Mục tiêu:
- 1. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của đau đầu.
- 2. Trình bày được đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu migrain
- 3. Trình bày được chỉ định của điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng migraine.
- 1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Sơ lược về dịch tễ
Trong các chứng đau đầu thường gặp hàng ngày thì Migraine (MG) có tỷ lệ cao nhất. Đa số tác giả cho rằng khoảng 5 - 10% dân số thế giới, nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ giới tính: nam/nữ =1/3. Thường khởi phát ở tuổi thiếu niêu, tuổi trưởng thành, đỉnh cao ở tuổi 30-45 và giảm dần ở nửa sau cuộc đời.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay có 3 thuyết về bệnh sinh của Migraine:
- Thuyết mạch máu-thể dịch: giải thích hiện tượng co và giãn mạch máu trong và ngoài não.
- Thuyết thần kinh: là sự kích hoạt các neuron tiết serotonin ở thân não.
- Thuyết thần kinh -mạch máu: sự kích hoạt nhân dây V gây giải phóng các chất gây đau (chất P).
Trong thực tế cơ chế bệnh sinh của cơn Migraine vẫn còn đang bàn luận. Nhưng thiên hướng chung là đa số các tác giả ủng hộ thuyết thần kinh-mạch: Cơ sở của thuyết này là sự phát hiện sự xuất chiếu của dây V cảm giác lên các động mạch vòng Willis cũng như các động mạch màng cứng bởi Mayberg. Khi hạch Gasser bị thương tổn thành mạch mất đi một lượng chất P đáng kể. Chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây giãn mạch… Theo thuyết này cơn Migraine xuất hiện là do những sự kiện chuyển hoá hoặc sinh lý thần kinh ở vỏ não hoặc ở các khu vực gần dây V.
1.3. Phân loại đau đầu
Theo phân loại của Hội đau đầu thế giới, migraine thuộc nhóm đau đầu nguyên phát và được chia làm hai loại chính là migraine có tiền triệu (aura), còn gọi là Migraine kinh điển và migraine không có tiền triệu, gọi là migraine thông thường.
- 2. CHẨN ĐOÁN
Migraine là một bệnh đau đầu nguyên phát, mạn tính, có tính chu kỳ. các đặc điểm lâm sàng của migraine có thể thay đổi đáng kể từ cá nhân này sang cá nhân khác cũng như từ cơn này sang cơn khác ở một cá nhân. Migraine thường có xu hướng gia đình và khả năng di truyền của migraine có aura lớn hơn đáng kể so với migraine không có aura. Thông thường đau đầu migraine có một đặc tính chung như sau:
Khởi phát cơn đau thường ở một bên đầu sau đó có thể lan sang hai bên hoặc cũng có trường hợp đau hai bên ngay từ đầu. Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động mạch thái dương đập mạnh. Cường độ tăng dần và dữ dội. Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ.
Các triệu chứng kèm theo: sợ ánh sáng, sợ tiếng động, buồn nôn và nôn. Nếu đau đầu là triệu chứng của một bệnh thì ta cần căn cứ vào nhiều triệu chứng khác nhau cũng như căn cứ vào các chỉ tiêu cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý gốc. Trong trường hợp các chứng đau đầu nguyên phát, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán chỉ dựa cơ bản vào lâm sàng. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 2013.
2.1. Migraine không có tiền triệu
Cơn đau giống như đặc điểm chung của cơn đau đầu migraine. Bệnh nhân không có tiền triệu về mắt nhưng có thể có một số triệu chứng báo trước như mệt mỏi, chán ăn, buồn phiền. Trong cơ thường có tăng cảm đau vùng da đầu. Trên một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có và không có tiền triệu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine ở người lớn
Migraine không có aura
(Tên gọi cũ: MG thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn)
- A. Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B-C-D).
- B. Đau đầu kéo dài 4- 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả).
- C. Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
+ Đau 1 bên.
+ Đau theo nhịp mạch.
+ Cường độ vừa hoặc nặng (bứt dứt khó chịu, hoặc mất khả năng làm các công việc thường ngày).
+ Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng
- D. Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Buồn nôn và / hoặc nôn
+ Sự ánh sáng và sợ tiếng động
- E. Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
+ Nếu bệnh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
+ Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
2.2. Migraine có tiền triệu
Migraine có aura: Aura là một đặc điểm phức tạp và nhiều biến thể của migraine. Migraine có aura được mô tả trong phân loại quốc tế (ICHD-3/2017) là “các cơn tái phát, kéo dài vài phút, các triệu chứng hoàn toàn một bên thị giác, cảm giác hoặc các triệu chứng hệ thần kinh trung ương khác thường phát triển dần dần, theo sau là đau đầu và liên quan đến các triệu chứng migraine.
Tỷ lệ mắc migraine có aura khoảng từ 20% đến 40%. Triệu chứng tiền triệu là những triệu chứng thần kinh cục bộ, tạm thời, hình thành dần trong vài phút và thường tồn tại dưới 60 phút. Các triệu chứng aura thị giác là rất phổ biến, xảy ra ở trên 90% bệnh nhân, tiếp theo là các triệu chứng cảm giác, ngôn ngữ và vận động. Triệu chứng chủ yếu về mắt như ám điểm chói sáng hay bán manh đồng danh. Tiền triệu tê yếu tay, mặt một bên hay mất ngôn ngữ thoáng qua. Thời gian điển hình của tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút trước cơn đau. Đau đầu như mạch đập đi cùng hoặc theo sau những biểu hiện tiền triệu. Hiếm hơn migraine có thể kết hợp với tổn thương thần kinh khu trú đi song song hoặc tồn tại sau khi pha đau đầu đã hết.
(Tên gọi cũ: MG cổ điển, MG mắt, MG dị cảm 1/2 người, MG liệt nửa người hoặc MG rối loạn ngôn ngữ)
- A. Có ít nhất 2 cơn MG đáp ứng tiêu chuẩn
- B. Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:
+ 1 hoặc nhiều triệu chứng aura (tự phục hồi hoàn toàn) biểu hiện rối loạn chức năng khu trú vỏ não hoặc thân não.
+ Có ít nhất 1 tiền triệu gần phát triển dần trong hơn 4 phút hoặc 2 triệu chứng aura xuất hiện kế tiếp nhau.
+ Không có triệu chứng aura kéo dài hơn 60 phút, nếu có nhiều hơn là 1 triệu chứng aura thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng.
+ Đau đầu xuất hiện sau aura trước 1 giờ (cũng có thể xuất hiên trước hoặc cùng với triệu chứng aura).
- C. Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
+ Nếu bệnh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ.
+ Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
Migraine có tiền triệu (cổ điển)
- 4. ĐIỀU TRỊ
Điều trị migraine bao gồm điều trị cơn và điều trị dự phòng. Điều trị migraine nhằm 4 mục đích:
- Làm giảm tần số cơn đau.
- Làm giảm cường độ cơn đau.
- Làm giảm thời gian kéo dài cơn.
- Làm giảm các triệu chứng kèm theo cơn đau.
4.1. Điều trị cơn migraine
Các phương pháp điều trị cấp tính với mức độ bằng chứng cao nhất bao gồm tất cả các triptans cũng như thuốc giảm đau không đặc hiệu như acetaminophen và một số loại chống viêm NSAIDs. Những ý kiến còn chưa thống nhất về bằng chứng với dihydroergotamine và opioid cho lựa chọn đầu tiên. Thuốc dùng điều trị cơn được chia 3 nhóm:
- Nhóm thuốc điều trị đặc hiệu: triptan; chú ý chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, bệnh động mạch vành, migraine liệt nửa người, tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh mạch máu ngoại vi, migraine với aura thân nền.
- Nhóm thuốc giảm đau không đặc hiệu: Giảm đau chống viêm đơn thuần gồm các thuốc giảm đau hạ sốt và giảm đau chống viêm non- steroid (NSAIDs), bao gồm: axit acetylsalicylic, acetaminophen, ibuprophen, naproxen và diclofenac.
- Các thuốc điều trị kết hợp khác: Gồm các thuốc tác dụng chống nôn, an thần, vitamin…
- IM = tiêm bắp; IV = tiêm tĩnh mạch; N / A = không áp dụng.
- aDữ liệu từ Marmura MJ, et al, Headache, 5 và Worthington I, et al, Can J Neurol Sci.6
- bLevel A = thuốc được xác định có hiệu quả trong điều trị migraine cấp tính dựa trên bằng chứng sẵn có; Level B = thuốc có thể có hiệu quả dựa trên bằng chứng có sẵn; Level C = thuốc có thể có hiệu quả dựa trên bằng chứng có sẵn.
4.2. Điều trị dự phòng
Điều trị dự phòng migraine là sự kết hợp bởi nhiều yếu tố như thay đổi lối sống, xác định và tránh các yếu tố kích hoạt cơn migraine, tránh các yếu tố nguy cơ để tiến triển thành các cơn migraine thường xuyên hơn và chỉ định dùng thuốc. Mục tiêu của điều trị dự phòng là giảm tần xuất các cơn migraine, giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, giảm tần xuất dùng liệu pháp migraine cấp tính. Phương pháp được đánh giá là hiệu quả khi giảm tần xuất và gánh nặng của các cơn đau ít nhất 50% trong khi hạn chế tác dụng phụ.
Thay đổi lối sống và tránh tác nhân kích thích migraine được khuyến cáo là biện pháp phòng ngừa cho tất cả mọi người bị migraine.
Một số yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển chứng đau đầu thường xuyên hơn (ví dụ: chuyển từ migraine từng cơn sang migraine mạn tính) bao gồm: béo phì, rối loạn giấc ngủ, uống nhiều cafeine, sử dụng thuốc giảm đau thường xuyên, giới tính nữ và có bệnh lý kết hợp.
Lạm dụng thuốc điều trị đau đầu cấp là một yếu tố nguy cơ phát triển đau đầu thường xuyên hơn và có thể dẫn đến đau đầu do lạm dụng thuốc. Thuốc giảm đau đơn giản được gọi là lạm dụng nếu dùng từ 15 ngày trở lên mỗi tháng (bất kể lý do dùng thuốc), trong khi triptans, dihydroergotamine, thuốc giảm đau kết hợp, và kết hợp thuốc từ các nhóm thuốc khác nhau được sử dụng quá mức khi dùng từ 10 ngày trở lên mỗi tháng.
Chỉ định điều trị dự phòng migraine dựa trên tần xuất đau đầu, tần xuất và thời gian cơn migraine, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tần suất sử dụng liệu pháp điều trị migraine cấp tính, khả năng đáp ứng của bệnh nhân đối với các liệu pháp cấp tính, mức độ khuyết tật liên quan đến migraine và nhu cầu của bệnh nhân.
Hướng dẫn của Hiệp hội đau đầu Hoa kỳ, Hội thần kinh Mỹ, Hiệp hội đau đầu Canada và Hiệp hội Thần kinh châu Âu giúp xác định loại thuốc và dược phẩm được xem xét để dự phòng migraine.
N / A = không áp dụng
a Liều hàng ngày đề cập đến tổng liều khuyến cáo hàng ngày để phòng ngừa migraine.
b Xếp hạng của Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ về mức độ bằng chứng cho thấy mỗi loại thuốc có hiệu quả trong phòng ngừa migraine bao gồm: A = thuốc có hiệu quả xác định (ít nhất là hai thử nghiệm Loại 1); B = thuốc có thể có hiệu quả (một nghiên cứu loại 1 hoặc hai loại 2); C = thuốc có thể có hiệu quả (một nghiên cứu loại 2); U = dữ liệu không đầy đủ hoặc mâu thuẫn để hỗ trợ hoặc bác bỏ hiệu quả của thuốc.
c Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ năm 2012 đã bị loại bỏ vì lo ngại về sự an toàn của butterbur liên quan đến những thay đổi trong quá trình sản xuất.
d Các hướng dẫn của Hiệp hội Đau đầu Canada cung cấp một mức độ bằng chứng và khuyến nghị dựa trên các nguyên tắc của hệ thống nhóm làm việc Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) Phân loại Khuyến nghị (cao =
tự tin rằng hiệu quả thực sự nằm gần với ước tính; vừa phải = vừa phải tin tưởng vào ước tính hiệu quả; thấp = tin tưởng vào ước tính hiệu quả bị hạn chế, rất thấp = ít tin tưởng vào ước tính hiệu quả) và một khuyến nghị xem xét sự cân bằng giữa các hậu quả mong muốn và không mong muốn của trị liệu và chất lượng của bằng chứng các đánh giá về mức độ lợi ích và tác hại được dựa trên (mạnh = lợi ích rõ ràng lớn hơn rủi ro và gánh nặng cho hầu hết bệnh nhân; yếu = lợi ích được cân bằng chặt chẽ hơn với rủi ro và gánh nặng cho nhiều bệnh nhân).
e Mặc dù Hiệp hội Đau đầu Canada cung cấp cho gabapentin một khuyến nghị mạnh mẽ và đánh giá bằng chứng vừa phải, sai lệch xuất bản và báo cáo chọn lọc về kết quả thử nghiệm lâm sàng cho thấy xếp hạng thấp hơn có thể phù hợp.
f Kể từ khi công bố hướng dẫn điều trị của Viện Hàn lâm Thần kinh học và Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ, đã có thêm một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược với candesartan, một nghiên cứu có thể củng cố đánh giá về mức độ bằng chứng hiệu quả.
g Flunarizine và pizotifen không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho sử dụng tại Hoa Kỳ.
h Các thử nghiệm Erenumab đã được hoàn thành sau khi xuất bản các hướng dẫn của Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ và Hiệp hội Đau đầu Canada.
a Bảng này bao gồm danh sách một phần các chống chỉ định, biện pháp phòng ngừa và các tác dụng phụ phổ biến hơn liên quan đến mỗi trị liệu. Bác sĩ lâm sàng nên tham khảo các nguồn thích hợp cho thông tin toàn diện.
Mang thai và cho con bú là chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối đối với nhiều loại thuốc phòng ngừa migraine và dược phẩm, nhưng không được bao gồm trong cột chống chỉ định / biện pháp phòng ngừa trong bảng này. Để xác định nguy cơ ước tính của việc sử dụng các loại thuốc và dược phẩm này trong khi mang thai và cho con bú, vui lòng tham khảo các nguồn thích hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Nguyễn Văn Chương (2014), Các chứng đau đầu thường gặp, Nhà xuất bản y họ
- 2. Andrew Charles (2018), Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 24(4, headache):1009-1022
- 3. Bert B,Vargas (2018), Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 24(4, headache):1032-1051
- 4. Peck R., Smitherman T. A., Baskin S. M. (2015), "Traditional and alternative treatments for depression: implications for migraine management", Headache, 55(2), 351-5.
- 5. Todd J.Schwedt (2018), Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 24(4, headache): 1052-1
PGS.TS. Phan Việt Nga
