RESULTS OF THE APPLICATION OF IMPROVED NURSING PROCEDURES IN POST-OPERATION FOR KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Quy trình ghép thận Bộ Y tế ban hành từ năm 2006, đến nay chúng tôi thấy có một số điểm cần thay đổi. Nghiên cứu tiến hành so sánh kết quả áp dụng quy trình điều dưỡng, chăm sóc sau ghép thận có cải tiến một số điểm tại Bệnh viện Quân y (BVQY) 103 với quy trình của Bộ y tế (2006), từ đó đề xuất một số điểm thay đổi.

Đối tượng và phương pháp: 169 người bệnh ghép thận được chăm sóc điều dưỡng, theo dõi sau ghép thận theo quy trình Bộ Y tế (2006) và 238 người bệnh ghép thận được chăm sóc điều dưỡng theo quy trình điều dưỡng có cải tiến tại BVQY103. Thiết kế nghiên cứu cận thực nghiệm. Bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng theo 2 quy trình đã nêu trên. Các thông số nghiên cứu gồm: tỉ lệ bệnh nhân chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, chảy máy bàng quang, tắc sonde Foley qua niệu đạo, thời gian rút dẫn lưu bàng quang, một số biến chứng sau ghép có liên quan đến quy trình chăm sóc 

Kết quả: Các thay đổi trong quy trình áp dụng tại BVQY103 cho thấy: tắm toàn thân bằng Chlorhexidine 2 lần trước mổ làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (3,36% so với 8,88%, p<0,05); không rửa bàng quang thường quy và nong hẹp bàng quang trước mổ, rút ngắn thời gian lưu sonde Foley đã làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu (5,46% so với 14,21%, p<0,05); lọc máu trước ghép 1 ngày với heparin trọng lượng phân tử thấp làm giảm rỉ máu qua vết mổ gây tụ máu vết mổ, khó liền và toác vết mổ; giảm nguy cơ chảy máu do heparin qua miệng nối niệu quản - bàng quang gây đái máu và cục máu đông trong bàng quang; tỉ lệ tắc sonde Foley giảm có ý nghĩa ở nhóm định kỳ vuốt sonde chống tắc bằng dụng cụ tự tạo (1,26% so với 3,55% ở ngày thứ 2 sau mổ, p<0,05). Ngoài ra áp dụng quy trình cải tiến bước đầu cho thấy một số ưu điểm khác

Kết luận:

1) Việc cải tiến một số điểm trong quy trình áp dụng tại BVQY103 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ; nhiễm trùng đường tiết niệu, tắc sonde Foley giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Lọc máu trước ghép với heparin trọng lượng phân tử thấp làm rỉ máu qua vết mổ gây tụ máu vết mổ, khó liền và toác vết mổ, giảm nguy cơ chảy máu do heparin qua miệng nối niệu quản - bàng quang gây đái máu và cục máu đông trong bàng quang. Xử lý toác vết mổ ngay từ đầu bằng hút kín chân không thay cho phương pháp cắt lọc, thay băng kinh điển thông thường thuận lợi và rút ngắn ngày điều trị.

2) Nên áp dụng quy trình có thay đổi: tắm toàn thân trước mổ 2 lần cho người nhận thận bằng dung dịch Chlorhexidine; không cần rửa bàng quang thường quy và nong bàng quang trước mổ; rút ngắn thời gian rút sonde Foley 7 ngày là an toàn; sử dụng dụng cụ để vuốt dây dẫn lưu thay cho dùng tay để giảm nguy cơ tắc sonde Foley và các dẫn lưu; áp dụng ngay từ đầu biện pháp hút kín chân không thay cho phương pháp cắt lọc, thay băng kinh điển thông thường trong xử lý toác vết mổ sau mổ; lọc máu trước mổ 1 ngày với heparin trọng lượng phân tử thấp giúp làm giảm nguy cơ chảy máu sau mổ.

Từ khóa: quy trình, quy trình cải tiến, điều dưỡng, chăm sóc, ghép thận, Bệnh viện Quân y 103

ABSTRUCT

Introduction: Kidney transplantation procedure was the first issued in 2006 by Ministry of Health, it has so far needed to be some changed. This study to compare the results between improved and original nurrsing procedure for post-op care of kidney transplant recipient (KTR), then propose some changes based on the study results.

Patients and methodology: 169 kidney transplant recipents were applied the original procedure and 238 were applied the improved procedure. Study design was the experimetal. The patients received care based 2 procedures mentioned above. The study parameters include: The rate of patients with postoperative bleeding, wound infection, bladder bleeding, obstruction of urethral Foley, time of bladder drain in place, some complications after transplantation related to the care process.

Results: The changes in the application procedure at BVQY103 showed: 2 times bathing the whole body with Chlorhexidine before surgery were significantly reduced the rate of wound infection (3.36% vs 8.88%, p<0.05); significantly reduced the rate of urinary tract infections was seen in group without bladder dilation before surgery and shortening the time of Foley catheter in place (5.46% vs 14.21%, p<0,05); 1 day pre-transplant dialysis with low molecular weight heparin reduces the risk of bleeding in the incision, wound hematoma, delayed wound-healing, reduce the risk of ureter anastomosis bleeding and blood clots in the bladder; the rate of Foley occlusion significantly decreased  in the group of periodic anti-occlusion clawing with self-made tool (1.26% vs with 3.55% on the second day of surgery, p <0.05). In addition, applying the initial improvement process shows some other advantages.

Conclusions: 1) The significant lower rate of wound infection were seen in groups with Chlorhexidine bathing before surgery, without bladder dilation before surgery and shortening the time of Foley catheter in place. Pre-transplant dialysis with low molecular weight heparin reduces the risk of bleeding in the incision, wound hematoma, delayed wound-healing, reduce the risk of ureter anastomosis bleeding and blood clots in the bladder; the rate of Foley occlusion significantly decreased  in the group of periodic anti-occlusion clawing with self-made tool. 2) The following modifications should be aplied in the nursing care for patients following a kidney transplant: 2 times bathing the whole body with Chlorhexidine before surgery, no bladder dilation before surgery, shortening the time of Foley catheter in place (7 days) periodic anti-occlusion clawing with self-made tool, 01 day pre-transplant dialysis with low molecular weight heparin and apply vacuum sealed instead of the conventional method of cutting, changing the conventional bandage in the treatment of postoperative incisions for better results.

Keywords: Procedure, improved procedure, nursing, care, kidney transplantation, Military Hospital 103.

1. Đặt vấn đề

Ghép thận là một biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu cho người bệnh bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Sự phục hồi chức năng thận và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh là những ưu điểm cơ bản nhất của kỹ thuật ghép thận.

Đến nay Bệnh viện Quân y 103 (BVQY103) đã ghép thận thành công cho trên 800 trường hợp với thời gian sống thêm của người bệnh, của thận ghép cũng như chất lượng cuộc sống rất tốt. Tuy nhiên, vấn đề chăm sóc, điều dưỡng hồi sức sau ghép thận, mặc dù được thực hiện hàng ngày nhưng vẫn còn những điểm bất cập cần cải tiến. Xuất phát từ một số lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả áp dụng quy trình cải tiến trong điều dưỡng, chăm sóc người bệnh mổ ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103”, nhằm mục tiêu:

1. So sánh kết quả điều trị người bệnh ghép thận giai đoạn sau mổ theo quy trình điều dưỡng chăm sóc, điều trị sau ghép thận của Bộ y tế (2006) và quy trình Bộ y tế (2006) có cải tiến tại BVQY103.
2. Đề xuất một số thay đổi trong quy trình điều dưỡng điều trị, chăm sóc người bệnh ghép thận giai đoạn sau mổ.

2. Đối tượng và phương pháp

2.1. Đối tượng

- 407 người bệnh ghép thận từ người cho sống, được phẫu thuật và điều trị, chăm sóc điều dưỡng sau mổ tại khoa Điều trị tích cực, BVQY103      

- Tiêu chuẩn chọn: Tất cả người bệnh ghép thận điều trị sau mổ tại khoa ĐTTC, không kể lứa tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ: không

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Điều trị tích cực, BVQY103 từ tháng 01 năm 2016 đến hết tháng 08/2020.

2.2. Phương pháp

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cận thực nghiệm

2.2.2. Quy trình chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3. Phương pháp tiến hành

1. Người bệnh được chia thành 2 nhóm

- Nhóm 1: Gồm 169 người bệnh ghép thận được chăm sóc điều dưỡng, theo dõi sau ghép thận theo quy trình điều dưỡng chăm sóc sau ghép thận của Bộ Y tế (2006) [2].

- Nhóm 2: Gồm 238 người bệnh ghép thận được chăm sóc điều dưỡng, theo dõi sau ghép thận theo quy trình chăm sóc sau ghép thận của Bộ Y tế (2006) có thay đổi, điều chỉnh tại khoa Điều trị tích cực BVQY103.

1. Tiến hành nghiên cứu

Thực hiện quy trình chăm sóc điều dưỡng sau ghép thận cho các bệnh nhân theo 2 quy trình: Quy trình của Bộ y tế (2006) và Quy trình cải tiến tại BVQY103.

Các điểm chính trong quy trình điều dưỡng cải tiến dựa trên quy trình năm 2006 như sau:

- Các thông số phân tích kết quả nghiên cứu: chảy máu sau mổ, nhhiễm trùng/toác vết mổ, chảy máu bàng quang, tỉ lệ tắc Foley, thời gian rút dẫn lưu Foley, một số biến chứng liên quan đến quy trình cải tiến

- Xử lý số liệu: tính GTTB, tỉ lệ %; so sánh 2 tỉ lệ (có ý nghĩa khi p<0,05)

3. Kết quả

Bảng 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ người bệnh nam và nữ ở 2 nhóm tương đương nhau, nam nhiều hơn nữ.

Bảng 2. Phương pháp vô cảm trong mổ

Nhận xét: Phần lớn người bệnh đều được vô cảm bằng gây tê ngoài bao cứng. Gây mê nội khí quản (NKQ) chỉ áp dụng ở những trường hợp cao tuổi, người bệnh có kèm nhiều bệnh lý phức tạp.  

Bảng 3. Tỉ lệ BN tắc Foley

Nhận xét: Tỉ lệ có tắc Foley do cục máu đông thấp hơn ở nhóm 2. Tỉ lệ người bệnh tắc Foley ở nhóm dùng dụng cụ chống tắc thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng tay. Nhóm 1 ngày thứ 5 sau mổ vẫn có tắc Foley. Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng dụng cụ tự tạo để vuốt nhẹ sonde Foley nhẹ nhàng, không gây khó chịu cho người bệnh và hiệu quả hơn so với việc nắn sonde bằng tay.

Bảng 4. Thời gian rút Foley

Nhận xét: Hầu hết người bệnh được rút Foley sau 7 ngày

Bảng 5. Một số biến chứng liên quan đến quy trình điều dưỡng

Nhận xét: Nhiễm trùng tiết niệu (14,21%) và nhiễm trùng vết mổ (8,88%) gặp nhiều nhất. Các biến chứng khác gặp với tỉ lệ thấp.

4. Bàn luận    

Thực tế tại BVQY103 chúng tôi thấy khi áp dụng quy trình vô cảm cho người bệnh nhận thận bằng gây mê nội khí quản thì việc chăm sóc hô hấp sau mổ cho người bệnh vất vả và khó khăn hơn nhiều, nguy cơ nhiễm trùng hô hấp cao, tốn kém nhân lực và vật lực. Với người bệnh nhận thận được vô cảm bằng gây tê ngoài bao cứng thì hiệu quả giảm đau cho phẫu thuật vẫn bảo đảm, người bệnh nhanh phục hồi, vấn đề hồi sức hô hấp sau mổ gần như không phải quan tâm nhiều, giảm nguy cơ nhiễm trùng do can thiệp nội khí quản và thở máy. Việc sử dụng giảm đau sau mổ bằng liều nhỏ Morphin, Fentanyl bơm qua catheter ngoài bao cứng đơn giản và hiệu quả tốt.

Biến chứng viêm đường tiết niệu gặp phổ biến sau mổ ghép thận [5], [1], [6]. Việc duy trì sonde Foley sau mổ là rất cần thiết để tạo điều kiện thuận lợi cho liền miệng nối niệu quản thận ghép với bàng quang. Theo quy trình trước đây thời gian lưu sonde là 9-11 ngày [2], [7]. Tuy nhiên với thời gian lưu catheter dài như vậy chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu dường như cao hơn và xuất hiện tình trạng rỉ nước tiểu qua miệng sáo làm cho người bệnh thường thấy cảm giác khó chịu hơn. Khi rút ngắn thời gian lưu sonde từ 9-11 ngày xuống còn 7 ngày người bệnh thấy dễ chịu, việc chăm sóc điều dưỡng thuận lợi hơn, người bệnh đi lại dễ dàng và tỉ lệ nhiễm trùng thấp. Bảng 5 cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu thời gian hậu phẫu thấp hơn nhóm còn lại, chỉ gặp 5,46% (p<0,01). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự [6].

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ gặp với tỉ lệ thấp ở 2 nhóm nhưng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mặt khác việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch làm cho khả năng liền vết mổ kéo dài và rất khó liền ở những trường hợp phải mổ lại hay có tụ máu tại vết mổ do rỉ máu tại chỗ. Đối với vết mổ bị toác, trước đây chúng tôi sử dụng phương pháp kinh điển là thay băng, cắt lọc rửa vết thương và chờ cho vết mổ hồi phục dần. Tuy nhiên với phương pháp này thời gian liền vết mổ rất dài mất nhiều tuần và đôi khi là nguồn nhiễm khuẩn nguy cơ cao đối với người bệnh ghép tạng, kéo dài thời gian nằm viện [3], [6]. Vì vậy những năm gần đây chúng tôi sử dụng kỹ thuật hút chân không ở 100% người bệnh có toác vết mổ ngay từ đầu. Áp dụng phương pháp hút chân không vết mổ sạch, nhanh liền vết thương, vết thương, rút ngắn ngày nằm điều trị. Do không thực hiện nong bàng quang bé trước mổ nên tránh được những bất lợi cho người bệnh: gây đau và rất khó chịu cho người bệnh, chảy máu trong và sau thủ thuật do tác động cơ học, nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật và một số trường hợp chảy máu gây cục máu đông trong bàng quang gây khó khăn cho phẫu thuật cũng như hậu phẫu [4], [6]. Kết quả bảng 5 cho thấy tỉ lệ viêm đường tiết niệu thấp và khác biệt có ý nghĩa ở nhóm không nong bàng quang trước mổ, đồng thời không có người bệnh nào có máu đông bàng quang khi mổ. Việc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp cũng góp phần giảm nguy cơ rỉ máu vào bàng quang qua miệng nối niệu quản và giảm hình thành máu tụ tại vết mổ gây khó liền. Việc cho người nhận tắm toàn thân bằng dung dịch sát khuẩn có Chlorhexidine tối ngày trước mổ và sáng ngày mổ thay cho tắm nước thường bảo đảm việc dự phòng nhiễm trùng da và vết mổ tốt hơn, với tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn (p<0,05).

5. Kết luận

Từ kết quả áp dụng quy trình điều dưỡng, chăm sóc người bệnh sau ghép thận có cải tiến tại BVQY 103, so với quy trình chuẩn của Bộ y tế (2006), chúng tôi có kết luận sau:

5.1. So với quy trình Bộ Y tế (2006):

- Vệ sinh da người bệnh bằng tắm toàn thân dung dịch có Chlorhexidine 2 lần trước mổ đã làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (3,36% so với 8,88%, p<0,05).

- Không rửa bàng quang thường quy và nong hẹp bàng quang trước mổ, rút ngắn thời gian lưu sonde Foley đã làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu (5,46% so với 14,21%, p<0,05).

- Lọc máu trước ghép 01 ngày với heparin trọng lượng phân tử thấp góp phần làm giảm xu hướng người bệnh bị rỉ máu qua vết mổ gây tụ máu vết mổ, khó liền và toác vết mổ; giảm nguy cơ chảy máu do heparin qua miệng nối niệu quản - bàng quang gây đái máu và cục máu đông trong bàng quang.

- Tỉ lệ tắc sonde Foley giảm có ý nghĩa ở nhóm định kỳ vuốt sonde chống tắc bằng dụng cụ tự tạo (1,26% so với 3,55% ở ngày thứ 2 sau mổ, p<0,05).

- Vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng an toàn và thuận lợi hơn cho hậu phẫu: Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp do nội khí quản, người bệnh tỉnh sớm, dễ chịu, giảm đau sau mổ thuận lợi.

- Xử lý toác vết mổ ngay từ đầu bằng hút kín chân không thay cho phương pháp cắt lọc, thay băng kinh điển thông thường thuận lợi và rút ngắn ngày điều trị.

5.2. Chúng tôi đề xuất nên thay đổi một số điểm so với quy trình Bộ Y tế (2006) như sau:

- Vệ sinh cá nhân tối trước mổ và sáng ngày mổ bằng tắm toàn thân dung dịch sát khuẩn có Chlorhexidine

- Không cần rửa bàng quang thường quy và nong bàng quang trước mổ; thời gian rút sonde Foley 7 ngày là an toàn.

- Sử dụng dụng cụ để vuốt dây dẫn lưu thay cho dùng tay để giảm nguy cơ tắc sonde Foley và các dẫn lưu.

- Nên áp dụng ngay từ đầu biện pháp hút kín chân không thay cho phương pháp cắt lọc, thay băng kinh điển thông thường trong xử lý toác vết mổ sau mổ.

- Nếu không có chống chỉ định, việc vô cảm bằng gây tê ngoài bao cứng sẽ an toàn và thuận lợi hơn cho chăm sóc điều dưỡng sau mổ.

- Lọc máu trước mổ 1 ngày, dùng heparin trọng lượng phân tử thấp tạo điều kiện cho người bệnh phục hồi tốt hơn và giảm nguy cơ chảy máu sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Mạnh An, Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh (2016), “Nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận: kinh nghiệm tại BVQY 103”, Y học TPHCM, tập 20, số 4, trang 40-44
2. Bộ Y tế (2006), Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng, “Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống”.
3. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh (2005), “Ghép thận tại Bệnh viện 103”, Y - Dược học Quân sự, 30 (số đặc san), tr.18-23.
4. Trần Văn Hinh, Bùi Văn Mạnh (2012), “Một số biến chứng thận-tiết niệu sau ghép thận”, Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 16, số 3, trang 323-326
5. Bùi Văn Mạnh và cộng sự (2012), “Một số nhận xét về điều dưỡng, chăm sóc bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện 103”, Y - Dược học Quân sự, Vol.37, No8, tr.50-543.
6. Dư Thị Ngọc Thu, NXB ĐHQG Thành phố Hồ Chí Minh (2019), “Kỹ thuật ghép thận”, 127-148.
7. Gabriel M. et al, Lippincott Williams & Wilkins (2010), “Handbook of kidney transplantation”, Third Edition, pp. 1-18.

Trương Thị Ánh Dung*, Phan Duy Thắng*, Nguyễn Văn Quyết*,

Trần Bách Thảo*, Bùi Quang Huy*, Ngô Thị Minh Thúy*,

Nguyễn Quang Thịnh**, Bùi Văn Mạnh ***