Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 103

Tóm tắt

Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và kết quả đặt stent điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân hẹp động mạch não ngoài sọ được đặt stent. Kết quả và kết luận: Hình ảnh siêu âm: Sùi loét động mạch cảnh (carotid artery – CA) 72,4%, sùi loét động mạch đốt sống (vertebral – VA) 14,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Mức độ hẹp trước đặt stent: CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Hình ảnh chụp mạch máu não số hóa xóa nền (digital subtraction angiography – DSA): Chiều dài tổn thương CA (13,8 ± 2,6mm) dài hơn tổn thương VA (7,5 ± 3,2 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Kết quả điều trị: hẹp sau đặt stent: CA 14,09 ± 4,33%, VA 14,80 ± 4,14% giảm hơn so với trước đặt stent ở cả CA và VA có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Biến chứng: cường phó giao cảm 16,3%, hội chứng tái tưới máu 7,0%. Các biến chứng khác ít gặp. Sau 1 năm: tái hẹp 7,0%, đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 9,3%, tử vong do mọi nguyên nhân 4,6%.

Results of treatment extracranical arteries stenosis by angioplasty and stenting in Hospital 103

Summary

Objective: Study on imaging features, results of treatment extracranial arteries stenosis by angioplasty and stenting. Subjects and methods: prospective, longitudinal tracking study 40 patients with stenosis extracranial artery, who  were treated by stenting. Result and conclusion: Ultrasound: ulcerative CA 72,4%, ulcerative VA 14,3% with significantly p<0,05. Degree of stenosis before stenting CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17% without significantly.DSA: long lesion of CA (13,8 ± 2,6mm) is longer than long lesion of VA (7,5 ± 3,2) with significantly p<0,05. Results: degree of stenosis CA 14,09 ± 4,33%, VA 14,80 ± 4,14% decrease than before stenting with significantly p<0,05. Complication: bradycardia occurs 16,3%, hyper-perfusion syndrom 7,0%. Other complication is rare. Follow-up 1 year: restenosis 7,0%, ipsilateral ischemi stroke with stenting artery 9,3%, any periprocedural deaths 4,6%.

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Đột quỵ não (ĐQN) là vấn đề quan trọng của y học tại tất cả các quốc gia trên thế giới do bệnh có tỉ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Dự phòng ĐQN là mục tiêu ưu tiên của các chương trình y tế đối với cộng đồng và từng cá thể. Hẹp động mạch (ĐM) não ngoài sọ làm giảm áp lực tưới máu đoạn xa, tăng mạnh tốc độ dòng máu gây sùi loét, bong mảng vữa xơ gây ĐQN [3]. Hẹp ĐM não ngoài sọ được Hội Tim mạch Mỹ (AHA) năm 2011 xác định là một trong những nguy cơ của ĐQN và khuyến cáo đặt stent khi hẹp trên 50% có triệu chứng (nhóm IB), trên 70% không có triệu chứng (nhóm IIB) [1]. Đặt stent cho hẹp ĐM não ngoài sọ là phương pháp điều trị đã được chứng minh an toàn và hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành điện quang can thiệp, phương pháp điều trị đặt stent cho hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ ngày càng được chỉ định rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:

- Nhận xét hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và hình ảnh tổn thương não tương ứng của hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ.

- Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng kỹ thuật  nong bóng và đặt stent.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

40 bệnh nhân hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ, được đặt 43 stent tái tạo dòng chảy (29 stent ở động mạch cảnh và 14 stent ở động mạch đốt sống) tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 06 năm 2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chụp DSA mạch máu não và thỏa mãn một trong hai tiêu tiêu chuẩn:

- Hẹp ≥ 50% đường kính động mạch kết hợp với tổn thương thần kinh tương ứng với vùng cấp máu của động mạch hẹp.

- Hẹp ≥ 70 % có hoặc không có tổn thương thần kinh tương ứng với  vùng cấp máu của động mạch bị hẹp.

Mức độ hẹp được xác định trên DSA với phương pháp đo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [1].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ không do xơ vữa, BN trên 80 tuổi, ĐQN dưới 4 tuần, suy thận mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chưa kiểm soát được, chống chỉ định với thuốc chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu và BN từ chối thực hiện kỹ thuật.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

- Nghiên cứu can thiệp mô tả, tiến cứu, theo dõi trong 1 năm.

- Siêu âm thực hiện trên máy Phillip HD 11, chụp DSA và can thiệp đặt stent trên máy trên máy Phillip Intergis 9 do Hà Lan sản xuất

- Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nghiên cứu 40 bệnh nhân hẹp động mạch đoạn ngoài sọ với tổng số lượt thực hiện kỹ thuật nong bóng và đặt 43 stent. Chúng tôi có kết quả và bàn luận như sau

3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

- Tuổi: trung bình  52 ± 17 tuổi, thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 79 tuổi. Đây là lứa tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3].

- Giới: nam chiếm tỷ lệ cao 71,8% (28/40), nữ 28,2% (12/40), tỷ lệ nữ/nam là 1/2,3. Sự khác biệt giữa 2 giới là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này có thể là do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch hơn nữ giới như: hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân [3].

3.2. Đặc điểm hình ảnh

Vôi hóa gặp 62,1% ở CA, 14,3% ở VA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sidhu.P.S thấy vôi hóa gặp ở CA nhiều hơn [6]. Khi có vôi hóa làm giảm độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá mức độ hẹp [3], khó khăn cho thực hiện kỹ thuật do đứt vỡ mảng vữa xơ [3].

Sùi loét gặp 72,4% bên CA và 14,3% ở VA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo Paul S. Sidhu với độ hẹp trên 50%: sùi loét ở CA là 73,5% và VA 23,1% [6]. Sùi loét là nguy cơ bong mảng vữa xơ gây đột quỵ [6].

Nhóm bệnh nhân hẹp từ 50% tới 70%: vận tốc dòng máu kì tâm thu trung bình (Vs) đối với CA 157,83 ± 25,44 cm/s, Vs trung bình đối với VA 170,43 ± 11,25 cm/s. Nhóm bệnh nhân hẹp trên 70% có chỉ số tương ứng là: CA 241,60 ± 25,42 cm/s, VA 253,34 ± 18,51cm/s, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sidhu. P. S thấy động mạch bị hẹp từ 50% - 70 % có Vs 130cm/s đến 230 cm/s, trên 70% có Vs >230cm/s [6].

Mức độ hẹp trung bình: CA hẹp 86,14 ± 6,91%, VA hẹp 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p>0,05. Zhu QF nghiên cứu 78 bệnh nhân đặt stent ĐM cảnh đoạn ngoài sọ có mức độ hẹp trung bình 86,72 ± 9.5% [7]. Hẹp làm tăng tốc độ và động lực dòng máu gây bong mảng vữa xơ  [5], [7].

Nhồi máu não ổ khuyết (NMOK) vùng cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent chiếm tỷ lệ 32,6%, vùng không cấp máu của động mạch có chỉ định đặt stent là 16,3%, NMN kết hợp NMOK gặp tỷ lệ thấp. Sự khác biệt về tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não ở vùng cấp và không cấp máu của động mạch tổn thương có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Hẹp đơn thuần chiếm tỷ lệ  82,7% ở CA, 78,6% ở VA, không có khác biệt về thống kê với p>0,05. Hẹp kết hợp với vị trí khác: CA có 3 bệnh nhân đặt stent 2 vị trí (gốc ĐM cảnh trong kết hợp với gốc ĐM cảnh chung hoặc ĐM đốt sống); VA có 2 bệnh nhân đặt stent hai vị trí (1 stent gốc ĐM cảnh trong, 1 stent ĐM đốt sống đối diện), với hẹp VA hai bên ưu tiên điều trị bên hẹp nặng trước, sau 1 tháng các triệu chứng lâm sàng vẫn còn đặt stent bên còn lại [2]. Xoắn vặn, phình bóc tách, giả phình, tắc ĐM đối diện chiếm tỷ lệ ít, không khác biệt giữa CA và VA về thống kê. Khi hẹp kết hợp với xoắn vặn mạch máu, mảng vữa xơ vôi hóa nên lựa chọn stent đóng (close cell stent) sẽ tránh được gập và biến dạng stent [3]. Trong nghiên cứu tổn thương CA (13,8 ± 2,6mm) dài hơn tổn thương VA (7,5 ± 3,2mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, lựa chọn stent bao phủ được hết tổn thương là yêu cầu cần thiết của kỹ thuật [3].

3.3. Kết quả điều trị

Sau điều trị: Nhóm hẹp 50%-70% có Vs CA là 79,07 ± 12,35cm/s, Vs VA 83,31±14,40cm/s; hẹp trên 70% có Vs CA 85,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 82,92 ± 11,50cm/s . So sánh số liệu từng cặp trước sau đặt stent thấy cả CA và VA có Vs giảm hơn so với trước đặt stent trong từng nhóm p<0,05. Kết quả tương đương với nghiên cứu của Zhu QF (2014) [7] với Vs trước điều trị 189,58 ± 13,5 cm/s và sau điều trị 83,73 ± 5,61 cm/s.

Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent ở CA là 14,09 ± 4,33%, VA là 14,80 ± 4,14%. So sánh theo số liệu từng cặp trước và sau điều trị thấy mức độ hẹp giảm so với trước đặt stent có ý nghĩa kê ở cả hai hệ ĐM. Kết quả tương đương với nghiên cứu của Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent là 13.43 ± 5.62% [7].

Cường phó giao cảm có tỷ lệ 16,3% gặp trong quá trình nong và đặt stent gốc ĐM cảnh trong, 3 trường hợp hết sau khi dùng Atropin tĩnh mạch, một trường hợp dùng Dopamin duy trì tĩnh mạch liên tục 1 tuần với liều 3µg/kg/phút. Đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi tiến hành kỹ thuật, có lẽ do chúng tôi cố gắng nong và đặt stent để đường kính lòng mạch trở về gần bình thường gây kích thích nút xoang.

Hội chứng tái tưới máu (HCTTM) 7,0% với biểu hiện là đau đầu, nôn, buồn nôn, không gặp chảy máu não, co giật. RobertW.Hurst gặp HCTTM sau nong và đặt stent ĐM ngoài sọ 5%, chảy máu não 0,67%, hay gặp từ 6 giờ tới 4 ngày sau khi thực hiện kỹ thuật, các yếu tố nguy cơ; hẹp trên 90%, tắc hoặc hẹp nặng ĐM bên dối diện, tăng huyết áp, đột quỵ não mới, bệnh nhân trẻ tuổi [3]. Để hạn chế HCTTM sau can thiệp huyết áp nên duy trì ở ngưỡng bình thường, sau đột quỵ ít nhất 4 tuần mới tiến hành kỹ thuật [3]. Giả phình ĐM đùi gặp hai bệnh nhân. Không gặp biến chứng tắc mạch.

Sau 1 năm: Tái hẹp ở nhóm bệnh nhân đặt stent CA là 6,9%, ở VA là 7,1%, tổng 7,0%, theo MichaelJ.Lee và cộng sự [4] sau hai năm sau đặt stent CA tỷ lệ tái hẹp 6%; ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 4,7% ở CA, không gặp ở VA, tổng 3,4%, nghiên cứu SPACE (2008) theo dõi 2 năm trên 1214 bệnh nhân thấy đột quỵ vùng chi phối ĐM ngoài sọ được đặt stent là 2,2%; Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 6,9% ở cả CA và VA, nghiên cứu SPACE (2008) gặp 6,2% trong 2 năm.

4. KẾT LUẬN.

Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ được điều trị bằng phương pháp nong bóng và đặt stent, tuổi trung bình 52±17, nam giới chiếm 71,8% , nữ giới chiếm 28,2%. Chúng tôi có một số kết luận sau:

- Đặc điểm hình ảnh tổn thương hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ

+ Siêu âm: Tổn thương dạng sùi loét ở động mạch cảnh trong 72,4%, động mạch đốt sống 14,3%. Hẹp làm tăng vận tốc dòng máu với mức hẹp 50%-70 %: Vs CA 157,83 ± 25,44 cm/s , Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s; hẹp trên 70%: Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s và Vs VA là 253,34 ± 18,51cm/s. Mức độ hẹp trước đặt stent: CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17%,

+ Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não: nhồi máu ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM hẹp có chỉ định đặt stent 32,6%, cao hơn vùng không được cấp máu (16,3%). Nhồi máu não và nhồi máu não kết hợp nhồi máu ổ khuyết chiếm tỷ lệ ít.

+ Hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa nền: hẹp đơn thuần CA 82,7%, VA 78,6%. Giả phình, xoắn vặn, tắc ĐM bên đối diện ít gặp. Chiều dài tổn thương CA (13,8 ± 2,6mm) dài hơn tổn thương VA (7,5 ± 3,2 mm).

- Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ

+ Nhóm hẹp động mạch 50%-70% sau đặt stent, vận tốc tâm thu dòng máu qua vị trí đặt stent ở CA 79,07 ± 12,35 cm/s, ở VA 83,31 ± 14,40cm/s; Hẹp trên 70% sau đặt stent: Vs CA 85,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 82,92 ± 11,50cm/s. vận tốc dòng máu giảm so với trước đặt stent ở cả CA và VA; Mức độ hẹp sau đặt stent CA 14,09 ± 4,33%, VA 14,80 ± 4,14%, giảm hơn so với trước đặt stent ở cả CA và VA.

-   Biến chứng: gặp nhiều là cường phó giao cảm 16,3% hết sau dùng Atropin, hội chứng tái tưới máu 7,0%, không có chảy máu não. Các biến chứng khác ít gặp.

-   Theo dõi sau điều trị 1 năm: tái hẹp 7,0%, đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 9,3%, tử vong do mọi nguyên nhân 4,6%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brott. T. G, et al. (2011) “Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease” Stroke.2011;42:e 420.
2. Harrigan. M. R, Deveikis. J. P. (2009), Handbook of Cerebrovascular Disease and Neurointerventional Technique, Springer.
3. Hurst. R. W (2008), Interventional neuroradiology, Informa healthcare.
4. Lee. M. J. (2010),  Handbook of angioplasty and stenting procedures, Springer
5. Meschia. J. F, et al. (2014), “Guidelines for the Primary Prevention of Stroke”, stroke.ahajournals.org.
6. Sidhu. P.S. (2000), “Ultrasound of the carotid and vertebral arteries”, British Medical Bulletin 2000, 56 (No. 2) 346-366.
7. Zhu. Q. F. (2014) “Clinical effects and safety review of self - expanding stent surgery for extracranial carotid artery  stenosis treatment”, SciCurve.com.

Đỗ Đức Thuần*, Đặng Minh Đức*,  Phạm Đình Đài*