I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đầu cổ là bệnh lý ác tính phổ biến thứ 9 trên thế giới, với tỷ lệ tử vong cao ở các nước đang phát triển [1]. Ước tính hàng năm trên toàn thế giới có trên 500.000 ca mới mắc và bệnh đang có xu hướng ngày càng gia tăng [1], [2]. Cho tới nay, các phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh ung thư đầu cổ là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [2], [3], [4]. Xạ trị vùng đầu cổ làm tổn thương tuyến nước bọt dẫn tới viêm mạn tinh, giảm tiết nước bọt và hậu quả là bệnh nhân mắc chứng khô miệng [2]. Ngoài ra, bệnh nhân xạ trị điều trị ung thư đầu cổ thường có sức khỏe răng miệng kém, chất lượng cuộc sống giảm và gia tăng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt bệnh do nấm Candida [2], [5].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu tổn thương miệng do nấm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ung thư nói chung và ung thư đầu cổ nói riêng còn ít được quan tâm. Qua thực tế điều trị cho thấy, bệnh nhân được hóa xạ trị đồng thời có tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở khoang miệng tương đối cao ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong quá trình điều trị [6]. Vì vậy, hiện nay tại khoa vật lý – xạ trị, tung tâm ung bướu bệnh viện quân y 103 bên cạnh việc chú trọng phát triển các kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị 3D, Xạ trị IMRT thì vấn đề chăm sóc điều trị hỗ trợ các bệnh lý kết hợp luôn được chú trọng và quan tâm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư nói chung và ung thư vùng đầu cổ nói riêng.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐÂU CỔ
1. Chẩn đoán ung thư đầu cổ
Hơn 80% các bệnh ung thư đầu cổ đều có khối u. Khám lâm sàng có thể phát hiện những khối u phát sinh trên vùng đầu-mặt-cổ.
Triệu chứng của các loại ung thư vùng đầu cổ thường bao gồm sự xuất hiện của một u cục hoặc đau kéo dài, đau rát họng không đỡ, khó nuốt, giọng nói thay đổi hoặc khàn giọng. Những triệu chứng ảnh hưởng đến những khu vực cụ thể vùng đầu cổ như sau:
- Khoang miệng: xuất hiện mảng trắng hoặc đỏ trên lợi, lưỡi hoặc niêm mạc miệng; sưng hàm khiến răng giả khó khớp hoặc gây khó chịu; chảy máu bất thường hoặc cảm giác đau đớn ở miệng.
- Hầu họng: Khó thở hoặc nói khó; nuốt đau; đau kéo dài vùng cổ hoặc họng; đau đầu liên tục, đau hoặc ù tai, nghe khó.
- Thanh quản: Khàn tiếng, khó thở.
- Xoang cạnh mũi và khoang mũi: Xoang bị nghẹt không rõ nguyên nhân, viêm xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh; chảy máu mũi, đau đầu thường xuyên, mắt sưng hoặc gặp vấn đề nhãn khoa khác; đau răng hàm trên; các vấn đề nha khoa.
- Tuyến nước bọt: sưng dưới cằm hoặc quanh xương hàm, tê hoặc liệt cơ mặt, đau mặt, cằm hoặc cổ không đỡ.
- Khám hạch cổ di căn: hạch thường gặp nhất là vị trí góc hàm (hạch Kuttner), có thể một bên hoặc hai bên, mật độ chắc, nhẵn, ban đầu hạch nhỏ di động, sau hạch lớn, nhiều hạch dính vào nhau tạo thành khối to chiếm toàn bộ máng cảnh, có thể lan xuống hạch thượng đòn.
- Nội soi vòm mũi họng bằng ống nội soi cứng là phương pháp phổ biến ở các cơ sở y tế chuyên khoa tai mũi họng, là phương pháp tốt nhất giúp đánh giá tổn thương trên đại thể. Qua nội soi giúp nhìn thấy u trực tiếp và dễ dàng sinh thiết u kể cả những vùng khó lấy sinh thiết như góc trần và thành bên vòm.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) dùng thuốc đối quang từ Gadolinium với các lát cắt dày 3 - 5mm có lợi thế trong đánh giá tổn thương phần mềm và sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ hạch bạch huyết ở vùng cổ, tuy nhiên lại có hạn chế khi các tổn thương xâm lấn vào xương.
- Chụp X quang phổi: nhằm phát hiện ổ di căn xa.
- Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình trạng hạch cổ, những hạch nhỏ mà trên lâm sàng có thể chưa sờ thấy.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đầu cổ cho phép đánh giá chính xác có hay không sự xâm lấn của u vào nền sọ, vào các xoang vùng mặt và các khoang cạnh hầu cũng như vào não. Cần chụp có cản quang với các lát cắt dầy 3mm cho vùng vòm và 5mm đối với vùng cổ để tránh bỏ qua các tổn thương nhỏ. Chụp CLVT có ưu điểm đánh giá tốt tổn thương xâm lấn xương nền sọ, tuy nhiên lại có hạn chế đối với xác định ranh giới các tổn thương phần mềm.
- Xạ hình xương và SPECT vùng đầu cổ nhằm phát hiện tổn thương xâm lấn xương nền sọ và di căn xương.
- Chụp PET/CT toàn thân: đây là kỹ thuật mới và hiện đại, là phương pháp chụp kết hợp PET với CT nên khắc phục được hạn chế của CT (trong đánh giá tổn thương phần mềm) và hạn chế của PET (xác định vị trí giải phẫu). PET/CT có lợi thế hơn MRI trong đánh giá di căn hạch cổ [9]. Không những thế, chụp FDG - PET/CT toàn thân ngoài giúp đánh giá chính xác khối u, mức độ lan rộng của u, di căn hạch cổ đồng thời xác định được các di căn xa, giúp đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn.
- Xét nghiệm tế bào: tại u (quệt lấy tế bào bong ở vòm họng hoặc bấm sinh thiết khối u rồi áp lam kính vào khối bệnh phẩm, sau đó nhuộm và đọc tiêu bản) và tại hạch cổ (dùng kim to chọc hút lấy tế bào trực tiếp từ hạch rồi phết lam kính, nhuộm và đọc tiêu bản) giúp định hướng và sàng lọc.
- Chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh. Sinh thiết khối u qua nội soi vòm họng và sinh thiết hạch cổ lấy bệnh phẩm, cắt lát, nhuộm và đọc tiêu bản. Xét nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định bệnh mà còn giúp quyết định thái độ điều trị bệnh cũng như tiên lượng bệnh thông qua phân loại mô bệnh học và mức độ biệt hóa tế bào khối u.
2. Điều trị ung thư đầu cổ
Điều trị ung thư đầu và cổ phụ thuộc vào kích thước u, loại mô bệnh học, vị trí u, giai đoạn bệnh và thể trạng chung của người bệnh. Phương pháp điều trị bao gồm xạ trị, phẫu thuật, hóa trị hoặc phối kết hợp các phương pháp (đa mô thức).
Xạ trị là phương pháp chủ yếu do đặc điểm giải phẫu của vùng đầu cổ và sự nhạy cảm của khối u với tia xạ. Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.
Xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời được chỉ định cho giai đoạn bệnh từ I đến IVB (T1-4, N1-3, M0), khi chưa có di căn xa. Liều xạ trị vào khối u nguyên phát và hạch di căn là 66 - 70Gy (phân liều 2,0Gy/ngày - 5 ngày/tuần). Hiện nay, 100% bệnh nhân ung thư tại khoa vật lý xạ trị trung tâm ung bướu bệnh viện 103 được điêì trị bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều IRMT (Intensity modulated radiation therapy) đã mang lại hiệu quả tốt hơn, hạn chế tác dụng không mong muốn ở các tổ chức lành vùng chiếu xạ.
Hình 1. Máy gia tốc xạ trị ELEKTA
Hóa chất được chỉ định phối hợp đồng thời với xạ trị hoặc bổ trợ sau xạ trị cho các giai đoạn muộn (III, IV, T3, T4, N2), di căn xa, tái phát. Hiện nay, xu hướng phối hợp hoá xạ trị đồng thời đã góp phần làm giảm một phần liều xạ nhưng vẫn đạt hiệu quả điều trị cao.
Với sự tiến bộ của y học và kỷ nguyên mới của điều trị đích, đối với ung thư biểu mô vảy của vòm mũi họng, một nghiên cứu pha III đã chứng minh được ích lợi của việc phối hợp xạ trị với Cetuximab: tăng thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ sống còn sau 5 năm.
III. NHIỄM NẤM MIỆNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÙNG ĐÂU CỔ
1. Tình trạng nhiễm nấm miệng ở bệnh nhân ung thư đầu cổ
Candida là một loại nấm (nấm men), thường gặp trong khoang miệng ở người khỏe mạnh và như vậy vi sinh vật này được coi là thành viên của hệ vi sinh vật miệng bình thường. Tỷ lệ nhiễm nấm miệng nói chung theo báo cáo là từ 35% -80%, tùy thuộc vào nhóm đối tượng cụ thể. Gần đây, việc sử dụng các phương pháp phát hiện bằng sinh học phân tử cho thấy rằng các loài Candida trên thực tế hiện diện trong miệng của mọi người bình thường. Các loài nấm khác như Saccharomyces, Geotrichum và loài Cryptococcus thường chỉ được thông báo nhiễm ở những người suy giảm miễn dịch.
Tổn thương miệng do nấm Candida gặp phổ biến ở người với nhiều hình thái khác nhau. Các dạng tổn thương có thể gặp là [8]: Ban đỏ miệng, tưa miệng, viêm lưỡi hình trám, viêm môi, chốc mép, bạch sản miệng, viêm teo niêm mạc miệng…
Hình 2. Hình ảnh tưa miệng do nấm Candida [4]
2. Chẩn đoán nhiễm nấm ở khoang miệng
- Kỹ thuật soi tươi
- Kỹ thuật cấy nấm trên môi trường thạch nghiên
- Cấy nấm trên môi trường Brilliance™ Candida Agar
- Thử nghiệm huyết thanh:
- Đọc kết quả soi tươi, nuôi cấy, thử nghiệm huyết thanh
Các kỹ thuật được thực hiện tại larbo sinh học phân tử bộ môn ký sinh trùng Học viện Quân y.
Hình 3. Hình ảnh xét nghiệm nấm dương tính của bệnh nhân
3. Dự phòng và điều trị nhiễm nấm ở khoang miệng
Một số thuốc chống nấm có sẵn so với nhiều loại thuốc kháng sinh cho các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Thuốc chống nấm có thể được phân thành bốn loại theo phương thức hoạt động và mục tiêu:
1. Phá vỡ màng tế bào nấm, như trong thuốc kháng nấm polyene (nystatin và amphotericin);
2. Ức chế tổng hợp ergosterol, trong nhóm azole chống nấm (fluconazole và itraconazole);
3. Ức chế enzym ß1,3 D-glucan synthetase trong thuốc chống nấm echinocandin (caspofungin);
4. Ức chế quá trình tổng hợp RNA và sao chép DNA (flucytosine).
Polyenes được phát triển vào những năm 1950 và là chất chống nấm thực sự đầu tiên. Loại thuốc này có tác dụng diệt nấm bằng cách tạo ra độ xốp của màng tế bào sau khi tương tác với thành phần ergosterol của màng, và tác động sau đó là làm mất hàm lượng tế bào chất. Polyenes có hoạt tính kháng nấm rộng, nhưng nhược điểm là hấp thụ kém qua đường ruột.
Hình 4. Hình ảnh tổn thương niêm mạc miệng của bệnh nhân trước và sau điều trị nấm miệng tại bệnh viện 103
Hiện nay, tại khoa Vật lý Xạ trị - Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân y 103 đã đưa xét nghiệm đánh giá nhiễm nấm miệng cho bệnh nhân ung thư đầu cổ đã đưa vào thường quy và phối hợp điều trị nấm với hóa xạ trị đồng thời bước đầu mang lại hiệu quả điều trị tốt, cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đang điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al (2012): GLOBOCAN v1.0, cancer incidence and mortality worldwide. IARC Cancer Base No.11. Lyon, International Agency for Research on Cancer. http://globocan.iarc.fr (accessed October 19, 2015.
- Van Oijen M.G, Slootweg P.J. (2000): Oral field cancerization: carcinogen-induced independent events or micrometastatic deposits? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 9: 249-256.
- Akpan A, Morgan R, (2002), "Oral candidiasis", Postgrad Med J. 78 (922), p. 455-459.
- Schelenz S, Abdallah S, Gray G. et al (2011), "Epidemiology of oral yeast colonization and infection in patients with hematological malignancies, head neck and solid tumors", J Oral Pathol Med. 40(1), p. 83-89.
- Nawaz A. (2017), "Non-albicans Candida in Oral Cancer", Dental Research and Management. 2(1), p.1.
- Siegel R.L, Miller K.D, Jemal A. (2020). Cancer statistics 2020. CA Cancer J Clin; 70:7.
- Gatta G, Botta L, Sánchez M.J, et al (2015). Prognoses and improvement for head and neck cancers diagnosed in Europe in early 2000s: The EUROCARE-5 population-based study. Eur J Cancer; 51: 2130.
- Tang L, Chen Y, Guo S, Chen W et al (2014), The impact of plasma epstein-barr virus DNA and fibrinogen on nasopharyngeal carcinoma prognosis: an observational study, British Journal of Cancer (2014) 111, 1102-1111.
- Bonner J, Harari P, Giralt J et al (2010), Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetucimab-induced rash and survival, Lancet Oncol.; 11: 21-28.
- Hai Ming Wong (2014), Oral Complications and Management Strategies for Patients Undergoing Cancer Therapy, Scientific World Journal, Article ID 581795, 14 pages.
- Sciubba J. J., Goldenberg D. (2006), “Oral complications of radiotherapy”, The Lancet Oncology, vol. 7, No.2, pp. 175-183.
Nguyễn Văn Ba, Trần Đình Thiết - TT Ung Bướu BVQY 103
