Tóm tắt: Điều trị tiêu huyết khối bằng rtPA đường tĩnh mạch hiện là kỹ thuật điều trị giúp tái thông nhanh chóng vị trí mạch máu bị tắc, hồi phục chức năng não bị tổn thương.. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị; tác dụng phụ và rút kinh nghiệm sau 18 tháng triển khai điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu Kết quả: nghiên cứu trong 18 tháng trên 65 bệnh nhân, kết quả như sau: hiệu quả thu dung tăng dần theo thời gian (18; 21; 26 bệnh nhân trong giai đoạn mỗi 6 tháng); Thời gian vào viện - điều trị rút ngắn từ 82 ± 20 xuống 65 ± 20; cải thiện lâm sàng tốt 55,3%; chảy máu não 3,1%.
Từ khóa: tiêu huyết khối (ly giải cục máu đông; tiêu sợi huyết)
Abstract: EFFICIENCY OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS ON ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS IN HOSPITAL 103
Thrombolytic therapy by Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is a method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Objective: efficiency; side effects and experience of 18 months using rtPA . Method: prospective. Result: Result from the first study of 18 months on 65 patients: number of patient who treated with rtPA increased (18; 21; 26 per 6 months period); Admision - treatment duration reduced from 82 ± 20 to 65 ± 20; good improvement of clinical 55.3%; hemorrhage 3.1%
Keywords: thrombolysis
1. Đặt vấn đề
Tế bào não là tế bào “quý phái”, khả năng chịu đựng với tình trạng thiếu oxy và dinh dưỡng rất kém. Do vậy, các kỹ thuật điều trị tái thông mạch máu nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có ý nghĩa rất quan trọng. Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được ứng dụng điều trị ở nhiều nước. Kỹ thuật điều trị này đòi hỏi thời gian rất khẩn trương (dưới 3 giờ từ khi khởi phát). Do đó, việc triển khai đồng bộ chuỗi liên hoàn công việc thu dung - điều trị có vai trò quyết định sự thành công của kỹ thuật. Ở Bệnh viện 103, kỹ thuật này được triển khai từ tháng 1 năm 2013. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
- 1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của biện pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse đường tĩnh mạch
- 2. Rút kinh nghiệm công tác thu dung và triển khai hệ thống điều trị điều trị tiêu huyết khối
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
65 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014.
* Tiêu chuẩn chọn
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới
2) Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu
3) 5 < NIHSS < 22 điểm.
4) Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có xuất huyết nội sọ
5) Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa.
* Tiêu chuẩn loại
1) Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước
2) Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước
3) Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não.
4) Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.
5) Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.
6) Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5
7) Huyết áp > 185/110mmHg: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp.
8) Co giật lúc khởi bệnh
9) Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện.
10) Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.
11) Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7.
12) Trị liệu Heparin trong 48 giờ trước đó.
13) Tiểu cầu < 100.000/mm3
14) Đường máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l
15) Phụ nữ có thai
2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.2. Khám nhanh và hoàn thiện xét nghiệm
Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, Bệnh viện đã thông qua quy chế tạo “Hành lang trống” cho bệnh nhân có cơ hội điều trị tiêu huyết khối. Đó là tạo một hành lang thông thoáng, giảm thiểu các thủ tục về mặt hành chính và chuyên môn cho bệnh nhân:
ü Bệnh nhân nội trú ở các khoa; bệnh nhân ở Phòng khám bệnh viện hoặc Cấp cứu lưu; bệnh nhân tự phát hiện triệu chứng tại nhà gọi điện liên hệ tư vấn của khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào khoa Đột quỵ. Trường hợp tình trạng bệnh nhân không phù hợp vận chuyển ngay, khoa Đột quỵ gửi kíp kỹ thuật tới khoa bệnh nhân đang điều trị để kết hợp xử trí.
ü Thăm khám bệnh nhân theo phiếu đăng ký sẵn, ưu tiên phiếu đánh dấu. Quy trình kỹ thuật được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị tiêu huyết khối.
ü Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị tiêu huyết khối (cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức máu, đông máu…) được đóng dấu rtPA và ưu tiên xét nghiệm cấp cứu.
ü Mọi bác sĩ, điều dưỡng khoa Đột quỵ đều được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị tiêu huyết khối.
ü Rút kinh nghiệm toàn khoa về từng trường hợp điều trị tiêu huyết khối.
2.2.3. Quy trình kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [1] [2]
- rtPA (Actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0.9mg/kg (tối đa 90mg)
- Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa 3 chạc.
- Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc lắc đều.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1-2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút.
- Sau tiêm liều Bolus tiến hành ngay chụp cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu hiệu chảy máu não thì ngừng truyền rtPA.
- Theo dõi sát trong vòng tối thiểu 48 giờ
2.2.5. Theo dõi biến chứng và xử trí sau tiêu huyết khối rtPA đường tĩnh mạch
* Chảy máu:
Chảy máu não:
Triệu chứng: đau đầu, buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu não.
Điều trị:
- Dừng ngay rtPA nếu đang dùng
- Xét nghiệm công thức máu, đông máu.
- Transamin 10mg/kg tĩnh mạch chậm
- Huyết tương tươi đông lạnh
- Điều trị theo phác đồ chảy máu não
Chảy máu ngoại sọ: chảy máu dạ dày, xuất huyết trong mắt, chảy máu chân răng…
- Xử trí như trên
* Phản ứng quá mẫn: phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp
Xử trí: áp dụng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản vệ
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá tốt: NIHSS sau 24 giờ = 0 hoặc giảm > 4 điểm.
3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Từ tháng 1/2013 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho 65 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Tuổi từ 51 đến 80, trung bình 62,7 ± 9,2. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả của Nguyễn Huy Thắng 60,5 ± 12,2 [3]
Nam 60,0%, nữ 40,0%. Theo Mai Duy Tôn [7] tỉ lệ nam giới 55%.
3.2. Tiền sử
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (53,3%). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn [7] (51,7%).
3.3. Thu dung và khoảng thời gian tiến hành điều trị
Số bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối tăng theo thời gian (từ 18 lên 26 bệnh nhân mỗi 6 tháng). Để đạt kết quả tăng tỉ lệ thu dung bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối, khoa Đột quỵ đã triển khai hệ thống các biện pháp một cách đồng bộ và mạnh mẽ:
Trong thời gian tới Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền cộng đồng để người dân biết tự phát hiện và đến sớm trong thời gian cho phép áp dụng biện pháp điều trị tiêu huyết khối.
Nhờ sự phối hợp đồng bộ, nhịp nhàng trong bệnh viện, chúng tôi đã từng bước rút ngắn được thời gian khởi phát điều trị (từ 153 ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút)
Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ [2], cần rút ngắn thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút
Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành [5]: thời gian vào viện (tính từ khi khởi phát) 68 phút; thời gian điều trị (tính từ khi khởi phát) 138 phút; thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 76 phút
Theo Nguyễn Huy Thắng [3]: thời gian vào viện 75,4 phút; thời gian điều trị là 144,5 phút; thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 69 phút.
Ở Nhật, nghiên cứu của Toyoda K [11] trên 600 bệnh nhân có thời gian điều trị tính từ khi khởi phát 145 phút.
3.4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người 93,8%, theo Mai Duy Tôn [7] 100%.
3.5. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính não
Trong vòng 3 giờ đầu hầu hết không thấy hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, nếu có thì thường là các dấu hiệu sớm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng [3] tỉ lệ phát hiện bất thường trên phim cắt lớp vi tính 51,3%, cao hơn chúng tôi rất nhiều. Nguyên nhân do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.7. Kết quả hồi phục trên lâm sàng
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS sau điều trị
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả tương đương với Mai Duy Tôn [6] (giảm 12,2 xuống 7,5)
Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trở lên 55,9%. Kết quả tương đương với Nguyễn Huy Thắng [3] 59,2%, Lê Văn Thành [5] là 51,3%.
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. Khi theo dõi hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ não thì cải thiện vận động chính là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong vòng những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm.
3.8. Tai biến và biến chứng
Tỉ lệ chảy máu não 3,1%. Theo Nguyễn Huy Thắng [3] tỉ lệ chảy máu não 4,6%; Lê Văn Thành [5] 8,3%. Tỷ lệ chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%.
4. Kết luận
Điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối là cuộc chạy đua khắc nghiệt về thời gian của hệ thống y tế nhằm giảm thiểu tử vong và tàn phế cho bệnh nhân. Với kết quả nghiên cứu 65 bệnh nhân trong vòng 18 tháng triển khai, chúng tôi có kết luận như sau:
4.1. Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cải thiện tốt 55,3%.
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 4 đến 5) khi vào viện 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%
4.2. Tác dụng không mong muốn của thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Tỉ lệ chảy máu não 3,1%.
4.3. Rút kinh nghiệm bước đầu về công tác thu dung và triển khai điều trị
Số bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối tăng theo thời gian (từ 18 lên 26 bệnh nhân mỗi 6 tháng).
Rút ngắn dần thời gian thu dung và điều trị bệnh nhân: thời gian khởi phát điều trị (từ 153 ± 34 phút xuống 139 ± 25 phút); thời gian vào viện - điều trị (từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút)
Cần tiếp tục hoàn thiện và đẩy mạnh hệ thống các biện pháp nhằm rút ngắn thời gian thu dung và đẩy nhanh quy trình chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
- Nguyễn Minh Hiện, Đặng Phúc Đức (2013), “Điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối”, Đột quỵ não, NXBYH, Hà Nội
- Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64
- Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh,
- Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Pha Công Tân và CS (2008), “Bước đầu nhận xét kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 81 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ”
- Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và nhóm nghiên cứu rtPA thành phố Hồ Chí Minh (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại tp. HCM”, Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010
- Mai Duy Tôn (2012), “Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối actilyse”, Hội nghị Đột quỵ toàn quân, Bệnh viện Trung ương quân đội 103,
- Mai Duy Tôn, “Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp”, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội, Hà Nội
Tiếng Anh
- A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung (2010), “Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients : The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study”, Stroke, 41:885-890
- A, W, Hsia, H, S, Sachdev, J, Tomlinson (2003), “Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter?”, Neurology, 61;71-75
- Harold P, Adams, Thomas G, Brott, Anthony J, Furlan et al(1996), “Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke”, Circulation, 94: 1167-1174
- Kazunori Toyoda, Masatoshi Koga, Masaki Naganuma et al (2009), “Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients : General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register”, Stroke, 40:3591-3595
- Neurosciences and the Senses Health Network (2011), “Protocol for administering Alteplase in Acute Ischaemic Stroke”, department of Health, Western Australia
- Patrick D, Lyden et al (2001), Thrombolytic Therapy for Stroke, Humana press, New Jersy
- T, Brott, J, Broderick, R, Kothari et al (1995), “Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke”, The New England journal of medicine, vol 333: 1581-1587
- The NINDS t-PA Stroke Study Group (1997), “Generalized Efficacy of t-PA for Acute Stroke: Subgroup Analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial”, Stroke, 28:2119-2125
- Werner Hacke, Markku Kaste, Cesare Fieschi et al (1998), “Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II)”, The Lancet, Volume 352, Issue 9136, Pages 1245 - 1251
Thạc sĩ Đặng Phúc Đức
