Mục tiêu:
- Nắm được mục đích và nội dung của việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Căn cứ để phân loại tình trạng bệnh nhân trước mổ.
1. Mục đích
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức tiếp theo. Qua thăm khám, người gây mê hiểu rõ được bệnh lý ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ diễn ra, biêt được tiền sử bệnh tật của gia đình và bệnh nhân, thói quen và tình trạng sức khoẻ hiện tại. Trên cơ sở đó, đánh giá được một cách chính xác bệnh tật và các nguy hiểm có thể xảy ra cũng như đề xuất khám hoặc xét nghiệm chuyên khoa bổ sung. Sau khi thăm khám bệnh nhân, người gây mê đưa ra một kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân. Qua thăm khám cùng với những lời giải thích và động viên phù hợp sẽ giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc.
2. Những việc cần phải làm khi chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
2.1. Hỏi bệnh
2.1.1. Tiền sử bệnh tật
Thăm hỏi bệnh nhân có thể giúp người gây mê biết được tiền sử gia đình và bệnh nhân về bệnh tật kèm theo như:
Bệnh tim mạch (cao huyết áp, mạch vành….). Nếu có tiền sử nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng thì có nguy cơ cao nên trì hoãn nếu có thể.
Bệnh hô hấp (hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi…)
Bệnh tiêu hóa (viêm gan vi rut B, C)
Bệnh nội tiết (bướu cổ, đái đường, u tuyến thượng thận)
2.1.2. Tiền sử dị ứng
Dị ứng do cơ địa: Thay đổi thời tiết bị khó thở (hen phế quản), dị ứng thức ăn (hải sản), dị ứng phấn hoa, lông thú, nhựa latex…
Dị ứng thuốc: Kháng sinh, thuốc tê, mê…
2.1.3. Các thói quen
Hút thuốc lá, thuốc lào: nên kiêng thuốc 2 đến 4 tuần trước mổ để giảm các biến chứng về hô hấp sau mổ.
Nghiện thuốc phiện
Nghiện rượu, bia
2.1.4. Thuốc đã và đang điều trị
Bệnh nhân đang điều trị cao huyết áp bằng thuốc chẹn Beta cần tiếp tục duy trì.
Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt huyết áp và mạch chậm khi khởi mê.
Các thuốc ức chế Canxi (Nicardipin, Nifedipin) dùng điều trị suy vành và cao huyết áp cần tiếp tục duy trì trước, trong và sau mổ.
Các thuốc Reserpin, Guanethedin nên ngừng trước mổ 1 tuần.
Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và hạ ka li máu.
Thuốc điều trị đái đường dạng uống nên dừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục dùng duy trì đường huyết ổn định. Nếu dùng Insulin cần duy trì trước trong và sau mổ.
Các bệnh nhân đang điều trị Corticoid cần tiếp tục duy trì.
Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc Aspegic nên ngừng vì có thể gây chảy máu, nếu phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu.
Men IMAO cần phải ngừng để hạn chế tác dụng xấu đến tim mạch vì men này làm mất hoạt tính của Noradrenalin, Dopamin.
2.1.5. Tiền sử gia đình
Sốt cao ác tính.
Hen phế quản.
Bệnh về máu.
Động kinh, tâm thần…
2.2. Thăm khám lâm sàng
2.2.1. Khám toàn thân
Thể trạng béo, gầy, suy kiệt, sốt…
Chiều cao, cân nặng.
2.2.2. Thần kinh trung ương
Ý thức: Tỉnh táo, lơ mơ (điểm số Glasgow)
2.2.3. Khám tim mạch
Nhịp tim.
Huyết áp.
Có bệnh van tim không?
Có bệnh lý mạch vành không?
2.2.4. Khám hô hấp
Nhìn lồng ngực xem có dị dạng không?
Có khó thở không?
Có tràn dịch, tràn khí không, đặc biệt ở những bệnh nhân đa chấn thương.
Phát hiện những bệnh lý mãn tính (COPD, kén khí phổi…).
2.2.5. Tiêu hoá
Thời gian từ bữa ăn uống cuối cùng đến khi phẫu thuật là bao lâu, đặc biệt ở những bệnh nhân cấp cứu.
Khám gan (to không, mật độ thế nào,da vàng không…)
2.2.6. Tiết niệu
Có suy thận không.
Chức năng thận.
2.2.7. Sinh dục
Có thai không, nếu có là tháng thứ mấy.
Có chửa ngoài tử cung không.
2.2.8. Nội tiết
Bệnh Basedow.
Đái đường.
U tuyến thượng thận.
2.2.9. Cột sống
Cột sống có bị dị dạng không.
Cột sống có bị gẫy không.
2.2.10. Đầu, mặt, cổ, răng miệng
Răng có lung lay không, có răng giả không.
Cổ ngắn, lộ hầu không.
Lưỡi to không.
Bệnh nhân chấn thương chú ý khám xem có bị chấn thương cột sống cổ không.
2.3. Kiểm tra xét nghiệm có liên quan tới cuộc mổ
2.3.1. Xét nghiệm thường quy
Huyết học: Công thức máu, huyết sắc tố, Hematocrit, máu đông, máu chảy.
Sinh hoá máu: Đường, ure, creatinin , protein, SGOT, SGPT, điện giải ...
Sinh hóa nước tiểu: Đường, protein…
Đông máu: thời gian Howell, tỷ lệ Prothrombin (tỷ lệ này phải từ 65% trở lên).
XQ phổi: Viêm phổi, lao phổi, kén khí phổi...
Điện tim.
HIV, HBsAg, HCV.
2.3.2. Xét nghiệm bổ sung theo bệnh
Siêu âm tim khi có biểu hiện bệnh lý trên điện tim.
Đo chức năng hô hấp đặc biệt khi mổ phổi (dung tích sống phải trên 60%).
Bướu cổ: Hormon tuyến giáp.
Siêu âm ổ bụng.
Chụp cắt lớp vi tính.
3. Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA
(American Society of Anesthesiologist)
ASA 1: Sức khoẻ tốt.
ASA 2: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày.
ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đén sinh hoạt hàng ngày (đái đường, bệnh phổi tắc nghẽn, cơn đau thắt ngực…).
ASA 4: Có bệnh nặng đe doạ tính mạng của bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng…).
ASA 5: Tình trạng bệnh nhân rất nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ.
ASA 6: Bệnh nhân chết não
4. Đề xuất điều chỉnh các rối loạn
4.1. Nếu thiếu máu, suy kiệt: Đề nghị cho truyền máu, đạm…
4.2. Rối loạn điện giải: Chú ý Kali
4.3. Kháng sinh dự phòng: Tuỳ theo chuyên khoa
5. Dự kiến phương pháp vô cảm vô cảm
5.1. Những căn cứ đề xuất phương pháp vô cảm:
Tuổi bệnh nhân.
Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân.
Tính chất và thời gian phẫu thuật.
Vị trí phẫu thuật.
Trình độ và kinh nghiệm của bác sỹ gây mê.
Trang thiết bị của cơ sở y tế.
5.2. Các phương pháp vô cảm
Gây tê.
Gây mê.
Vô cảm phối hợp.
6. Tiền mê
Sau khi khám bệnh nhân, xem xét phương pháp phẫu thuật bác sỹ gây mê cho chỉ định thuốc tiền mê. Kê đơn vào bệnh án và đề nghị khoa sở tại thực hiện.
Câu hỏi ôn tập
- Các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổ?
- Phân loại sức khoẻ bệnh nhân theo ASA?
- Những căn cứ đề xuất phương pháp vô cảm ?
Tài liệu tham khảo
1. Đỗ Ngọc Lâm. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Bài giảng gây mê hồi sức, tập I. Trường Đại học y Hà nội. Nhà xuất bản y học. Hà nội, 2002: tr. 550-559.
2. Phan Thị Hồ Hải. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Gây mê hồi sức. Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản y học, 2004, tr. 1-5.
3. Baras.PG. Evaluation of the patient and preoperative preparation. Handbook of clinical anesthesia. Second edition. J.B Lippincott company, 1993, pp. 3-15.
4. Michoel F. Roizen. Preoperative evaluation. Miller's anesthesia. Sixth edition. Volume 2. Elservier Inc., 2005, pp. 927-998
5. Mary Kraft et al. Evaluating the patient before anesthesia. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital. Seventh edition. Lippincott Williams & Wilkins company, 2007, pp. 3-17.
