ĐẶT VẤN ĐỀ

Ca lâm sàng 1

Một bệnh nhân nam 30 tuổi, khởi phát bằng khó thở cấp, ho khan sốt, đau mỏi cơ và khó chịu 4 ngày nay. Lý do đến khám là sốt và không ngủ được, thở 46 lần/ phút và nhịp tim 124 lần / phút. SpO2 80% trong điều kiện phòng, trên X quang lồng ngực có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô hai phế trường.

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử COPD biểu hiện khó thở tăng, ho, khạc đờm 5 ngày nay, ngủ gà lú lẫn 1 ngày nay. Khám thấy, lơ mơ, xanh tím, thở 30 lần/phút, nhịp tim nhanh, dấu hiệu bắt chuồn chuồn. SpO2 80%, X quang lồng ngực: hai phế trường tăng sáng và thâm nhiễm thùy dưới phổi phải.

Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân nữ 30 tuổi, có rối loạn lo âu, biểu hiện khi vào cấp cứu trong tình trạng hôn mê, tiền sử có uống nhiều viên thuốc gì không rõ. Khám thấy Glasgow 7 điểm (M2N1VĐ4), mạch quay 64 lần/ phút, thở 14 lần / phút, huyết áp 90/60 mmHg.

Suy hô hấp cấp (SHHC) là hậu quả khi hệ thống hô hấp không đảm bảo được một hoặc cả hai chức năng trao đổi khí là oxy hóa máu và thải trừ CO2. Nó là nguyên nhân gây bệnh và tử vong chủ yếu tại các khoa điều trị tích cực (ICUs). Có hai loại SHHC: SHHC típ 1 do thiếu oxy và típ 2 do tăng thán khí.

QUY TRÌNH XỬ TRÍ TẠI ICU

1.1. Bước 1: Thực hiện các bước hồi sức tim phổi ngay

Nên hồi sức tất cả các bệnh nhân (BN) theo các bước ABC

• Đường thở: Đối với các BN rối loạn chức năng thần kinh phải ưu tiên đảm bảo đường thở đầu tiên. Làm sạch và giữ thông đường thở trên. Nếu BN không tự thở, nên đặt ống nội khí quản (NKQ) để đảm bảo thông khí.
• Hô hấp: Khi đã giữ thông đường thở thì đánh giá hô hấp. Nếu không đảm bảo trao đổi khí thì cung cấp oxy và có thể thông khí hỗ trợ.
• Tuần hoàn: Đặt ven và nên bắt đầu truyền dịch.

1.2. Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng gồm tiền sử và khám thực thể

• Khai thác kỹ tiền sử và khám thực thể chi tiết để phân biệt nguyên nhân SHHC tại phổi hay ngoài phổi, SHHC típ 1 hay típ 2 (theo Bảng 2.1 và 2.2). Đánh giá mức độ nặng và tìm ra nguyên nhân cơ bản và/hoặc nguyên nhân ban đầu. Nên tập trung vào các vấn đề sau:

-         Đánh giá chi tiết chức năng thần kinh và hệ thống hô hấp

-         Tìm triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của thiếu oxy và tăng thán khí

-         Dấu hiệu tăng áp phổi và suy thất phải

-         Triệu chứng lâm sàng quá liều thuốc

-         Biến dạng lồng ngực và béo phì.

1.3. Bước 3: Đo SpO2 và phân tích khí máu động mạch (KMĐM)

SpO2 và KMĐM là cơ sở chính để chẩn đoán và cần thiết để quyết định can thiệp điều trị.

• Đo độ bão hòa oxy mạch nảy là kỹ thuật nhanh phát hiện thiếu oxy, nhưng không cho biết có tăng thán khí hay không. Ngoài ra độ bão hòa oxy mạch nảy còn thể hiện tình trạng thiếu oxy nặng nếu bệnh nhân đã được thở oxy.

Bảng 2.1. Triệu chứng lâm sàng liên quan tới tình trạng thiếu oxy

Bảng 2.2. Triệu chứng lâm sàng liên quan tình trạng tăng thán khí

Cần phân tích KMĐM để quyết định cho cả chẩn đoán và điều trị.

-         Chẩn đoán SHHC típ 1 khi PaO2 < 60 mmHg. Kèm theo hoặc không kèm theo chênh lệch oxy máu phế nang – mao mạch, PaCO2 thấp hoặc bình thường.

-         Chẩn đoán SHHC típ 2 khi PaCO2 < 60 mmHg kèm theo PaCO2 > 45 mmHg và toan hô hấp.

• Cần theo dõi, đánh giá pH, HCO3^- để xác định SHHC típ 2 cấp tính, cấp trên nền mạn tính hay mạn tính.
• SHHC típ 2 thì pH thấp, PaCO2 tăng cao, HCO3 bình thường; nếu SHH cấp trên nền mạn thì pH thấp, pCCO2 cao và HCO3 cao; trong khi đó SHH mạn pH bình thường kèm theo tăng PaCO2 và HCO3.
• Nên theo dõi thông qua đánh giá chênh lệch oxy phế nang mao mạch, giúp khu trú nguyên nhân gây SHH.

PaO2 = PiO2 – (PaCO2/ R)

1.1. Bước 4: Phân biệt SHHC típ 1 với típ 2

SHH típ 1 xuất hiện khi trao đổi khí không đủ lúc nghỉ hoặc đang vận động, dẫn tới giảm oxy máu, và PaO2 < 60 mmHg (Bảng 2.3).

SHH típ 2 là kết quả của giảm thông khí phế nang, do nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi. Bệnh COPD là nguyên nhân thường gặp nhất của SHH típ 2, nhưng cũng có nhiều nguyên nhân khác gây tăng thán khí và SHH típ 2 (Bảng 2.4).

Biện pháp xử trí BN bị SHHC giảm oxy máu tóm tắt trong Hình 2.1.

1.2. Bước 5: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

• Xét nghiệm sinh hóa, huyết học toàn bộ
• Đo chức năng hô hấp giúp chẩn đoán phân biệt rối loạn thông khí thể tắc nghẽn, hạn chế hay hỗn hợp.
• Chụp X quang lồng ngực có thể giúp nhận biết tình trạng tăng thông khí, phù phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, khối u và các vấn đề khác gợi ý nguyên nhân chủ yếu.
• Điện tim tìm các rối loạn tim mạch
• Nếu nghi bệnh khoảng kẽ phổi, u phổi, đột quỵ và các rối loạn thần kinh khác thì chỉ định chụp CT, hoặc MRI.
• Siêu âm 2D phát hiện bất thường mạch phổi, shunt trong tim, còn ống động mạch và thuyên tắc phổi.
• 

Bước 6: Điều trị đặc hiệu ban đầu

Điều trị ban đầu nhằm mục đích duy trì oxy hóa và thông khí phế nang đầy đủ và điều trị nguyên nhân chủ yếu. Các nguyên tắc cơ bản điều trị SHHC gồm:

• Tối ưu hóa liệu pháp oxy
• Tìm nguyên nhân cơ bản và điều trị đúng, đủ
• Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm KMĐM để quyết định điều trị triệt để
• Điều trị bất kỳ nguyên nhân nào làm nặng hơn
• Chọn thuốc điều trị phù hợp
• Hỗ trợ thông khí - không xâm nhập và xâm nhập

Liệu pháp oxy

• Mục tiêu đầu tiên điều trị giảm oxy để duy trì oxy hóa tại mô đầy đủ.
• Điều trị bằng oxy dòng cao cần thận trọng vì có thể dẫn đến ức chế hô hấp và làm nặng thêm tình trạng tăng thán khí ở BN SHHC típ 2. Nên duy trì SpO2 quanh 90%.
• Thở oxy qua dây oxy mũi 1-3 L/phút hoặc qua mặt nạ Venturi cung cấp 24-28% oxy trong SHHC do tăng thán khí.
• Thở qua dây oxy mũi dễ hơn nhưng cung cấp nồng độ oxy ít hơn so với dùng mask Venturi
• Mục đích để duy trì SpO2 trên 90%, PaO2 > 60 mmHg, và pH > 7,35.

Thông khí hỗ trợ

Chỉ định thông khí hỗ trợ, cả xâm nhập lẫn không xâm nhập, khi tình trạng lâm sàng xấu hơn hoặc nhiễm toan hô hấp khó trị dù đã tối ưu hóa oxy và các biện pháp điều trị.

1.1. Bước 7: Điều trị tiếp theo

Phải đảm bảo đồng thời điều trị triệt để nguyên nhân chủ yếu

Bảng 2.4. Các nguyên nhân gây SHH típ 2

Hình 2.1. Cách tiếp cận tìm nguyên nhân gây SHHC do tăng thán khí