Những tiến bộ trong nghiên cứu về dược động học và sự phát triển công nghệ trong bơm tiêm của chúng ta đã thúc đẩy sự phát triển gây mê tĩnh mạch toàn bộ (Total Intra - Venous Anaesthesia - TIVA). Sử dụng thuốc mê theo phương pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI) là vấn đề chủ yếu của gây mê tĩnh mạch toàn bộ.
Gây mê TIVA – TCI có nhiều lợi thế hơn khi so với phương pháp sử dụng thuốc mê truyền thống bao gồm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, giảm ô nhiễm không khí, dự đoán tỉnh chính chính xác, tỉnh sớm, ổn định huyết động hơn, giảm co mạch phổi do thiếu ô xy, giảm áp lực nội sọ và giảm nguy cơ ngộ độc thuốc.
Những thuốc sử dụng theo phương pháp TIVA – TCI: Propofol, Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil.
1. Chỉ định thích hợp cho gây mê TIVA – TCI
TIVA – TCI thích hợp cho tất cả các phẫu thuật trừ khi có chống chỉ định. TIVA – TCI đặc biệt hữu ích trong:
- Phẫu thuật hoặc các can thiệp đến thần kinh
- Các phẫu thuật đòi hỏi theo dõi sự phục hồi thần kinh sớm ví dụ như phẫu thuật sột sống.
- Can thiệp hút trứng
- Phẫu thuật ngoại trú
- Bệnh nhân nhạy cảm, có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính
- Bệnh nhân có nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
- Phẫu thuật nội soi phế quản, các can thiệp laser tại phế quản
- Phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực
- An thần cho bệnh nhân gây tê vùng
2. Những yêu cầu cơ bản trong gây mê TIVA – TCI
2.1. Đảm bảo độ sâu gây mê phù hợp
- Sử dụng liều thuốc phù hợp trên cơ sở kiến thức vững chắc về dược động học và dược lực học. Từ đó đảm bảo gây mê êm dịu và tỉnh nhanh.
- Theo dõi độ sâu của gây mê (ví dụ như BIS) giúp duy trì độ sâu gây mê phù hợp, tránh được các tác dụng không mong muốn về tim mạch do quá liều (không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân).
2.2. Đảm bảo đủ thuốc giảm đau, thuốc ức chế phản xạ
- Tiêm ngắt quãng remifentanil hoặc truyền liên tục alfentanil phù hợp theo mức độ kích thích của phẫu thuật.
- Sử dụng opoid như morphin and fentanyl liều cao có thể dẫn đến tỉnh chậm
- Đảm bảo giảm đau tốt sau phẫu thuật khi sử dụng remifentanil, alfentanil (do có thời gian tác dụng ngắn).
2.3. Đảm bảo sự ổn định huyết động
- Sự bất ổn định huyết động có thể xảy ra mặc dù sử dụng đủ thuốc mê và thuốc giảm đau.
- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp liên tục cao.
- Bù dịch, các thuốc vận mạch co bóp nếu huyết áp liên tục thấp.
- Dùng atropin nếu mạch chậm.
2.4. Đảm bảo đủ thuốc dãn cơ
Propofol có tính chất giãn cơ yếu hơn so với các thuốc mê thể khí. Như vậy, liều thuốc dãn cơ có thể cao hơn khi sử dụng propofol để duy trì gây mê.
3. Những điểm trọng tâm trước khi gây mê TIVA – TCI
3.1. Các thông tin cần thiết có sẵn để tính tốc độ truyền: cân nặng, tuổi, chiều cao và giới tính
3.2. Lựa chọn mô hình dược động học thích hợp
3.3. Bắt đầu TCI ở nồng độ thấp và chuẩn độ trở lên
3.4. Theo dõi độ sâu gây mê như BIS, Entropy (không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân)
3.5. Điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân.
3.6. Sử dụng giảm đau sau phẫu thuật ngay khi trong gây mê sử dụng remifentanil
3.7. Cần nghiên cứu giảm liều ở bệnh nhân ASA từ 3 trở lên
3.8. Cần nghiên cứu giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi
3.9. Trọng lượng cơ thể thực tế có thể không phù hợp với tính toán của tốc độ truyền ở những bệnh nhân béo phì.
4. Liều khởi mê, duy trì mê TIVA – TCI
5. Vận dụng gây mê TIVA – TCI trong thực hành lâm sàng
5.1. Tiền mê: midazolam uống hoặc bổ xung 1-2 mg midazolam đường tĩnh mạch trước khi gây mê.
5.2. Bắt đầu remifentanil TCI ở nồng độ đích 2 ng/ml.
5.3. Khi remifentanil đạt được nồng độ 2 ng/ml, bắt đầu propofol TCI với nồng độ đích 4 μg/ml.
- Nếu bệnh nhân không mê trong vòng 1 phút, thì tăng 0,5 μg/ml sau mỗi 30 giây cho đến khi đạt được độ mê.
- Chú ý, nồng độ đích duy trì mê thường khuyến cáo cao hơn nồng độ khởi mê.
5.4. Cho thuốc giãn cơ chuẩn bị đạt ống nội khí quản (NKQ).
5.5. Nếu đặt nội khí quản nâng nồng độ đích remifentanil lên đến 4 ng/ml (nếu HA > 120/80).
5.6. Điều chỉnh HA (theo xu hướng tăng hoặc giảm).
5.7. Sử dụng atropin nếu nhịp tim chậm.
5.8. Đặt ống NKQ, mas thanh quản khi đủ độ giãn cơ.
5.9. Phẫu thuật được thực hiện khi nồng độ đích của remifentanil TCI ≥ 3 ng/ml (nếu HA > 100/60, nếu không duy trì remifentanil 2 ng/ml. Xem xét tăng dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc co mạch.
5.10. Trong phẫu thuật, điều chỉnh propofol TCI 3 - 6 μg/ml và remifentanil TCI từ 1 - 8 ng/ml, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và sự kết hợp với các thuốc khác. Nếu BIS không được sử dụng, propofol TCI nên giảm dần và duy trì 3 μg/ml.
5.11. Điều chỉnh remifentanil TCI theo mức độ kích thích phẫu thuật dự kiến.
5.12. Dùng morphin hoặc thuốc giảm đau thích hợp khác vào thì cuối của phẫu thuật.
5.13. Duy trì propofol TCI trong khi khâu vết mổ hoặc đến khi khâu xong vết mổ.
5.14. Ngừng remifentanil khi khâu vết mổ.
5.15. Trung hòa thuốc dãn cơ theo TOF.
6. Gây mê TIVA – TCI cho bệnh nhân béo phì
6.1. TIVA – TCI thích hợp cho bệnh nhân béo phì?
- TIVA – TCI là một phương pháp gây mê thích hợp cho bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên, sử dụng TIVA – TCI ở những bệnh nhân béo phì bị hạn chế bởi giá trị mặc định trong các máy bơm TCI: Trọng lượng tối đa cho phép là 150 kg khi sử dụng mô hình Marsh. Chỉ số BMI (Body Mass Index) tối đa đối với nam giới là 42 - 43, đối với nữ là 35 - 36 khi sử dụng mô hình Schnider và Minto.
- Mô hình dược dược động học thường có nguồn gốc sử dụng dữ liệu từ đối tượng bình thường. Như vậy, các mô hình này không chính xác cho các loại thuốc ở bệnh nhân béo phì. Do đó, vận dụng TIVA – TCI mang ý nghĩa dự đoán ở bệnh nhân này.
- Động học propofol được mô tả tốt nhất ở nhóm người bình thường. Propofol hòa tan mỡ rất tốt. Do đó, nồng độ thuốc ở khoang ngoại vi sẽ theo mức tăng trọng lượng cơ thể.
- Remifentanil ít hòa tan trong mỡ. Do đó, nồng độ thuốc ở khoang ngoại vi sẽ không tăng theo mức tăng trọng lượng cơ thể. Remifentanil TCI là thích hợp hơn ở những bệnh nhân béo phì.
6.2. Nguyên tắc thực hiện TIVA ở bệnh nhân béo phì
Các nguyên tắc cho bệnh nhân béo phì trong hướng dẫn tham khảo này thích hợp cho bệnh nhân nặng 90 kg trở lên.
- Sử dụng chỉ số trọng lượng cơ thể (Total Body Weight - TBW) trong cài đặt TCI và chọn mô hình dược động học theo chỉ dẫn của bơm tiêm để tính toán nồng độ đích mong muốn.
- Nồng độ đích ở những bệnh nhân béo phì có thể thấp hơn ở bệnh nhân không béo phì, thực tế nồng độ thuốc trong máu máu có thể cao hơn nồng độ đích tính toán.
- Chọn mô hình Marsh cho propofol, chỉ tiêu cài đặt là trọng lượng cơ thể.
- Chọn mô hình Minto cho remifentanil (tự động tính toán thiếu cân từ trọng lượng cơ thể và chiều cao)
- Chọn nồng độ đích khi khởi mê của propofol như bệnh nhân không béo, bắt đầu ở 3 μg/ml.
- Kỹ thuật đặt nội khí quản không dùng thuốc giãn cơ không thực hiện ở bệnh nhân béo khì. Thường sử dụng Suxamethonium cho đặt nội khí quản khi thuốc mê tại não đạt được nồng độ mong muốn.
- TIVA- TCI được sử dụng ở bệnh nhân ngừng thở khi ngủ (OSA).
7. Gây mê TIVA – TCI cho bệnh nhân cao tuổi
7.1. TIVA – TCI thích hợp cho các bệnh nhân cao tuổi?
- Dược động học và dược lực học của thuốc thay đổi theo tuổi tác. Bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh nguy hiểm cho sự sống, ví dụ như bệnh thiếu máu vành, bệnh tiểu đường…Như vậy, người già thường nhạy cảm hơn với những thay đổi trong nồng độ thuốc. Do đó, cần giữ ổn định về nồng độ thuốc trong huyết tương.
- Nên chọn nồng độ huyết tương với Propofol vì cùng độ mê khi sử dụng cơ quan đích là não gây tụt huyết áp nhiều hơn là huyết tương.
- Nên chọn nồng độ đích là não với Remifentanil vì ít ảnh hưởng đến huyết động. Truyền remifentanil liên tục có thể được sử dụng nhưng TCI là thích hợp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi.
7.2. Nguyên tắc thực hiện TIVA – TCI ở bệnh nhân cao tuổi
Các nguyên tắc cho bệnh nhân béo phì trong hướng dẫn tham khảo này thích hợp cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.
- Sử dụng chỉ số trọng lượng cơ thể (TBW) trong cài đặt TCI và chọn mô hình dược động học theo chỉ dẫn của bơm tiêm để tính toán nồng độ đích mong muốn.
- Lựa chọn mô hình Marsh cho propofol. Khởi mê với nồng độ đích thấp rồi tăng dần lên với mục đích không để hạ huyết áp. Nồng độ propofol thường bắt đầu từ 1,5 μg/ml. Có thể truyền dịch tăng lên và dùng thuốc co mạch khi thích hợp.
- Tránh các giá trị BIS thấp, thường duy trì BIS 50 - 65. Người già mất ý thức khi BIS cao hơn người trẻ.
- Lựa chọn mô hình Minto cho remifentanil với chỉ số trọng lượng cơ thể và cơ quan đích là não.
8. Gây mê TIVA – TCI cho bệnh nhân ASA III
8.1. TIVA – TCI thích hợp cho các bệnh nhân ASA III?
TIVA – TCI có thể sử dụng được cho bệnh nhân bị bệnh nặng khi bệnh hệ thống của họ không đe dọa liên tục đến sự sống của họ (ASA III).
- Dược động học và dược lực học của thuốc sẽ bị ảnh hưởng. Do vậy, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc gây mê.
- Không nguyên tắc cụ thể cho khi gây mê cho bệnh nhân ASA III. Nhưng các nguyên tắc TIVA – TCI ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể được áp dụng.
8.2. Nguyên tắc thực hiện TIVA – TCI ở bệnh nhân ASA III
- Lựa chọn mô hình Marsh cho propofol với chỉ số trọng lượng cơ thể
- Lựa chọn mô hình Minto cho remifentanil với chỉ số trọng lượng cơ thể và cơ quan đích là não.
- Chọn nồng độ đích phù hợp theo đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân.
- Duy trì BIS ở mức độ phù hợp với tuổi của bệnh nhân.
- Tiền mê ít sử dụng mà thường bổ xung tiền mê bằng midazolam 1-2 mg trước khởi mê.
- Gây mê: Giảm đau Remifentanil TCI, thuốc mê Propofol TCI là phù hợp. Có thể khởi mê etomidate 0,2 - 0,3 mg/kg sau đó duy trì mê TCI propofol.
- BIS có thể giảm do giảm tưới máu não. Nhìn chung, luôn giữ BIS < 65 và propofol > 1,2 μg/ml.
9. TIVA – TCI An thần cho bệnh nhân gây tê vùng (Monitored Anaesthesia Care - MAC)
9.1. TIVA – TCI thích hợp cho MAC?
- Đạt mức độ an thần nhanh, dễ thay đổi độ an thần, phục hồi ý thức nhanh và đúng theo dự đoán.
- Có mối tương quan chặt chẽ giữa liều thuốc, nồng độ đích, tác dụng dược lý, và tác dụng không mong muốn.
- Sử dụng đơn giản.
- Giúp kiểm soát đau cho bệnh nhân tốt hơn.
9.2. Nguyên tắc thực hiện TIVA – TCI cho MAC
- TIVA – TCI cho MAC gồm an thần có ý thức và an thần giảm đau sâu.
- Tất cả các biện pháp phòng ngừa tác dụng không mong muốn của TIVA – TCI cần được thực hiện cho MAC.
- Theo dõi bệnh nhân MAC như với bệnh nhân TIVA – TCI. Đối với bệnh nhân dưới an thần có ý thức, bác sĩ gây mê thường có trao đổi với bệnh nhân.
- Phải theo dõi nhịp thở liên tục (theo dõi khí C02 khi thở ra là lựa chọn tốt nhất). Đặc biệt cần thiết ở bệnh nhân yêu cầu giảm đau an thần sâu.
- Có thể áp dụng mô hình Marsh và Schnider cho propofol.
- Lựa chọn mô hình Minto cho remifentanil với chỉ số trọng lượng cơ thể và cơ quan đích là não.
- Bệnh nhân mất đáp ứng khi gọi ở nồng độ propofol khoảng 1,2 μg/ml, và gần như an thần sâu ở nồng độ 2 μg/ml.
- Remifentanil có tác dụng giảm đau và an thần kém. Do đó, kết hợp propofol và remifentanil mang lại hiệu quả tốt nhất.
- Duy trì BIS 60 - 80 để đạt an thần sâu.
- Bệnh nhân phải được thở ô xy.
Câu hỏi ôn tập
1. Chỉ định TIVA-TCI?
2. Những yêu cầu và trọng tâm khi gây mê có kiểm soát nồng độ đích?
3. Vận dụng gây mê có kiểm soát nồng độ đích trong lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
- Absalom A & Struys M. (2011). An Overview of TCI & TIVA. Second Edition. Gent: Academia Press.
- Coetzee JF. (2009). “Total intravenous anaesthesia to obese patients: largely guesswork?” Eur J Anaesthesiol;26(5): pp 359-61.
- Das S, Forrest K & Howell S. (2010). “General anaesthesia in elderly patients with cardiovascular disorders: choice of anaesthetic agent”. Drugs Aging;27(4): pp 265-82.
- Ghisi D, Fanelli A, Tosi M, et al. (2005). Monitored anesthesia care. Minerva Anestesiol;71(9): pp 533-8.
- Shelley B & Sutcliffe N. (2010). “Total intravenous anaesthesia”. Anaesthesia & Intensive Care Medicine; 11: pp 144–146.
