1. KHÁI NIỆM
Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do virus sởi gây ra. Bệnh có đặc điểm lâm sàng đặc trưng là: sốt, phát ban có thứ tự và viêm long đường hô hấp; Bệnh dễ phát triển thành dịch.
2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Bệnh sởi đã được ghi nhận từ khoảng 2000 năm trước, tuy nhiên đặc điểm lây truyền của bệnh sởi mới được phát hiện cách đây khoảng 150 năm.
Năm 1846, Panum nghiên cứu dịch sởi tại đảo Faroe nhận thấy bệnh có khả năng lây nhiễm với thời gian ủ bệnh khoảng 2 tuần và có miễn dịch bền vững suốt đời.
Năm 1954, Enders và Peebles đã đạt được bước tiến lớn khi nuôi cấy thành công chủng virus sởi hoang dã trên tế bào thận người. Đây là tiền đề cho phát triển vaccin sởi giảm độc lực được cấp phép sử dụng và đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia tại Mỹ năm 1963, giúp tỷ lệ mắc sởi giảm đến 99% tại quốc gia này.
Năm 1977, với chương trình tiêm chủng mở rộng, toàn thế giới đã kiểm soát được bệnh sởi.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, giai đoạn từ năm 2000 - 2018, vaccin sởi đã góp phần làm giảm 73% số ca tử vong trên toàn cầu từ khoảng 536.000 ca (năm 2000) xuống 142.000 ca (năm 2018). Chương trình tiêm chủng mở rộng đã giúp cứu sống khoảng 23,2 triệu ca trong giai đoạn này.
3. DỊCH TỄ HỌC
3.1. Mầm bệnh
Mầm bệnh là virus sởi (Measles virus), thuộc chi Morbillivirus nằm trong họ Paramyxoviridae. Virus có hình cầu, đường kính 100 - 250nm, virion có vỏ ngoài là lipid được bao bọc bởi lớp glycoprotein. Bộ gen là một chuỗi đơn RNA có trọng lượng phân tử 4,6x106D; chứa 16.000 nucleotid mã hóa 8 loại protein bao gồm:
- Các yếu tố sao chép: Polymerase (L) và phosphoprotein (P).
- Các protein cấu trúc: Hemagglutinin (H), fusion (F), nucleoprotein (N), matrix (M) và 2 protein phụ chưa rõ chức năng là C và V.
Trong đó, protein F liên quan đến quá trình hòa màng của virus vào màng tế bào vật chủ, tạo điều kiện cho virus phát tán sang tế bào khác, đồng thời cũng là kháng nguyên gây ngưng kết hồng cầu.
Protein H liên quan đến quá trình gắn và xâm nhập của virus vào tế bào vật chủ thông qua các thụ cảm thể màng, đây cũng là kháng nguyên gây tan máu.
Thụ cảm thể chính cho virus là phân tử kích hoạt tín hiệu tế bào lympho SLAM (Signaling Lymphocyte Activation Molecule) (thụ cảm thể CD150) có trên màng các tế bào lympho T hoạt hóa, tế bào lympho B và tế bào trình diện kháng nguyên. Điều này lý giải cho đặc tính ức chế miễn dịch và ái tính với tổ chức lympho của virus.
Qua thụ cảm thể CD147/EMMPRIN, virus xâm nhập và nhân lên tại tế bào biểu mô đường hô hấp, từ đó phát tán qua đường không khí và giọt bắn.
Sau 2 - 3 ngày mọc ban, virus kích thích cơ thể sinh kháng thể, nồng độ đạt đỉnh sau 4 tuần, sau đó giảm dần. Ban đầu, cơ thể sản xuất cả IgM và IgG, sau đó nồng độ IgM giảm dần và hiếm khi phát hiện được sau 6 - 8 tuần, kháng thể IgG tồn tại lâu hơn. Miễn dịch trong sởi là miễn dịch bền vững.
Virus sởi có sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt với các thuốc khử trùng thông thường, nhạy cảm với acid, enzym phân giải protein, ánh sáng mạnh và độ ẩm thấp. Ở nhiệt độ 560C, virus bị diệt trong 30 phút. Tuy nhiên, ở dạng giọt bắn đường hô hấp và trong điều kiện độ ẩm tương đối thấp, virus có thể tồn tại và lây nhiễm trong vài giờ. Điều này giải thích tại sao sởi thường diễn ra vào mùa đông xuân.
3.2. Nguồn bệnh
Con người là nguồn bệnh duy nhất của virus sởi. Khỉ cũng có thể bị nhiễm bệnh nhưng không có bằng chứng cho thấy khỉ là nguồn bệnh có thể truyền cho người. Bệnh có thể lây từ vài ngày trước và sau khi mọc ban, thời kỳ dễ lây lan nhất trong giai đoạn toàn phát khi xuất hiện các triệu chứng ho, hắt hơi.
3.3. Đường lây
Lây qua đường hô hấp dưới dạng giọt bắn khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện... Bệnh cũng có thể lây qua đường không khí dưới dạng các hạt phân tử aerosol. Lây gián tiếp qua tiếp xúc ít gặp vì virus sởi dễ bị diệt ở ngoại cảnh.
3.4. Sức thụ bệnh và miễn dịch
- Tỷ lệ mắc bệnh 100% ở người chưa có miễn dịch. Lây truyền mạnh trong những tập thể chưa có miễn dịch (nhà trẻ, mẫu giáo...).
- Hay gặp ở trẻ nhỏ từ 1 - 4 tuổi. Trẻ dưới 1 tuổi ít mắc vì có miễn dịch của mẹ.
- Người lớn ít mắc bệnh. Nếu mắc bệnh thường là những người ở vùng cao, hẻo lánh, đảo xa... từ nhỏ chưa tiếp xúc với virus sởi.
- Bệnh thường phát vào mùa đông - xuân.
- Miễn dịch bền vững sau khi khỏi bệnh nên rất hiếm khi mắc lại lần thứ 2.
- Bệnh gây suy giảm miễn dịch nên người bệnh dễ mắc thêm bệnh khác.
- Tỷ lệ tử vong cao: 0,02% ở các nước tiên tiến, từ 2 - 15% ở các nước đang phát triển.
- Hiện nay, nhờ có "Chương trình tiêm chủng mở rộng" ở nước ta, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đã giảm nhiều.
4. LÂM SÀNG THỂ THÔNG THƯỜNG ĐIỂN HÌNH
- Thời kỳ ủ bệnh: Từ 10 - 14 ngày (trung bình 12,5 ngày).
- Thời kỳ khởi phát (giai đoạn viêm xuất tiết): Từ 2 - 4 ngày.
+ Khởi phát đột ngột, sốt nhẹ hoặc vừa, sau đó sốt cao với các biểu hiện viêm long đường hô hấp trên.
- Thời kỳ toàn phát (giai đoạn mọc ban):
+ Sốt: Sốt cao, liên tục và sốt có gai rét.
+ Ban:
- - Nội ban: hạt Koplik, đó là các hạt trắng, nhỏ như đầu đinh ghim, từ vài nốt đến vài chục, vài trăm nốt, mọc ở niêm mạc má và niêm mạc má xung quanh hạt Koplik thường xung huyết.
- - Ngoại ban: mọc vào ngày thứ 3 - 6 của bệnh, dạng ban là ban dát sẩn, hình tròn, ban nhỏ, hơi nổi gờ trên mặt da, xen kẽ là các ban dát màu hồng. Ban mọc rải rác hay lan rộng, dính liền với nhau thành từng đám tròn từ 3 - 6mm2, giữa các ban là khoảng da lành. Ban mọc theo thứ tự từ phần đầu (mặt, trán, chân tóc, tai và cổ), sau đó lan xuống ngực, lưng và cuối cùng là các chi thể. Ban thường tồn tại trong 5 ngày rồi bay theo thứ tự như đã mọc (được gọi là ban không cùng tuổi), khi bay ban để lại các vết thẫm màu trên da và các vết thẫm màu nay bong vảy.
+ Ho: thường ho khan, ho nhiều lần trong ngày kèm theo có cảm giác đau họng.
+ Khám: Họng đỏ xung huyết; Nghe phổi không có ran; Các cơ quan thường bình thường.
+ Xét nghiệm ở giai đoạn này thấy bạch cầu giảm, neutrophil giảm, lympho tăng một cách tương đối; Chụp XQ phổi bình thường; CRP và PCT bình thường.
+ Xét nghiệm đặc hiệu: Test sởi IgM (+) trong huyết thanh hoặc PCR Sởi (+) dịch mũi họng, dịch hô hấp hoặc trong máu.
- Thời kỳ lui bệnh (giai đoạn ban bay):
Vào ngày thứ 6 - 7, ban bắt đầu bay. Ban bay theo thứ tự như đã mọc, để lại các vết thâm có tróc da mỏng, mịn, kiểu bụi phấn hay bụi cám. Những chỗ da thâm của ban bay và chỗ da bình thường tạo nên màu da loang lổ, gọi là dấu hiệu “vằn da hổ”, đó là dấu hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán. Thời gian từ giai đoạn khởi phát đến khi hết sốt và ban bay thường kéo dài từ 7 - 10 ngày, ho có thể kéo dài 1 - 2 tuần sau khi ban bay.
5. BIẾN CHỨNG
- a) Biến chứng đường hô hấp
- Viêm thanh quản:
+ Giai đoạn sớm: Là do virus sởi, xuất hiện ở giai đoạn khởi phát, giai đoạn đầu của mọc ban, thường mất theo ban, hay có giả bạch hầu gây cơn khó thở do co thắt thanh quản.
+ Giai đoạn muộn: Do bội nhiễm (hay gặp do tụ cầu, liên cầu, phế cầu...), xuất hiện sau mọc ban. Diễn biến thường nặng như sốt cao vọt lên, ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở, tím tái.
- Viêm phế quản: Thường do bội nhiễm, xuất hiện vào cuối thời kỳ mọc ban. Biểu hiện sốt lại, ho nhiều, nghe phổi có ran phế quản, bạch cầu tăng, neutrophil tăng, chụp X quang có hình ảnh viêm phế quản.
- Viêm phổi:
Viêm phổi là biến chứng hay gặp nhất ở người bệnh sởi, thường xuất hiện muộn sau mọc ban. Biến chứng viêm phổi chiếm 60% trong các trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh. Căn nguyên có thể do bản thân virus sởi xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp hoặc do bội nhiễm khi đường hô hấp bị tổn thương nguyên phát sau nhiễm virus và suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Biểu hiện nặng: Sốt cao, khó thở, khám phổi có ran phế quản và ran nổ. Chụp X quang có hình ảnh phế quản - phế viêm (nốt mờ rải rác hai phổi), bạch cầu tăng, neutrophil tăng.
- b) Biến chứng thần kinh
- Viêm não - màng não - tủy cấp do virus sởi:
+ Viêm não: Là biến chứng nguy hiểm gây tử vong và di chứng cao. Gặp ở 0,1 - 0,6% người bệnh sởi. Thường gặp ở trẻ lớn (độ tuổi đi học), vào tuần đầu của ban (ngày 3 - 6 của ban). Khởi phát đột ngột, sốt cao vọt, co giật, rối loạn ý thức (u ám, hôn mê), liệt nửa người hoặc một chi, liệt dây thần kinh số III, VII, hay gặp hội chứng tháp - ngoại tháp, tiểu não, tiền đình...
+ Viêm màng não kiểu thanh dịch (do virus sởi).
+ Viêm tủy: Liệt hai chi dưới, rối loạn cơ vòng.
Cơ chế: Có thể do phản ứng quá mẫn với virus tại nhu mô não. Nghiên cứu in vitro cho thấy trên bề mặt tế bào bị nhiễm xuất hiện đồng thời cả virus và kháng thể. Vì vậy, phản ứng quá mẫn có thể tấn công trực tiếp cả virus và tế bào não gây ra các triệu chứng của viêm não cấp. Đặc điểm dịch não tủy và huyết thanh ở người bệnh viêm não sau sởi có nhiều nét tương đồng với các thử nghiệm viêm não tủy dị ứng.
- Viêm màng não mủ do bội nhiễm: Viêm màng não mủ sau viêm tai, viêm xoang, viêm họng do bội nhiễm.
- Viêm não chất trắng bán cấp xơ hóa (Van Bogaert):
Căn nguyên do nhiễm chủng virus sởi đột biến, sống tiềm tàng trong cơ thể, thường gặp ở trẻ bị sởi dưới 2 tuổi với tỷ lệ biến chứng 1/100.000 ca mắc, nam giới nhiều hơn nữ giới. Triệu chứng khởi phát xuất hiện muộn sau 7 năm, diễn biến bán cấp từ vài tháng đến 1 năm với các triệu chứng thay đổi về tâm thần kinh và khả năng vận động. Người bệnh tử vong trong tình trạng tăng trương lực cơ, co cứng mất não và hôn mê. Xét nghiệm nồng độ kháng thể đặc hiệu với virus sởi cao ở trong máu và dịch não tủy. Virus sởi được phân lập từ nhu mô não có các đột biến thay đổi quá trình nhân lên và nảy chồi ở màng tế bào vật chủ. Các đột biến có thể xuất hiện ở gen M, H hoặc F.
- c) Biến chứng đường tiêu hóa
- Viêm niêm mạc miệng:
+ Lúc đầu do virus sởi, thường hết cùng với ban.
+ Lúc sau muộn hơn, thường do bội nhiễm.
- Cam tẩu mã (noma):
Xuất hiện muộn, do bội nhiễm xoắn khuẩn Vincent (Leptospira vincenti) là một loại xoắn khuẩn hoại thư, gây loét niêm mạc miệng, lan sâu rộng vào xương hàm gây hoại tử niêm mạc, viêm xương, rụng răng, hơi thở hôi thối.
- Viêm ruột: Do bội nhiễm các loại vi khuẩn như Shigella, Escherichia coli...
- d) Biến chứng tai - mũi - họng
- Viêm tai, viêm tai - xương chũm.
- Viêm mũi họng bội nhiễm.
- e) Biến chứng do suy giảm miễn dịch
Dễ mắc thêm các bệnh khác như lao, bạch hầu, ho gà...
Ngoài ra, còn có các biến chứng khác đã được ghi nhận như giảm tiểu cầu, viêm dạ dày, viêm gan, viêm ruột thừa, viêm manh tràng, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm cầu thận, hạ calci máu, hội chứng Stevens-Johnson.
6. CHẨN ĐOÁN
- a) Căn cứ lâm sàng
- Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc nặng.
- Ban giai đoạn sớm: Hạt Koplik.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên.
- Giai đoạn toàn phát: Ban dát, sẩn mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân mình và chi. Ban bay cũng theo thứ tự và để lại trên da vết “vằn da hổ”.
- b) Căn cứ xét nghiệm
- Xét nghiệm kháng thể IgM đặc hiệu với virus sởi trong mẫu máu trong vòng vài ngày đầu sau khi mọc ban là phương pháp phổ thông, dễ áp dụng trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm Realtime-PCR dùng để xác định RNA của virus sởi trong máu, dịch hầu họng.
- c) Căn cứ dịch tễ, tuổi, mùa
Có tiếp xúc với người bệnh sởi, nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc khu vực dân cư. Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân.
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- a) Bệnh Rubella (bệnh sởi Đức)
- Sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp nhẹ, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc không rõ.
- Ban dát, sẩn dạng sởi nhưng thường nhỏ hơn, mọc thưa hơn và mọc sớm ngay từ ngày thứ 1 - 2, mọc cùng lúc, khi bay không để lại vết thâm, không có hạt Koplik.
- Hạch sau tai, chẩm sưng đau.
- Xét nghiệm máu: Tăng tương bào (plasmocyte).
- Chẩn đoán xác định bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu.
- b) Bệnh do virus có phát ban khác (virus Adeno, ECHO, Coxsackie...)
Ban dát, sẩn dạng sởi thường mọc toàn thân, không theo thứ tự.
- c) Ban dị ứng
Ban sẩn cục (ban mề đay) toàn thân, không theo thứ tự, thường ngứa, có nguyên nhân dùng thuốc, thời tiết, thức ăn…, tăng bạch cầu ái toan.
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Nguyên tắc điều trị
- Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ.
- Người mắc bệnh sởi cần được cách ly.
- Phát hiện sớm và điều trị biến chứng.
- Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
8.2. Điều trị triệu chứng
- Vệ sinh da, mắt, miệng, họng: Không sử dụng các chế phẩm có corticoid.
- Tăng cường dinh dưỡng.
- Hạ sốt:
+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.
+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.
- Bồi phụ nước và điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.
- An thần.
- Thuốc ho, long đờm.
- Kháng histamin.
- Bổ sung vitamin A cho trẻ em mắc bệnh sởi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới:
+ Trẻ dưới 6 tháng: Uống 50.000UI/ngày x 2 ngày.
+ Trẻ 6 - 12 tháng: Uống 100.000UI/ngày x 2 ngày.
+ Trẻ trên 12 tháng và người lớn: Uống 200.000UI/ngày x 2 ngày.
- Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A lặp lại liều trên sau 4 - 6 tuần.
8.3. Điều trị các biến chứng
- Kháng sinh: Chỉ dùng khi có biến chứng bội nhiễm và dùng cho trẻ dưới 2 tuổi, trẻ suy dinh dưỡng.
- Khi có biến chứng viêm thanh quản, viêm não, sởi ác tính thì dùng kháng sinh và corticoid.
- Các biện pháp hồi sức tùy theo các triệu chứng và mức độ nặng của biến chứng: Hồi sức hô hấp khi có suy hô hấp (thở oxy, hô hấp hỗ trợ...), hồi sức tim mạch...
- Chỉ định dùng immuno globulin tĩnh mạch khi có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não. Liều dùng 5ml/kg/ngày x 3 ngày liên tiếp, truyền tĩnh mạch chậm trong 8 - 10 giờ.
9. PHÒNG BỆNH
9.1. Phòng bệnh đặc hiệu
- Vaccin sởi:
+ Vaccin sống giảm độc lực dùng cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo quy định của “Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia” (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm lúc 9 tháng tuổi và mũi thứ 2 lúc 18 tháng tuổi).
+ Người lớn: Nếu đã tiêm vắc xin trước đây thì tiêm nhắc lại 1 mũi; Nếu trước đây chưa tiêm thì tiêm 2 mũi cách nhau 1 tháng.
- Sử dụng immune globulin tiêm bắp sớm trong vòng 3 - 6 ngày kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện vì những lý do khác, cho trẻ suy dinh dưỡng. Không dùng cho trẻ đã được điều trị immune globulin tĩnh mạch trong vòng 1 tháng hoặc đã tiêm phòng đủ vaccin sởi. Dạng bào chế immune globulin (IG) 16%, ống 2ml. Liều dùng 0,2ml/kg, tiêm bắp, một vị trí tiêm không quá 3ml. Với trẻ suy giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.
9.2. Phòng bệnh không đặc hiệu
- Cách ly người bệnh tại nhà hoặc cơ sở y tế theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp (sử dụng khẩu trang y tế, hạn chế tiếp xúc gần với người bệnh). Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.
- Mang khẩu trang khi giao tiếp với người bị sởi
- Vệ sinh tay thường xuyên
- Giữ khoảng cách > 2m khi tiếp xúc với người bị sởi; tránh tu tập đông người trong giai đoạn có dịch sởi.
PGS. TS.Bs Lê Văn Nam
