- 1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận lupus (Viêm thận lupus) là bệnh tổn thương thận thứ phát do bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch, biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh lupus và triệu chứng của bệnh thận. Tổn thương mô bệnh học của thận rất đa dạng. Tiến triển của bệnh thận phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh lupus. Trẻ em và người lớn, mắc lupus và viêm thận lupus cơ bản đặc điểm giống nhau, khác nhau về một số lớp tổn thương mô bệnh và sử dụng một số loại thuốc khi điều trị.
- 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Cơ chế bệnh sinh Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn dịch, đặc trưng bởi rối loạn hệ thống miễn dịch làm sản sinh ra các tự kháng thể, thường gặp và quan trọng nhất là các kháng thể kháng nhân và kháng các thành phần của nhân tế bào. Cho đến nay, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống chưa nhiều, có thể có các yếu tố liên quan sau:
+ Yếu tố môi trường: đặc biệt nhiễm virus là một yếu tố gây khởi phát bệnh.
+ Yếu tố hormon sinh dục: Bệnh gặp với tần số cao ở nữ, thời kỳ hoạt động của bệnh có liên quan với có thai, tình trạng tăng estrogen và giảm androgen thấy ở bệnh nhân nữ bị bệnh lupus.
+ Bất thường của tế bào lympho T và lympho B theo hướng tăng nhậy cảm và tăng phản ứng thấy ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tình trạng này làm sản sinh ra các kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các DNA, kháng thể kháng RNA, kháng thể kháng chuỗi xoắn đơn, chuỗi xoắn kép, và các kháng thể kháng các thành phần của nhân tế bào. Rối loạn hoạt động của tế bào lympho T và B làm sản sinh ra một phổ rộng các tự kháng thể ở bệnh nhân bị bệnh lupus, bao gồm cả kháng thể kháng tế bào lympho, kháng tiểu cầu, kháng bạch cầu đơn nhân và đa nhân. Ngoài ra người ta còn phát hiện vai trò của rối loạn hệ thống bổ thể.
+ Vai trò của gen: Khoảng 10% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có yếu tố gia đình. Người bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tỉ lệ mang HLA-DR2, HLA-DR3, và HLA-DQW1, cao hơn trong cộng đồng.
2.2. Bệnh sinh viêm thận do lupus
+ Cơ chế phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn tới lắng đọng ở cầu thận. Có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng DNA trong huyết thanh bệnh nhân với bệnh cầu thận, cũng như mức độ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Phức hợp DNA - kháng thể kháng DNA ở huyết thanh bệnh nhân có kích cỡ nhỏ chỉ khoảng 200bp. Do đó phức hợp miễn dịch dễ dàng lọt qua sự kiểm soát của các tế bào hệ võng mô để lắng đọng ở cầu thận và các mạch máu.
+ Cơ chế “cấy” kháng nguyên vào cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Đó là các phức hợp histon - DNA lưu hành trong máu và được cấy vào bề mặt tế bào nội mô và màng nền cầu thận do lực hấp dẫn điện tích. Phản ứng tương tác giữa histon và kháng thể kháng histon xảy ra tại cầu thận.
+ Tổn thương cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống còn có vai trò trực tiếp của bổ thể, đặc biệt là bổ thể tấn công màng C5b-9, vai trò của các chất trung gian được giải phóng từ bạch cầu, đặc biệt là các enzym phân giải protein.
- 3. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
Tổn thương thận do lupus là tổn thương lan toả, cả ở cầu thận, ống khe thận và mạch máu thận. Dựa vào hình ảnh tổn thương cầu thận, Hội Thận học và Giải phẫu bệnh quốc tế (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society-ISN/RPS, 2004) phân chia thành 6 lớp. Các lớp khác nhau có một số đặc điểm khác nhau về triệu chứng lâm sàng, mức độ tiến triển và tiên lượng bệnh, tổn thương mô bệnh có thể thể hiện nhiều lớp trên một bệnh nhân, việc xác định lớp nào dựa trên biểu hiện trội của lớp đó.
- Lớp I: Viêm gian mạch cầu thận mức độ nhẹ. Mô bệnh học thận bình thường khi quan sát bằng kính hiển vi quang học, tuy nhiên có lắng đọng phức hợp miễn dịch (PHMD) ở vùng gian mạch cầu thận trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang.
- Lớp II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch: Trên kính hiển vi thường xuất hiện tăng sinh tế bào gian mạch và chất nền gian mạch. Có lắng đọng các PHMD ở vùng gian mạch phát hiện trên miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử. Có thể kèm theo rất ít lắng đọng PHMD ở dưới lớp tế bào nội mô hoặc biểu mô, các lắng đọng này chỉ được phát hiện trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử.
- Lớp III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ: Viêm cả cầu thận, khe ống thận thành từng ổ, khu trú từng vùng có thể biểu hiện đang hoạt động hoặc ổn định ở < 50% số cầu thận. Đặc biệt có lắng đọng PHMD ở dưới lớp tế bào nội mô có thể hoặc không kèm theo tăng sinh gian mạch. Lớp III được chia thành 3 loại:
+ Lớp III (A): Tổn thương hoạt động: Viêm thận lupus tăng sinh khu trú
+ Lớp III (A/C): Tổn thương mạn tính kết hợp hoạt động: Viêm thận lupus tăng sinh kết hợp xơ cứng cầu thận khu trú
+ Lớp III (C): Tổn thương mạn tính tại cầu thận: Xơ cứng cầu thận lupus khu trú
- Lớp IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan toả: Tổn thương cầu thận tương tự lớp III nhưng gặp ≥ 50% tất cả số cầu thận. Dựa vào tổn thương tại 1 cầu thận, chia 2 loại: Tổn thương đoạn (IV-S): ≥ 50% số cầu thận có tổn thương đoạn và tổn thương lan toả toàn bộ cầu thận (IV-G): ≥ 50% số cầu thận có xơ cứng toàn bộ các cầu thận. Lớp IV được chia thành các loại sau:
+ Lớp IV-S (A): Tổn thương hoạt động: Viêm thận lupus tăng sinh lan toả cách đoạn.
+ Lớp IV-G (A): Tổn thương hoạt động: Viêm thận lupus tăng sinh lan toả toàn bộ
+ Lớp IV-S (A/C): Tổn thương hoạt động kết hợp mạn tính: Viêm thận lupus tăng sinh và xơ cứng lan toả cách đoạn.
+ Lớp IV-G (A/C): Tổn thương hoạt động kết hợp mạn tính: Viêm thận lupus tăng sinh và xơ cứng lan toả toàn bộ.
+ Lớp IV-S (C): Tổn thương mạn tính: Xơ cứng lan toả cách đoạn.
+ Lớp IV-G (C): Tổn thương mạn tính: Xơ cứng lan toả toàn bộ
- Lớp V: Viêm cầu thận màng: Tổn thương mô bệnh học thận là thành mao mạch dày không đều do lắng đọng các PHMD ở dưới tế bào biểu mô và trong màng đáy có thể khu trú hoặc lan toả, quan sát được trên cả 3 loại kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và hiểu vi điện tử, có thể có hoặc không kèm theo thay đổi vùng gian mạch cầu thận. Có thể có cả hình ảnh của lớp III và IV xuất hiện cùng. Lớp V có thể có chủ yếu hình ảnh xơ cứng cầu thận.
- Lớp VI: Xơ cứng cầu thận lan toả: ≥ 90% cầu thận xơ cứng toàn bộ, không có biểu hiện đợt hoạt động.
Chú ý: Trên cùng một bệnh nhân, trong quá trình tiến triển của bệnh, chuyển lớp mô bệnh xảy ra hoặc là ngẫu phát hoặc là do kết quả điều trị. Tuy nhiên, lớp VI không có chuyển lớp, vì xơ cứng gần như hoàn toàn các cầu thận.
- 4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh thận lupus bao gồm các triệu chứng của bệnh lupus và các triệu chứng của bệnh thận.
- Triệu chứng toàn thân
+ Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, phần lớn là sốt không rõ nguyên nhân, sốt kéo dài dai dẳng, không có cơn rét run, thường kèm theo các đợt cấp của bệnh. Sốt không có tính chất chu kỳ, không đáp ứng với các thuốc hạ sốt.
+ Mệt mỏi, chán ăn và gầy sút cân.
+ Rụng lông, tóc: chứng rụng lông - tóc được định nghĩa là hiện tượng rụng lông, tóc xuất hiện đột ngột. Nó có thể xảy ra ở đầu, lông mi, lông mày, râu, và các vùng lông khác trên cơ thể.
- Tổn thương da và niêm mạc
+ Tổn thương da cấp tính biểu hiện: ban cánh bướm (ban đỏ hai gò má lan tới má và mũi), ban nhạy cảm ánh sáng, hồng ban sẩn, ban phỏng nước, hoại tử thượng bì da do nhiễm độc.
+ Tổn thương da mạn tính: ban dạng đĩa, Lupus da phì đại kiểu mụn cóc, viêm mô mỡ dưới da, tổn thương niêm mạc, hồng ban mảng sưng nề màu đỏ ở vị trí tiếp xúc ánh sáng, viêm đau các mạch máu nhỏ ngón tay.
+ Tổn thương niêm mạc: Loét thường xuất hiện vùng miệng, họng, lưỡi và niêm mạc bộ phận sinh dục.
- Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp
+ Đau khớp, đau cơ.
+ Viêm khớp đơn thuần, thường ở các khớp nhỏ, hiếm khi biến dạng, thường là các khớp nhỏ và nhỡ.
+ Các biểu hiện khác: Bệnh nhân có thể đau nhức xương, viêm gân, viêm cơ.
- Tổn thương mạch máu: Viêm mạch hệ thống, tắc mạch, hiện tượng Raynaud, tăng huyết áp.
- Biểu hiện hệ thần kinh: đau đầu, co giật cục bộ hay toàn thể, tổn thương dây thần kinh sọ (liệt mặt, chóng mặt, mù, phù gai thị…), tổn thương thần kinh ngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), rối loạn tâm thần, trầm cảm, rối loạn trí nhớ, mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc.
- Biểu hiện hệ tiêu hóa: đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, viêm ruột, viêm tụy, viêm mạch máu ruột, gan to, tăng enzym gan.
- Biểu hiện phổi: viêm phổi, tắc mạch phổi, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi.
- Biểu hiện tim: viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim.
- Biểu hiện thận: đái máu, protein niệu ở các mức độ khác nhau, phù, cao huyết áp hay gặp viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận.
4.2. Triệu chứng của viêm thận lupus
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus thay đổi, hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị, nên không thể phân tách được các biểu hiện lâm sàng riêng biệt. Trên lâm sàng tồn tại 4 nhóm:
- Tổn thương thận nhẹ: Nhóm bệnh nhân này thường không hoặc rất ít thấy các biểu hiện lâm sàng của bệnh thận. Triệu chứng phù chỉ thoảng qua, không có THA hoặc biểu hiện suy thận. Bệnh nhân chỉ có bất thường về nước tiểu như: xuất hiện HC niệu, protein niệu và bạch cầu niệu. Trên mô bệnh thường tương ứng với lớp I, II.
- Hội chứng thận hư: Bệnh nhân biểu hiện lâm sàng điển hình là hội chứng thận hư với phù lớn có thể có kèm theo tràn dịch đa màng, protein niệu nhiều, giảm albumin máu và rối loạn lipid máu theo chiều hướng tăng nồng độ. Thường gặp tương ứng với lớp III, IV và V. Hội chứng thận hư thể hiện mức độ hoạt động của các PHMD, tiên lượng thường khó khăn.
- Tổn thương thận mạn tính, nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng suy thận mạn tính có thể kèm theo hội chứng thận hư, hoặc tiến triển cấp tính trên nền bệnh thận mạn tính do đợt hoạt động của lupus. Tiên lượng bệnh nhân ở nhóm này nặng, nếu không được điều trị, bệnh tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do các biến chứng khác của bệnh lupus trong vòng hai năm kể từ khi khởi phát bệnh. Trên mô bệnh thường tương ứng lớp V, VI.
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh: Những bệnh nhân này thường có tăng huyết áp nặng, phù nặng, suy tim, bệnh não và suy thận. Các rối loạn toàn thân kết hợp rầm rộ. Tổn thương thận có thể từ tổn thương thận cấp, tiến triển nhanh vài tuần không hồi phục đến bệnh thận giai đoạn cuối. Trên mô bệnh thường gặp tổn thương viêm thận hình liềm lan toả, kết hợp hoại tử ống thận cấp.
Ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống không phải diễn ra tuần tự từng biểu hiện lâm sàng từ nặng đến nhẹ. Bệnh diễn biến có thể nặng ngay từ khi bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống.
4.2.2. Viêm thận lupus ở trẻ em
Tổn thương thận xảy ra ở 80% số bệnh nhi bị bệnh lupus. Khoảng 40% bệnh nhi có hội chứng thận hư và 60% bệnh nhi có protein niệu dưới mức thận hư. Hồng cầu niệu vi thể là triệu chứng thường gặp và 50% bệnh nhi có suy giảm chức năng thận, 17% có tổn thương thận cấp. Tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp, có 30 - 40% bệnh nhi có tăng huyết áp lúc khởi phát bệnh. Lớp bệnh thận theo phân loại tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận rất ít liên quan đến triệu chứng lâm sàng.
4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- - Bất thường huyết học: hay gặp thiếu máu, giảm hồng cầu, giảm bạch cầu đặc biệt giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu, test Coombs trực tiếp dương tính, máu lắng tăng, rối loạn đông máu.
- - Bất thường hóa sinh máu: enzym gan tăng, protid giảm, albumin giảm, mỡ máu tăng, rối loạn điện giải.
- - Bất thường về nước tiểu: xuất hiện hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, protein niệu.
- Bất thường miễn dịch: giảm bổ thể (C3, C4, CH50), xuất hiện các tự kháng thể nhưkháng thể kháng nhân (ANA - Anti-nuclear antibodies), Anti-dsDNA, Anti-Sm (kháng thể kháng Smith), Anti-Ro, Anti-La (kháng thể kháng Ro, kháng thể kháng La), kháng thể kháng phospholipid…
- Một số biểu hiện ở các cơ quan khác: cần các phương tiện thăm dò đặc biệt hỗ trợ chẩn đoán như: siêu âm, điện tâm đồ, điện cơ, chụp Xquang, CT hay MRI sọ não, sinh thiết thận.
- 5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống
Xuất phát từ cơ chế bệnh sinh, lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn, tổn thương nhiều cơ quan với mức độ khác nhau, theo cá thể bệnh nhân, do vậy không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, kết hợp các biểu hiện có thể chẩn đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống. Có một số tiêu chuẩn được áp dụng trên lâm sàng như sau:
5.1.1. Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp Mỹ (ACR: 1997)
Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống: khi có ít nhất 4 trong 11 triệu chứng sau:
- 1. Ban cánh bướm.
- 2. Ban dang đĩa.
- 3. Tăng cảm thụ với ánh sáng
- 4. Loét miệng.
- 5. Tổn thương thận: có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:
+ Phù
+ Tăng huyết áp
+ Hồng cầu niệu
+ Protein niệu
- 6. Viêm khớp: viêm và đau nhiều khớp
- 7. Viêm các màng: viêm màng phổi, viêm màng tim.
- 8. Tổn thương thần kinh
- Co giật.
- Rối loạn tâm thần.
- Rối loạn nhận thức.
- Viêm đa dây thần kinh.
- 9. Rối loạn huyết học: có thể gặp 1 trong các biểu hiện sau
- Thiếu máu huyết tán
- Giảm bạch cầu < 4.000/ m hoặc giảm lymphocyte < 1.500/ m
- Giảm tiểu cầu < 100.000/ m.
- 10. Rối loạn miễn dịch: có thể gặp
- Kháng thể kháng phospholipid.
- Phản ứng giả giang mai dương tính kéo dài > 6 tháng.
- Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La.
- 11. Kháng thể kháng nhân dương tính
- Kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsADN
5.1.2. Tiêu chuẩn của Hiệp hội lâm sàng quốc tế về Lupus ban đỏ hệ thống (SLICC: 2015)
Tiêu chuẩn SLICC có điểm khác ACR là dựa trên các tình huống lâm sàng để chẩn đoán. Để chẩn đoán các nội dung ở bảng 5.1 được khai thác: Bệnh nhân có từ 4 điểm trở lên: chẩn đoán xác định, 3 điểm: gợi ý lupus, 2 điểm: có khả năng, 1 điểm: có thể lupus.
Bảng 5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống theo SLICC 2015
| Ban lupus da cấp tính/mạn tính | Điểm |
| · Ban cánh bướm | 2 điểm |
| · Ban lupus bán cấp | 1 điểm |
| · Ban đỏ dạng sẩn hoặc viêm mạch mề đay | 1 điểm |
| · Nhạy cảm với ánh sáng | 1 điểm |
| Ban lupus dạng đĩa hoặc ban lupus phì đại kiểu mụn cóc | 1 điểm |
| Rụng tóc không để lại sẹo | 1 điểm |
| Loét miệng/ mũi | 1 điểm |
| Viêm khớp | 1 điểm |
| Viêm màng phổi và/ hoặc viêm màng ngoài tim | 1 điểm |
| Rối loạn tâm thần và/hoặc co giật và/ hoặc rối loạn ý thức cấp tính | 1 điểm |
| Tổn thương thận bao gồm | Tối đa 2 điểm |
| · Protein niệu ≥ 3+ hoặc ≥ 500mg/ ngày hoặc có trụ niệu | 1 điểm |
| · Tổn thương viêm thận lupus trên mô bệnh học | 2 điểm |
| Huyết học | Tối đa 3 điểm |
| · Giảm bạch cầu < 4000 mm3 hoặc giảm lympho < 1500 mm3 ở 2 lần xét nghiệm hoặc bạch cầu < 4000 mm3 và giảm lympho < 1500 mm3 ở 1 lần xét nghiệm | 1 điểm |
| · Giảm tiểu cầu < 100.000 mm3 | 1 điểm |
| · Thiếu máu tan máu | 1 điểm |
| Các xét nghiệm huyết thanh | Tối đa 3 điểm |
| · ANA dương tính thấp | 1 điểm |
| · ANA dương tính cao với tính chất đồng nhất hoặc xuất hiện ở ngoại vi | 2 điểm |
| · Kháng thể kháng ds DNA dương tính | 2 điểm |
| · Kháng thể kháng Sm dương tính | 2 điểm |
| · Các kháng thể kháng phospholipid dương tính | 1 điểm |
| · Bổ thể trong huyết thanh giảm (C3 và hoặc C4 và hoặc CH50) | 1 điểm |
5.1.3. Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp Mỹ và Hội thấp khớp Châu Âu (EULAR/ACR: 2019)
|
|
5.2. Chẩn đoán viêm thận lupus
Để chẩn đoán viêm thận lupus, tiêu chuẩn vàng dựa vào mô bệnh học tổn thương cầu thận trên mảnh sinh thiết thận. Nếu không có sinh thiết một số biểu hiện sau có thể giúp chẩn đoán viêm thận lupus.
- Trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống xuất hiện protein niệu (+), HC niệu (+) kéo dài. Có thể sử dụng xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu, mức protein niệu thường > 1g/lít, kéo dài trong nhiều lần xét nghiệm (thường xét nghiệm mỗi tháng). Trụ hồng cầu; trụ hạt trong nước tiểu có giá trị chẩn đoán tổn thương cầu thận, ống thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh nhân có phù và THA kết hợp thì gần như chắc chắn chẩn đoán tổn thương thận do lupus. Sinh thiết thận vẫn nên thực hiện để xác định phân lớp, từ đó có phác đồ điều trị phù hợp.
- Chẩn đoán mức độ tổn thương thận: Dựa vào các tiêu chuẩn để xác định bệnh nhân có Hội chứng thận hư, tổn thương thận cấp và bệnh thận mạn tính, giai đoạn bệnh thận mạn… (Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ở bệnh cầu thận nguyên phát).
- Trường hợp bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ nhưng sinh thiết thận có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và phân lớp tổn thương, thì vẫn chẩn đoán viêm thận lupus.
- 6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Mục tiêu điều trị
Bệnh không thể điều trị khỏi, tuy nhiên bệnh nhân cần đạt được mục tiêu sau:
+ Đạt được sự sống lâu dài (đặc biệt với trẻ em)
+ Phòng tránh tái phát
+ Đạt được điểm hoạt động bệnh thấp nhất
+ Ngăn ngừa tổn thương cơ quan
+ Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc
+ Cải thiện chất lượng cuộc sống
+ Giáo dục bệnh nhân về vai trò của họ trong quản lý bệnh
Việc điều trị cụ thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, theo mức độ tổn thương thận của giải phẫu bệnh, mức độ hoạt động và các điều trị triệu chứng liên quan.
6.2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
Trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống theo lớp tổn thương mô bệnh học, không có sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn, tuy nhiên với trẻ em cần tránh các thuốc ảnh hưởng lâu dài đến sinh dục và sinh sản. Khi không có sinh thiết phân lớp, điều trị lupus dựa vào biểu hiện lâm sàng dạng protein niệu đơn thuần, hội chứng thận hư, suy thận có sử dụng các thuốc khác nhau.
6.2.1. Lớp I: Không có chỉ định dùng các thuốc ức chế miễn dịch, nếu bệnh nhân có protein niệu > 1 g/l, có thể dùng ức chế men chuyển liều 01,-0,2 mg/kg/24 giờ với mục đích bảo vệ thận. Cũng có thể điều trị dự phòng tiến triển với liều thấp prednisolon 0,2-0,5 mg/kg/24 giờ uống hàng ngày vào buổi sang lú 8 giờ.
6.2.2. Lớp II: Thường lớp này biểu hiện trên lâm sàng là protein niệu đơn thuần, không có hội chứng thận hư. Dựa vào lượng protein niệu 24 giờ có thể sử dụng các thuốc và liều lượng như sau:
- Protein niệu < 3,0 g/24 giờ: Điều trị như lớp I
- Protein niệu ≥ 3,0 g/24 giờ: có thể sử dụng một trong 2 thuốc: Corticosteroid hoặc Cyclosporin A.
+ Prednisolon: 0,5 – 1,0 mg/kg/24 giờ (Trẻ em tối đa 60 mg/24 giờ), trong 1-3 tháng theo đáp ứng điều trị. Nếu đáp ứng tốt, giảm dần liều 5 mg/tuần, còn lại 5-10 mg duy trì uống trong 2-3 năm. Uống 1 lần vào khoảng 8 giờ sáng hàng ngày.
+ Cyclosporin A: Liều 3,0 – 5,0 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần sáng-chiều, sau ăn. Có thể dùng 1-2 năm. Chú ý độc với thận.
6.2.3. Nhóm III, IV: Nhóm này thường biểu hiện lâm sàng có hội chứng thận hư, có thể kết hợp suy thận cấp.
6.2.3.1. Các phác đồ sử dụng
- Phác đồ 3 thuốc: Corticosteroid + Thuốc chống tăng sinh tế bào + Thuốc ức chế calcineurin.
+ Corticosteroid:
- - Methylprednisolone tĩnh mạch liều 30 mg/kg/24 giờ hoặc 1,0 gr/1,73 m2 diện tích cơ thể (Trẻ em tối đa 1,0 gr) x 3 ngày/01tháng x 06 tháng liên tục.
- - Tiếp theo, Prednisolone liều 1,0 – 1,5 mg/kg/24 giờ (Trẻ em tối đa 60mg/24 giờ), và giảm 5mg/tuần tùy thuộc tình trạng bệnh.
- - Khi còn 5 – 10 mg, nên tiếp tục uống hàng ngày. Với trẻ em, có thể chuyển uống cách ngày nếu Protein niệu < 0,3 g/24 giờ/1.73m2 và xét nghiệm máu C3, C4 bình thường.
+ Thuốc chống tăng sinh: sử dụng Mycophenolate mofetil (Cellcept hoặc Myfortic)
- - Người lớn: 1,5 – 2,0 gr/24 giờ, chia sáng – chiều, uống hàng ngày.
- - Trẻ em: 30 – 40 mg/kg/24 giờ (Liều tối đa 2,0 gr/24 giờ), chia sáng – chiều, uống hàng ngày.
- - Theo dõi công thức máu hàng tháng. Khi BC đa nhân trung tính giảm < 1,5 G/L, ngừng thuốc.
+ Thuốc ức chế calcineurin: Cyclosporine A (CsA) hoặc Tacrolimus (Tac)
- - CsA: 3,0-6,0 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần để đạt nồng độ thuốc C2: 150-200 mcg/L.
- - Tac: 0,2 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần để đạt được nồng độ thuốc 8-10 mcg/L.
- - Sau 3-6 tháng có thể ngừng nếu bệnh giảm. Chú ý kiểm tra MLCT cho bệnh nhân, nếu MLCT < 60 ml/phút, cần chỉnh liều hoặc ngừng thuốc.
- Phác đồ 2 thuốc: Corticosteroid + Cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao
+ Corticosteroid: Như phác đồ 3 thuốc
+ Truyền Cyclophosphamide (Endoxan) 500 – 1000 mg/m2 da/ lần, hàng tháng x 06 tháng. Sau đó giảm còn 03 tháng/lần x 24 tháng hoặc uống azathioprine 2mg/kg/24 giờ hoặc uống mycophenolate mofetil: Người lớn: 1,5 – 2,0 gr/24 giờ; Trẻ em: 30 – 40 mg/kg/24 giờ (Liều tối đa 2,0 gr/24 giờ) với chia sáng – chiều, uống hàng ngày.
6.2.3.2. Các phương pháp và thuốc khác
- Lọc huyết tương: Bệnh nhân nặng có thể kết hợp lọc huyết tương với các phác đồ trên.
-Rituximab: Chỉ định cho bệnh nhân viêm thận lupus điều trị tích cực nhưng không cải thiện, hoặc biến đối xấu hơn sau 06 tháng điều trị. Liều: Rituximab 375 mg/m2 da/ 2 tuần trong 4 tuần.
6.2.4. Nhóm V: Nhóm này thường biểu hiện lâm sàng có hội chứng thận hư, có thể kết hợp suy thận cấp.
- Phác đồ 3 thuốc: Corticosteroid + Thuốc chống tăng sinh tế bào + Thuốc ức chế calcineurin. Điều trị như nhóm III và IV
- Phác đồ 2 thuốc: Corticosteroid + Cyclophosphamide liều cao
+ Corticosteroids:
- Uống prednisolone: Người lớn: 0,6 – 1,0 mg/kg/24 giờ, Trẻ em: 1,0 mg/kg/24 giờ (tối đa 60mg/24 giờ). Uống 1 lần sau ăn vào 8h sáng.
- Khi đáp ứng, giảm 5 mg/tuần, còn 5-10 mg, có thể duy trì uống hàng ngày hoặc cách ngày.
+ Truyền Cyclophosphamide (Endoxan) 500 – 1000 mg/m2 da/ lần, hàng tháng x 06 tháng. Sau đó có thể lựa chọn: Uống Azathioprine 2mg/kg/24 giờ hoặc uống mycophenolate mofetil: Người lớn: 1,5 – 2,0 gr/24 giờ; Trẻ em: 30 – 40 mg/kg/24 giờ (Liều tối đa 2,0 gr/24 giờ) với chia sáng – chiều, uống hàng ngày.
6.2.5. Nhóm VI: Nhóm này thường có biểu hiện lâm sàng là bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Không có chỉ định dùng Corticosteroid hoặc thuốc ƯCMD, chỉ điều trị suy thận bằng lọc máu hoặc ghép thận. Nếu lọc máu cần điều trị kết hợp các rối loạn khác như THA, thiếu máu (Xem bài bệnh thận mạn tính).
6.3. Điều trị triệu chứng
Tuỳ thuộc bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng nào của lupus, thực hiện điều trị theo hướng dẫn (Xem bài điều trị Lupus). Bệnh nhân có phù, THA, rối loạn lipid máu, thiếu máu…điều trị theo phác đồ (Xem bài bệnh thận mạn, chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư.
- 7. TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân viêm thận Lupus có tiên lượng xấu khi:
- - Giới nam
- - Viêm thận xuất hiện ở tuổi nhỏ
- - Bệnh nhân có THA
- - Tổn thương thận lớp IV; V hoặc VI
- - Tăng anti Ds –DNA kéo dài và c3, c4 thấp kéo dài
- - Hội chứng kháng phospho lipid
- - Kháng thể kháng phospho lipid dương tính
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Hochberg MC. (1997). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725.
- 2. NKF/KDIGO. (2012). KIDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int, 2012; 2: 231-232
- 3. Sng A, Lau PYW, Lui DI, et al. (2015). Management of Lupus Nephritis in children. Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2015; 6: 235-253.
- 4. Salehi-Abari I. (2015). 2015 ACR/SLICC Revised Criteria for Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Autoimmune Dis Ther Approaches Open Access 2, (2015). 114.
- 5. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et all. (2019). 2019 European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology Classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 78: 1151.
- 6. Pereira F, Cunha L, Manso R, et al. (2017). Kidney biopsy in Lupus Nephritis: still essential in clinical practice. Port J Nephrol Hypert 2017; 31(4): 281-286.
