Tóm tắt: Điều trị tiêu huyết khối bằng rtPA hiện nay được khuyến cáo là biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Qua nghiên cứu bước đầu trong 8 tháng ở Bệnh viện 103, kết quả như sau: 6,2% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nội trú được điều trị tiêu huyết khối (30/483); Cải thiện lâm sàng tốt sau 24 giờ 51,9%; không có biến chứng nặng xảy ra; khoảng thời gian khởi phát - điều trị 147 ± 33 phút.
Từ khóa: tiêu huyết khối
Summary: Efficiency of intravenous thrombolysis on 30 acute ischemic stroke patients in Hospital 103
Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Result from the first study of 8 months in Hospital 103: 6.2% (30/483) of all ischemic stroke in-patients were treated by thrombolysis; good improvement of clinical 52.9%; no severe complications; onset - treatment duration 147 ± 33 minutes.
Keywords: thrombolysis
1. Đặt vấn đề
Đột quỵ não là một bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao. Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỷ lệ khoảng trên 70% tổng số bệnh nhân đột quỵ. Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng:
ü Vùng hoại tử ở trung tâm, tế bào không có khả năng hồi phục
ü Vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (penumbra), nếu được tái tưới máu kịp thời vẫn có cơ hội hồi phục.
Với mục đích tái thông mạch tắc sớm để cứu vãn vùng penumbra, biện pháp điều trị dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được ứng dụng điều trị ở nhiều nước. Ở Bệnh viện 103, kỹ thuật này được triển khai từ tháng 1 năm 2013. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 3 mục đích:
- 1. Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse
- 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị
- 3. Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu dung và triển khai điều trị
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
30 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2013.
* Tiêu chuẩn chọn
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới
2) Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu
3) 5 < NIHSS < 22 điểm.
4) Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có xuất huyết nội sọ
5) Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa.
* Tiêu chuẩn loại
1) Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước
2) Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước
3) Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não.
4) Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.
5) Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.
6) Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5
7) Huyết áp > 185/110mmHg: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp.
8) Co giật lúc khởi bệnh
9) Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện.
10) Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.
11) Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7.
12) Trị liệu Heparin trong 48 giờ trước đó.
13) Tiểu cầu < 100.000/mm3
14) Đường máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l
15) Phụ nữ có thai
2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.1. Thu dung bệnh nhân
Bệnh nhân ngoại trú (khám tại Phòng khám bệnh hoặc khoa Cấp cứu lưu) hoặc bệnh nhân đang điều trị nội trú tại các khoa nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não mới xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu: khẩn trương chuyển vào khoa Đột quỵ hoặc gọi điện thoại báo khoa Đột quỵ để cử kíp kỹ thuật sang hỗ trợ.
2.2.2. Khám nhanh và hoàn thiện xét nghiệm
- Khám nhanh và khai thác tiền sử theo mẫu bệnh án riêng.
- Xét nghiệm: Sinh hóa máu (Glucose, chức năng gan, chức năng thận); điện tim; đông máu (PT, aPTT, INR); nhóm máu; công thức tế bào máu; cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não.
Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, Bệnh viện đã thông qua quy chế tạo “Hành lang trống” cho bệnh nhân có cơ hội điêu trị tiêu huyết khối. Đó là tạo một hành lang thông thoáng, giảm thiểu các thủ tục về mặt hành chính và chuyên môn cho bệnh nhân:
ü Bệnh nhân nội trú ở các khoa; bệnh nhân ở Phòng khám bệnh viện hoặc Cấp cứu lưu; bệnh nhân tự phát hiện triệu chứng tại nhà gọi điện liên hệ tư vấn của khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào khoa Đột quỵ. Trường hợp tình trạng bệnh nhân không phù hợp vận chuyển ngay, khoa Đột quỵ gửi kíp kỹ thuật tới khoa bệnh nhân đang điều trị để kết hợp xử trí.
ü Thăm khám bệnh nhân theo phiếu đăng ký sẵn, ưu tiên phiếu đánh dấu. Quy trình kỹ thuật được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị tiêu huyết khối.
ü Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị tiêu huyết khối (cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức máu, đông máu…) được đóng dấu rtPA và ưu tiên xét nghiệm cấp cứu.
ü Mọi bác sĩ, điều dưỡng khoa Đột quỵ đều được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị tiêu huyết khối.
ü Rút kinh nghiệm toàn khoa về từng trường hợp điều trị tiêu huyết khối.
2.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đối chiếu lần cuối tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại.
- Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về lợi ích và nguy cơ của biện pháp điều trị. Bệnh nhân hoặc thân nhân ký đơn tình nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật.
- Kiểm soát huyết áp xuống dưới mức 185/110mmHg.
2.2.4. Quy trình kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [1] [2]
- rtPA (Actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0.9mg/kg (tối đa 90mg)
- Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa 3 chạc.
- Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc lắc đều.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1-2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút.
- Sau tiêm liều Bolus tiến hành ngay chụp cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu hiệu chảy máu não thì ngừng truyền rtPA.
- Chuyển ngay bệnh nhân tới khoa điều trị tích cực hoặc đơn vị đột qụy não để theo dõi
- Đánh giá thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền, cách 30 phút một lần sau truyền kéo dài đến 6 giờ, sau đó cách 1 giờ một lần cho tới 24 giờ sau truyền.
- Nếu bệnh nhân bị đau đầu dữ dội, tăng huyết áp, buồn nôn hoặc nôn: dừng truyền rtPA và chụp cắt lớp vi tính cấp cứu để kiểm tra
- Đo huyết áp cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu và mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp, sau đó đo mỗi giờ cho tới 24 giờ sau dùng rtPA.
- Đo huyết áp thường xuyên hơn nếu huyết áp ≥ 180/105mmHg; dùng thuốc kiểm soát huyết áp.
- Trì hoãn đặt ống thông dạ dày, ống thông dẫn lưu bàng quang, ống thông động mạch
- Kết hợp phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não theo khuyến cáo hiện hành. Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu từ 24 giờ sau khi kết thúc dùng rtPA
2.2.5. Theo dõi biến chứng và xử trí sau tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch
* Chảy máu:
Chảy máu não:
Triệu chứng: đau đầu, buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu não.
Điều trị:
- Dừng ngay rtPA nếu đang dùng
- Xét nghiệm công thức máu, đông máu.
- Transamin 10mg/kg tĩnh mạch chậm
- Huyết tương tươi đông lạnh
- Điều trị theo phác đồ chảy máu não
Chảy máu ngoại sọ: chảy máu dạ dày, xuất huyết trong mắt, chảy máu chân răng…
- Xử trí như trên
* Phản ứng quá mẫn: phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp
Xử trí: áp dụng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản vệ
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá tốt: NIHSS sau 24 giờ = 0 hoặc giảm > 4 điểm.
3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2013, chúng tôi đã tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho 30 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Tuổi từ 53 đến 77, trung bình 65 ± 8,2. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả của Nguyễn Huy Thắng 60,5 ± 12,2 [3]
Nam 63,6%, nữ 36,4%. Theo Mai Duy Tôn [7] tỉ lệ nam giới 55%.
3.2. Tiền sử
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (53,3%). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn [7] (51,7%).
3.3. Thu dung và khoảng thời gian tiến hành điều trị
Tổng số bệnh nhân được điều trị rtPA 30 bệnh nhân trên tổng số 483 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não (6,2%). Theo thống kê ở Mỹ trong vòng 3 năm (1999-2001) thì trong số 1.796.513 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nhập viện, có 0,6% được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [2]. Cùng với sự triển khai hệ thống trung tâm và đơn vị đột quỵ từ năm 2000, tỉ lệ này tăng lên nhanh chóng, đến năm 2003 đạt 10,2%. Để tăng tỉ lệ thu dung bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối, khoa Đột quỵ đã đẩy mạnh công tác tuyên truyền cộng đồng, tuyên truyền ngay hệ thống y tế bệnh viện 103 và lân cận. Nỗ lực nâng cao số người biết, hiểu về đột quỵ não, có thái độ xử trí đúng, đặc biệt là rút ngắn thời gian nhập viện.
Nhờ sự phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng trong bệnh viện, chúng tôi đã bước đầu đạt được các mốc thời gian triển khai tương đương với các cơ sở y tế khác trong và ngoài nước. Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành [5]: thời gian vào viện (tính từ khi khởi phát) 68 phút; thời gian điều trị (tính từ khi khởi phát) 138 phút; thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 76 phút
Theo Nguyễn Huy Thắng [3]: thời gian vào viện 75,4 phút; thời gian điều trị là 144,5 phút; thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 69 phút.
Ở Nhật, nghiên cứu của Toyoda K [11] trên 600 bệnh nhân có thời gian điều trị tính từ khi khởi phát 145 phút.
Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ [2], cần rút ngắn thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút (trong nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đạt được mức 82 phút).
3.4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người 93,3%, theo Mai Duy Tôn [7] 100%.
3.5. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính não
Trong vòng 3 giờ đầu hầu hết không thấy hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, nếu có thì thường là các dấu hiệu sớm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng [3] tỉ lệ phát hiện bất thường trên phim cắt lớp vi tính 51,3%, cao hơn chúng tôi rất nhiều. Nguyên nhân do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.7. Kết quả hồi phục trên lâm sàng
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS sau điều trị
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,1 xuống 7,1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả tương đương với Mai Duy Tôn [6] (giảm 12,2 xuống 7,5)
Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trở lên 51,9%. Kết quả tương đương với Nguyễn Huy Thắng [3] 59,2%, Lê Văn Thành [5] là 51,3%.
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,3%, sau 24 giờ tăng lên 56,7%. Khi theo dõi hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ não thì cải thiện vận động chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong vòng những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm.
3.8. Tai biến và biến chứng
Theo Nguyễn Huy Thắng [3] tỉ lệ chảy máu não 4,6%; Lê Văn Thành [5] 8,3%. Tỷ lệ chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%.
4. Kết luận
Điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối là cuộc chạy đua khắc nghiệt về thời gian của hệ thống y tế nhằm giảm thiểu tử vong và tàn phế cho bệnh nhân. Với kết quả nghiên cứu bước đầu trên 30 bệnh nhân, chúng tôi có kết luận như sau:
4.1. Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,1 xuống 7,1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cải thiện tốt 51,9%.
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,3%, sau 24 giờ tăng lên 56,7%.
4.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Có 3,3% chảy máu (chân răng); 6,7% dị ứng. Không thấy các biến chứng nặng.
4.3. Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu dung và triển khai điều trị
6,2% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não điều trị nội trú được áp dụng điều trị tiêu huyết khối. Có 4 trường hợp mất thời cơ điều trị do phát hiện chậm trễ.
Các mốc thời gian: Khoảng thời gian khởi phát - vào viện 93 ± 50 phút; khởi phát - điều trị 147 ± 33 phút; vào viện - điều trị 82 ± 50 phút.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
- Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối”, Đột quỵ não, NXBYH, Hà Nội
- Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64
- Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh,
- Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Pha Công Tân và CS (2008), “Bước đầu nhận xét kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 81 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ”
- Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại tp. HCM”, Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010
- Mai Duy Tôn (2012), “Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối actilyse”, Hội nghị Đột quỵ toàn quân, Bệnh viện Trung ương quân đội 103,
- Mai Duy Tôn, “Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp”, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội
Tiếng Anh
- A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung (2010), “Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients : The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study”, Stroke, 41:885-890
- A, W, Hsia, H, S, Sachdev, J, Tomlinson (2003), “Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter?”, Neurology, 61;71-75
- Harold P, Adams, Thomas G, Brott, Anthony J, Furlan et al(1996), “Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke”, Circulation, 94: 1167-1174
- Kazunori Toyoda, Masatoshi Koga, Masaki Naganuma et al (2009), “Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients : General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register”, Stroke, 40:3591-3595
- Neurosciences and the Senses Health Network (2011), “Protocol for administering Alteplase in Acute Ischaemic Stroke”, department of Health, Western Australia
- Patrick D, Lyden et al (2001), Thrombolytic Therapy for Stroke, Humana press, New Jersy
- T, Brott, J, Broderick, R, Kothari et al (1995), “Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke”, The New England journal of medicine, vol 333: 1581-1587
- The NINDS t-PA Stroke Study Group (1997), “Generalized Efficacy of t-PA for Acute Stroke: Subgroup Analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial”, Stroke, 28:2119-2125
- Werner Hacke, Markku Kaste, Cesare Fieschi et al (1998), “Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II)”, The Lancet, Volume 352, Issue 9136, Pages 1245 - 1251
Đặng Phúc Đức
Nguyễn Minh Hiện
Phạm Đình Đài và Cộng Sự
