Mục tiêu:
- Nêu được những yêu cầu cần thiết khi dùng thuốc và 10 nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho người bệnh.
- Nêu được các đường đưa thuốc vào cơ thể người bệnh.
- Trình bày được kỹ thuật thử phản ứng thuốc.
- Trình bày được các triệu chứng của sốc phản vệ, cách xử trí.
1. ĐẠI CƯƠNG
Cho người bệnh dùng thuốc là một phần quan trọng trong công tác điều trị. Việc chọn đường dùng thuốc tùy thuộc vào tính chất của thuốc, tác dụng mong muốn, tình trạng bệnh của người bệnh hiện tại, thể chất của người bệnh: cân nặng, tuổi và trạng thái tinh thần, tri giác của người bệnh. Vì vậy, khi thực hiện thuốc cho người bệnh cần nhận thức rõ trách nhiệm và phải chú ý các điểm quan trọng để tránh sự nhầm lẫn và những hậu quả đáng tiếc. Thuốc vào cơ thể người bệnh qua nhiều đường: đường uống, đường tiêm, ngoài da, niêm mạc...
1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc
- Độ tuổi.
- Cân nặng.
- Giới tính.
- Yếu tố di truyền, văn hóa.
- Yếu tố tâm lý.
- Tình trạng bệnh lý.
- Môi trường thời tiết xung quanh.
- Thời gian dùng thuốc.
1.2. Những yêu cầu cần thiết khi dùng thuốc
a. Người điều dưỡng phải nắm được kiến thức cơ bản về thuốc
- Tên thuốc, biệt dược.
- Tác dụng thuốc.
- Liều lượng thuốc.
- Thời gian bán hủy.
- Thời gian tác dụng.
- Đường đào thải của thuốc.
- Tương tác thuốc.
- Tác dụng phụ của thuốc.
- Nắm vững quy chế về thuốc.
- Cách bảo quản thuốc.
b. Tác phong làm việc của người điều dưỡng
- Phải có tinh thần trách nhiệm:
+ Tác phong làm việc phải chính xác, khoa học.
+ Không thực hiện y lệnh qua miệng hoặc qua điện thoại.
+ Nếu nghi ngờ phải hỏi lại, không được tự ý thay đổi y lệnh.
+ Không được pha trộn các loại thuốc với nhau nếu không có y lệnh.
+ Kiểm kê bàn giao thuốc cẩn thận sau mỗi ca trực.
+ Phải thành thật khai báo nếu có sai phạm.
- Tác phong làm việc phải khoa học, chính xác:
+ Sắp xếp thuốc theo thứ tự để dễ tìm và tránh nhầm lẫn.
+ Tủ thuốc phải để gần nơi làm việc.
+ Thuốc phải có nhãn rõ ràng, sạch sẽ.
+ Các loại thuốc độc bảng A, B phải được cất giữ đúng theo quy chế thuốc độc.
+ Thuốc nước để riêng với thuốc viên, thuốc uống để riêng với thuốc bôi ngoài da.
+ Phải kiểm tra thuốc mỗi ngày để bổ sung đủ cơ số hoặc xử lý nếu thuốc quá hạn dùng hoặc hư hỏng.
+ Bàn giao thuốc mỗi ngày, mỗi ca trực, ghi vào sổ rõ ràng.
c. Nhận định về người bệnh
- Họ tên người bệnh (tránh nhầm lẫn thuốc).
- Chẩn đoán bệnh.
- Các triệu chứng hiện có trên người bệnh.
- Các tiền căn về dị ứng thuốc, thức ăn.
- Tổng trạng, tuổi, giới tính.
- Kiến thức và sự hiểu biết của người bệnh về thuốc.
d. Hiểu rõ y lệnh về thuốc, nếu nghi ngờ phải hỏi lại
- Tên thuốc.
- Hàm lượng thuốc.
- Liều lượng thuốc.
- Đường dùng thuốc.
- Thời gian dùng, số lần trong ngày.
e. Áp dụng 5 điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc
Thực hiện 5 điều đúng:
- Đúng người bệnh: điều quan trọng nhất là phải hỏi tên họ, số giường, số phòng, trước khi dùng thuốc.
- Đúng thuốc: khi dùng thuốc cho người bệnh thì người điều dưỡng phải đọc nhãn thuốc 3 lần vào thời điểm sau:
+ Khi lấy thuốc ra khỏi tủ hoặc nơi cất giữ.
+ Khi lấy thuốc ra khỏi vật chứa: lọ, ống, chai thuốc.
+ Trước khi trả chai, lọ thuốc về chỗ cũ hoặc bỏ vào thùng rác.
- Đúng liều: sự tính toán liều cần phải được chính xác, đôi khi cũng cần kiểm tra lại sự tính toán của mình bằng cách so với các điều dưỡng khác.
- Đúng đường dùng thuốc: khi sử dụng thuốc người điều dưỡng cần phải kiểm tra chắc chắn thuốc dùng cho đường nào: đường uống, ngoài da, niêm mạc hay tiêm vì nếu nhầm lẫn thì sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng.
- Đúng thời gian: điều dưỡng phải biết vì sao một số thuốc được cho y lệnh vào đúng một số giờ nhất định trong ngày. Nếu như không thực hiện đúng thì hiệu quả của việc điều trị sẽ giảm và đôi khi sẽ mất tác dụng và có thể gây nặng thêm cho người bệnh.
f. Theo dõi tác dụng của thuốc
- Biết kết quả điều trị sau khi dùng thuốc cho người bệnh để góp ý với bác sĩ điều trị về liều lượng hoặc chọn thuốc phù hợp với bệnh trạng của người bệnh.
- Phát hiện sớm và phòng ngừa tai biến về thuốc cho người bệnh.
- Một số trường hợp đặc biệt cần theo dõi: do khác nhau về tuổi, cân nặng, diện tích bề mặt da, khả năng hấp thu, chuyển hóa và bài tiết thuốc. Liều của trẻ em thấp hơn liều của người lớn và cũng khác so với người già, vì vậy tùy theo từng đối tượng mà người điều dưỡng phải biết sự thay đổi để chăm sóc.
+ Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, việc tính liều lượng thuốc phải tính toán rất cẩn thận. Tùy theo lứa tuổi mà người điều dưỡng có cách giải thích riêng, nên thực hiện kỹ thuật nhanh, chính xác để giảm bớt nguy cơ tai biến cho trẻ.
+ Đối với người già: cũng cần những chú ý đặc biệt trong quá trình dùng thuốc vì ở tuổi già quá trình hấp thu chất giảm, sự đào thải chậm, người điều dưỡng phải biết nhận định đúng tình trạng người bệnh, nhất là về mặt tâm sinh lý để có thể hướng dẫn, phòng ngừa những tình huống xấu xảy ra.
g. Ghi chép hồ sơ
- Ngày giờ dùng thuốc, tên thuốc đã dùng, đường dùng thuốc.
- Ghi nhận lại những tai biến nếu có.
- Ghi tên người điều dưỡng thực hiện.
h. Mười nguyên tắc chung khi thực hiện đưa thuốc vào cơ thể người bệnh
- Thực hiện các kỹ thuật đưa thuốc vào cơ thể người bệnh với tác phong làm việc chính xác, khoa học với tinh thần trách nhiệm.
- Thực hiện đối chiếu, sao chép cẩn thận y lệnh thuốc, tránh nhầm lẫn.
- Sắp xếp thuốc theo thứ tự, dễ tìm tránh nhầm lẫn.
- Bảo quản thuốc theo đúng các quy chế dược chính.
- Trung thành với y lệnh của thầy thuốc, nếu nghi ngờ phản hồi lại. Không bao giờ được tự ý thay đổi y lệnh thuốc.
- Thực hiện 5 đúng trong suốt quá trình cho bệnh nhân sử dụng thuốc.
- Thực hiện công khai thuốc tại giường người bệnh, chú ý giao tiếp tốt với người bệnh để tranh thủ hợp tác.
- Thực hiện đúng các kỹ thuật đưa thuốc bảo đảm an toàn.
- Khi phạm sai lầm phải mạnh dạn báo ngay cho bác sĩ để kịp thời xử trí.
- Phải theo dõi tác dụng và tác dụng phụ của thuốc.
2. CÁC ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC VÀO CƠ THỂ NGƯỜI BỆNH
2.1. Đường uống
- Tác dụng chậm, ít gây tai biến, tiện dụng.
- Không được uống các loại thuốc cùng một lúc với nhau (phòng ngừa tương tác thuốc), nếu cần có thể uống cách nhau 10 - 15 phút.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh khi dùng các loại thuốc có tác dụng lên hệ tuần hoàn, hô hấp.
- Thuốc lợi tiểu phải uống trước 15 giờ.
- Đối với thuốc có thể làm tổn thương niêm mạc dạ dày phải cho người bệnh uống sau khi ăn.
- Nước dùng để uống thuốc tốt nhất là nước ấm.
- Đối với người bệnh hôn mê, cho uống thuốc qua sonde dạ dày.
* Thuốc uống qua sonde:
- Cần phải cán nhuyễn và pha loãng thuốc trước khi bơm qua sonde.
- Bơm 15 - 30ml nước (người lớn) và 5 - 10ml (trẻ nhỏ) trước và sau khi bơm thuốc.
- Nếu có 2 - 3 loại thuốc thì nên bơm từng loại, khoảng cách giữa 2 loại là nước để tránh tương tác.
2.2. Dùng thuốc ngấm qua niêm mạc, ngoài da
- Thuốc dùng cho niêm mạc: mắt, tai, mũi họng, lưỡi, hậu môn, âm đạo thường có tác dụng nhanh.
- Thuốc đặt âm đạo nên nhúng qua nước trước khi đặt.
- Nên cho người bệnh nằm yên trên giường sau khi đặt ít nhất 30 phút để tránh thuốc rớt ra ngoài.
- Khi dùng thuốc bôi ngoài da cần rửa sạch vùng da trước khi bôi thuốc, nên massage vùng bôi thuốc giúp thuốc hấp thu nhanh hơn.
2.3. Tiêm thuốc
- Trong các trường hợp cấp cứu cần tác dụng nhanh.
- Những loại thuốc:
+ Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa.
+ Không hấp thu được qua đường tiêu hóa.
+ Bị phá hủy bởi dịch đường tiêu hóa.
- Người bệnh không thể uống được:
+ Nôn ói nhiều.
+ Người bệnh chuẩn bị mổ.
+ Tâm thần, không hợp tác.
Hình 1. Các loại bơm tiêm và dây truyền dịch. (Nguồn: Ảnh chụp tại Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y)
a. Các tai biến khi tiêm thuốc
- Do vô khuẩn không tốt:
+ Áp xe nóng.
+ Viêm tĩnh mạch.
+ Nhiễm trùng huyết.
- Do quá trình tiêm:
+ Nhầm lẫn thuốc: không áp dụng 5 đúng.
+ Gãy kim: người bệnh giãy giụa.
+ Chạm dây thần kinh tọa, thần kinh cánh tay do xác định sai vị trí tiêm.
+ Sốc do bơm thuốc quá nhanh.
+ Gây tắc mạch do khí, thuốc.
+ Áp xe lạnh do thuốc không tan, tiêm nhiều lần cùng một chỗ.
- Do tác dụng của thuốc:
+ Sốc do cơ thể phản ứng với thuốc.
+ Tiêm sai đường tiêm gây hoại tử mô (CaCl2).
+ Viêm tĩnh mạch.
b. Tiêm bắp
- Cỡ kim: 21 - 23G, dài 2,5 - 4cm.
- Góc độ tiêm: 600 so với mặt da.
- Vị trí tiêm:
+ Tiêm bắp nông:
. Cơ Delta cách ụ vai 5cm.
. Lượng thuốc không quá 1ml.
. Không dùng tiêm thuốc dầu.
. Không dùng cho cơ Delta chưa phát triển (trẻ < 2 tuổi, liệt).
+ Tiêm bắp sâu:
. Đùi: 1/3 giữa mặt ngoài đùi lượng thuốc không quá 5ml (cơ rộng ngoài đùi), không quá 2ml (cơ thẳng đùi).
. Mông: hướng kim vuông góc với mặt da. Vị trí tiêm: 1/3 trên ngoài đường nối giữa gai chậu trước trên và xương cùng.
+ Không dùng cho cơ mông chưa phát triển (trẻ < 2 tuổi, liệt).
+ Lượng thuốc tiêm không quá 3ml.
Bảng 1. Dung lượng thuốc tương ứng với vị trí tiêm bắp.
| Vị trí | Trẻ dưới 18 tháng (ml) | Trẻ trên 6 tuổi (ml) | Người lớn (ml) |
| Cơ Delta | 0,5 | 1 | |
| Cơ thẳng đùi | 0,5 | 1,5 | 2 |
| Cơ rộng ngoài đùi | 0,5 | 1,5 | 5 |
| Ventrogluteal | 0,5 | 1,5 | 3 |
| Dorsogluteal | 1,5 | 3 |
c. Tiêm dưới da
Tiêm vào mô liên kết lỏng lẻo dưới da.
- Cỡ kim: 25G; dài 1 - 1,6cm.
- Góc độ tiêm: trung bình 450 so với mặt da.
- Vị trí tiêm: tiêm vào mô liên kết lỏng lẻo dưới da.
+ Cơ Delta: đầu dưới cơ Delta.
+ Hai bên bả vai.
+ Hai bên rốn cách rốn 5cm.
+ 1/3 giữa mặt ngoài, trước của đùi.
d. Tiêm tĩnh mạch
Tiêm tĩnh mạch là đường đưa thuốc trực tiếp vào mạch máu.
- Cỡ kim: 19 - 21G; dài 2,5 - 4cm.
- Góc độ tiêm: 300 so với mặt da tùy vị trí tĩnh mạch.
- Vị trí tiêm: Ưu tiên chọn các tĩnh mạch:
+ To, rõ, ít di động.
+ Mềm mại, không gần khớp.
e. Tiêm trong da
Tiêm vào lớp dưới thượng bì có tác dụng chủng ngừa hoặc thử phản ứng thuốc.
- Cỡ kim: 26 - 27G; dài 0,6 - 1,3cm.
- Góc độ tiêm: 150 so với mặt da.
- Vị trí: tiêm vào vùng dưới thượng bì, chọn vùng da ít va chạm, trắng, không sẹo, lông, 1/3 trên mặt trong cẳng tay (thông dụng nhất).
3. KỸ THUẬT LÀM TEST LẨY DA
- Phải tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
- Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.
- Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính thì không được sử dụng thuốc hoặc dị nguyên đó.
- Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên và kết quả test lẩy da âm tính với dị nguyên đó thì tiếp tục làm test nội bì.
- Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa dị ứng hoặc các bác sĩ đã được tập huấn về dị ứng - miễn dịch lâm sàng tại cơ sở y tế có khả năng cấp cứu phản vệ và phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh bằng văn bản.
- Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 - 6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng - miễn dịch lâm sàng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng -miễn dịch lâm sàng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ.
a. Test lẩy da
- Giải thích cho người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
- Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
- Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng), đợi khô.
- Nhỏ các giọt dung dịch cách nhau 3 - 5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.
+ 1 giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).
+ 1 giọt dung dịch thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ.
+ 1 giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương).
- Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dung dịch trên mặt da tạo một góc 450 rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), nếu là loại kim nhựa một đầu có hãm, chỉ cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vuông góc với mặt da, dùng giấy hoặc bông thấm giọt dung dịch sau khi thực hiện kỹ thuật.
- Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên lớn hơn 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm.
b. Test nội bì
- Giải thích cho bệnh nhân hoặc đại diện hợp pháp của bệnh nhân và ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test.
- Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa).
- Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi không có tổn thương da như mặt trước trong cẳng tay, lưng...), đợi khô.
- Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau 3 - 5cm, mỗi điểm 0,02 - 0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự.
+ Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm).
+ Điểm 2: dung dịch thuốc hoặc dị nguyên đã chuẩn hóa.
- Đọc kết quả sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí dị nguyên ≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm.
4. PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
Theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4.1. Nội dung hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ
a. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ
| STT | Nội dung | Đơn vị | Số lượng |
| 1 | Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (phụ lục III, phụ lục X) | Bản | 01 |
| 2 | Bơm kim tiêm vô khuẩn | ||
| Loại 10ml | Cái | 02 | |
| Loại 5ml | Cái | 02 | |
| Loại 1ml | Cái | 02 | |
| Kim tiêm 14 - 16G | Cái | 02 | |
| 3 | Bông tiệt trùng tẩm cồn | Gói/hộp | 01 |
| 4 | Dây garo | Cái | 02 |
| 5 | Adrenalin 1mg/ml | Ống | 05 |
| 6 | Methylprednisolon 40mg | Lọ | 02 |
| 7 | Diphenhydramin 10mg | Ống | 05 |
| 8 | Nước cất 10ml | Ống | 03 |
b. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Oxy.
- Bóng ambu và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.
- Bơm xịt salbutamol.
- Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mặt nạ thanh quản.
- Nhũ dịch lipid 20% lọ 100ml (2 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.
- Các thuốc chống dị ứng đường uống.
- Dịch truyền: natriclorid 0,9%.
4.2. Triệu chứng của sốc phản vệ
a. Chẩn đoán phản vệ
- Triệu chứng gợi ý: nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Mày đay, phù mạch nhanh.
+ Khó thở, tức ngực, thở rít.
+ Đau bụng hoặc nôn.
+ Tụt huyết áp hoặc ngất.
+ Rối loạn ý thức.
- Các bệnh cảnh lâm sàng:
+ Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
. Tụt huyết áp (huyết áp) hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
+ Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:
. Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).
. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).
. Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...).
+ Bệnh cảnh lâm sàng 3: tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
. Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).
. Người lớn: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.
b. Chẩn đoán phân biệt
- Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.
- Tai biến mạch máu não.
- Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).
- Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.
- Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.
- Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin.
c. Hướng dẫn chẩn đoán mức độ phản vệ
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:
(Chú ý: mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự).
- Nhẹ (độ I): chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
- Nặng (độ II): có từ hai biểu hiện ở nhiều cơ quan.
+ Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
+ Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
+ Đau bụng, nôn, tiêu chảy.
+ Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
- Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
+ Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
+ Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
+ Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
+ Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
- Ngừng tuần hoàn (độ IV): biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.
4.3. Xử trí
Nguyên tắc chung:
- Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
- Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
- Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
a. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I)
- Dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.
- Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
b. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
- Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
- Tiêm hoặc truyền adrenalin.
- Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
- Thở oxy: người lớn 6 - 10 lít/phút, trẻ em 2 - 4 lít/phút qua mặt nạ thở.
- Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
- Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh.
- Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử trí, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
c. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định huyết áp tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, tiêu chảy.
- Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
+ Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
+ Trẻ khoảng 10kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
+ Trẻ khoảng 20kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
+ Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
+ Người lớn: 0,5 - 1ml (tương đương 1/2 - 1 ống).
- Theo dõi huyết áp 3 - 5 phút/lần.
- Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3 - 5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
- Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 - 3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
. Người lớn: 0,5 - 1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50 - 100µg) tiêm trong 1 - 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
. Trẻ em: không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1µg/kg/phút, cứ 3 - 5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
+ Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000 - 2.000ml ở người lớn, 10 - 20ml/kg trong 10 - 20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.
- Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Bảng 2. Tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch NaCl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm.
Một ống adrenalin 1mg pha với 250ml NaCl 0,9% (1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin).
| Cân nặng người bệnh (kg) | Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút) | Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1ml = 20 giọt |
| Khoảng 80 | 2ml | 40 giọt |
| Khoảng 70 | 1,75ml | 35 giọt |
| Khoảng 60 | 1,50ml | 30 giọt |
| Khoảng 50 | 1,25ml | 25 giọt |
| Khoảng 40 | 1ml | 20 giọt |
| Khoảng 30 | 0,75ml | 15 giọt |
| Khoảng 20 | 0,5ml | 10 giọt |
| Khoảng 10 | 0,25ml | 5 giọt |
a. Xử trí tiếp theo
- Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
+ Thở oxy qua mặt nạ: 6 - 10 lít/phút cho người lớn, 2 - 4 lít/phút ở trẻ em.
+ Bóp bóng ambu có oxy.
+ Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có oxy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
+ Mở khí quản nếu có phù thanh môn - hạ họng không đặt được nội khí quản.
+ Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
- Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2 - 4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4 - 6 lần trong ngày.
- Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
- Thuốc khác:
+ Methylprednisolon 1 - 2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
+ Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25 - 50mg và trẻ em 10 - 25mg.
+ Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
+ Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1 - 5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20 - 30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 - 15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
+ Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
b. Theo dõi
- Trong giai đoạn cấp tính: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3 - 5 phút/lần cho đến khi ổn định.
- Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 - 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
- Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
- Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.
5. TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH MŨI TIÊM AN TOÀN
5.1. Tiêu chuẩn cấu trúc
- Bơm tiêm vô khuẩn.
- Kim tiêm vô khuẩn.
- Trên xe tiêm có hộp đựng vật sắc nhọn.
- Trên xe tiêm có hộp chống sốc đủ cơ số.
5.2. Tiêu chuẩn quy trình
- Rửa tay/sát khuẩn tay trước khi tiêm.
- Không lưu kim pha thuốc trên lọ thuốc.
- Xác định đúng vị trí tiêm.
- Thân kim tiêm không nhiễm bẩn trước khi tiêm.
- Rút nòng kiểm tra trước khi bơm thuốc.
- Tiêm thuốc đúng chỉ định (5 đúng).
- Không dùng tay đậy lại nắp kim tiêm.
- Cô lập kim tiêm nhiễm khuẩn trong hộp cứng.
Câu hỏi ôn tập
- Trình bày nguyên tắc cơ bản trong việc dùng thuốc cho người bệnh?
- Nêu những yêu cầu cần thiết khi dùng thuốc cho người bệnh?
- Nêu các đường đưa thuốc vào cơ thể người bệnh?
- Trình bày 10 nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho người bệnh?
- Trình bày triệu chứng sốc phản vệ, cách xử trí?
Ths Đặng Thị Lan Anh – BM ĐD
