7.1. ĐẠI CƯƠNG
7.1.1. Định nghĩa
Viêm mủ màng phổi là khi chọc màng phổi hút ra dịch mủ, dịch đục hoặc dịch trong nhưng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (N) trong dịch màng phổi từ 60% trở lên. Mayse M.L. (2008) định nghĩa tràn dịch mủ màng phổi là sự có mặt của mủ thực thụ ở trong khoang màng phổi hoặc có tế bào N thoái hoá trong dịch màng phổi.
Khái niệm tràn dịch màng phổi cận viêm phổi là chỉ bất cứ tràn dịch màng phổi có liên quan tới viêm phổi nhiễm khuẩn, áp xe phổi hoặc giãn phế quản bội nhiễm. Ở Mỹ, hàng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn và trong đó có tới 40% có phản ứng tràn dịch màng phổi, khoảng 65.000 bệnh nhân tiến triển thành mủ màng phổi và tỷ lệ tử vong lên đến 15%. Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi ban đầu thường ít, có số lượng bạch cầu trong khoang màng phổi thấp, LDH và glucose thấp, pH > 7,3 và không có bằng chứng của vi khuẩn trong dịch. Nếu điều trị kháng sinh tốt ở giai đoạn này thì dịch sẽ hết nhanh chóng. Tuy nhiên, nếu ổ nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi không được ngăn chặn (không được điều trị kháng sinh hoặc điều trị không hiệu quả) thì vi khuẩn sẽ xâm nhập vào khoang màng phổi và tạo nên mủ màng phổi thực thụ, lúc này tế bào bạch cầu sẽ tăng cao trong dịch, có nhiều bạch cầu N thoái hoá, pH và glucose giảm thấp.
7.1.2. Nguyên nhân
Sự lan rộng trực tiếp của nhiễm trùng nhu mô phổi là nguyên nhân ở hơn 50% trường hợp mủ màng phổi, đặc biệt là các ổ nhiễm khuẩn ở ngoại vi phổi.
Viêm mủ màng phổi thường xảy ra ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mắc các bệnh lý mạn tính như ung thư, xơ gan, đái tháo đường, bệnh thực quản, các rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến hít các chất ở vùng miệng - hầu vào phổi hoặc đang có suy hô hấp mạn tính. Mủ màng phổi cũng hay xảy ra ở những người nghiện rượu, suy mòn, suy kiệt với tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Các chỉ số albumin < 30g/L, Na < 130mmol/L, số lượng tiểu cầu > 400G/L, CRP > 100mg/L, tiền sử lạm dụng rượu hoặc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch là những yếu tố nguy cơ độc lập của mủ màng phổi.
Nguyên nhân vi sinh hay gặp là vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
Vì viêm mủ màng phổi thường kèm theo có ổ nhiễm khuẩn ở phổi hoặc trung thất nên cần phải tìm ổ nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi, đặc biệt là ở ngoại vi phổi sát vỏ phổi hoặc các ổ nhiễm khuẩn ở gần phổi như áp xe trung thất, áp xe dưới vòm hoành hoặc các ổ nhiễm khuẩn ở xa như tai - mũi - họng. Ngoài ra, nhiễm khuẩn huyết cũng rất dễ di căn đến phổi, màng phổi và gây viêm mủ màng phổi, đặc biệt là tụ cầu vàng và vi khuẩn Gram âm.
7.1.3. Các giai đoạn tiến triển của viêm mủ màng phổi
- Giai đoạn xuất tiết: Dịch trong ít, màng phổi sung huyết mạnh, lúc này chưa có nhiều dịch do dày màng phổi.
- Giai đoạn tích tụ mủ:
Mủ hình thành do khoang màng phổi có vi khuẩn, N chiếm ưu thế, LDH tăng, glucose giảm, mủ tích tụ sau từ 1 - 3 tuần, fibrin lắng đọng lên hai màng phổi lá thành và lá tạng là nguyên nhân gây nên dính màng phổi và dây chằng tạo nên các ngăn mủ trong khoang màng phổi.
- Giai đoạn đóng kén: Chủ yếu ở đáy sau lồng ngực cạnh cột sống, thường xuất hiện từ tuần thứ 3 trở đi do tăng sản nguyên bào sợi, tạo nên một lớp màng phổi dày cộm. Các nguyên bào sợi từ dịch tiết di tản vào hai lá màng phổi để hình thành các ngăn xơ dày bao quanh lấy phổi.
Viêm mủ màng phổi nếu không điều trị kịp thời do chẩn đoán chậm thì mủ sẽ rò vào phổi tạo nên lỗ rò phế quản - màng phổi hoặc có thể rò ra ngoài da.
7.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
7.2.1. Lâm sàng không điển hình
Khởi phát trên lâm sàng là một nhiễm khuẩn phổi, sau đó bệnh nhân dùng kháng sinh nên bệnh tạm thời ổn định. Những ngày sau đó, sốt xuất hiện trở lại, toàn thân suy sụp, lúc này bệnh nhân mới đi khám bệnh và chụp X quang phổi để chẩn đoán. Hiện nay, thường gặp thể không điển hình. Đôi khi, viêm mủ màng phổi được phát hiện nhờ triệu chứng ộc mủ của bệnh nhân do đã có rò phế quản - màng phổi.
7.2.2. Lâm sàng điển hình
Ở giai đoạn nhiễm khuẩn lan toả trong màng phổi, bệnh khởi phát thường đột ngột với các triệu chứng sốt cao, nhiệt độ dao động, ho khan, khó thở, toàn thân suy sụp dần, có dấu hiệu hội chứng nhiễm trùng rõ rệt (môi khô, lưỡi bẩn). Khám phổi thấy hội chứng ba giảm ở vùng tràn dịch. Đôi khi khám thấy phù ở vùng thành ngực tương ứng với vùng tràn dịch, ấn thành ngực đau, sưng hạch ở nách cùng bên. Có thể có dấu hiệu móng tay khum.
Xét nghiệm máu ngoại vi thấy số lượng bạch cầu tăng cao và công thức bạch cầu chuyển trái trong trường hợp nhiễm khuẩn Gram dương hoặc số lượng bạch cầu giảm nặng trong trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm. Nếu bệnh diễn biến trong thời gian dài thì sẽ xuất hiện triệu chứng thiếu máu. Có thể thấy hội chứng viêm biểu hiện ở tốc độ lắng máu tăng cao, CRP tăng cao, PCT tăng.
7.2.3. Lâm sàng một số trường hợp đặc biệt
- Viêm mủ màng phổi do lao: Có thể gặp viêm mủ màng phổi nguyên phát do lao (áp xe lạnh màng phổi) hoặc tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao rồi chuyển thành viêm mủ màng phổi lao, tràn khí - tràn mủ do hang lao bị vỡ thông với màng phổi (thường gặp trong lao xơ hang). Trước đây, y văn thường đề cập đến viêm mủ màng phổi do ổ cặn màng phổi sau bơm hơi màng phổi để điều trị lao bội nhiễm. Tuy nhiên, thể viêm mủ ổ cặn này hiện nay không còn gặp nữa.
- Viêm mủ màng phổi do amíp: Mủ thường có màu sô cô la, thường là do áp xe gan do amíp vỡ lên phổi, đôi khi cũng từ áp xe phổi do amíp.
7.2.4. Chụp X quang phổi và cắt lớp vi tính lồng ngực
Hình ảnh X quang điển hình là hình ảnh của tràn dịch màng phổi nhiều, bao gồm mờ thuần nhất, mất góc sườn hoành, giãn khoang gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện.
Ở giai đoạn đầu, chỉ thấy bóng mờ giới hạn không rõ ràng ở đáy phổi. Chọc thăm dò màng phổi có thể chưa hút được dịch vì lượng dịch ít. Nếu có dịch thì có thể vẫn là dịch thanh tơ nhưng tỷ lệ bạch cầu N chiếm ưu thế. Ở giai đoạn dịch mủ tích tụ trong khoang màng phổi, hình ảnh X quang hay gặp là bóng mờ hình thoi ở đáy sau lồng ngực nhìn rõ trên phim chụp nghiêng.
Bệnh nhân đến bệnh viện thường ở giai đoạn này (khoảng 3 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên). Nếu có khí lọt vào trong trường hợp có lỗ rò phế quản - màng phổi hoặc do vỡ ổ áp xe phổi vào màng phổi, trên phim X quang phổi có hình ảnh tràn dịch - tràn khí kết hợp, có thể nhầm với áp xe phổi khổng lồ ở ngoại vi. Để phân biệt túi mủ màng phổi có mức nước ngang với áp xe phổi lớn ở ngoại vi thì so sánh đường kính mực nước ngang giữa chụp phim thẳng và chụp phim nghiêng. Nếu đường kính của mực nước ngang trên phim chụp nghiêng dài hơn đường kính mức nước ngang trên phim chụp thẳng thì đó là túi mủ màng phổi, còn trong áp xe phổi thì đường kính trên mực nước ngang giữa phim thẳng và phim nghiêng đều bằng nhau (dấu hiệu Rémy J.).
Trên hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực, có thể thấy hình ảnh màng phổi dày, tràn dịch màng phổi khu trú, có nhiều vách ngăn giữa các ổ dịch, tỷ trọng dịch giữa các ổ không đều, có thể có nhiều vi bóng khí trong khoang màng phổi. Ngoài ra, có thể phát hiện tổn thương viêm phổi, áp xe phổi kết hợp. Dưới định hướng của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, có thể chọc chính xác vào vị trí có dịch màng phổi để hút dịch, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.
7.2.5. Siêu âm màng phổi
Siêu âm màng phổi cho phép chẩn đoán xác định dịch màng phổi. Trên hình ảnh siêu âm, có hình ảnh tràn dịch màng phổi khu trú, nhiều ổ với nhiều vách ngăn, dịch đặc. Qua hướng dẫn của siêu âm, có thể chọc thăm dò để đánh giá tính chất dịch màng phổi.
7.2.6. Chọc dịch màng phổi
Mủ màng phổi hút ra có thể đặc hoặc loãng, màu sắc dịch tùy vào nguyên nhân của vi khuẩn. Để chọc hút được dịch màng phổi, thường phải sử dụng kim to, kích thước 14 - 16G. Mủ có thể có mùi thối nếu là vi khuẩn kỵ khí. Trường hợp có nhiều túi mủ đóng kén thì chọc hút mủ màng phổi có thể gặp khó khăn, chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm màng phổi là cần thiết để định vị chính xác các vách ngăn mủ trước khi chọc hút hoặc đặt ống dẫn lưu.
- Nếu mủ thối thì nghĩ đến vi khuẩn yếm khí, chiếm khoảng 1/3 trường hợp.
- Soi tươi hoặc nuôi cấy có thể phát hiện nguyên nhân vi sinh gây bệnh.
Tuy nhiên, dịch mủ có thể vô khuẩn do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh từ trước khi xét nghiệm. Tỷ lệ dịch mủ vô khuẩn gặp khoảng 1/3 trường hợp tràn dịch màng phổi nên cần cấy máu với tỷ lệ khoảng 13 - 39% dương tính (Boutin C., 1996). Ở bệnh nhân đã dùng nhiều kháng sinh mà dịch mủ màng phổi vô khuẩn thì có thể soi phế quản ống mềm để tìm vi khuẩn trong phổi hoặc nếu có điều kiện thì làm điện di miễn dịch đối lưu.
7.3. CHẨN ĐOÁN
7.3.1. Mủ màng phổi cấp tính
- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: Sốt, số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu N tăng cao hoặc số lượng bạch cầu giảm nặng.
- Hội chứng tràn dịch màng phổi: Ho khan, đau ngực, khó thở, hội chứng ba giảm. Nếu rò phế quản - màng phổi thì có hội chứng tràn khí - mủ màng phổi.
- Chụp X quang phổi thấy túi mủ hình thoi khu trú ở đáy sau bên cạnh cột sống, bờ vồng ra trước do tư thế nằm ngửa của bệnh nhân, hình ảnh này nhìn rõ trên phim chụp nghiêng hoặc trên phim chụp cắt lớp vi tính. Nếu túi mủ ở rãnh liên thuỳ nhỏ hoặc lớn thì hình thoi nằm ở vị trí giải phẫu của rãnh liên thuỳ. Trường hợp tràn khí - tràn mủ màng phổi, chụp X quang có hình ảnh mức khí - dịch.
- Chẩn đoán xác định: Dịch mủ điển hình với nhiều tế bào mủ, dịch đục hoặc dịch trong nhưng tỷ lệ bạch cầu N cao (> 60%). Xét nghiệm soi tươi hoặc cấy vi khuẩn dịch (+) ở môi trường ái khí hoặc yếm khí.
7.3.2. Mủ màng phổi mạn tính
Chẩn đoán dựa vào:
- Có bệnh sử nhiễm khuẩn ở màng phổi hoặc có ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở phổi như lao xơ hang, giãn phế quản, áp xe phổi mạn tính, ung thư phổi hoặc bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng không liên tục và đầy đủ.
- Hội chứng nhiễm khuẩn không nổi bật, toàn thân suy kiệt: Gầy, sút cân, thiếu máu đẳng sắc, ngón tay dùi trống.
- Triệu chứng hô hấp: Đau ngực, ho khạc đờm, khạc ra mủ nếu có rò phế quản - màng phổi (bơm 200ml xanh methylen 1% vào khoang màng phổi, bệnh nhân sẽ khạc ra đờm xanh). Hội chứng tràn dịch kết hợp dày dính màng phổi, một bên ngực không cử động do lá thành màng phổi bị dày dính nặng, các khoang gian sườn hẹp lại, một bên lồng ngực giống như bị đóng băng, lồng ngực bị co kéo biến dạng, cột sống cong vẹo về phía túi mủ và trung thất bị di lệch.
- Chụp X quang phổi thấy túi mủ khu trú ở sau và dưới cạnh cột sống có thể tạo nên hình ảnh giả u, xương sườn bị co kéo sát lại gần nhau thành một đám. Trường hợp dày dính nhiều có thể không nhìn thấy rõ khoang mủ, phải siêu âm lồng ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định khoang mủ đóng kén, chọc hút ra có mủ.
- Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân ở máu không tăng cao (khoảng 60%), không tìm thấy vi khuẩn ở mủ quánh đục và dính.
- Cấy vi khuẩn trong dịch mủ có thể tìm thấy Klebsiella pneumoniae, tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn á tan huyết, phế cầu khuẩn, Clostridium perfringens là vi khuẩn sinh hơi hay gây tràn khí cùng với mủ màng phổi.
7.3.3. Mủ màng phổi do Entamoeba histolytica
Thường xuất hiện sau áp xe gan do amíp, amíp lan vào khoang màng phổi qua tĩnh mạch gánh hoặc qua các mạch bạch huyết của vòm hoành hoặc lan trực tiếp thẳng qua vòm hoành.
Có thể có rò phế quản - gan đồng thời với viêm mủ màng phổi.
Mủ có màu sô cô la lẫn máu. Ở những trường hợp có lưu thông trực tiếp giữa áp xe gan với khoang màng phổi do có lỗ rò thì trong mủ màng phổi có thể tìm thấy tổ chức gan.
Đặc biệt, khi chụp X quang, thấy vòm hoành bên phải lên cao, ít di động, gan to. Có thể có thêm viêm phổi hoặc áp xe ở thuỳ dưới phổi phải.
Chẩn đoán bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang, siêu âm gan và điều trị thử bằng klion, flagyl (metronidazol).
7.4. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
7.4.1. Tiến triển
Viêm mủ màng phổi không tự hấp thu rồi khỏi. Nếu điều trị sớm và đầy đủ bằng kháng sinh, chọc hút hoặc dẫn lưu mủ, rửa màng phổi thì có thể khỏi được nhưng thường để lại di chứng dày dính màng phổi. Dày dính màng phổi trên phim X quang giảm dần trong vòng 3 tháng nhờ điều trị kháng sinh kết hợp với liệu pháp và vận động kéo dài. Để theo dõi tiến triển của tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, người ta thường đo pH trong dịch màng phổi. pH < 7,0 và glucose < 2,2mmol/L thì chỉ định để dẫn lưu màng phổi (Millard F.J.C. và cộng sự, 1995). Nhưng có những trường hợp mặc dù điều trị tích cực nhưng viêm mủ màng phổi vẫn tiến triển dần dần đến giai đoạn đóng kén hoặc xuất hiện rò phổi - màng phổi, phải xử trí bằng soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật.
7.4.2. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ thường xảy ra do bệnh nhân không được điều trị đầy đủ và kịp thời:
+ Mủ sẽ vỡ ra thành ngực hoặc rò ở đường nách sau là vị trí thấp trong tư thế nằm, có phần mềm mỏng hơn.
+ Rò màng phổi - phế quản: Bệnh nhân đột nhiên đau nhói ngực, khó thở rồi ộc ra mủ số lượng nhiều hoặc ra ít một, kéo dài.
+ Ít khi gặp mủ màng phổi vỡ qua cơ hoành vào trong ổ bụng.
- Biến chứng toàn thân: Có thể suy tim phải ở thể viêm mủ mạn tính, nhiễm khuẩn huyết, hình thành những ổ mủ ở áp xe (áp xe não, áp xe thận).
7.4.3. Tiên lượng
Phụ thuộc vào điều trị sớm hay muộn, có kháng thuốc hay chưa kháng thuốc, loại vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi. Vi khuẩn trong bệnh viện như trực khuẩn mủ xanh thì tiên lượng xấu hơn.
7.5. ĐIỀU TRỊ
7.5.1. Kháng sinh
Kháng sinh được sử dụng ban đầu theo định hướng vi khuẩn gây bệnh trên lâm sàng. Lựa chọn ban đầu có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng như clindamycin, β-lactam kết hợp kháng β-lactamase (amoxicillin - clavulanat, ampicillin - sulbactam hoặc piperacillin - tazobactam), carbapenem (imipenem, meropenem hoặc ertapenem).
Đối với viêm mủ màng phổi bệnh viện hoặc sau phẫu thuật, sử dụng kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn Gram âm và tụ cầu vàng, cho augmentin hoặc piperacillin - sulbactam, sau đó có thể cho cephalosporin thế hệ 3 (ceftizoxim 2 - 3g/24 giờ) kết hợp với gentamycin (tiêm bắp 3mg/kg cân nặng/ngày) hoặc quinolon (ciprobay uống 500 - 750mg/ngày). Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì cho penicillin G + metronidazol. Thời gian dùng kháng sinh phối hợp (tiêm và uống) từ 4 - 6 tuần (Meunier, 1997).
Khi có kết quả căn nguyên vi sinh, điều trị kháng sinh theo căn nguyên và kháng sinh đồ.
7.5.2. Giai đoạn mủ lan toả
Chọc hút tháo dịch từ 1 - 2 lần kết hợp thêm urokinase 1 - 2 ống khi chọc dịch lần đầu tiên để giải phóng các mảng fibrin bám vào màng phổi.
7.5.3. Giai đoạn tụ mủ
- Chọc hút mủ: Chọc hút kết hợp với rửa túi mủ, ban đầu rửa hàng ngày, sau đó 2 ngày/lần, dùng 1 lít dung dịch NaCl 0,7% cho thêm thuốc sát trùng dakin hoặc hexamidin, không cần tiêm kháng sinh vào màng phổi.
- Soi lồng ngực: Chỉ định khi chọc hút mủ và rửa màng phổi bị thất bại, khi túi mủ màng phổi có nhiều ngăn hoặc có rò phế quản - màng phổi. Theo Boutin C. (1996), chỉ định soi lồng ngực để rửa sạch khoang màng phổi, giải phóng dây chằng và các ngăn mủ, cuối cùng để đặt ống thông dẫn lưu ở vị trí tốt nhất, kỹ thuật này còn cho phép kiểm tra và nhìn rõ lỗ rò phế quản. Dùng ống dẫn lưu to kết hợp với hút bằng máy hút điện. Trong 24 giờ sau khi đặt dẫn lưu, cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để đánh giá vị trí sonde và tình trạng mủ màng phổi. Trường hợp chưa được dẫn lưu tốt, cần bơm vào khoang màng phổi qua sonde hỗn hợp 10mg chất hoạt hóa plasminogen tổ chức và 5mg deoxyribonuclease 2 lần/ngày trong 3 ngày. Trường hợp không soi được lồng ngực, chỉ định dẫn lưu khi dịch mủ hoàn toàn mà pH trong dịch màng phổi < 7 và glucose trong dịch màng phổi < 60mg/dL. Khi có rò phế quản - màng phổi (bơm xanh methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm xanh) thì phải dẫn lưu màng phổi ngay.
7.5.4. Chỉ định phẫu thuật
Tỷ lệ phẫu thuật từ 1 - 36% theo y văn nước ngoài, chỉ định khi:
- Có rò phế quản - màng phổi.
- Dày dính màng phổi gây rối loạn thông khí hạn chế nặng mặc dù đã thực hiện liệu pháp vận động nhiều tháng.
- Viêm mủ màng phổi mạn tính (giai đoạn đóng kén) hoặc tái phát.
- Tồn tại các ngăn mủ sau điều trị tại chỗ và toàn thân thất bại.
Có hai phương pháp phẫu thuật để lựa chọn gồm phẫu thuật nội soi lồng ngực và dẫn lưu; phẫu thuật mở bóc vỏ phổi.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, thực hiện dẫn lưu màng phổi kết hợp với tiêm thuốc làm tan fibrin (streptokinase). Các tác giả Anglo và Saxon (Anh - Mỹ) đề nghị bóc vỏ phổi trước ngày thứ 14 nếu đặt ống dẫn lưu không kết quả đối với viêm mủ màng phổi nhiều ngăn.
7.5.5. Liệu pháp vận động
Cần thực hiện sớm và dài ngày để tránh các di chứng nặng như rối loạn thông khí hạn chế nặng, suy hô hấp mạn tính, tâm phế mãn và các hậu quả đối với phế quản như giãn phế quản, xẹp phổi. Nhưng liệu pháp vận động cần kết hợp với lưu thông phế quản tốt để phổi giãn nở tốt.
Khoa Bệnh Phổi - Bệnh viện Quân y 103
