KẾT QUẢ XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU THÍCH ỨNG HAI PHA Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

TRẦN VĂN TÔN¹, DƯƠNG THÙY LINH¹, PHẠM THỊ HOAN¹, TRẦN VIẾT ĐỨC² ,

VŨ THANH TÙNG², NGUYỄN CHÂU PHONG², LẠI THỊ ĐỊNH³

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi các thông số của thể tích xạ trị và các tổ chức lành khi áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 27 bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị điều biến liều triệt căn tại Bệnh viện quân y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022. Kết quả: Sau 30 Gy thể tích u nguyên phát pha 2 giảm ở 81,49% số bệnh nhân so với pha 1, mức giảm  trung bình 18,18 ± 12,98 cc (p = 0,027). Có 82,25 % số hạch tại pha 2 giảm thể tích so với pha 1 (p = 0,031). Nếu không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm giảm liều hấp thu tại các thể tích xạ trị thô ở 88,89% số bệnh nhân. Tuyến nước bọt mang tai 2 bên có sự thay đổi thể tích có ý nghĩa (p = 0,03), mức giảm thể tích trung bình của pha 2 so với pha 1 là 6,21 ±  0,76 cc. Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm tăng liều cực đại tại tuyến nước bọt mang tai 11,99 ± 1,11 Gy (p = 0,01 ) và tủy sống 4,61 ± 1,23 Gy( p= 0,04). Kết luận: Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha điều chỉnh liều hấp thụ tại các thể tích đích và cơ quan lành thích ứng với sự thay đổi thể tích trong quá trình xạ trị, nâng cao hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư cũng như bảo vệ tối đa các tổ chức lành.

Từ khóa: xạ trị thích ứng, ung thư đầu cổ, xạ trị điều biến liều

Abstract

Objective: To study the change of parameters of radiotherapy volume and organs at risk when applying 2 phases adaptive plan- Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) technique in head and neck cancer patients. Subjects and research methods: A prospective descriptive clinical intervention study on 27 head and neck cancer patients undergoing definitive IMRT treatment at 103 Military Hospital from January 2022 to June 2022. Results: After 30 Gy, the primary tumor volume in phase 2 decreased in 81.49% of patients compared with phase 1, the average reduction was 18.18 ± 12.98 cc (p = 0.027). There were 82.25% of lymph nodes in phase 2 decreased in volume compared to phase 1 (p = 0.031). Failure to second phase adaptive plan IMRT will reduce the absorbed dose at crude radiotherapy volumes in 88.89% of patients. Bilateral parotid salivary glands have a significant volume change (p = 0.03), the average volume reduction of phase 2 compared with phase 1 is 6.21 ± 0.76 cc. Failure to second phase adaptive plan radiation therapy resulted in an increase in the maximal dose at the parotid salivary glands by 11.99 ± 1.11 Gy (p = 0.01) and the spinal cord

1. 1. Ths - Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung bướu – Bệnh viện Quân Y 103. Ngườu phản hồi : Trần Văn Tôn (drton103@gmail.com) sdt :0982175108
2. 2. Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung bướu – Bệnh viện Quân Y 103
3. 3. Ths – Kỹ sư vật lý - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung bướu – Bệnh viện Quân Y 103

by 4.61 ± 1.23 Gy(p). = 0.04). Conclusion: The 2-phase adaptive plan IMRT technique adjusts the absorbed dose at target volumes and organs at risk adapt to volume changes during radiation therapy, improving the efficiency of killing cancer cell as well as maximum protection of organs at risk.

Keywords: adaptive radiation therapy, head and neck cancer, Intensity Modulated Radiation Therapy

1. 1. Đặt vấn đề

Đa số các ung thư (UT) vùng đầu cổ thường nhạy cảm với tia xạ; sau 1 thời gian xạ trị đa phần các tổn thương đều thay đổi kích thước đi cùng với đó là sự phục hồi và choán chỗ của các tổ chức lành xung quanh. Sự thay đổi có thể dẫn đến các biến cố nguy hiểm. Nghiên cứu của EK. Hansen(2006), được ASTRO công bố chỉ ra rằng xạ trị 1 pha đơn thuần làm giảm liều chiếu ở các thể tích xạ trj ở 92% số bệnh nhân (BN) (p = 0,02), làm tăng liều tối đa lên tủy sống (p= 0.003) và thân não (p = 0,007) [1]. Việc hiệu chỉnh, lập lại kế hoạch xạ trị hay còn gọi là kỹ thuật xạ trị 2 pha giải quyết được vấn đề này. Theo Dewan A (2016) thường sau ½ lộ trình xạ trị là thời điểm có những thay đổi có ý nghĩa về các thể tích xạ trị cũng như các tổ chức lành  [2].

Tại Việt Nam bước đầu đã có 1 số trung tâm xạ trị áp dụng kỹ thuật xạ trị 2 pha đối với ung thư vùng đầu cổ, tuy nhiên chưa có báo cáo nào công bố sự thay đổi của các thể tích xạ trị và các tổ chức lành cũng như giá trị, hiệu quả của kỹ thuật này. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Nghiên cứu sự thay đổi các thông số của thể tích xạ trị và các tổ chức lành khi áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ.

2. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 27 BN được chẩn đoán xác định là UT đầu cổ, được xạ trị triệt căn; điều trị nội trú tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022.

Tiêu chuẩn lựa chọn :

- BN được chẩn đoán xác định là UT đầu cổ và được chỉ định xạ trị triệt căn.

- BN xạ trị lần đầu.

- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ :

- Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng PS từ 3-4.

- BN xạ trị liều thấp và trung bình (tổng liều xạ trị < 50 Gy).

- BN bỏ trị hoặc không thể xạ trị hết lộ trình do mọi nguyên nhân.

- BN UT đầu cổ có bệnh kết hợp mức độ nặng: đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim mức độ nặng, suy thận nặng, lao…

Kế hoạch xạ trị trung gian là kế hoạch được tạo ra bằng cách áp dụng các thông số kỹ thuật của kế hoạch xạ trị của pha 1 cho các thể tích được xác định tại pha 2; điều này cho phép đánh giá liều hấp thu thực tế tại các thể tích xạ trị và các tổ chức lành nếu chỉ tiến hành xạ trị điều biến liều đơn thuần 1 pha.

1. 3. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu về phân loại ung thư trong nhóm UT đầu cổ được thể hiện qua biểu đồ 1. Biểu đồ này cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất là UT vòm họng và UT thanh quản với tỷ lệ 25,93%; sau đó là UT hạ họng với tỷ lệ 22,22%. Tỉ lệ UT vòm cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả Hoa Kỳ, do đặc điểm dịch tễ UT đầu cổ tại Hoa Kỳ ung thư vòm tương đối hiếm gặp. Kết quả này cũng phù hợp với công bố của Globocan 2020 báo cáo về đặc điểm UT đầu cổ ở Việt Nam trong đó UT vòm họng chiếm ưu thế với tỉ lệ khoảng 20% [3].

Bảng 1: So sánh thể tích u nguyên phát giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng sau 30 Gy thể tích tích u nguyên phát thay đổi rõ rệt với mức thay đổi trung bình là 18,18 ± 12,98 cc. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p = 0,027. Trong đó thể tích u nguyên phát giảm ở 81,49% số bệnh nhân. Lee H và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 159 bệnh nhân ung thư vòm được xạ trị triệt căn cũng cho thấy sau 15 phân liều (tương đương 30 Gy) thể tích u nguyên phát giảm trung bình 43,4% (dao động từ 3,8 – 93,5%) [4]. Sự thay đổi thể tích u nguyên phát sẽ dẫn tới sự phân bố liều bức xạ không giống như tính toán của kế hoạch ban đầu. Ngoài ra theo Morgan và cộng sự (2020), sự thay đổi thể tích u nguyên phát dẫn đến sự thay đổi định hướng không gian của các tuyến nước bọt mang tai trong quá trình điều trị, các tuyến này có thể di chuyển gần hơn đến các vùng có liều lượng cao do đó liều hấp thụ thực tế sẽ cao hơn so với kế hoạch ban đầu, dẫn đến tăng nặng các tác dụng không mong muốn [5].

Bảng 2 : So sánh thể tích hạch giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2

Đối với các hạch di căn cũng có sự thay đổi thể tích rõ rệt; thể tích hạch ở pha 2 trung bình là 6,54 ± 3 ,41 cc, giảm đáng kể so với thể tích hạch ở pha 1 trung bình là 10,32 ± 5,79. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p = 0,031. Khi phân tích cụ thể chúng tôi thấy rằng ở kế hoạch xạ trị pha 2 có sự giảm thể tích  ở 82,25 % số hạch so với pha 1. Theo Morgan và cộng sự (2020) tổng hợp phân tích nhiều chuỗi hồi cứu và tiền cứu cho thấy kích thước hạch giảm có thể được phát hiện sớm nhất trong 2 tuần đầu tiên, với tỷ lệ thu nhỏ được báo cáo trung bình dao động từ 3%- 66% [5]. Hunter K.U và cộng sự năm 2013 nghiên cứu trên 31 BN ung thư đầu cổ cho thấy trong số các bệnh nhân được lập kế hoạch lại, có thể tích hạch  ban đầu lớn hơn đáng kể so với thể tích hạch pha 2 (thể tích trung bình 140,3 cc so với 39,1 cc, p = 0,019). Thời gian trung bình để lập kế hoạch lại thường sau 15 phân liều  [6].

Bảng 3: So sánh liều phân bố tại các thể tích xạ trị thô GTV

Bảng 3 cho thấy không có sự khác biệt về phân bố liều lượng tại các thể tích xạ trị thô GTV giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2. Điều này cho thấy các kế hoạch này đều đảm bảo tiêu chuẩn của xạ trị điều biến liều theo ICRU  [7].

Tuy nhiên D95% và D100% của kế hoạch xạ trị trung gian lần lượt là 63,87 ± 0,98 Gy và 64,45 ± 1,23 Gy giảm đáng kể so với kế hoạch xạ trị pha 2 là 70,32 ± 0,42 Gy và 69,78 ± 0,58 Gy. Sự khác biệt có ý thống kê với p = 0,025 và 0,03. Kế hoạch xạ trị trung gian chỉ ra rằng nếu không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm giảm liều hấp thu tại các thể tích đích ở % 88,89% số BN. Kết quả này cho thấy nếu chỉ xạ trị điều biến liều 1 pha đơn thuần sẽ làm giảm liều hấp thụ tại các thể tích đích thậm chí liều hấp thụ thực tế không đáp ứng đủ theo tiêu chuẩn xạ trị điều biến liều theo ICRU [7]. Nghiên cứu EK. Hansen(2006), được ASTRO công bố chỉ ra rằng xạ trị 1 pha đơn thuần làm giảm liều chiếu ở các thể tích xạ trịở 92% số BN (p = 0,02) [1]. Castelli J và cộng sự(2018), nghiên cứu trên 37 bệnh nhân ung thư vòm xạ trị điều biến liều 1 pha đơn thuần đã dẫn tới thiếu hụt liều tại u ở 76% sô bệnh nhân [8]. Lập kế hoạch xạ trị thích ứng 2 pha giải quyết được vấn đề này, đảm bảo liều hấp thu của các tổ chức đích theo đúng tiêu chuẩn ICRU.

Bảng 4: So sánh thể tích các tổ chức lành giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và pha 2

Khi nghiên cứu sự thay đổi thể tích của các tổ chức lành chúng tôi nhận thấy chỉ có tuyến nước bọt mang tai 2 bên có sự thay đổi có ý nghĩa với p = 0,03, mức giảm thể tích trung bình của pha 2 so với pha 1 là 6,21 ±  0,76 cc . Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các tổ chức khác. Loo H và cộng sự (2011) khi nghiên cứu xạ trị thích ứng ở các bệnh nhân ung thư đầu cổ cũng cho thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa về thể tích của tủy sống và thân não trong suốt quá trình điều trị [9]. Theo Morgan và cộng sự (2020) chỉ ra rằng thể tích trung bình của các tuyến nước bọt giảm từ 14,7 – 48 % vào cuối tuần thứ 3 sau xạ trị, điều này dẫn tới liều hấp thu thực tế tại các tuyến nước bọt sẽ cao hơn nhiều so với dự kiến của kế hoạch ban đầu  [5].

Bảng 5: So sánh liều phân bố tại các tổ chức lành

Bảng 5 cho thấy không có sự khác biệt về phân bố liều lượng tại các tổ chức lành giữa kế hoạch xạ trị pha 1 và kế hoạch xạ trị pha 2.Tuy nhiên khi nghiên cứ liều phân bố tại các tổ chức lành thông qua kế hoạch xạ trị trung gian chúng tôi thấy rằng, nếu không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm tăng liều cực đại tại tuyến nước bọt mang tai và tủy sống với mức tăng trung bình là 11,99 ± 1,11 Gy vào tuyến nước bọt và 4,61 ± 1,23 Gy vào tủy sống. Nghiên cứu của EK.Hansen (2006), được ASTRO công bố chỉ ra rằng xạ trị 1 pha đơn thuần làm tăng liều tối đa lên tủy sống (p= 0.003) và thân não (p = 0,007)  [1].

1. 4. Kêt luận

Kết quả áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha trên 27 bệnh nhân UT đầu cổ, được xạ trị triệt căn; điều trị nội trú tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 cho thấy :

- Nếu không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm giảm liều hấp thu tại các thể tích xạ trị thô ở 88,89% số BN

- Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha 2 sẽ làm tăng liều cực đại tại tuyến nước bọt mang tai 11,99 ± 1,11 Gy (p = 0,01 ) và tủy sống 4,61 ± 1,23 Gy(p= 0,04).

  Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha điều chỉnh liều hấp thụ tại các thể tích đích và cơ quan lành thích ứng với sự thay đổi thể tích trong quá trình xạ trị, giúp duy trì xạ trị liều cao tại các tổn thương đích cũng như giảm thiểu liều chiếu tới các tổ chức lành nâng cao hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư cũng như bảo vệ tối đa các tổ chức lành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Hansen E.K., Bucci M.K., Quivey J.M., et al. (2006). Repeat CT imaging and replanning during the course of IMRT for head-and-neck cancer. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 64(2), 355–362.
2. 2. Dewan A., Sharma S., Dewan Ak., et al. (2016). Impact of Adaptive Radiotherapy on Locally Advanced Head and Neck Cancer - A Dosimetric and Volumetric Study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 17(3), 985–992.
3. 3. 704-viet-nam-fact-sheets.pdf. <https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf>, accessed: 05/18/2021.
4. 4. Lee H., Ahn Y.C., Oh D., et al. (2016). Tumor Volume Reduction Rate during Adaptive Radiation Therapy as a Prognosticator for Nasopharyngeal Cancer. Cancer Res Treat, 48(2), 537–545.
5. 5. Morgan H.E. and Sher D.J. (2020). Adaptive radiotherapy for head and neck cancer. Cancers Head Neck, 5.
6. 6. Hunter K.U., Fernandes L.L., Vineberg K.A., et al. (2013). Parotid Glands Dose–Effect Relationships Based on Their Actually Delivered Doses: Implications for Adaptive Replanning in Radiation Therapy of Head-and-Neck Cancer. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 87(4), 676–682.
7. 7. International Commission on Radiation Units and Measurements, ed. (1999), Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy, International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, Md.
8. 8. Castelli J., Simon A., Rigaud B., et al. (2018). Adaptive radiotherapy in head and neck cancer is required to avoid tumor underdose. Acta Oncologica, 57(9), 1267–1270.
9. 9. Loo H., Fairfoul J., Chakrabarti A., et al. (2011). Tumour shrinkage and contour change during radiotherapy increase the dose to organs at risk but not the target volumes for head and neck cancer patients treated on the TomoTherapy HiArt^TM system. Clin Oncol (R Coll Radiol), 23(1), 40–47.