấp hơn nhiệt độ gây biến dạng collagen của giác mạc. William Fishkind (2005) đã cùng sử dụng máy Phaco với hệ thống Sovereign của hãng AMO với 2 chế độ có và không có hyper pulse, thấy thời gian Phaco tuyệt đối giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01) với các mắt có sử dụng chế độ hyper pulse, số lượng tế bào nội mô giác mạc ở nhóm này cũng giảm ít hơn.
Trong nghiên cứu, mặc dù không có nhóm đối chứng, nhưng chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ là khá thấp so với các nghiên cứu khác tại Việt nam. Đặc biệt thị lực ngay ngày thứ nhất sau mổ khá cao (70,36% mắt có thị lực từ 3/10 trở lên), chứng tỏ sự hồi phục rất sớm của nhãn cầu sau mổ. Số liệu này còn gián tiếp chứng tỏ giác mạc trong, cũng như mép vết rạch giác mạc hầu như hồi phục hoàn toàn nên loạn thị ngay sau mổ khá thấp. Hồi phục thị lực sớm sau mổ là ưu điểm nổi bật của phương pháp tán nhuyễn nhân TTT bằng siêu âm so với các phương pháp khác, và cũng chính là ưu điểm nổi bật của phẫu thuật Phaco với chế độ hyper pulse. Đây là một trong những yếu tố quan trọng quyết định mức độ hài lòng của bệnh nhân với cuộc mổ.
Việc cài đặt chế độ hyper pulse trong từng kỹ thuật Phaco đến nay vẫn chưa thống nhất, phụ thuộc theo từng tác giả và máy Phaco sử dụng. Trong nghiên cứu chúng tôi cài đặt chế độ (US 1) - được sử dụng khi chẻ nhân thành các mảnh nhỏ là: năng lượng phaco 30% - 60%, tốc độ dòng chảy 30ml/phút, lực hút 400mmHg, hyper pulse 90 xung/giây, chu kỳ hành trình 54%. Như đã phân tích ở trên, tần số xung càng cao thì hiệu quả tán nhuyễn gần như phát năng lượng liên tục, do vậy ở giai đoạn này chúng tôi cài đặt tần số xung tối đa có thể có được của máy CV 24000 (90xung/giây). Mặt khác giai đoạn này thường tán nhuyễn vào vùng cứng của nhân để có thể giữ nhân chắc do vậy cũng cần năng lượng tương đối cao so với các giai đoạn sau, vì vậy chúng tôi để chu kỳ hành trình 54%. Khi tán nhuyễn nhân chúng tôi cài đặt chế độ 2 (US2): năng lượng phaco 30% - 60%, tốc độ dòng chảy 26ml/phút, lực hút 300mmHg, hyper pulse 50 xung/giây, chu kỳ hành trình 24%. Lúc này việc giảm tần số xung giúp cho thời gian nghỉ lâu hơn, tăng làm mát đầu tip phaco, đồng thời tạo điều kiện cho đầu típ hút các mảnh nhỏ đồng thời vẫn đảm bảo khả năng tán nhuyễn (mạnh hơn chế độ pulse).Uday (2006) cũng cho rằng khi lấy các mảng nhân chỉ nên đặt chu kỳ hành trình 20 - 40%, vì trong giai đoạn này lực chính để đưa các mảnh nhân vào lòng đầu típ là thuỷ động chứ không phải năng lượng. Với cài đặt như trên, chúng tôi thấy thao tác trong phẫu thuật: chẻ (chop), hút và tán nhuyễn các mảnh nhân khá thuận lợi, tiền phòng trong mổ ổn định cao. Mặt khác thời gian sử dụng Phaco cũng không kéo dài so với các nghiên cứu khác.
KẾT LUẬN
1. Kết quả phẫu thuật.
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm với chế độ hyper pulse tiến hành trên 110 mắt (trong đó 57,27% có TTT có độ cứng IV,V) của 91 bệnh nhân:
- Ngày đầu tiên sau mổ có 68,14% (75/110) mắt có thị lực từ 3/10 trở lên, trong đó có 10% (11/110) mắt có thị lực từ 8/10 trở lên. Sau ba tháng có 62,75% (65/110) mắt có thị lực từ 6/10 trở lên, chỉ có 6 mắt thị lực dưới 3/10.
- Biến chứng sau mổ phù giác mạc là 3,64%, viêm giác mạc khía là 1,82%, phản ứng màng bồ đào là 3,64%.
2. Đặc điểm kỹ thuật của Phaco với chế độ hyper pulse
Với các thông số (khi chẻ nhân: năng lượng phaco 30% - 60%, hyper pulse 90 xung/giây, chu kỳ hành trình 54%; khi tán nhuyễn các mảnh nhân nhỏ: năng lượng phaco 30% - 60%, hyper pulse 50 xung/giây, chu kỳ hành trình 24%) thời gian sử dụng năng lượng Phaco trong nghiên cứu là 1,46 ± 0,45 phút và thời gian Phaco tuyệt đối là 9,96 ± 3,95 giây.
Mức độ cứng của nhân càng tăng thì thời gian Phaco và thời gian Phaco tuyệt đối càng tăng
Việc cài đặt chế độ hyper pulse có thể sử dụng trong các kỹ thuật chia tách nhân khác nhau: đào, chẻ nhân. Chế độ này giúp tăng khả năng giữ nhân, tăng hiệu quả tán nhuyễn, nhưng lại có thời gian nghỉ giúp làm mát đầu típ Phaco, do đó giảm thiểu được năng lượng siêu âm sử dụng trong nhãn cầu cũng như hạn chế được biến chứng trong và sau mổ (đặc biệt là các biến chứng liên quan đến hiệu ứng nhiệt như bỏng mép mổ, phù giác mạc, viêm giác mạc khía sau mổ).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyễn Việt Dương. Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật pulse phaco chop đầu típ úp sấp, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội, 2007.
- Barry S. Seibel. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of phacoemulsification surgery, the fourth edition 2005, SLACK incoperated, USA.
- Chang D.F. “ Ten strategies for the rock hard nucleus” in Phacoemulsification in Mature and Hypermature Cataract Workshop, ASCRS annual meeting 2006, San Francisco, USA.
- Fine H., Packer M., Hoffman S.F. Power modulations in new phacoemulsification technology: Improved outcomes. J Cataract Refract Surg 2004, 30, pp 1014–1019.
- Fishkind W., Olson R.J. et al. Comparative clinical trial of ultrasound phacoemulsification with and without the WhiteStar system. J Cataract Refract Surg 2006, 32, pp 45–49
- Uday Devgan. Phaco Fluidics and Phaco Ultrasound Power Modulations. Ophthalmology Clinics of North America 2006, Vol 19, issue 4 .
- Vasavada A., Singh R., Desai J. Phacoemulsification of white mature cataracts. J Cataract Refract Surg 1998, 24, pp 270 - 277.
- 8.Vejarano L.F., Vejarano A., Tello A., et al . The safer and most effective technique in cataract surgery. Highlights of Ophthalmology 2004, 32(2), pp 13-19.
