- 1. PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH) là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi,khoảng 40% đến 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ở nhóm tuổi 50đến 59, tỷ lệ này tăng lên xấp xỉ90% ở nhóm tuổi trên 80.Tỷ lệ người ViệtNam có bướu lành tiền liệt tuyến cũng ngang với người châu Âu.
Về phân loại các phương pháp điều trị: Không có sự thống nhất hoàn toàn về cách phân loại các phương pháp phẫu thuật (PT) nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trong Hướng dẫn điều trị của một số Hội Niệu khoa có uy tín trên thế giới như Hội Niệu Mỹ, Hội Niệu Châu Âu, Hội Niệu Nhật Bản.
Cập nhật hướng dẫn điều trị BPH của Hội Niệu Mỹ (AUA) năm 2011 liệt kê các phương pháp phẫu thuật bao gồm: phẫu thuật mở, các phẫu thuật Laser, xẻ tuyến tiền liệt qua niệu đạo, bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo, phẫu thuật nội soi (ổ bụng) và robot. Điều trị bằng sóng ngắn (TUMT) và huỷ tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) được xếp ở nhóm “các phương pháp ít xâm lấn”.
Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị BPH của Hội Niệu Châu Âu (EAU) năm 2013xếp các phương pháp TUMT, TUNA, Đặt nòng niệu đạo, Bơm cồn, Bơm Botulinum vào nhóm ‘Các phương pháp phẫu thuật’.
Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Nhật Bản (JUA) năm 2011 phân chia các phương pháp phẫu thuật điều trị BPH thành 3 nhóm: các kỹ thuật cắt/bốc hơi tuyến tiền liệt (i), các kỹ thuật huỷ tuyến bằng nhiệt (ii) và các kỹ thuật khác (iii); trong đó, ngoài các phương pháp đã nêu như trong Hướng dẫn của EAU 2013, còn có bổ sung thêm phương pháp ‘Siêu âm hội tụ cường độ cao qua trực tràng’ (HIFU – High Intensity Focused Ultrasound ).
Do có rất nhiều cách phân loại điều trị bệnh can thiệp tăng sinh lành tính TTL dựa theo: năng lượng sử dụng, đường vào can thiệp… qua tổng hợp các hướng dẫn của các hiệp hội, để dễ hiểu, ta có thể phân loại điều trịbệnhtăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gồm các nhóm phương pháp:
- Điều trị bảo tồn (theo dõi, thuốc): phương không xâm lấn.
- Phẫu thuật: phẫu thuật mở, nội soi bụng, Robot: phương xâm lấn.
- Các biện pháp ít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo, hai loại này đan xen không tách rời nhau và có thể phân loại dựa theo:
+Nguồn năng lượng (dòng điện cao tần đơn cực, dòng điện cao tần lưỡng cực,Laser). Ví dụ riền về điều trị BPH bằng Laser:
LaserTm:YAG-Tia laser từ hệ thống Tm:YAG(Thulium:yttrium-aluminium-garnet) có bước sóng 2000nm, với 4 kỹ thuật được ứng dụng trong điều trị BPH: Bốc hơi TTL (ThuVaP), cắt/bốc hơi TTL (ThuVaRP), bóc/bốc hơi TTL (ThuVEP) và bóc TTL (ThuLEP).
Bằng Laser Diode ứng dụng trong phẫu thuật tuyến tiền liệt với nhiều bước sóng: 940-nm, 980-nm, 1318-nm và 1470-nm. Bốc hơi TTL bằng laser diode có thể được thực hiện với các Bệnh nhân (BN) đang dùng thuốc chống đông như aspririn, clopidogrel, oumadin.
Laser 532-nm được tạo ra từ tinh thể potassium-titanyl-phosphate (KTP) – hệ thống KTP-Based Laser với công suất từ 60-120W. Năng lượng từ laser 532-nm xuyên thấu hoàn toàn qua lớp dịch rửa, đi vào TTL, làm tăng nhiệt độ tế bào nhanh chóng, gây nên các hiệu ứng cắt, đốt, bốc hơi TTL.
+ Cắt lấy mảnh hay xẻ hay bốc hơi ….
Các biện pháp ít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo đan xen nên trong khuôn khổ bài này ta phân loại các phương pháp điều trị ít xâm lấn theo:
1.1. Các phương pháp qua niệu đạo
Các phương pháp qua niệu đạo bao gồm:
- Cắt nội soi (Transurethral Resection of the Prostate – TURP): có thể dung năng lượng: đơn cực, lưỡng cựcLaser
- Xẻ cổ bàng quang tuyến tiền liệt(Transurethral Incision of the Prostate TITP):có thể dung năng lượng: đơn cực, lưỡng cực Laser
- Bóc nhân (Enucleation of the Prostate - LEP):có thể dung năng lượng: LASER Holium gọi là HoLEP, LASER Thhulum gọi là ThuLEP
- Bốc hơi(Transurethral Vaporization of the Prostate – TUVP):có thể dùng năng lượng: đơn cực, lưỡng cực,Laser
1.2. Các phương pháp ít xâm lấn khác
- Đặt dụng cụ nitinol tạm thời (TIND: Temporarily Implanted Nitinol Device)
Dụng cụ được làm bằng chất liệu nitinol, được đặt vào niệu đạoTTL với mục đích tạo điều kiện tái cấu tạo lại cổ BQ và niệu đạo TTL. Sau 5 ngày dụng cụ sẽ được lấy bỏ
- Điều trị bằng hơi nước (Water vaporthermaltherapy)
Chỉ định trong trường hợp TTL<80ml, có khả năng tái phát triệu chứng cao. Ưu điểm là giữđược chức năngcươngvà phóng tinh
- Điều trị bằng tia nước (Aquablation – image guided robotic waterjet ablation)
Sử dụng tia nước để huỷ bỏ mô tuyến tiền liệt nhưng vẫn giữ các cấu trúc collagen như mạch máu và vỏ tuyến
- Nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE: Prostatic artery embolisation)
Đang được áp dụng trong thử nghiệm cho đến khi có chứng cứ tin cậy
- 2. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Chỉ định chung của các phương pháp nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm:
- Chỉ định phẫu thuật chung:
. Biến chứng bí đái cấp.
. Nhiễm khuẩn niệu tái phát hoặc dai dẳng.
. Đái máu đại thể tái phát (nguyên nhân từ BPH).
. Rối loạn tiểu tiện mức độ vừa và nặng; không đáp ứng với điều trị nội khoa.
. Những biến đổi bệnh lý ở thận - niệu quản - bàng quang được xác định là hậu quả của BPH.
- Khối lượng tuyến tiền liệt < 80 gam. Đối voeis phương pháp HoLEP và ThuLEP có thể áp dụng với kích thước to hơn
- Niệu đạo đủ rộng để đặt máy cắt đốt nội soi qua niệu đạo (thường vỏ máy có các cỡ từ 24F đến 27F).
- Đặt được tư thế phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (không có cứng khớp háng, không gù/vẹo cột sống…).
- Không có bệnh lý khác của bàng quang phải phẫu thuật mở để giải quyết đồng thời (sỏi bàng quang to, túi thừa…).
Chống chỉ định:
- Đang có nhiễm khuẩn niệu
- Cứng khớp hang.
- Hẹp niệu đạo.
- Sỏi bàng quang lớn hay nhiều viên.
- Các bệnh khác như đã chiếu xạ nhiều lần vùng chậu, gãy khung chậu.
- Các bệnh toàn thân khác: suy tim, rối loạn đông máu.
- 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP QUA NIỆU ĐẠO
3.1. Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo
Cắt tuyến tiền liệt là nhóm phẫu thuật dùng dụng cụ cắt thuỳ TTL (tổ chức tăng sinh tăng sinh) dần thành từng mảnh nhỏ để sau đó có thể bơm hút ra ngoài và có thể lấy đó làm mô bệnh học.Nănglượng dùng để cắt TTL có thể bằng điện cao tần (đơn cực hoặc lưỡng cực), laser;
3.1.1. Cắt tuyến tiền liệt bằng điện cao tần đơn cực
Cắt TTL bằng điện cao tần đơn cực, được phổ biến với tên gọi “cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” (TURP),đến nay, TURP được coi là ‘điều trị tiêu chuẩn’ cho các bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định PT. Nesbit R.M. (1943) giới thiệu phẫu thuật TURP gồm có 3 thì:
Thì 1: Bắt đầu cắt ở cổ bàng quang vị trí 12 giờ, sau đó theo ngược chiều kim đồng hồ, cắt xuống vị trí 9 giờ theo kiểu bậc thang tới sát vỏ; tương tự làm như vậy đối với bên còn lại, để 2 thùy bên rời khỏi vỏ tuyến như 2 búp măng.
Thì 2: Cắt 2 thùy bên từ trên xuống, từ cổ bàng quang đến sát ụ núi.
Thì 3: Cắt phần TTL vị trí 6 giờ từ cổ bàng quang đến sát ụ núi; sửa quanh ụ núi.
McConnell J.D và cộng sự (1994) thống kê số liệu của nhiều nghiên cứu cho thấy 75%đến 96% các bệnh nhân TSLTTTL có cải thiện triệu chứng sau TURP.Reich O. và cộng sự (2008) thống kê trên 9197 bệnh nhân TSLTTTL được điều trị bằng TURP có tuổi trung bình 71,1; thể tích tuyến trung bình 44,5 ml. Thời gian PT trung bình 52,4 phút (27% số PT có thời gian trên 60 phút); thể tích tuyến cắt được trung bình 28,4 ml; BN nằm viện trung bình 8 ngày sau PT. Tại thời điểm ra viện, Qmax và PVR đều cải thiện rõ rệt so với trước PT. Qmax tăng từ 10,4 ml/s lên tới 21,6 ml/s; PVR trung bình từ 180,3 ml (trước PT) giảm xuống còn 31,1 ml (sau PT).
3.1.2. Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt (B-TURP)
Cắt tuyến tiền liệt bằng điện cao tần lưỡng cực (Bipolar transurethral resection of the prostate – B-TURP) là phẫu thuật TURP sử dụng hệ thống điện lưỡng cực, thay cho hệ thống đơn cực như trong TURP kinh điển (Monopolar TURP). Hệ thống điện lưỡng cực được ứng dụng trong điều trị TSLTTTL từ 10/1998.
Bản chất kỹ thuật của B-TURP là sự cải tiến của TURP về năng lượng sử dụng trong PT, nhằm khắc phục những nhược điểm của hệ thống điện đơn cực, góp phần làm giảm tần suất cũng như mức độ của các tai biến – biến chứng, trong khi đó các thao tác kỹ thuật tương tự, cũng như đảm bảo hiệu quả trong cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới và chất lượng cuộc sống của BN sau PT.
Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt TTL là: 1/ dùng dung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế cho dung dịch nhược trương (glycine hoặc manitol), nên làm giảm được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi; 2/ không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy cơ bỏng điện, hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau PT; 3/ tăng cường khả năng cầm máu trong khi cắt đốt TTL, giảm mất máu và tỷ lệ phải truyền máu.
Ho H.S.S. và cộng sự (2007) so sánh B-TURP và TURP trên 100 bệnh nhân TSLTTTL. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian PT, thể tích tuyến cắt được giữa 2 nhóm, cũng như sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ tương đương nhau; tỷ lệ hẹp niệu đạo của nhóm B-TURP là 6,2% cao hơn nhóm TURP là 1,9%; nhóm TURP có 2 BN hạ Natri máu. Tác giả cho rằng B-TURP có hiệu quả tương đương, nhưng an toàn hơn so với TURP.
Mamoulakis C. và cộng sự (2009) phân tích số liệu 16 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh B-TURP và TURP trên 1406 BN. Tác giả nhận định B-TURP có hiệu quả tương đương TURP về sự cải thiện điểm IPSS và QoL; tuy nhiên Qmax ở nhóm B-TURP cải thiện tốt hơn nhóm TURP sau 12 tháng; nồng độ Natri trong máu sau PT ở nhóm TURP thấp hơn nhóm B-TURP, chỉ ra nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi ở nhóm TURP cao hơn.
3.1.3. Cắt tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLAP)
Phẫu thuật này xẻ 2 đường từ cổ bàng quang vị trí 5 giờ và 7 giờ đến sát 2 bên của ụ núi. Sau khi cổ bàng quang đã mở rộng, đầu phát laser được đưa sát bề mặt TTL, dọc từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến sát với ụ núi (tương tự phẫu thuật TURP), cắt từng mảnh tổ chức, lần lượt 2 thùy bên – thành trước (trần) – thành sau (nền).
Mottet N. và cộng sự (1999) so sánh hiệu quả điều trị của HoLAP với TURP ở những BN có TTL nhỏ hơn 60ml; sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương nhau. Tuy nhiên, nhóm HoLAP ít gặp triệu chứng đái buốt và ít chảy máu hơn so với TURP, không cần rửa bàng quang liên tục sau PT, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và ngày điều trị ngắn hơn nhóm TURP.
3.1.4. Cắt tuyến tiền liệt bằng Thulium laser
Tia laser từ hệthống Tm:YAG (Thulium:yttrium-aluminium-garnet) có bước sóng 2000nm, với 4 loại phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị TSLTTTL: Bốc hơi TTL (ThuVaP), cắt/bốc hơi TTL (ThuVaRP), bóc/bốc hơi TTL (ThuVEP) và bóc TTL (ThuLEP).
Xia S.J. và cộng sự (2008) thực hiện nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên đối chứng giữa phẫu thuật cắt/bốc hơi TTL bằng Tm:YAG (ThuVaRP) và TURP. Nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân TSLTTTL, được điều trị bằng ThuVaRP (52 BN) và TURP (48 BN); thời điểm đánh giá: trước PT, sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Hai nhóm tương đương nhau về các chỉ tiêu trước PT, thời gian PT cũng như sự cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau PT. Tuy nhiên, ThuVaRP có kết quả tốt hơn TURP trên các chỉ tiêu thời gian lưu thông niệu đạo (45,7 giờ so với 87,4 giờ), ngày điều trị sau PT (115,1 giờ so với 161,1 giờ); mức độ giảmhuyết sắc tố (HST) trong máu sau PT ở nhóm ThuVaRP cũng thấp hơn (0,92 g/dl) so với nhóm TURP (1,46 g/dl).
3.2. Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo
Đối với các trường hợp TSLTTTL có thể tích tuyến nhỏ hơn 30 ml, hoặc xơ cổ bàng quang có chỉ định PT, xẻ TTL qua nội soi niệu đạo (Transurethral Incision of the prostate – TUIP) có thể là sự lựa chọn hợp lý vì kỹ thuật đơn giản, điều trị sau PT nhẹ nhàng, tai biến – biến chứng ít gặp hơn, nhất là tỷ lệ xuất tinh ngược dòng và rối loạn cương thấp hơn TURP, chi phí điều trị thấp. Tuy nhiên, TUIP hiệu quả kém hơn TURP trong cải thiện triệu chứng, cũng như tỷ lệ PT lại cao – khoảng 9,6%.
Năng lượng sử dụng để xẻ TTLlà điện cao tần (đơn cực, lưỡng cực), hoặc laser Diode 980nm, Ho:YAG laser.
Kỹ thuật: rạch 2 đường, bắt đầu từ cổ bàng quang (vị trí 5 giờ và 7 giờ gần với lỗ niệu quản 2 bên) cho tới cạnh 2 bên của ụ núi, chiều sâu tới lớp bao xơ TTL.
Cornford P.A. và cộng sự (1998) theo dõi sau 2 năm thực hiệnxẻ cổ bàng quang bằng Ho:YAG laser (Holmium laser bladder neck incision – HoBNI) cho 100 bệnh nhân TSLTTTL có thể tích tuyến nhỏ (dưới 30ml), thấy IPSS giảm từ 19,2 xuống còn 3,7; Qmax trung bình tăng từ 9,7ml/s lên 18,2ml/s.
3.3.Bóc tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo
Phẫu thuật bóc TTL qua nội soi niệu đạo là bóc toàn bộ từng thuỳ tuyến tăng sinh (hoặc từng phần lớn) được bóc tách khỏi bao xơ và đẩy vào trong bàng quang.
Ưu điểm của phẫu thuật này là thực hiện được với các BN có thể tích tuyến lớn (trên 75 ml), thậm chí trên 100 ml. Tuy nhiên, thuỳ tuyến to không thể lấy ra được qua niệu đạo, nên cần có dụng cụ chuyên biệt (Morcellator) để ‘xay’ nhỏ khối tổ chức và sau đó bơm hút sạch.
Năng lượng sử dụng để bóc TTL có thể bằng laser (Holmium, Thulium) hoặc điện lưỡng cực.
3.3.1. Bóc tuyến tiền liệt bằng Ho:YAG laser
(Holmium laser enucleation of the prostate – HoLEP)
Trong khi HoLAP chỉ đạt hiệu quả với thể tích TTL nhỏ hơn 60 ml, HoLEP có thể thực hiện với TTL lớn hơn; HoLEP được coi là phẫu thuậtđược nhiều tác giả hy vọng có thể thay thế cho cả TURP và PT mở trong tương lai. HoLEP có 2 kỹ thuật dựa trên giải phẫu và kích thước của thùy giữa; theo đó, có kỹ thuật bóc 2 thùy tuyến và kỹ thuật bóc 3 thùy tuyến.
HoLEP là sự kết hợp giữa kỹ thuật bóc tách tù (sử dụng phần đầu của sợi laser) và bóc tách sắc (cắt tổ chức bằng năng lượng laser). Kỹ thuật bóc tách tù tương tự như trong PT mở, nhằm tách thùy tuyến ra khỏi bao xơ, nhưng theo chiều ngược lại. Những phần tổ chức xơ, dính không bóc tách được thì cắt bằng laser. Sau khi bóc tách xong, tổ chức tuyến được nghiền và lấy ra bằng dụng cụ chuyên biệt, hoặc dùng dụng cụ TURP cắt nhỏ và bơm hút sạch.
Naspro R. và cộng sự (2006) so sánh hiệu quả điều trị của HoLEP vớiPT mở trên 80 bệnh nhân TSLTTTL có tuyến lớn hơn 70 ml. Thời gian PT ở nhóm PT mở (58 phút) ngắn hơn (HoLEP: 72 phút), tuy nhiên thời gian lưu ống thông niệu đạo (4,1 ngày) và ngày điều trị trung bình (5,4 ngày) dài hơn so với nhóm HoLEP (1,5 ngày và 2,7 ngày). Mức độ mất máu và tỷ lệ BN phải truyền máu ở nhóm HoLEP đều thấp hơn nhóm PT mở. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương sau 2 năm theo dõi.
Kuntz R.M. và cộng sự (2008) báo cáo kết quả so sánh giữa HoLEP và PT mở cho các trường hợp TTL trên 100 ml, với 120 BN được ngẫu nhiên chia đều cho 2 phẫu thuật. Sau 5 năm theo dõi, điểm IPSS ở cả 2 nhóm đều bằng 3; Qmax đều bằng 24,4ml/s; PVR ở nhóm HoLEP và PT mở lần lượt là 11ml và 5ml; biến chứng hẹp niệu đạo/xơ cổ bàng quang 5% (nhóm HoLEP) và 6,7% (nhóm PT mở); không có trường hợp nào tái phát TSLTTTL.
3.3.2. Bóc tuyến tiền liệt bằng Thulium laser
Bach T. và cộng sự (2011) thực hiện phẫu thuật bóc/bốc hơi TTL bằng Tm:YAG (ThuVEP) trên 90 BN có thể tích TTL lớn hơn 80 ml; tuổi trung bình 71,3; có 37 BN (41%) bí đái cấp trước PT. Thể tích TTL cắt được trung bình 70,5 ml; thời gian PT trung bình 100 phút; thời gian lưu thông niệu đạo trung bình 2,24 ngày; 2 BN phải truyền máu sau PT; không có BN nào xuất hiện hội chứng nội soi. Sau 12 tháng theo dõi, 2 BN (3,6%) đái rỉ độ 1; 1 BN hẹp niệu đạo (phải PT lại); ngoài ra không có BN nào xuất hiện biến chứng tiểu gấp hay xơ cổ bàng quang.
Hauser S. và cộng sự (2012) đánh giá tính an toàn của phẫu thuật bóc/bốc hơi TTL bằng Tm:YAG (ThuVEP) trên những BN có nguy cơ chảy máu cao. Nghiên cứu gồm 39 BN, trong đó 32 BN đang dùng thuốc chống đông, 3 BN có rối loạn đông chảy máu và 4 BN kết hợp cả 2 yếu tố vừa nêu. Nồng độ HST trung bình trước PT là 12,9 g/dl và sau PT là 11,7 g/dl. Theo dõi sau PT có 5 BN chảy máu (điều trị bảo tồn), trong đó 1 BN phải truyền máu. Lượng nước tiểu dư (PVR) trước PT trung bình là 166 ml, sau PT là 47 ml; 36/39 BN hài lòng về sự cải thiện đi tiểu sau PT. Tác giả nhận định phẫu thuật ThuVEP an toàn với các BN đang dùng thuốc chống đông có rối loạn đông chảy máu.
3.3.3. Bóc tuyến tiền liệt bằng điện lưỡng cực (B-TUEP)
Zhao Z. và cộng sự (2010) báo cáo sau 3 năm theo dõi kết quả bóc TTL bằng điện lưỡng cực so sánh với TURP . Nghiên cứu gồm 204 BN (102 trường hợp mỗi nhóm). Trước PT, hai nhóm tương đương nhau về thể tích TTL, điểm IPSS, điểm QoL, Qmax, PVR, nồng độ HST trung bình, nồng độ Natri máu trung bình.
Bảng 0.3 cho thấy, tuy thời gian B-TUEP có dài hơn, nhưng các chỉ số đánh giá khác đều cho thấy B-TUEP có ưu điểm rõ rệt hơn so với TURP: lượng mô TTL cắt được nhiều hơn, lượng dịch rửa dùng trong PT ít hơn, lượng HST giảm và Natri máu giảm sau PT thấp hơn, thời gian lưu thông niệu đạo và điều trị sau PT cũng ngắn hơn.Sau PT 3 năm, nhóm B-TUEP vẫn duy trì và được sự cải thiện về các chỉ số tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với TURP.
3.4. Bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo
Bốc hơi tuyến tiền liệt là dùng năng lượng như Điện cao tần, Laser để biến tổ chức nhu mô đặc của tuyến tiền liệt hoá hơi không có mảnh cắt
3.4.1. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện cao tần đơn cực
Bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral vaporization of the prostate: TUVP) được Kaplan S.A. và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1995, sử dụng năng lượng điện đơn cực.
Ưu điểm của TUVP là khả năng cầm máu tốt hơn, tuy nhiên thời gian PT dài hơn, và còn bao gồm những hạn chế của hệ thống điện đơn cực. Nhiều nghiên cứu so sánh đã được thực hiện cho thấy hiệu quả điều trị của TUVP tương đương với TURP, với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp hơn; nhưng các nghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở đánh giá kết quả ngắn hạn.
3.4.2. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng Laser 532-nm
(KTP Laser Vaporization of the Prostate: KTP-LVP)
Laser 532-nm được tạo ra từ tinh thể potassium-titanyl-phosphate (KTP) – hệ thống KTP-Based Laser với công suất từ 60-120W. KTP laser được hấp thụ chọn lọc bởi hemoglobin. Năng lượng từ laser 532-nm xuyên thấu hoàn toàn qua lớp dịch rửa, đi vào TTL, làm tăng nhiệt độ tế bào nhanh chóng, gây nên các hiệu ứng cắt, đốt, bốc hơi TTL.
Te A.E. và cộng sự (2004) báo cáo kết quả bốc hơi TTL bằng 80W-KTP-laser trong một nghiên cứu đa trung tâm. Thời gian PT trung bình 30 phút, thời gian lưu ống thông niệu đạo trung bình 14 giờ, 8% số BN có đái máu nhẹ thoáng qua, 3% bí đái sau rút ống thông. Theo dõi sau trung bình 12 tháng, điểm IPSS từ 24 giảm xuống còn 1,8; điểm QoL từ 4,3 giảm còn 0,4; Qmax từ 7,7 tăng lên 22,8ml/s; PVR từ 114ml giảm còn 7ml; thể tích TTL trung bình từ 54,6ml giảm còn 34,4ml.
Capitan C. và cộng sự (2011) so sánh hiệu quả điều trị TSLTTTL của 120W-Laser 532-nm với TURP. Sau 2 năm, sự cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương nhau; không có sự khác biệt về tỷ lệ tai biến – biến chứng, tuy nhiên thời gian lưu thông niệu đạo và ngày điều trị sau PT của nhóm BN điều trị bằng laser ngắn hơn so với TURP.
3.4.3. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng Laser Diode 980nm.
Laser Diode ứng dụng trong phẫu thuật TTL với nhiều bước sóng: 940-nm, 980nm, 1318nm và 1470nm . Laser Diode có đặc tính quan trọng là được hấp thu tốt bởi nước và hemoglobin, nên đạt hiệu quả cao khi áp dụng bốc hơi TTL (do mô TTL có thành phần chủ yếu là nước và hemoglobin), khác biệt với Laser 532nm (hấp thụ chủ yếu bởi hemoglobin). Bốc hơi TTL bằng laser diode có thể được thực hiện với các BN đang dùng thuốc chống đông như aspririn, clopidogrel, coumadin (nếu như việc dừng thuốc tạm thời có thể gây nguy hiểm cho BN)
Bộ máy soi bàng quang 23Fr với 2 dòng chảy và ống soi 300, dịch tưới rửa liên tục là nước muối sinh lý. Đầu sợi laser được đặt gần sát với vị trí cần bốc hơi, để đạt hiệu quả bốc hơi tốt, cũng như giảm hao mòn của sợi laser. Phần TTL lồi vào trong bàng quang (thường ở thùy giữa) được bốc hơi trước, và sau đó là toàn bộ chu vi của cổ bàng quang. Khi cổ bàng quang đã mở rộng, phẫu thuật viên dùng đầu laser tạo 2 rãnh từ cổ bàng quang vị trí 5 giờ và 7 giờ đến sát 2 bên của ụ núi; 2 thùy bên – thành trước – thành sau của TTL tiếp tục được bốc hơi.
Erol A. (2009), Chen C.H. (2010) sự thực hiện bốc hơi TTL bằng laser 980-nm điều trị TSLTTTL, đánh giá sự cải thiện các triệu chứng sau 6 tháng (Bảng 4). Sự cải thiện các triệu chứng khả quan, tuy nhiên các tác giả cũng ghi nhận những biến chứng của bốc hơi TTL bằng laser 980-nm. Ruszat R. và cộng sự (2009) báo cáo tỷ lệ đái buốt 24%, đái gấp không kiểm soát tạm thời 7%, xơ cổ bàng quang 15% phải nội soi xẻ cổ bàng quang sau đó, 18% phải PT lại bằng TURP; Erol A. (2009): tỷ lệ xuất tinh ngược dòng 31%, các triệu chứng kích thích đường tiểu dưới 23%; Chen C.H. (2010): đái gấp 14,5%, bí đái sau rút ống thông 10,9%, PT lại 7,3% .
3.5. Một số tai biến, biến chứngcủa phẫu thuật nội soi qua niệu đạo
Tỷ lệ tử vong
Đối với phẫu thuật TURP, thống kê của Rassweiler J. và cộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ tử vongliên quan tới TURP dao động từ 0 – 0,25%. Nghiên cứu củaMebust W.K. và cộng sự (1989) có 9 BN tử vong trong vòng 1 tháng sau TURP, trong đó 5 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, 1 trường hợp do nhồi máu cơ tim, và 3 nguyên nhân khác (không nhắc đến trong tài liệu).
Chảy máu
Là biến chứng thường gặp trong vàsau PTNS qua niệu đạo nói chung, có thể từ động mạch, hoặc tĩnh mạch. Những BN có TTL thể tích lớn, thời gian PT kéo dài trên 90 phút, có nguy cơ cao bị chảy máu. Xử trí bước đầu cần tăng lượng dịch rửa, kéo bóng ống thông Foley ép vào cổ bàng quang; nếu chảy máu nặng cần phải nội soi lại để đốt cầm máu.Đối với B-TUVP, chảy máu trong khi đang PT có tỷ lệ thấp hơnTUVP. Geavlete B. (2011), Robert G. (2012) và Kranzbühler B. (2013) báo cáo tỷ lệ gặp tai biến này lần lượt là 1,8% - 0,9% - 1,2%; không BN nào phải truyền máu. Theo thống kê của Ahyai S.A. và cộng sự (2010), tỷ lệ chảy máu trong PT của TURP là 0,3%; các PT khác như B-TURP, B-TUVP, HoLEP và KTP-LVP có tỷ lệ này là 0%.
Rách bao xơ tuyến tiền liệt
Rách bao xơ TTL gây nên tình trạng thoát dịch rửa ra vùng tiểu khung. Rassweiller J. (2006) báo cáo tỷ lệ gặp trong TURP từ 0,9 – 10%. Thống kê sau đó của Ahyai S.A. (2010) cho thấy tỷ lệ này trong TURP là 0,1%; trong HoLEP là 0,2%; trong B-TURP/B-TUVP/KTP-LVP là 0%.
Hội chứng nội soi
Hội chứng nội soi xảy ra do BN hấp thụ lượng lớn dịch rửa trong khi thực hiện TURP, gây nên tình trạng quá tải tuần hoàn, hạ natri máu và tan máu, hay gặp ở các trường hợp TTL trên 45 ml và thời gian PT trên 90 phút. Tỷ lệ gặp hội chứng nội soi trong nghiên cứu của Mebust W.K. (1989) là 2%; thống kê củaZwergel U. và cộng sự (1998) có tỷ lệ biến chứng này là 1,6% (năm 1979) và 0,8% (năm 1995)
Thời điểm xảy ra hội chứng nội soi có thể trong khoảng sau 15 phút bắt đầu TURP cho đến 24 giờ sau PT, với các triệu chứng của rối loạn thần kinh trung ương, hô hấp, tuần hoàn, thận và máu ngoại vi. Theo dõi nồng độ Natri máu sau TURP có ý nghĩa rất quan trọng vì hội chứng này thường xảy ra khi nồng độ Natri máu xuống dưới mức 125mmol/l. Theothống kê của Ahyai S.A. (2010), tỷ lệ hội chứng nội soi trong TURP thấp hơn trước (0,8%); các PT khác như B-TURP, B-TUVP, HoLEP và KTP-LVP không xuất hiện hội chứng nội soi trong và sau PT.
Nhiễm khuẩn niệu
Nhiễm khuẩn niệusau TURP có tỷ lệ từ 1,6% đến 25% tuỳ theo số liệu từng nghiên cứu. Nhiễm khuẩn huyết sau TURP thường liên quan đến nhiễm khuẩn niệu trước mổ chưa được điều trị cơ bản; trong số đó những BN phải đặt ống thông niệu đạo kéo dài có nguy cơ cao nhất. Kháng sinh dự phòng trước PT có thể làm giảm được nguy cơ này.Ahyai S.A. (2010)thống kê tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau PT của TURP, B-TURP, HoLEP, KTP-LVP lần lượt là 4,1% - 2,6% - 0,9% và 12%; tỷ lệ này của B-TUVP là 0%.
Xơ cổ bàng quang
Xơ cổ bàng quang có thể xảy ra sau TURP 4 đến 6 tuần. Zwergel U. (1998) báo cáo tỷ lệBN bị xơ cổ bàng quang sau TURP là 2,7% (năm 1979) và 2,4% (năm 1995);tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Phú Việt (2006) là 0,8%.Ahyai S.A. (2010)thống kê tỷ lệ xơ cổ bàng quang sau PT của TURP là 2%; sau B-TURP là 0,5%; sau B-TUVP là 0,5%; sau HoLEP là 1,2% và sau KTP-LVP là 5%.
Hẹp niệu đạo
Hẹp niệu đạo sau TURP trong nghiên cứu của Zwergel U. (1998) có tỷ lệ 1,7% (năm 1979) và 1,5% (năm 1995);biến chứng này trong thống kê của Rassweilwer J. (2006) là từ 2,2% đến 9,8%.
Theo Ahyai S.A. và cộng sự (2010), B-TUVP có tỷ lệ hẹp niệu đạo thấp nhất là 1,9%; các PT khác TURP, B-TURP, HoLEP và KTP-LVP có tỷ lệ lần lượt là 4,1% - 2,4% - 4,4% - 6,3%.
Tiểu không kiểm soát
Tiểu không kiểm soát sau PTNS qua niệu đạo điều trị TSLTTTL có thể là do tổn thương cơ thắt ngoài, phối hợp với sự bất ổn định của cơ chópbàng quang, hoặc có thể do tuyến còn sót lại. Đa số các BN hồi phục tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng, hoặc có thể được hỗ trợ bằng bài tập Kegel hay thuốc kháng cholinergics. Những trường hợp đái rỉ (do tổn thương cơ thắt ngoài thực thể) không hồi phục có thể tiêm collagen hoặc đặt cơ thắt nhân tạo.
Ahyai S.A. và cộng sự (2010) thống kê tỷ lệ TKKS gắng sức sau TURP là 0,6% và sau HoLEP là 0,9%; B-TURP, B-TUVP và KTP-LVP không có trường hợp nào TKKS sau PT.
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ÍT XÂM LẤN KHÁC
4.1. Huỷ tuyến tiền liệt bằng kim qua nội soi niệu đạo (TUNA)
Nguyên lý của TUNA là truyền sóng radio tần số thấp qua kim vào TTL, làm tăng nhiệt độ tuyến lên trên 600C, gây ra tổn thương hoại tử khu trú (vùng cần điều trị) ở TTL. Nhiệt độ ở đầu kim dao động từ 80 – 1000C, nhiệt độ ở niệu đạo được duy trì dưới 460C.
Ưu điểm chính của TUNA là chỉ cần gây tê bề mặt (niệu đạo) và gây hoại tử chính xác vùng tuyến định can thiệp. Sau khi thực hiện kỹ thuật, có khoảng từ 13% đến 41% số BN bí đái cấp phải đặt thông tiểu. Với các trường hợp TSLTTTL có rối loạn tiểu tiện mức độ vừa, TUNA có hiệu quả hơn điều trị nội khoa, nhưng kém hơn so với TURP. Hiệu quả điều trị của TUNA có thể đạt được tối ưu khi TTL phát triển chủ yếu 2 thùy bên với thể tích tuyến nhỏ hơn 60 ml
Các biến chứng sau TUNA có thể gặp như nhiễm khuẩn niệu khoảng 3,1%, hẹp niệu đạo 1,5%; một số trường hợp đái máu nhẹ. Trong vòng 2 năm, có khoảng 12 đến 14% BN sau TUNA phải điều trị bằng các phương pháp can thiệp khác
4.2. Liệu pháp sóng ngắn qua nội soi niệu đạo (TUMT)
Nguyên lý của điều trị TSLTTTL bằng sóng ngắn qua nội soi niệu đạo (Transurethral Microwave Therapy: TUMT) là thông qua một dụng cụ đặt trong niệu đạo TTL, sóng ngắn được phát ra và truyền năng lượng vào TTL, gây tăng nhiệt độ vượt ngưỡng chịu đựng của tế bào, gây chết tế bào. Trong khi điều trị, nhiệt độ của TTL trong khoảng 700C, đồng thời nhiệt độ của niệu đạo được duy trì dưới 450C (tưới rửa liên tục bằng nước lạnh).
4.3. Quang đông tuyến tiền liệt (ILC)
Quang đông TTL (Interstitial Laser Coagulation: ILC) sử dụng năng lượng laser gây đông đặc tế bào, hoại tử một thể tích xác định bên trong thùy TTL tăng sinh, mà không làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, hay cơ thắt trong ở cổ bàng quang. Năng lượng laser được phát ra từ đầu phát qua nội soi niệu đạo, xuyên vào bên trong thùy tuyến. Nhiều loại laser với các bước sóng khác nhau được sử dụng trong ILC, dao động từ 800-nm đến 1100-nm.
Chỉ định của ILC về nguyên tắc không giới hạn kích thước TTL, hình thái phát triển của tuyến tiền liệt (kể cả những trường hợp thùy giữa to lồi vào lòng bàng quang), cũng như có thể đồng thời xử lý được hẹp niệu đạo, sỏi bàng quang (nếu có).
Hạn chế của quang đông TTL, cũng như một số phương pháp ít xâm lấn khác, là không lấy được tổ chức tuyến làm mô bệnh học.
Chandrasekar (2007) công bố kết quả nghiên cứu so sánh giữa 100 BN được điều trị bằng ILC và 50 BN được điều trị bằng TURP. Ngày điều trị trung bình 1,2 ngày (nhóm ILC) và 3,5 ngày (nhóm TURP); 4 BN nhóm TURP phải truyền máu, trong khi nhóm ILC không có trường hợp nào; tỷ lệ BN bí đái sau rút ống thông tiểu ở nhóm ILC (8%) cao hơn nhóm TURP (2%). Sau 6 năm, sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên Qmax ở nhóm TURP cải thiện tốt hơn nhóm ILC (20,8ml/s so với 14,6ml/s); ngược lại, tỷ lệ xuất tinh ngược dòng ở nhóm ILC là 40% thấp hơn so với 68% ở nhóm TURP; nhóm ILC có 8 BN phẫu thuật lại bằng TURP, 1 BN nội soi xẻ cổ bàng quang do xơ.
4.4. Nòng niệu đạo tuyến tiền liệt
Nòng niệu đạo TTL (Intraprostatic stents: IPS) là một trong những kỹ thuật ít xâm lấn điều trị TSLTTTL ra đời sớm, tuy nhiên có vai trò hạn chế. Có 2 kỹ thuật đặt nòng niệu đạo TTL: tạm thời và vĩnh viễn.
IPS tạm thời được coi như là một phương pháp thay thế cho đặt ống thông niệu đạo hoặc dẫn lưu bàng quang trên mu ở những BN chưa PT được ngay do có nhiều yếu tố nguy cơ; tỷ lệ thành công 50 – 90%. Nòng niệu đạo có thể làm bằng kim loại, nhựa polyurethane, hay chất liệu sinh học.
IPS vĩnh viễn ít được áp dụng trong điều trị TSLTTTL, chủ yếu dùng trong hẹp niệu đạo phức tạp, hẹp niệu đạo tái phát nhiều lần, hẹp miệng nối niệu đạo sau PT cắt TTL triệt căn.
4.5. Giá nâng niệu đạo tuyến tiền liệt
Kỹ thuật đặt giá nâng niệu đạo tuyến tiền liệt (Prostatic Urethral Lift: PUL), còn được biết đến trên thị trường dưới tên thương phẩm là UroLift, là một lựa chọn điều trị mới cho TSLTTTL có triệu chứng lâm sàng, dựa trên nguyên lý làm thay đổi giải phẫu của tuyến tiền liệt mà không cần loại bỏ bớt khối lượng mô tuyến.
4.6. Đặt dụng cụ nitinol tạm thời (iTIND: Temporarily Implanted Nitinol Device)
Dụng cụ được làm bằng chất liệu nitinol, được đặt vào niệu đạoTTL với mục đích tạo điều kiện tái cấu tạo lại cổ BQ và niệu đạo TTL. Sau 5 ngày dụng cụ sẽ được lấy bỏ
4.7. Điều trị bằng hơi nước (Water vaporthermal therapy)
Chỉ định trong trường hợp TTL <80ml, có khả năng tái phát triệu chứng cao. Ưu điểm là giữ được chức năng cương và phóng tinh
4.8. Điều trị bằng tia nước (Aquablation – image guided robotic waterjet ablation)
Sử dụng tia nước để huỷ bỏ mô tuyến tiền liệt nhưng vẫn giữ các cấu trúc collagen như mạch máu và vỏ tuyến
4.9. Nút động mạch tuyến tiền liệt(PAE: Prostatic artery embolisation)
Đang được áp dụng trong thử nghiệmchođến khi có chứng cứ tin cậy
- 5. KẾT LUẬN
Như vậy trong khoảng 20 năm qua, có thể thấy hai sự thay đổi rõ nét nhất trong những tiến bộ về điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Thứ nhất là việc áp dụng công nghệ điện lưỡng cực cho phép sử dụng nước muối làm dịch rửa đã hạn chế nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi trong/sau phẫu thuật, cũng như bước đầu chứng minh hiệu quả cầm máu của hệ thống điện lưỡng cực ưu điểm hơn so với hệ thống điện đơn cực qua nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết quả điều trị. Sự chuyển biến có thể được nhận thấy ngay trong thuật ngữ sử dụng của Hội Niệu Châu Âu (2013): TURP tuy vẫn được coi là phẫu thuật “tiêu chuẩn” (‘standard procedure’), nhưng không còn là “tiêu chuẩn vàng” (‘gold standard’) như trước kia. Cũng dựa trên hệ thống điện lưỡng cực, các loại điện cực phẫu thuật cũng được cải tiến nhiều, là cơ sở cho một số kỹ thuật có triển vọng như cắt lưỡng cực TTL (B-TURP), bốc hơi lưỡng cực TTL (B-TUVP), bóc lưỡng cực TTL (B-TUEP)…
Thứ hai là việc ứng dụng laser vào điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với rất nhiều kỹ thuật/ loại laser đã thu hẹp chỉ định không những của phẫu thuật mở, mà còn cả của cắt tuyến tiền liệt theo kinh điển (TURP). Ưu điểm nổi bật của laser là rất linh hoạt, có thể cắt – bốc hơi – bóc TTL, hay kết hợp các kỹ thuật đó; phẫu thuật laser có thể áp dụng cho những tuyến tiền liệt khối lượng lớn hơn 80 gam (hạn chế của TURP kinh điển), có khả năng cầm máu tốt, an toàn cho cả những BN có rối loạn đông chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông; trong khi đó hiệu quả điều trị tương đương với TURP, và có tỷ lệ tai biến – biến chứng thấp hơn. Tuy vậy, giá thành cao hơn so với hệ thống điện đơn/lưỡng cực có lẽ là trở ngại chính của phẫu thuật laser để được ứng dụng rộng rãi; cũng như việc đảm bảo các vật tư tiêu hao đi kèm hệ thống laser gặp nhiều khó khăn, nhất là ở những nước đang phát triển như Việt Nam.
Đây cũng chính là hai xu hướng chính trong sự phát triển của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, với mục đích nhằm cải thiện không những hiệu quả điều trị, mà còn làm giảm nguy cơ xảy ra các tai biến – biến chứng nguy hiểm như hội chứng nội soi, chảy máu trong/ sau phẫu thuật, hẹp niệu đạo…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. The Journal of Urology. 1984;132(3):474-479
- 2. Hoè TĐ, Đức T. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt: Những vấn đề chọn lọc. Hà Nội: NXB Khoa Học Kỹ Thuật; 2006 Tháng 9/ 2006. 140 p.
- 3. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). 2020
- 4. Thể ĐN. Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp bốc hơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo. Hà Nội: Học viện Quân y; 2019.
- 5. Geavlete B, Stanescu F, Iacoboaie C, Geavlete P. Bipolar plasma enucleation of the prostate vs open prostatectomy in large benign prostatic hyperplasia cases - a medium term, prospective, randomized comparison. BJU Int. 2013;111(5):793-803.
- 6. Foster HE, Barry MJ, Dahm P, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline. J Urol. 2018;200:612-619.
- 7. McNicholas TA, Speakman MJ, Kirby RS. Evaluation and Nonsurgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, editors. CAMPBELL-WALSH Urology, 11th Edition: Elsevier; 2016. p. 2463-2503.
- 8. Herrmann TR. Enucleation is enucleation is enucleation is enucleation. World J Urol. 2016;34(10):1353-1355.
- 9. Chuyên VL, Tùng HV, Hinh TV, et al. Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2019.
- 10. Vũ PT, Thái NX, Châu NN, Hoàng NPC. Đánh giá kết quả sớm phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holmium. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh. 2021;25(1):207-212.
PGS.TS.Trần Văn Hinh
